Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för Ljusdals kommuns befolkning.

Transkript

1 Division Primärvård/ vo Ljusdal Omsorgs- och socialförvaltningen Område: Palliativ vård Målgrupp: Vårdpersonal inom Landsting och Kommun verksamma inom Ljusdals kommun Ämne: Riktlinjer palliativ vård vid livets slut Handläggare: Ann-Marie Wästholt, Ingrid Johansson Ansvarig: Kerstin Hallonqvist, Marita Wikström Dokument-ID: Sign: Datum: Sida: 1 (8) Revideras: Utgåva: 2 Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för Ljusdals kommuns befolkning.

2 (2)8 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Syfte... 3 Palliativ vård... 3 De fyra hörnstenarna... 4 Socialtjänstlagen... 4 Så här arbetar vi för vår befolkning inom Ljusdals kommun Familjeläkarens uppgift/ansvar... 5 Rådgivningsläkares uppgift/ansvar... 5 Rådgivningssjuksköterskans uppgift/ansvar Distriktssköterskans uppgift/ansvar... 5 Närvårdsavdelningens nattsjuksköterskas uppgift/ansvar... 6 Vårdkoordinators uppgift/ansvar... 6 Rehabpersonalens uppgift/ansvar (arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast)... 6 Kuratorns uppgift/ansvar...7 Präst Diakons uppgift/ansvar... 7 Biståndshandläggares uppgift/ansvar... 7 Enhetschefs uppgift/ansvar... 7 Hemtjänstpersonals uppgift/ ansvar... 7 Trygghetsplats (se bilaga 1)... 7 PAH-pärm (se bilaga 2)...8 Närståendestöd... 8 Läkemedelshantering...8 Reflekterande samtal... 8 Uppföljning/avslut med vårdpersonal... 8 Närståendeuppföljning...8 Bilagor Bilaga 1 Riktlinjer Trygghetsplats Bilaga 2 PAH-pärm (palliativ avancerad hemsjukvård) Bilaga 3 PM rekommenderade ordinationer för läkemedel i palliation. Bilaga 4 PM kvalificerad hemsjukvård. Bilaga 5 Författningar

3 (3)8 Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för Ljusdals kommuns befolkning. Bakgrund En arbetsgrupp med representanter från kommun, landsting och Svenska kyrkan har på uppdrag av Närvårdsrådet arbetat fram riktlinjer för vårdtagare i palliativ vård inom Ljusdals kommun. Verksamheten bygger på befintliga lokala resurser och samverkan mellan kommun och landsting. Arbetsgruppen deltagare: Läkare: Jan Winblad, Primärvård Enhetschef: Elizabeth Kisch-Juvall, Ljusdals kommun Biståndshandläggare: Kristina Nilsson, Ljusdals kommun Distriktssköterska: Britt-Inger Persson, Primärvård Vårdkoordinator: Anne-Marie Wästholt, Primärvård Vårdenhetschef: Rigmor Fahlberg (ersättare Gerd Mickelsson), Primärvård Arbetsterapeut: Eva Pettersson, Primärvård Diakon: Ulla Hofverberg, Svenska kyrkan Verksamhetsutvecklare: Ingrid Johansson, Ljusdals kommun Syfte Att ge en säker och trygg individuell vård i livets slutskede för befolkningen inom Ljusdals kommun. Palliativ vård Denna överenskommelse omfattar patient/kund i livets slutskede. Övergången från kurativ vård till palliativ vård ska vara klargjord av behandlande läkare tillsammans med patient och närstående. Brytpunkten inom palliativ vård är när vården ändrar inriktning och mål. Den är ofta inte distinkt utan en process över tid med en förskjutning av vårdinnehållet från målet att rädda liv och förlänga liv till att försöka bibehålla eller öka livskvaliteten hos patienten. Beslutet kan vara svårt att ta, men det är avgörande för vårdresultatet, eftersom målet med vården förändras. Att fastställa brytpunkten och kommunicera detta är den enskilt viktigaste faktorn för att varje patient ska få en optimalt god vård i livets slutskede. Dokumenteras i journalen av patientansvarig läkare. Palliativ vård syftar till en aktiv helhetsvård av hela människan och dennes närstående under vägen fram till döden. Palliativ vård omfattar både en tidig och en sen fas, den tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan omfattas av dagar eller veckor. Det övergripande målet med palliativ vård är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patient/kund och dennes närstående utan att vare sig förlänga patient/kunds liv eller att påskynda dennes död. Palliativ vård inbegriper en livssyn som bejakar livet och betraktar döendet som en normal process. Patient/kund och dennes närstående väljer så långt det är möjligt var den sjuke vill vårdas och avsluta sitt liv.

