PM Neonatala abstinenssymptom efter intrauterin drogexponering

Transkript

1 Skånes universitetssjukhus Neonatalverksamheten Kristbjörg Sveinsdottir, Isabel Håkansson Ansvariga: E Olhager, verksamhetschef, S Polberger, överläkare um Giltigt t.o.m PM Neonatala abstinenssymptom efter intrauterin drogexponering Orsak När fostrets hjärna utsätts för centralstimulerande medel ökar antalet adrenerga receptorer, och då exponeringen upphör efter förlossning ger understimulering av det stora antalet receptorer upphov till abstinens. Opioider (morfin, heroin, kodein, dextropropoxifen, Metadon, Subutex) är den kvantitativt vanligaste drogen och som ger mest uttalad abstinens. Centralstimulantia (amfetamin, kokain, crack ) och bensodiazepiner (Stesolid, Valium, Sobril, Nitrazepam) ger alla liknande abstinenssymptom (se nedan). Graden av den iniska manifestationen är beroende på individuell läkemedelsmetabolism hos placenta och barn, duration och kvantitet av intrauterin exponering, samt singel- eller multidrogexponering. Sedan 00 rekommenderas Subutex(buprenorphine) i större omfattning än Metadon vid drogberoende av opioider hos gravida kvinnor. Studier har visat att färre barn får behandlingskrävande abstinens med Subutexbehandling. Dosen Subutex som modern får är individuell, och högre dos betyder sannolikt inte större risk för abstinens. Symptom Abstinenssymptomen kommer, liksom för de andra opiaterna, oftast inom sju dygn med topp vid cirka två dygns ålder. Hur lång tidsperiod barnet behöver observeras och poängbedömas beror på utfall, men minst fem dygn är rimligt. Symptom på abstinens som hör till centrala nervsystemet är påverkat sömnmönster med orolig sömn, korta sömnintervall, irritabilitet eller skrikighet där barnet är svårtröstat. Barnen har också ofta förhöjt muskeltonus. Tremor är vanligt, och generella kramper som tecken på svår abstinens ses hos - %. Abstinens vid rent amfetaminmissbruk ger trötthet och slöhet. Symptom på abstinens som hör till det autonoma nervsystemet är periodisk andning, kräkningar, diarré, påverkan på temperaturregleringen samt gäspningar och nysningar. Uppträder ovanstående symptom första halva levnadsdygnet hos känt exponerade barn så utred för annan orsak, ex hypoglykemi, sepsis, elektrolytrubbning eller annan CNS påverkan. Det gäller omvänt att tänka på abstinens hos barn med ovanstående symptom där annan orsak uteslutits och missbruk inte är tidigare känt.

2 Lund Omhändertagandet på förlossningen vid känt missbruk hos modern Barnet kan ligga kvar hos sin mamma/pappa om välmående. Innan barnet lämnar förlossningsavdelningen skall barnet badas och få urinpåse påsatt för screening (se mall för remiss urin). Detta ska göras på alla barn. Därefter läggs barnet in på neonatalavdelningen för abstinensobservation och provtagning. Omhändertagandet på neonatalavdelningen Barnet skall placeras på vårdrum de första tre dygnen, därefter placering utifrån abstinensens svårighetsgrad/behandling. Ställningstagande till när ev. placering på sal 9 görs utifrån barnets allmäntillstånd. Om hela familjen, mamma/pappa/barn, skall samvårdas blir placeringen lämpligen på sal. Inför tredje måltiden tas B-glukos och s-ca (blodgas) och ev. CRP. Detta för att utesluta symptom av annan orsak än abstinens. Efter provtagning enligt ovan, dvs. vid ca 9 tim ålder påbörjas poängbedömning utifrån fastställt schema (se bilaga) var tredje till fjärde timme. Poängbedömningen är inte endast en ögonblicksbild utan en samlad observation. Efter varje poängbedömning räknas medelvärdet ut av de tre senaste. Vid varje rondtillfälle, dvs. två till tre gånger per dygn, skall dessa bedömas och signeras av läkare för utvärdering av eventuell behandling/förändring av behandling. Om blodsmitta finns hos mor ska aktuellt PM för denna smitta följas. Psykosocialt Familjen erbjuds kuratorskontakt på neonatalavdelningen. Kurator ansvarar för kontakten med socialtjänsten och samverkar med mammans eventuella stödkontakter/vårdgivare, t.ex. behandlingshem, socialsekreterare, barnmorska i Kvinnor Och Missbruksgruppen (KOM-gruppen) och Kvinnoiniken (KK). Malmö Omhändertagandet på KK vid känt missbruk hos modern Om barnet är välmående får det stanna kvar med mamma/föräldrarna på förlossningen och sedan följa med henne till BB. Vid känd blodsmitta hos mamman skall barnet badas på förlossningen och aktuellt PM för denna smitta följas. Vid ca 9 tim ålder tas sb (glukos, s-ca) och ev. CRP. Detta för att ev. symptom kan uppstå av andra orsaker än abstinens. På BB ska kontinuitet av personal som vårdar mamma och barn eftersträvas. Barnet skall poängsättas enligt observationsschema (se bilaga) var :e- 4:e tim. Omhändertagandet på neonatalavdelningen Barnet skall läggas in på neonatalavd om poängsumman > 8 eller om barnet har andra neonatala problem som kräver inläggning. Medicinsk behandling startas inne på sal med övervakning. I ett senare skede bör familjevård eftersträvas.

