Sammanställning Det goda livet workshop Vårdsamverkan Fyrbodal

Transkript

1 Sammanställning Det goda livet workshop Vårdsamverkan Fyrbodal Fyrbodals Kommunalförbund: Charlotta Wilhelmsson Socialhandläggar/beredningsansvarig Rehab chefer: Margot Stelling Munkedal, Annica Hemberg Uddevalla Vård- och omsorgschefer: Sölvie Linder, Mellerud, Marco Niemi, Åmål, Socialchefer: Karin Hallebrg, Vänersborg, Maj Lätto, Tanum MAS: Christina Olsson, Färgelanda, Doris Söderman, Uddevalla, NU-sjukvården: Anti Stridsman återbud, Maria Johansson, Camilla Högström återbud Närhälsan: Ulrika Holmqvist, Jakob Risholm Privata VC: Marianne Eriksson Prima VC. Koncernkontoret hälso-och sjukvård : Marianne Laiberg Kansliet Vårdsamverkan Fyrbodal: Maria Fredriksson, Amira Donlagic Utvecklingsledare Äldre Processledare Äldre Anette Forsberg Linda Macke Sammanfattat av: Linda Macke processledare Det goda livet för sjuka äldre i VG och Anette Forsberg Fyrbodals kommunalförbund Idégenerering med utgångspunkt i frågan: Vilka mål tycker du borde finnas med i den länsgemensamma handlingsplanen för år ? Omedelbara egna tankar. Gröna papper Läkemedel Läkemedelsfrågan-utan för stor byråkrati. Tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar usk delaktig Säker läkemedelshantering Läkemedelsgenomgångar samarbete med apotekare och omvårdnadspersonal God och säker läkemedelsbehandling

2 God och säker läkemedelsbehandling Öka antalet läkemedelsgenomgångar Trygg och säker läkemedelshantering Minska olämpliga läkemedel äldre God och säker läkemedelsbehandling Utskrivning, informationsöverföring och uppföljning Kommunikation vid utskrivning skapa enkla kontakter för medicinsk info, veta vem som kan svara, underlätta kommunikation läkare-läkare. Samverkan vid utskrivning Primärvårdens ansvar i samverkan Förbättrad informationsöverföring mellan vårdnivåer. PV utveckla SVPL Klaraanvändarvänlig Korttidspatient- Informationsöverföring mellan PV och korttidsläkare. Säker utskrivning Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning Distriktsläkare tillgång till dokumentationssystemen för att se de vårdkontakter som finns då de är många ibland. Samordnade och välfungerande digitala system Vid utskrivning från slutenvården av de multisjuka ska läkaren på sjukhuset ta telefonkontakt med VC läkare. Tillgänglig och samlad info, utskrivning och uppföljning. Avvikelse uppföljning måste fungera för bättre vård och omsorg i alla delar, dåligt nu. Uppföljning Sammanhållen vård och mobila team Vill kunna ha modifierad variant mobil HSV läkare för landsbygden, man kan inte åka runt i för stort geografiskt område åker mer bil än träffar patienter blir bara punktinsatser och skapar istället mindre kontinuitet. Mobilt team Uddevalla-modellen utvidgas. Mobila team i alla delar av området. Team arbete på VC med läkare, ssk, usk som arbetar kring pat tillsammans med HSV, Mobilt team. Utveckla och förstärka mobila vårdteam med rehab inkluderat. Nära samverkan kommun och primärvård gällande hembesök av läkare utanför kontorstid. Arbeta i team. Mobila team hur kan utveckling av detta stödjas? Mobil PV-läkare Sammanhållen nära vård, rehab och omsorg (team) Teamarbete och mobilitet Öka antalet hembesök +65 Öka antalet vårdkontakter +65 primärvård Personcentrerad vård, delaktighet, sammanhållen nära vård

3 , Samverkan kring vård/utskrivning från slutenvården Fungerande Utveckla vid utskrivning, nya lagen och ny lag Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa kunskapssatsning. Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa Förebyggande och E-hälsa Förebyggande arbeta i fokus Vårdprevention Förebyggande välfärdsteknologi E-hälsa E-hälsa Identifiering av de sjuks äldre varhelst de dyker upp. (Akutmottagning, VC, hälsosamtal, 1177) 1177 fortsatt samarbete Palliativ vård, demens, stroke och kvalitetsregister Gemensamma bedömningsinstrument för hela vårdkedjan för diagnosen stroke, demens, m.m God vård för personer med stroke God vård vid Demens God vård vid Palliativ vård. God vård i livets slut Svårt att välja bort något av de tidigare målen, men väljer bort kvalitetsregistren och brukarmedverkan som ett eget mål men dock VIKTIGT. Kvalitetsregister Undvika inläggning på sjukhus Viktigast och mest problematiskt: undvika att de mest sjuka äldre hamnar på sjukhus Minska antalet inneliggande vårdtillfällen för äldre Minska antalet inläggningar VPL En väg in En väg in fel tänkt, Alla vägar in men till samma plats, kontinuitet på vc, satsa alla pengar här så löser sig resten. En väg in bra Fast vårdkontakt, distriktssköterska eller distriktsläkare istället för vårdlots kan inte bara??? också åtgärda)