4 (4)8 De fyra hörnstenarna Symtomkontroll Analysera, behandla, följa upp och dokumentera symtom. Kommunikation Kommunikation inom och mellan arbetslag, med patient och närstående. Teamarbete Samarbete mellan olika yrkeskategorier mot patient/kunds mål. Närståendestöd Stöd till närstående under vårdtiden och efter dödsfallet. I WHO:s definition betonas helhetssynen av patienten utifrån de fyra dimensionerna, fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt omhändertagande. Att se människan som en helhet är basen för en god palliativ vård och den sjukes möjlighet till välbefinnande ökar. Socialtjänstlagen Socialtjänstlagen (SoL) anger innehållet i hemtjänstens insatser. Dessa kan delas in i uppgifter av omvårdnads- och servicekaraktär. Med omvårdnad avses de personliga insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska, existentiella och/eller sociala behov upp till skälig levnadsnivå. Med serviceinsatser avses praktisk hjälp med hemmets skötsel. Så här arbetar vi för vår befolkning inom Ljusdals kommun. Anmälan görs till vederbörande distriktssköterska som vid behov får stöd av vårdkoordinator. Anmälan kan komma från sluten vården via vårdplaneringsmöte där kommunens biståndshandläggare, distriktssköterska och/eller primärvårdens vårdkoordinator, närstående och patient deltar. Personal från rehabiliteringen, Ljusdal deltar när behov föreligger. Remiss från specialistklinik till vårdkoordinator. Remiss från familjeläkare till vårdkoordinator med anmälan om trygghetsplats till närvårdsavdelningen. Vårdplanering inom respektive distrikt inom Ljusdals primärvård kan aktualisera ett ärende Så få som möjligt är inblandade i varje enskilt ärende och utifrån patient/kunds behov och vilja. Sjuksköterska och läkare ska vara tillgängliga dygnet runt. Varje patient har sin familjeläkare. Olistade patienter kan erbjudas närvårdsavdelningens rådgivningsläkare som patientansvarig läkare. Ett team, bestående av 1 läkare och 2 distriktssjuksköterskor, har en rådgivande funktion gentemot sina kollegor inom primärvården. I teamet ingår också primärvårdens vårdkoordinator. Trygghetsplats erbjuds på närvårdsavdelningen. Önskvärt att berörda yrkesgrupper träffas och delger varandra information i anslutning till/eller innan första hembesöket.

5 (5)8 Det är viktigt för vårdteamet, patient/kund och närstående att vara medveten om i vilket skede patient/kund befinner sig. PAH-pärm upprättas av distriktssköterska med stöd av vårdkoordinator. Individuell vårdplan upprättas och dokumenteras. Patient/kund och dennes närståendes önskemål och vilja ska genomsyra vårdplanen. Vid första besöket hemma hos patient/kund är berörda yrkesgrupper från kommun och landsting närvarande. Distriktssköterska och familjeläkare är givna deltagare vid första hembesöket. Hembesök i syfte att skapa trygghet för patient/kund och dennes närstående så att vården kan bedrivas i det egna hemmet och inte i onödan avbrytas av akut inläggning inom slutenvården. Familjeläkarens uppgift/ansvar Medicinska bedömningar och insatser, samverkan med övriga yrkesgrupper. Medverka i individuell vårdplanering. Samtal med patient/kund och dennes närstående. Brytpunktssamtal. Rådgivningsläkares uppgift/ansvar Ge råd och stöd till familjeläkare. Patientansvarig läkare för olistade patienter. (uppgift/ansvar familjeläkare enligt ovan) Ansvara för att palliativa behandlingsprinciper hålls aktuella och att informationen sprids till berörd personal. Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar. Rådgivningssjuksköterskans uppgift/ansvar Ge råd och stöd till distriktssköterskor/sjuksköterskor. Ansvara för utbildning och skötsel av pumpar och andra tekniska hjälpmedel samt stötta i samtalsmetodik. Sprida information till berörd personal. Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar. Utbyta erfarenheter omvärldsspaning. Distriktssköterskans uppgift/ansvar Samordna alla insatser i samarbete med kommunens enhetschef. Upprätta PAH-pärm med stöd av vårdkoordinator. Upprätta individuell vårdplan i journal III. Rapporteringsansvar till kollegor inom Järvsö HC. Färila HC, Ljusdals HC, närvårdsavdelningen, rehabiliteringen och psykosociala enheten. Telefonuppföljning, telefonråd, hembesök, medicinska insatser i samarbete med läkare. Regelbundna samtal med patient/kund och dennes närstående. Uppdatering av PAH-pärm.

