Handlingsplan för. Palliativ vård vid livets slut i Vilhelmina

Transkript

1 Handlingsplan för Palliativ vård vid livets slut i Vilhelmina Bild: Ulla-Britt Granberg 2010 Vilhelmina kommun Vilhelmina sjukstuga

2 Innehållsförteckning 1. Målsättning 2. Bakgrund 3. Syfte med handlingsplanen 4. Palliativt förhållningssätt 5. Samverkan med närstående 6. Nätverk för den palliativa vården 7. Vård i hemmet 8. Vård vid särskild boendeform 9. Vård vid akutvårdsavdelningen 10. Andra samverkansparter 11. Omvårdnadsplan i palliativ vård 12. Trygghetskort 13. Dokumentation 14. Förklaring om den döendes rättigheter 15. Uppföljning av palliativa vården 16. Utvärdering av palliativa vården-palliativa registret 17. Utbildning 18. Handledning 19. Innehållsansvar-Uppföljning av handlingsplan 20. Lokala samverkansrådet 21. Bilagor, källor, litteraturtips och referenser 2

3 1. Målsättning Att erbjuda befolkningen i Vilhelmina en god palliativ vård vid livets slut dygnet runt inom: o Ordinärt boende o Särskilda boendeformer o Akutavdelningen Vilhelmina sjukstuga God palliativ vård är enligt WHO s definition: En aktiv helhetssyn på den sjuke och dennes familj med hjälp av ett multiprofessionellt team. Målet är att ge livskvalitet när bot inte längre är möjligt, men väl lindring och tröst. Palliativ vård beaktar fysiska, psykiska social och andliga behov. Den söker också stödja anhöriga i deras sorgearbete. 2. Bakgrund I prioriteringsutredningen (vårdens svåra val, SOU 1995:5) är ett värdigt avsked från livet en av de högst prioriterade rättigheterna inom vården. När bot inte är möjligt och dödlig utgång väntas inom kort, är målet att ge patienten livskvalitet i form av en lugn och värdig död. I slutbetänkandet från kommittén om vård i livets slutskede (SOU 2001:6) finns ett huvudförslag att alla människor i livet slutskede skall tillförsäkras en palliativ vård på lika villkor. Palliativ vård har en tidig fas och en senare fas. Den tidigare fasen kan börja redan upp till ett år innan döden inträffar. 3. Syfte med handlingsplanen Handlingsplanen skall utgöra grunden för fortsatt utveckling. Vilhelmina kommun Vård och omsorg och Vilhelmina sjukstuga ska genom samverkan utgöra en garant för att vården i livet slut i vår kommun bedrivs på bästa sätt. Vården skall bedrivas i samverkan mellan Vilhelmina kommun Vård och omsorg, Vilhelmina Sjukstuga, Lycksele lasarett och NUS i Umeå. Den palliativa vården skall ges där vårdtagaren känner att det sker bäst, på sjukhus, sjukstuga kommunal kortvårdsplats, särskilt boende eller i hemmet. 4. Palliativt förhållningssätt Ett palliativt förhållningssätt skall genomsyra vården där döende människor vårdas med: o Teamarbete o Samordnad vårdplanering mellan landsting och kommun o Kärleksfull och kvalificerad omvårdnad o God smärt- och symtomkontroll 3

