Akut och långvarig smärta (MF)

Transkript

1 Akut och långvarig smärta (MF) Denna artikel belyser delar av behandling vid akut respektive långvarig smärta och lyfter vissa svårigheter vid behandling. Detta främst kopplat till postkirurgisk smärta, men mycket kan appliceras på andra akuta smärttillstånd. Smärta kan klassificeras på olika sätta. Då smärta klassificeras utifrån duration delas den oftast upp i akut eller långvarig smärta. Smärta de första 4-6 veckorna definieras ofta som akut smärta. The International Association for the Study of Pain (IASP) har definierat smärta som långvarig då den varat > 3 månader.(1)kvarstående postoperativ smärta är smärta som kvarstår efter förväntad läkningsperiod relaterat till vävnadsskada och inflammation (ofta > 2 månader efter de flesta kirurgiska processer) och då annan orsak till smärtan uteslutits.(2) Behandling av akut smärta Trots ökad kunskap om smärtfysiologi samt behandling av akut smärta har flera studier konstaterat svårigheten att uppnå en adekvat smärtlindring postoperativt. Vissa studier visar att endast 25% får en tillräcklig smärtlindring. Majoriteten av de med postoperativ smärta har moderat till hög smärta. Smärtan är högre postoperativt jämfört med preoperativt. (2,3) Vid akut stark smärta är det av flera skäl viktigt med bra smärtlindring. Akut smärta leder till en neuroendokrin stressreaktion med aktivering av sympatiska nervsystemet och frisättning av stresshormonen kortisol, tillväxthormon, katekolaminer, renin, glukagon. Dessa har exciterande effekt på smärtan och frestar på olika organsystem. Långvarigt högt nociceptivt inflöde ger även ökad risk för utveckla långvarig smärta. Utvecklandet av långvarig smärta är inte helt klarlagt. Följande mekanismer är troligen bidragande: Central sensitisering på ryggmärgsnivå med sekundär hyperalgesi som följd. Flera mekanismer bidrar till sensitiseringen. Gliaceller frisätter pronociceptiva ämnen på segmentell nivå bl.a kvävemonoxid vilket påverkar angränsande neuron och synapser.(3,4)de påverkar även längs smärtbanorna upp till thalamus och cortex, bidrar till att smärtaktiviteten sprids till intilliggande segment samt minskar inhibering via descenderande banor vilket ökar sensitiseringen spinalt.(4) Wind-up är en del i sensitiseringsprocessen där upprepat nociceptivt inflöde ökar aktivitet i sekundära neuronet vilket ökar antalet impulser till hjärnan s.k temporal summation. Vid Wind- up börjar Glutamat, som annars binder till AMPA-receptorer, att bind till NMDA-receptorer. NMDA är metabotropa receptorer vars aktivering vilket leder

2 till att flera receptorer uttrycks på cellytan samt ändrad aktivitet i cellkärnans DNA så fler NMDA-receptorer bildas.(4) Långtidspotentiering (LTP) ger mer långvarig sensitisering. Det har visats i nociceptions specifika och multireceptiva neuron i bakhornet som en ökad kommunikation mellan två nervceller genom förstärkning av signalöverföring. Detta dels genom ökat antal och ökad känslighet av receptorerna på det postsynaptiska neuronet. Troligtvis ändras genaktivtet hos cellen. Stark nociceptivt inflöde ger kraftigt ökad långtidseffekt (6-12 timmar) av aktivitet i tredje neuronet centralt. LTP har viktig roll för utvecklandet av smärtminne. Minnesfunktionen fungerar som sensitieringsfunktion. Den ökade känsligheten blir bestående och gör det lättare att föra nociceptiva signaler vidare vid helt nytt stimuli år efter att LTP uppstått.(3,4) Långvarigt nociceptivt inflöde ger via flera mekanismer dysfunktion i de descenderande inhiberande bansystem vilket exciterar smärtan.(3) Aktiviteten i de descenderande smärtfasciliterande bansystem ökar. Ett av systemen löper från frontalcortex och limbiska strukturer.detta aktiveras av rädsla, stress och oro. Emotionella faktorer har alltså en central smärtförstärkande mekanism.(4) Akut smärta kan således bli långvarig vid kvarvarande obalansen mellan smärtexciterande system och inhiberande system.(3,4)det är av vikt att kunna förutse vilka patienter som har ökad risk för hög postoperativ smärta och där med utveckling av långvarig smärta. Detta för bättre och snabbare smärtlindrande insatser för riskpatienter. Prediktorer för hög postoperativ smärta är hög preoperativ smärta, oro, rädsla, katastroftankar, typ av operation. (2,5) Behandlingsmetoder Effektiv behandling syftar till att snabbt minska nociceptivt flöde och bromsa neuroendokrina processer.(3)vid postoperativa smärta kan vävnadsskada minskas genom användning av minimal invasiv teknik. Farmaka är vanlig behandling vid akut smärta. Postoperativt har vissa setts kunna minska risk för utveckling av långvarig smärta. Lokalanestetika ges i sår, kring sensoriska nerverna eller spinalt för inhibering av natriumkanaler på nerven perifert, under dess förlopp eller spinalt vilket förhindrar aktionspotentialens fortledning.(2,3) Farmaka kan minska central sensitisering genom påverkan på flera nivåer. Perifer hämning kan ske via reducering av inflammatoriska ämnen. NSAID inhiberar cyclooxygenase vilket hämmar bildning av prostaglandiner. Glykokortikoider hindrar bildning

