Oro och sömn. är piller lösningen eller ännu ett problem? Carl-Olav Stiller Docent, överläkare Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Oro och sömn är piller lösningen eller ännu ett problem? Carl-Olav Stiller Docent, överläkare Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset

2 Disposition 1. Vilka läkemedel används mot sömnstörningar / oro? 2. Hur många patienter behandlas? 3. Hur stor är nyttan? 4. Hur stor är risken? 5. Är piller lösningen eller ännu ett problem?

3 Vanliga läkemedel mot sömnstörningar 1. Benzodiazepinliknande preparat Z-preparat Zopiklon (Imovane, generika) Zolpidem (Stilnoct, generika) 2. Sederande antihistaminer/neuroleptika Propiomazin (Propavan) 3. Melatonin 4. Benzodiazepiner Oxazepam

4 Tillfälliga orostillstånd Tillfälliga orostillstånd Läkemedelsrekommendation utgår Tillfällig oro och ångest är inte ett sjukdomstillstånd. kan vara symtom på underliggande sjukdom bör utredas underliggande sjukdom bör behandlas Tillfällig ångest och orostillstånd ska framför allt behandlas ickefarmakologiskt.

5 Bensodiazepiner förstärker den GABAerga transmissionen via GABA-A receptorer => centraldämpande effekt

6 Oxazepam Oxazepam Kvinnor Oxazepam Män

7 Mentometerfråga 1

8

9 Användning av sömnläkemedel/oxazepam per 1000 invånare hela riket Zopiklon Zolpidem Oxazepam 45/1000 Propiomazin 20/ / /1000 Melatonin 12/1000

10 Zopiklon (Imovane) Zolpidem (Stilnoct)

11 Propiomazin (Propavan) Melatonin

12 Zopiklon 255/1000 Oxazepam 146/1000 Zolpidem 100/1000 Melatonin 33/1000 Propiomazin 78/1000

13 Hur många recept per patient / 1000 invånare 355 recept på zopiklon eller zolpidem / 1000 inv 65 pat. med recept på zopiklon eller zolpidem / 1000 inv Motsvarar cirka 5 recept per individ

14 Hur stor är nyttan med Z-preparat? 1. I placebokontrollerade läkemedelsstudier 2. I placebokontrollerade studier med äldre

15 Randomized double blind parallel placebo controlled trials of currently approved Z drugs (eszopiclone, zaleplon, and zolpidem). We included sponsored studies submitted to the FDA but did not assess whether they were subsequently published. Studies submitted to the FDA are required to report all data so are less likely to be affected by reporting bias.

16 Mentometerfråga 2

17 22 min kortare insomningstid (95 %CI: min)

18 SBU rapport Behandling av sömnbesvär hos vuxna En systematisk litteraturöversikt, Juni 2010

19 Risker med Z-preparat som ska vägas mot nyttan Försämrad kognitiv förmåga minnesproblem Psychomotoriska biverkningar Ökad fallrisk, ökad frakturrisk, ökad risk för trafikolyckor dagtrötthet toleransutveckling Beroende Ökad mortalitet

20

21

22

23 Zolpidem och bilkörning, 8 timmar efter intag av 10 mg zolpidem Bilkörning påverkas: Simuleringsförsök har visat att blodnivåer över 50 ng/ml kan öka risken för trafikolyckor. Reducering av dosen minskar risken för dåsighet på morgonen och risker vid till exempel bilkörning. Farmakokinetiska studier av cirka 500 personer (8h efter 10 mg zolpidem) 15 % av kvinnorna hade zolpidem > 50 ng/ml 3 % av männen hade zolpidem >50 ng/ml

24 Zolpidem plasmakonc ng/ml 50 ng/ml

25 Zolpidem: dosering enligt FDA FDA Drug Safety Communication: FDA approves new label changes and dosing for zolpidem products and a recommendation to avoid driving the day after using Ambien CR The recommended initial dose of certain immediate-release zolpidem products (Ambien and Edluar) is 5 mg for women and either 5 mg or 10 mg for men.

26 Zolpidem: dosering enligt FASS/SPC Vuxna: Rekommenderad daglig dos för vuxna är 10 mg, som ska tas i samband med sänggåendet. Den lägsta effektiva dosen av zolpidem ska användas och får inte överstiga 10 mg. Äldre (över 65 år) eller patienter med nedsatt allmäntillstånd: Rekommenderad daglig dos är 1 tablett 5 mg omedelbart före sänggåendet. Dosen bör endast ökas vid otillräcklig effekt och om zolpidem tolereras väl. Dosen får aldrig överskrida 10 mg.

27 Hur stor är nyttan med Z-preparat? 1. I placebokontrollerade läkemedelsstudier 2. I placebokontrollerade studier på äldre

28

29 Minimal skillnad avseende sömnkvalitet jämfört med placebo Glass et al 2005

30 Fler kognitiva biverkningar jämfört med placebo Glass et al 2005

31 Fler psykomotoriska biverkningar än med placebo tex. yrsel balansrubbning Glass et al 2005

32 Sleep quality improved (effect size 0.14, P < 0.05), total sleep time increased 25.2 minutes, P < 0.001), number of night time awakenings decreased (0.63, P < 0.001) Nytta/risk i 24 inkluderade studier (n= 2417) adverse cognitive events 4.78 times more common (95% CI: 1.47 to 15.47, P < 0.01); adverse psychomotor events 2.61 times more common (95 % CI: 1.12 to 6.09, P > 0.05), reports of daytime fatigue 3.82 times more common (1.88 to 7.80, P < 0.001) Glass et al 2005

33

34 Lähteeenmäki et al 2018

35 Lähteeenmäki et al 2018

36 Mentometerfråga 3

37 Z-preparat Oxazepam 20 % K 2,5 % M Propavan 3,3 % K 4,3 % M 8,2 % K 12 % M

38 Zopiklon kvinnor Zolpidem Män 34/1000 Zolpidem kvinnor 67/1000 Zopiklon Män 83/ /1000

39

40

41

42 Sleep 2010

43 Sleep onset time (SOT) : 2 studier med dagbok, 3 studier actigrafi, 2 studier såväl dagbok som actigrafi Vuxna: 5 studier (n=111) Barn: 4 studier (n=193) 0,7 timmar (95 % CI: -1,04-0,36 timmar) 0,64 timmar (95 % CI: -0,93-0,36 timmar)

44 Är piller lösningen eller ännu ett problem? Slutsats Piller är inte lösningen Väg nytta mot risk Undvik behandling under längre perioder

45

46 Klokt råd 2019

47 Klokt råd 2019

48 Zopikon Zolpidem Oxazepam

49

50 Män Kvinnor