4 o Tidig skapad god kontakt med patienten och anhöriga o Utsedd patientansvarig sjuksköterska och undersköterska o Möjlighet för den sjuke att vistas i hemmet längre eller kortare tid o Tidigt utnyttjande av medicinska resurser o Tidigt utnyttjande av resurser från sjukgymnastik och arbetsterapi o Tillgodosedda andliga och kulturella behov, förmedla kontakter såsom präst, kurator m.m. o Önskekost o Tillgodosedda behov av personalförstärkning t ex extravak. Ingen som inte önskar, ska behöva dö ensam Stor hänsyn ska tas till den enskildes önskemål 5. Samverkan med närstående Närstående skall hela tiden ges stöd och information från vård-och omsorgspersonal så att de känner trygghet och ges möjlighet till delaktighet. De ska ges möjlighet att delta i planeringen för vården av den anhörige. Uppföljande samtal ska erbjudas de närstående inom en månad efter det personen avlidit. 6. Nätverk för den palliativa vården Sjukstugan: Läkare, Sjuksköterska, Arbetsterapeut Vilhelmina kommun: Områdeschef, Sjuksköterska, Arbetsterapeut Träffas 2gånger/år Ansvar: Palliativ vård och utbildning Brobyggare mellan landstinget och den kommunala hälso- och sjukvården. Hjälpa till vid lindring av smärta och andra svåra symtom. Förmedla kontakter med specialister av olika slag för konsultation när behov finns. Undervisning av ny teknik och utrustning - smärtpumpar 7. Vård i eget boende Läkarens ansvar: o Informerande samtal (brytpunktssamtal) med patienten och dennes anhöriga och tydliggöra när annan vård övergår till palliativ vård. o Medicinska behandlingar och insatser. o Optimal smärtlindring finns planerad. o Vid behov samverka/samråda med patientens PAL inom specialistvården. Distriktssköterskans ansvar: o Upprätta omvårdnadsplan/vårdplan tillsammans med patienten, anhöriga och berörd personal. 4

5 o Rapportering mellan olika vårdgivare. o Planera och följa upp vården så att adekvat smärtlindring uppnås och rapportera till läkaren när så behövs. Områdeschefens ansvar: o Leda och fördela omvårdnadsarbetet för kommunens undersköterskor i Samverkan med ansvarig distriktssköterska. Distriktsarbetsterapeutens ansvar: o Hjälpmedelsutprovning och i förekommande fall mindre anpassning av bostad o Rådgivning och instruktion i vardagliga aktiviteter samt med framförhållning, planera insatser tillsammans med andra vårdgivare. Kommunarbetsterapeutens ansvar: o Åtgärda arbetsmiljön genom arbetstekniska hjälpmedel samt med framförhållning planera insatser tillsammans med andra vårdgivare. Distriktssjukgymnastens ansvar: o Bidra till smärtlindring och andningsträning mm. Dietistens ansvar: o Erbjuda individuellt utformade kostråd t ex test av lämplig födokonsistens, berikningsalternativ och näringstillskott. o utbildning till patient/vårdtagare, anhöriga och personal. 8. Vård i skärskilda boendeformer. Läkarens ansvar: o Informerande samtal (brytpunktssamtal) med patienten och dennes anhöriga och tydliggöra när annan vård övergår till palliativ vård. o Medicinska behandlingar och insatser. o Optimal smärtlindring finns planerad. o Vid behov samverka/samråda med patientens PAL inom specialistvården. Sjuksköterskans ansvar: o Samordna vården runt den sjuke. Upprätta omvårdnads/vårdplan tillsammans med patienten, anhöriga och berörd personal. o Rapportering mellan olika vårdgivare. o Informera om möjlighet till vård i boendet. Områdeschefen ansvar: o Leda och fördela omvårdnadsarbetet för kommunens undersköterskor i samverkan med ansvarig sjuksköterska. Undersköterskans ansvar: o Basala omvårdnaden. o Rapportering till sjuksköterska o Rapportering till områdeschef Arbetsterapeutens ansvar: o Hjälpmedelsutprovning och rådgivning och instruktion i vardagliga 5