3 av inflammatoriska mediatorer. Hämning av själva signalöverföringen mellan celler kan ske via Gabapentinoider som inhiberar spänningsstyrda kalciumkanaler vilket förhindrar utsläpp av exciterande transmittorer i synapsen. Detta både spinalt och supraspinalt. Den descenderande inhibitionen kan förstärkas via antidepressivt farmaka som verkar på spinal och supraspinal nivå via återupptagshämmare för serotonin och/eller noradrenalin. De ger ökad koncentration av ämnena i synapsklyftan under längre tid vilket ger en exciterande effekt i inhiberande bansystem.(2,6) Olika typer av analgetika kan kombineras för effektivare smärtlindringen via additiva eller synergisk effekt. Evidens finns för paracetamol i kombination med NSAID vid akut smärta. Annars är det fortfarande oklart vilka kombinationer som är bäst. Fler större RCT-studier av bra kvalitet behövas på området.(2) Opioider binder till det sekundära neuronet spinalt och stimulerar de descenderande bansystem. Detta genom att i synapsen påverka öppning av kaliumkanaler och hämmar öppning av vissa spänningsberoende kalciumkanaler. Wu et al belyser risken att utveckla opioidindicerad hyperalgesi (OIH). OIH innebär paradoxalt en ökad känslighet för smärtsamt stimuli. Exakt orsak till OIH är inte fastställt. Aktivering av glutaminerga systemet genom NMDA-receptorstimulering är den troligaste orsaken. Det är svårt att skilja OIH från analgetisk tolerans, vilket gör att OIH ibland inte upptäcks. Ökad tolerans behandlas med högre dos. OIH behandlas med NMDA-antagonist. OIH kan utvecklas vid olika opioiddoser (låg, hög eller underhållande dos) och både kort och längre tid efter insatt behandling.(2) Exempel på smärtlindrande behandlingar som inte tas upp av Wu et al är TENS, akupunktur, träning, mobilisering. Dessa kan segmentellt inhibera smärta via grindmekanismen men även påverka descenderande smärtinhiberande system och via frisättning av endogena opioider.(2) Oro, rädsla, katastroftankar, hopplöshet etc är som tidigare beskrivet centrala förstärkare av smärta. Därför är insatser som information, motiverande samtal etc viktiga.(3,4) Enligt Wu et al är orsaken till varför akut smärta kan vara svår att smärtlindra oklar. Fler studier behövs för att fastställa den bästa smärtlindrande metod och vilken analgetika som har bäst effekt. Viktigt att få bra postoperativ smärtlindring för att förhindra långvarig smärta. (2)