3 Psykosocialt Om missbruket har varit obehandlat under graviditeten (dvs. föräldern har missbrukat under graviditeten och inte haft kontakt med Ambulatoriet/Beroendecentrum) så görs anmälan enl. SoL 4: till socialtjänsten i den stadsdel som familjen tillhör. Kuratorn på neonatalavdelningen brukar generellt bli inkopplad i dessa ärenden men all personal har anmälningsplikt vid misstanke om intrauterin drogexponering eller att barnet på något sätt far illa. Är missbruket känt av ambulatoriegruppen görs generellt ingen anmälan till socialtjänsten, såvida det inte framkommer något som gör att det finns misstanke om att barnet far illa. Behandling Graden av symptom på abstinens avgör om farmakologisk behandling krävs. Poängbedömning skall följas på alla barn med känd intrauterin drogexponering, likaså initieras poängbedömning där misstanke uppstår och annan orsak uteslutits. Barnet skall läkarundersökas innan start av behandling. Det är då viktigt att inte förutsätta att symptomen beror på abstinens. Sepsis, hypoglykemi, elektrolytrubbningar av metabol genes samt tarmpåverkan av kirurgisk art bör beaktas. CNS-påverkan kan likna den vid blödning och/eller ischemi. < 8 poäng Innebär lindrig till måttlig abstinens, och barnet kan lugnas och tröstas med en omvårdnad fri från överstimulering, alltså vårdas så tyst och lugnt som möjligt. Nära kroppskontakt bör uppmuntras, och om mamman vill amma, hjälp kring detta. Inom ett par dagar brukar den lindrigare abstinensen ge vika. > 8 poäng Vid mer uttalad abstinens iniskt och vid utfall på poängsumman. Medelsumman från observationer i följd 8 poäng.. Två bedömningar i följd ger medelsumma poäng.. Ett bedömningstillfälle ger 7 poäng. Starta behandling med morfin enl. nedanstående schema Dosering av inj. lösning Morfin 0,4 mg/ml Poängsumma Morfin injektionslösning 0,4 mg/ml per os 8-0 0,8 ml = 0, mg/kg/dygn fördelat på 4 doser p.o. -, ml = 0,48 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser p.o. 4-6,6 ml = 0,64 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser p.o. 7,0 ml = 0,80 mg/kg/dygn fördelat på 4 doser p.o. Initialt vid morfinmedicinering ska puls och saturation övervakas kontinuerligt. Vid stabil nedtrappningsfas ordinerar läkare när övervakning kan sättas ut beroende på morfindos och barnets allmänna tillstånd. Efter påbörjad medicinering skall dosen justeras tills genomsnittssumman är < 8 poäng. När detta har uppnåtts genomgående under 48 tim görs reduktion av morfindos med 0-5 % av pågående dos dygnvis (förutsatt att genomsnittssumman är < 8). Då morfindosen är nere i 0,08 mg/kg/dygn sker utsättning. Barnet observeras under ytterligare minst två dygn.