4 Övrigt Kontinuitet i PV kommun. Kontinuitet viktigt under hela vårdprocessen Att rehabilitering inkl. hjälpmedel fungerar i hela vårdkedjan Hjälpmedel Fast sjukhusläkare till äldre mer fler än x vårdtillfällen Brukarmedverkan x 2 Låg tröskel till HSV skapar trygghet på hemmaplan. Vårdcentral styrd vård kräver resurstillskott (pengar måste gå tillbaks från specificerade kostnader i slutenvården)

5 Parens tankar. Blå papper Utskrivning, informationsöverföring och uppföljning Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning Kommunikation vid utskrivning förstärkt fokus på medicinsk information IT-stöd som stödjer samverkan (funktionella) Utskrivningsprocessen Information, tillgänglighet -samlad info Utskrivning från sjukhus ny lag Uppföljning Förbättra informationsöverföringen mellan sjukhus och primärvård Rehabilitering inkl hjälpmedel fungera i vårdkedjan Bra, säker, trygg utskrivning läkemedel, hjälpmedel, fortsatta kontakter/uppföljning Sammanhållen vård och mobila team Sammanhållen nära vård, rehab och omsorg Team och Teamsamarbete utifrån lokala förutsättningar Mobila team Ökad samverkan med alla aktörer Mobil pv-läkare Fast vårdkontakt Undvik att de mest sjuka äldre hamnar på sjukhus, hjälpmedel Minska antalet inläggningar på sjukhuset för VPL Förebyggande arbete samverkan Läkemedel God och säker läkemedelsbehandling. Gemensamma läkemedelsgenomgångar. God läkemedelsbehandling utifrån individens behov(helhet) Läkemedel Läkemedelsbehandling Läkemedelsgenomgångar tvärprofessionella Palliativ vård, demens, stroke och kvalitetsregister Enkla lösningar/stort fokus på den enskildes bästa (stroke, demens osv) God vård för personer med stroke God vård vid demenssjukdom God vård i livets slutskede Kvalitetsregister Kvalitetsregister alla vårdgivare anslutna Smärta fysisk och psykisk smärta Brukarmedverkan Brukarmedverkan personcentrerad vård istället för delaktighet Brukarmedverkan Brukarmedverkan

6 Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa Psykisk ohälsa Utveckla (bedömningsinstrument som fungerar) E-hälsa E-hälsa E-hälsa, välfärdsteknologi Övrigt LOTS Kontinuitet även inom slutenvården

7 Gruppens tankar. Lila papper Process FÖRE Prioriterade mål i rangordning (fick pluppar på sig: 1= flest pluppar) 1. Fast vårdkontakt på vårdcentralen 2. Brukarmedverkan personcentrerad Inga pluppar: Minska antalet inläggningar på sjukhus för de mest sköra äldre Enkla nära lösningar; stroke, demens, psykisk ohälsa, kol Förebyggande, hälsofrämjande och trygghetsskapande arbetssätt. Inkluderar att förebygga psykisk ohälsa Process UNDER (1) Prioriterade mål i rangordning: 1. Hembesök av läkare (och uppföljning), teamarbete 1. God kommunikation mellan vårdgivare; läkare till läkare,, bra funktionellt ITstöd, fast vårdkontakt hos alla vårdgivare 2. God och säker läkemedelsbehandling, läkemedelsgenomgångar, tillgänglig information för säker information (Pascal?). Inkluderar en väl fungerande avvikelsehantering, förbättringsarbete och uppföljning. 2. Sammanhållen nära vård, rehab och omsorg team och. Inkluderar en väl fungerande rutin för avvikelsehantering, förbättringsarbete och uppföljning. Inga pluppar: Två mål fick inga pluppar men var varianter av ovanstående prioriterade så jag slog ihop dem. Process UNDER (2) Prioriterade i rangordning 1. Kommunikationsproblem mellan slutenvård, primärvård och kommun (för hundra år sedan uppfanns telefonen) Inga pluppar Sjukhusvistelse, samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning. Inkluderar en väl fungerande rutin för avvikelsehantering, förbättringsarbete och uppföljning. Säkra vårdens övergångar information vid utskrivning, läkemedel, hjälpmedel, fortsatt vårdkontakt. Process EFTER Inga mål