4 Långvarig smärta Över tid sker förändringar både i centrala och perifera nervsystemet vilket gör att långvariga smärttillstånd liknas mer ett syndrom än ett symtom.(4,5) Uppkomst och underhåll av långvarig smärta beskrivs ofta ur ett bio-psyko-socialt perspektiv.(3 5)Faktorer som stress, oro, ångest, katastroftankar, sämre copingstrategier och socialt stöd korrelerar med ökad risk för utvecklandet av långvarig smärta (postoperativt och vid andra smärttillstånd). Faktorerna påverkar även smärttillstånd genom att vara underhållande och exciterande. Samtliga faktorer är kopplat till ökad sympatikus aktivering och förändring i kortisolnivåer vilket påverkar smärta. Oro och rädsla kan även aktivera descenderande smärtfasciliterande bansystem som beskrivs ovan.(4) Fysiologiskt ses även att andra områden i hjärnan aktiveras jämfört med akuta smärttillstånd. Vid akut smärta ses aktivering i somatosensoriska och prefrontalacortex samt delar av limbiska systemet. Vid långvarig smärta aktiveras djupare delar av hjärnan och associationsprocesser omdistribueras. Områden kopplade till amygdala aktiveras vilket kan ge uttryck i ökad oro och rädsla. Den konstanta varningssignalen (smärtan) ökar vakenhetsgrad och höjer hjärnans basalaktivtet i vila. Det kan uttryckas som utmattningstillstånd. Andra stimuli kan förstärkas ex ljud, ljus. Minnes- och inlärningssvårigheter är vanligt. Kroppens hormonproduktion förändras ex kortisonnivåer genom förändrad HPA-axel, vilket påverkar både smärta och organfunktioner.(4) Behandling Enligt Turk et al finns inte evidensför att enskilda behandlingsmetoder har större effekt på smärta eller fysisk och emotionell funktion vid långvarig smärta. Det speglar komplexiteten av tillståndet.(5) Farmaka är vanligaste behandlingen vid långvarig smärta. Bäst evidens finns för gabapentinoider som ovan beskrivet påverkar smärta via inhibering av kalciumkanaler på neuron i olika områden i hjärnan och på ryggmärgsnivå. Opioider är vanligast förekommande trots samstämmighet om opioider som andra eller tredje handsval. Övriga farmaka ses ofta ha något bättre effekt än placebo.(5,6)en svårighet vid farmakologiska behandling av långvariga smärttillstånd är ofta diverse biverkningar som behandlingen medför.(5) Fysisk aktivitet har sets minska smärta och öka fysisk funktion dock inte i så stor utsträckning att detta ensamt behandlar långvariga smärttillstånd. Det finns behov av fler studier för att klargöra optimal dosering och typ av aktivitet.(5)

5 Vanliga psykologiska behandlingsmetoder vid långvariga smärttillstånd syftar ofta till adaptering och hantering av minskad funktionsnedsättning associerat till smärtan istället för eliminering av smärta. Syftet är att stärka patienten att bli aktiv genom ökad tillit till egen förmåga samt få tillgång till sina egna resurser via ex copingstrategier, kognitiv beteendeterapi, mindfulness. Minska känsla av hopplöshet och passiv reaktiv hantering av smärta. Enbart psykologisk behandling har visats ge små effekter på smärta samt fysisk och emotionell funktion.(5) Det finns evidens för att akupunktur minskar smärta vid långvarig ländryggsmärta, nacksmärta och fibromyalgi. Evidensläge vid andra långvariga smärttillstånd är oklart. Det är även oklart hur fysiska och emotionella faktorer påverkas av akupunktur.(4,5) Studier på Transkutan elektrisk nervstimulering vid långvarig smärta visar olika resultat. Studierna är heterogena avseende dos, utförande, typ etc vilket försvårar slutsatsdragning. (5) Bäste evidens finns för multimodal smärtrehabilitering vilket är en multiprofessionell behandlingsstrategi innefattar kombinationer av interventioner ex farmaka, KBT, fysiska aktivitet etc. Förutom reduktion av smärta har studier visat exempelvis minskad sjukskrivning, läkemedelsbruk, sjukbesök, ökad funktionsförmåga.(5) Turk et al (5)lyfter svårigheten att dra slutsatser om och jämföra behandlingar vid långvariga smärttillstånd. Meta-analyser och översiktsartiklar är svåra att göra då studier är heterogena. Ofta undersöks olika diagnoser, olika utvärderingsinstrument används etc. Vid visad effekt av behandling finns oklarheter om den kliniska meningsfullheten. Det är viktigt att utvärdera både smärta, fysisk funktion och emotionell påverkan. Resultaten bör utvärderas med både självskattade instrument och objektiva mått. (5) Referenser 1. International Association for the Study of Pain (IASP) [Internet]. Available from: 2. Wu CL, Raja SN. Treatment of acute postoperative pain. Lancet. 2011;377(9784): Werner M, Leden I. Smärta och smärtbehandling. Stockholm: Liber; Lundeberg T, Norrbrink C. Om smärta : ett fysiologiskt perspektiv. Studentlitteratur; 2014.

6 5. Turk DC, Wilson HD, Cahana A. Treatment of chronic non-cancer pain. Lancet. 2011;377(9784): Rang HP, Ritter JM, Flower RJ HG. Rang & Dale s Pharmacology. London: Elsevier Churchill Livingstone; p This page has no content. Enrich DU Wiki by contributing.