6 (6)8 Uppföljningsansvar i samarbete med kommunens enhetschef. Dokumentation i Journal3. Ansvara för kompetenshöjning till berörd personal. Uppföljning av delegerade hälso- och sjukvårdande insatser. Närvårdsavdelningens nattsjuksköterskas uppgift/ansvar Ansvara för planerade insatser i hemsjukvården enl. upprättad vårdplan. Telefonrådgivning mellan kl Hembesök mellan Dokumentation i Journal III. I Los finns ett avtal mellan kommun och landsting vilket innebär att sjuksköterska/distriktssköterska har beredskap nattetid. Vårdkoordinators uppgift/ansvar Ingå i rådgivningsteamet Mottagare och registrering av remisser i vårdinformationssystemet ELVIS Vara ett stöd till distriktssköterska och biståndshandläggare/enhetschef i de samordnade insatserna. Vara ett stöd till distriktssköterskorna vid registrering av patienter i kvalificerad hemsjukvård. Informera närvårdsavdelningen när patienter erbjuds trygghetsplats till avdelningen. Vägleda distriktssköterskorna vid upprättande av PAH-pärm och individuell vårdplanering. Delta och initiera vårdplaneringar på uppdrag av läkare och sjuksköterska på närvårdsavdelningen. Delta i vårdplaneringar på akutsjukhusen på uppdrag av distriktssköterska. Samarbeta med rehabiliteringen och/eller psykosociala enheten runt enskilda ärenden vid vårdplaneringar på akutsjukhusen. Dokumentation i journal III och melior. Rehabpersonalens uppgift/ansvar (arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast) Rehabpersonal tar emot patient/kund på mottagningen, men gör även hembesök. Rehabpersonalen ger information och stöd till närstående, samverkar med primärvårdens övriga personalgrupper samt med kommunens personal. Medverkar i utformningen av individuell vårdplan. Arbetsterapeuten Stödjer patient/kund i de aktiviteter som han/hon önskar utföra samt ge tips om hur dessa kan utföras på ett energibesparande sätt. Vid behov görs bedömning av åtgärder i bostaden samt utprovning av tekniska hjälpmedel för att möjliggöra och underlätta vården i hemmet.