6 aktiviteter, samt med framförhållning planera insatser tillsammans med andra vårdgivare. Sjukgymnastens ansvar: o Bidra till smärtlindring och andningsträning mm. o Dietist (konsulterad) ansvar: o Erbjuda individuellt utformade kostråd t ex test av lämplig födokonsistens, berikningsalternativ och näringstillskott. o Utbildning till patient/vårdtagare, anhöriga och personal. 9. Vård vid akutvårdsavdelningen Läkarens ansvar: o Informerande samtal (brytpunktssamtal) med patienten och dennes anhöriga och tydliggöra när annan vård övergår till palliativ vård. o Medicinska behandlingar och insatser. o Optimal smärtlindring finns planerad. o Vid behov samverka/samråda med patientens PAL inom specialistvården. Patientansvarig sjuksköterskas ansvar: o Samordna vården runt den sjuke o Upprätta omvårdnads/vårdplan tillsammans med berörd personal, patienten och anhöriga. o Rapportering sker mellan olika vårdgivare. Undersköterskan ansvarar: o Basala omvårdnaden o Rapportering till sjuksköterska o Rapportering till områdeschef Distriktsarbetsterapeutens ansvar: o Hjälpmedelsutprovning o Rådgivning och instruktion i vardagliga aktiviteter. o Med framförhållning planera insatser tillsammans med andra vårdgivare. Distriktssjukgymnastens ansvar: o Bidra till smärtlindring och andningsträning mm. Dietist ansvar: o Erbjuda individuellt utformade kostråd t ex test av lämplig födokonsistens, o Berikningsalternativ och näringstillskott. o Utbildning till patient/vårdtagare, anhöriga och personal. 10. Andra samverkanspartner: PIL-Palliation i inlandet PIL team för palliativt konsultstöd till Södra Lappland kan vara ett komplement och länk i vårdkedjan genom att bidra med kompetensstöd till de ordinarie vårdgivarna genom råd, stöd, planering och uppföljning. 6

7 Kyrkorna kan svara för att: o Erbjuda samtal i särskilda boendeformerna, akutavdelningen och hemmet. o Erbjuda uppföljningskontakter efter dödsfall som t.ex. deltagande i o sorgegrupp. 11. Plan för omvårdnad i palliativ vår vid livets slut För att kvalitetssäkra den palliativa vården vid livets slut upprättas en omvårdnadsplan som skall tydliggöra omvårdnad/vården. Den ska upprättas tillsammans med den sjuke, anhöriga och personal. Insatserna ska dokumenteras och utvärderas i HSL-journalen. I omvårdnadsplanen ingår symtomöversikt med smärtanalys för kontinuerlig kontroll och möjlighet till snar utvärdering. För att få en enhetlig bedömning ska *VAS - skalan användas vid smärta, illamående, sömn etc. Av stor betydelse för såväl patienten, anhöriga och personal är att behovsordinationer finns. * VAS = Visuell analog skala 12. Dokumentation Kommunen: Dokumentation av insatser enligt SOL och HSL görs inom ramen för dokumentationsrutener inom kommunens Vård och omsorg. Sjukstugan: Dokumentation av insatser enligt HSL sker enligt dokumentationsrutiner för VLL. 13. Trygghetskort I eget boende ska distriktssköterskan lämna trygghetskort till patienten. Trygghetskortet ska ange var trygghetsplatsen är reserverad. Trygghetskort Du är välkommen direkt till Trygghetsplatsen.. Avdelning Förklaring om den döendes rättigheter Vid en workshop under en konferens 1975 i Lancing, Michigan i USA utarbetades en förklaring om de döendes rättigheter. Denna förklaring kan ligga till grund för etiska aspekter för palliativ vård. 7

