Bättre liv för sjuka äldre

Transkript

1 Bättre liv för sjuka äldre Eftermiddagens workshop utmynnande i några prioriterade områden/frågor från varje grupp. Här följer en sammanställning av gruppdiskussionerna utifrån de två frågeställningarna. 1. Hur kan vi förebygga oplanerade inläggningar och ett ökat vårdbehov? Grupp 1 Varje vårdgivare måste ta ett helhetsansvar för att signalera och samordna så att individens helhet blir tydlig. Tidig planering Tydlighet om uppföljning (någon som ringer upp) Grupp 2 Arbeta förebyggande t ex uppsökande verksamhet Uppfatta signaler tidigare t ex efter 4 besök inom kort tid så gör vi så här. Ändra prioriteringsordning t ex behövs fler läkare på hembesök Grupp 3 Någon behöver ha ett uttalat samordningsansvar med mandat. DL/PAL har ett samordningsansvar men även andra yrkeskategorier kan ha det. Teambuilding krävs eftersom en enskild person inte är på plats hela tiden Behöver finnas en tydlig kontaktväg för patient/närstående vid otrygghet. Ex kommunkontakt tillsammans med primärvården. I början av en ny kontakt kan kommunsköterska skapa mera trygghet genom täta kontakter som efter en tid kan glesas ut. En annan kontaktväg kan vara till specialistvården ex hjärtsviktsköterska Mer planerade insatser Grupp 4 Att man genomför en tydlig vårdplanering i pat/brukarens hem, där man tar hänsyn till pat/brukarens hela situation + hembesök av läkaren. Tydliggöra PAL-skapet

2 Grupp 5 När Sven har sökt slutenvården för 3:e gången på ett år, ska kurator eller annan kopplas in för att erbjuda en gemensam vårdplanering. Primärvården måste tas med tidigare i vårdplaneringen. Patienten måste få korrekt information om vad en vårdplanering är och måste var i fokus Grupp 6 Bättre koll på läkemedlen genom elektronisk läkemedelslista, online, så att alla vårdgivare ser vad som är aktuellt, En kontakt in/koordinator som kan kontaktas dygnet runt. Ett förslag är att DSK i kommunen har huvudansvaret, finns i tjänst hela dygnet. Fånga upp mångbesökare enligt Kalmar modellen Grupp 7 Mindre enheter = färre personal som ger större personkännedom. Samordningsansvaret behov av en ansvarig läkare och kontaktperson i primärvården. Spännande modell Target complaint fångar brukarens perspektiv. Efter många besök på AKM bör någon sammankalla för att upprätta en plan. Vpl direkt på AKM, ej inläggning på avd. Grupp 8 Skapa trygghet för patient o anhörig genom kontakt och information Varningslampa tänds vid många vårdkontakter gemensamt ansvar Samordningsansvar skapa en samordnare/ lots för pat. Grupp 9 Samordnaransvar patientens eget team med kontaktperson. Läkaren totalansvaret för läkemedel. En väg in i vården via teamet som sedan samordnar övriga insatser. Vårdplan som följs upp, se brukarens hela situation. Läkare inom kommunen? Grupp 10 Varningslampa ska tändas tidigt efter första biståndsbeslutet går signal till distriktssköterska. PAL eller Dsk har samordningsansvaret. Gemensam lots Brukarens perspektiv, ta in levnadsberättelse, stötta anhöriga tidigt, lyssna och informera är allas ansvar.

3 Grupp 11 Det finns ett stort behov av samordning på en övergripande nivå, helst en neutral person. Bättre planering skulle förhindra oplanerad inläggning. Uppföljningen behöver vara aktiv och planerad från vårdens sida dvs. patientens ska veta att någon hör av sig och följer upp. Mellanvårdsform innan hemgång till bostaden. Ev. samfinansierad. Grupp 12 Utsedd samordnare kan vara olika yrkeskategorier, den som har mest kontakt med patienten/brukaren. Utarbeta riktlinjer för vad som ingår i samordnarrollen. Viktigt att info följer med åt båda håll (in och ut från sjukhus), t ex palliativt beslut. Grupp 13 Varningslampa tänds när pat. besökt slutenvården 3 ggr. Utskrivande läkare tänder lampan. Samordningsansvar i Primärvården Utveckla rutin för att koppla in akutgeriatriskt team 2. När och hur bör en vårdplanering genomföras? Grupp 1 Patienten/brukaren får med sig ett tydligt meddelande/vårdplanen med hem och är med vid planeringen och får lyfta fram hur man vill ha det. Läkemedelgenomgång och riskbedömningarna kvalitetsparametrar Vårdplanerna ska vara framåtsyftande och inte enbart beskriva vad som gjorts. Viktigt att lära av varandra och träffas som idag och diskutera. Grupp 2 Tydlighet i när, hur, vilka som deltar och vad som ska ske vid vpl. Färdiga papper ska medfölja pat. vid utskrivning Brukarpatienten bör ha en egen plan med sig från vpl