4 4 Om barnet stiger i poängsumma under morfinbehandlingen ska dosen ökas enligt schema ovan. Står barnet kvar på samma medelpoäng under 48 tim (utan justering av medicindos) under pågående morfinbehandling överväg att också då öka dosen till närmast högre dosering enligt schemat. Fenobarbital kan komma ifråga som andrahandsalternativ vid framför allt multidrogexponering och alltid vid abstinenskramper. I vissa fall kan både morfin och fenobarbital behövas. Dosering av Fenobarbital Uppladdningsdos Underhållsdos 0 mg/kg/dos, kan ges intravenöst, intramuskulärt eller per os. -5 mg/kg/dygn fördelat på - doser. Dosen kan höjas med mg/kg/dygn till max. dos 0 mg/kg/dygn. Nedtrappning sker när abstinenssymptomen är stabila och detta görs genom reduktion av dosen med mg/kg/dygn varannan dag. Amning Sedvanligt stöd ges av sjuksköterska eller barnsköterska om inte kontraindikationer för amning föreligger, t.ex. HIV-positiv mamma, eller annan läkemedelsbehandling där amning är kontraindicerat Hepatit C-förekomst och/eller välfungerande substitutionsbehandling med Metadon eller Subutex utgör ingen kontraindikation för amning. Det är dock inte ovanligt att dessa barn får otillräcigt med bröstmjölk vid amning, varför ställning bör tas relativt tidigt om extra tillmatning när amningen inte ensamt tröstar barnet. Familjecentrerad vård Både vid vård på BB och på neonatalavdelning ska familjecentrerad vård tillämpas. Med detta menas att föräldrarna skall i största möjliga utsträckning sköta sitt barn, givetvis med stöd av personal. Det är viktigt att personalen håller en öppen dialog med föräldrarna. Bedömning av barn enligt observationsschemat skall om möjligt ske tillsammans med föräldrarna. Referenser Sarman I. PM Handläggning av neonatal abstinens efter intrauterin drogexponering. Neonatalsektionen. Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm feb 006. Sarman I, Metadonbehandling under graviditet och dess effekter på barnet. Läkartidningen 000;97:8-90. Jones HE, Johnson RE, Jasinski DR et al. Buprenorphine versus methadone in the treatment of pregnant opioid-dependent pat: effects on neonatal abstinence syndrome. Drug Alcohol Depend 005;79:- 0. Kayemba-Kay s S, Laclyde JP. Buprenorphine withdrawal syndrome in newborns: a report of cases. Addiction 00; May Olofsson, Hvidovre, Danmark. Personlig kommunikation 007.

5 5 OBSERVATIONSSCHEMA VID MISSTÄNKT ABSTINENS (journalhandling) Personuppgifter Symptom Skrik Högt gällt skrik Oavbrutet skrik P o ä n g Sömn Tremor < tim efter måltid < tim efter måltid < tim efter måltid Måttlig vid beröring Betydlig vid beröring Måttlig ostört barn Betydlig ostört barn 4 Reflexer Motorisk oro Hyperaktiv moroereflex Mycket aktiv moroereflex Tonus Ökat muskeltonus Kramper Ryckningar i extremiteter Generella kramper 5 Gäspning Omotiverad/upprepade Näsa Omotiverad nysning Nästäppa Gastro Suger intensivt på händerna Äter dåligt Illamående, ulkande Explosiva kräkningar Lös avföring Vattentunn avföring Dehydrering Tachypné > 60/min Utan indragningar Med indragningar Temp 7, 8,8 C >8, C Hud Svettas Marmorerad Total poäng Genomsnittspoäng Signatur Väck aldrig ett barn för bedömning. Bedöm tiden som gått sedan den senaste bedömningen. OBSERVATIONSSCHEMA Leta ej efter fel (se det avvikande från ett friskt barn). Bedöm var :e-4: e timme* i samband med skötning, matning el likn. *Kontakta läkare om: st på varandra följande bedömningar ger 8 poäng eller mer i genomsnitt, st på varandra följande bedömningar blir poäng eller mer i genomsnitt eller om en bedömning ger 7 poäng eller mer.