8 Att leva intill döden Jag har rätt att bli behandlad som en levande människa ända fram till min död. Det svåra beslutet Jag har rätt att få ärliga svar på mina frågor. Jag har rätt att inte bli förd bakom ljuset. Jag har rätt att delta i beslut som gäller min vård. Så länge det finns liv finns det hopp Jag har rätt att bevara hoppet, oavsett om det jag hoppas på skiftar. Jag har rätt till vård och omsorg från dem som bevarar ett hopp, även om detta förändras. Smärtans fyra dimensioner Jag har rätt att vara smärtfri. Den fysiska smärtan Jag har rätt att förvänta fortsatt medicinsk behandling och vård, även om syftet inte längre är tillfrisknande utan välbefinnande. Den psykiska smärtan Jag har rätt att uttrycka mina känslor inför min förestående död på mitt eget sätt. Den sociala smärtan Jag har rätt att inte dö ensam. Jag har rätt att få hjälp av och för min familj till att acceptera min död. Den existentiella och andliga smärtan Jag har rätt att diskutera och uttrycka mina religiösa och/eller andliga upplevelser, oavsett vad det betyder för andra. Integritet Jag har rätt att behålla min individualitet och att inte fördömas för mina beslut om de går emot andras uppfattningar. Värdighet Jag har rätt att få dö lugnt och med värdighet 15. Uppföljning av palliativa vården Den palliativa vården skall kontinuerligt följas upp enl. planering oavsett utförare. Uppföljningssystemet skall säkerställa att kvaliteten och säkerheten i vården och omhändertagandet tillgodoses, samt att vårdtagaren och dennes närstående visas omtanke och respekt. 16. Utvärdering och uppföljning av vård i livets slutskede- Palliativa registret Vilhelmina kommun Vård och omsorg och Vilhelmina Sjukstuga kommer att ansluta sig till det palliativa registret under Detta är ett nationellt kvalitetsregister. Alla dödsfall ska registreras. 8

9 Registret belyser vårdinnehållet som den döende bör få kunna få del av oavsett var i landet man bor och oavsett vem som vårdar. Syftet med registret är att successivt förbättra vården i livets slutskede. Vårdgivarna kommer att följa upp den palliativa vården via palliativa registret Syfte och mål med vården vid livets slut enligt palliativa registret Jag och mina närstående är informerade om min situation.... är smärtlindrad.... är lindrad från övriga symtom.... är ordinerad läkemedel vid behov.... vårdas där jag vill dö.... behöver inte dö ensam.... vet att mina närstående får stöd. Svenska palliativa registret finns tillgängligt för alla via Utbildning Utbildning i palliativ vård ska samordnas mellan vårdgivarna, ansvar för planering av detta sker med Palliativa nätverket och fastställs i Lokala samverkansrådet. Utbildningen ska dokumenteras i respektive vårdgivares utbildningsplan. 18. Handledning Vårdpersonal som arbetar med vård i livets slut behöver handledning i sitt dagliga arbete. Detta kan ske både internt och externt beroende på hur arbetsbelastning eller typ av omvårdnadsinsats. Sjuksköterskan har i sitt uppdrag att handleda och utbilda, men ibland är detta inte tillräckligt. Arbetsledaren har ansvar för att personal får handledning. 19. Uppföljning av handlingsplanen - Innehållsansvar Lokala samverkansgruppen ansvarar för en årlig uppföljning/utvärdering av handlingsplanen samt att utse person som reviderar planen. 9

10 20. Lokala samverkansrådet Vilhelmina kommun: Förvaltningschef Omvårdnadschef Medicinskt ansvarig sjuksköterska Vilhelmina sjukstuga: Verksamhetschef Avdelningschef Medicinskt ledningsansvarig läkare 21. Bilagor, källor, litteraturtips och referenser: Reviderad handlingsplan från 2003 Palliativ vård i livets slut Ann-Louice Lyren 2006 Livets sista tid: Ulla Söderström ISBN Vårdhandboken PIL-palliation i inlandet Evidensbaserad symptomlindring inom palliativ vård Anette Fors, Henrik Ångström AHS Generella behandlinganvisningar Vilhelmina kommun-vilhelmina sjukstuga 2010 Vilhelmina För Vilhelmina kommun. För Sjukstugan. För Vilhelmina kommun. För Sjukstugan. För Vilhelmina kommun För Sjukstugan 10