4 Grupp 3 Använda begreppet utskrivningsplanering för ca 2 veckor efter utskrivning från slutenvård. Vårdsammanfattning ska patienten få med sig vid utskrivning Jobba vidare med att det blir möjligt att skriva ut vårdplanen ur Meddix och lämna den också till patienten vid utskrivning. Grupp 4 Att man förbereder patienten väl inför överlämnandet till annan vårdgivare, ser till att mottagaren har rätt och tillräcklig information, och dessutom har förutsättningarna för att ha möjlighet att fullgöra uppdraget. Grupp 5 Med respekt för varandras yrkesroller Den sjuke har rätt till skriftlig information från planeringen inklusive uppgifter om vart man kan vända sig. Kvalitetsindikatorer: ADL-bedömning, sökord omvårdnad, Beskriv en dag - bistånd, Senior Alert, uppföljning med telefonnummer. Grupp 6 Bra om man ändrar namn till utskrivningsplanering och att förtydliga för alla inblandade vad det handlar om genom information, speciellt viktigt till patient och anhöriga. Patientens egna 5 önskemål ( target complaint ) ska tas upp på vårdplaneringen dvs. det som patienten oroar sig för och vill diskutera. Viktigt att dessa 5 target complaint också följs upp vid uppföljande vårdplanering i hemmet. Att det framgår av informationen om utskrivningsplanering att patientens 5 önskemål ska tas upp. Justering av vårdplanen i Meddix endast av sjukhuset vore en stor förbättring Grupp 7 Primärvården skulle behöva vara med vid vpl i hemmet efter utskrivning. Bättre kommunikation mellan kommun och primärvård. Problem i dag att Meddix rapporterar och inte vad som planeras, de fortsatta behoven. Grupp 8 Brukaren blir mer delaktig om hon är förberedd inför vårdplaneringen. Brukaren ska få med sig en sammanställning av beslut som fattades under vårdplaneringen.

5 Kvalitetsparametrar ska vara få men kända för alla. Fokus på uppföljningen. Grupp 9 Använda ordet utskrivningsplanering. Kvalitetsparametrar: ADL-bedömning, funktionsbedömning, läkemedel, hjälpmedel, socialt kontaktnät, planering, uppföljning, riskbedömningar/åtgärder/uppföljning. Läkare behöver vara delaktig vid vpl (ej nödvändigtvis fysiskt närvarande) Grupp 10 Tillgång till vårdplanen ökar delaktigheten. Tydligare vårdplaner med vad som ska följas upp och ansvarig. Kvalitetsparametrar behövs. Palliativ vård var tar man besluten? Grupp 11 Patientens delaktighet viktig: Låt patientens sätta agendan (Tyras exempel). Be patienten berätta om sin situation och delta aktivt under planeringen. Planera och tänka långsiktigt, även i nästa led när vårdplanen görs. Öka kunskapen när det gäller att planera i Meddix. Grupp 12 De professioner som behövs bör vara med, framförallt vid vpl hemma. Kvalitetsparametrar: In till sjukhus: Skriv i meddelandefunktionen hur patienten var innan, kontaktpersoner m.m. Ut från sjukhus: Inte allt som gjorts på sjukhuset men de bedömningar som är viktiga för nästa led. Rehabplan, Patientens önskan Byta namn till utskrivningsplanering? Ja! Grupp 13 Ha patientens fokus ställ rätt frågor Revidera vårdplanerna ofta ta med önskningar utifrån framtida scenarier Utskrivningsplanering bra begrepp!

6