7 (7)8 Dietisten Bedömer patient/kund nutritionsstatus och utifrån detta, behov av energi, näring, konsistensanpassning och näringstillskott vid undernäring/risk för undernäring, aptitlöshet, illamående, smakförändringar samt tugg- och sväljsvårigheter. Vid behov görs hembesök. Sjukgymnasten Arbetar bland annat med rörelseträning för att upprätthålla självständig rörelseförmåga samt undvika smärtande felställningar. Vid behov ges andningsbehandling och utprovning av tekniska hjälpmedel. Kuratorns uppgift/ansvar Erbjuder samtal till både patient/kund, närstående och personal utifrån aktuella behov. Medverkar vid behov vid individuella vårdplaneringar. I samarbete med präst/diakon vara ett stöd till patient/kund, närstående och personal. Präst/Diakons uppgift/ansvar Att vara till för patient/kund och närstående som behöver samtala om livet och framtiden, andliga och existentiella frågor. I samarbete med kurator vara ett stöd till patient/kund, närstående och personal Biståndshandläggares uppgift/ansvar Delta i vårdplanering på sjukhus/i hemmet Bevilja bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL). Insatserna kan bestå av personlig omvårdnad i hemmet t.ex. att tillgodose fysiska, psykiska eller sociala behov samt service t.ex. hjälp med tvätt och inköp. Biståndshandläggaren gör uppföljning vid behov utifrån dialog med enhetschef. Enhetschefs uppgift/ansvar Uppföljningsansvar i samarbete med distriktssköterska. Ansvara för fortbildning/kompetenshöjning av hemtjänstpersonal Uppdatering av biståndsbeslut i PAH-pärm. Vara sammankallande för berörd personal under ett pågående ärende när behov uppstår. Hemtjänstpersonals uppgift/ ansvar Hemtjänstpersonalens ansvar grundas på det av biståndshandläggaren beviljade biståndet. Kommunicera med patient/kund och/eller närstående på patient/kunds villkor. Återföra till enhetschefen när förändringar sker i det aktuella ärendet. Trygghetsplats (se bilaga 1) Patienter erbjuds trygghetsplats på närvårdsavdelningen, Ljusdals Närsjukhus.

8 (8)8 PAH-pärm ( bilaga 2) Patient/kund som är i behov av palliativ vård har en PAH-pärm. Målsättningen är att öka den medicinska säkerheten och underlätta informationen mellan patient/kund och olika vårdgivare. PAH-pärmen är ett gemensamt dokument som tillhör patienten och följer honom/henne under sjukdomstiden och är inte en journalhandling. I PAHpärmen kan anhöriga, patient/kund, hemtjänstpersonal eller sjukvårdspersonal (läkare, sjuksköterska, distriktssköterska, rehabpersonal) skriva. De senare personalkategorierna har dokumentationsskyldighet i patientjournal och antecknar samma sak som i PAH-pärmen. Då patient/kund avlidit kan PAH-pärmen sparas av anhöriga eller kasseras. Ansvarig för upprättande av PAH-pärm är distriktssköterska med stöd av vårdkoordinator. Närståendestöd Närståendestöd omfattar information om närståendepenning (se PAH-pärm) Avlösning kan beviljas med vissa timmar per månad så att närstående ska ha möjlighet till egen tid. Närståendestöd kan också erhållas av diakon och/eller kurator samt kommunens anhörigkonsulent. Läkemedelshantering På Järvsö, Färila-Los, Ljusdals hälsocentral, akutmottagningen Ljusdals Närsjukhus, distriktssköterskemottagningen Ramsjö och närvårdsavdelningen, Ljusdals Närsjukhus finns PM för rekommenderade ordinationer för läkemedel i palliation. (se bilaga 3) På dessa enheter (undantag Ljusdals hälsocentral och akutmottagningen Ljusdal) finns också en särskild läkemedelsbox att använda i akuta skeden. Utsedd personal med läkemedelsansvar ansvarar för att boxen är uppdaterad. Reflekterande samtal Om behov uppstår finns möjlighet för vårdpersonal att både enskilt och i grupp reflektera över vårdsituationen tillsammans med diakon och/eller kurator. Kommunens enhetschef sammankallar berörd personal inom landsting och kommun. Är insatserna endast från personal inom landstinget ansvarar distriktssköterskan för att sammankalla berörd personal Uppföljning/avslut med vårdpersonal När en patient/kund avlidit skall berörd personal på respektive arbetsplats göra en summering och genomgång av det gemensamma arbetet. Närståendeuppföljning När patient/kund avlider på närvårdsavdelningen kontaktar den sjuksköterska som var i tjänst vid tidpunkten för dödsfallet närstående, 1:a gången några dagar efter dödsfallet, 2:a gången efter begravningen, 3:e gången tre månader efter dödsfallet. Avlider patient/kund i det egna hemmet beslutas i samband med uppföljning/avslut vem som ansvarar för närståendeuppföljningen. Närståendekontakterna sker med samma tidsintervaller som ovan. Enhetschef är sammankallande.