Förvaltning av 48-72

Transkript

1 Förvaltning av Vårdsamverkan Fyrbodal Beredningsgrupp personer med sammansatt behov av vård och omsorg Ssk på avdelningar Kontaktperson Bashandledare Vårdplaneringsenheten Omsorgskoordinatorer Akuten Ssk/Dsk på vårdcentraler Kontaktperson Bashandledare Sjukhus avdelningar och akutmottagning Vårdenhetschef Vårdcentral Verksamhetschef VFU Sskstudenter Högskolan Väst Hemsjukvården MAS Studierektorer Primärvårdens VFU Huvudhandledare Bashandledare 1 MAS som representerar Fyrbodals kommuner

2 Ansvar Förvaltning rutiner se bilagor Arbetssättet är en överrapportering mellan sjuksköterskor/distriktssköterskor Ansvar Vårdsamverkan Fyrbodal; Beredningsgrupp personer med sammansatta behov av vård och omsorg Lägga in uppdaterat material på hemsidan Se till att det finns en länk så att man utifrån kan beställa tryckt material (kort). Betalningsansvar Vårdsamverkan Fyrbodal. Kontakta Vårdsamverkan Fyrbodals kansli om länken ej fungerar. Utse kontaktperson på Vårdsamverkan Fyrbodal för att kunna svara på frågor, göra utskick till kontaktpersoner och hålla dess listor uppdaterade. Ev. även vara sammankallande för nätverksträff alternativt Skype-möte. Efterfråga resultat/uppföljning från verksamheterna. Utvärdering av förvaltning samt rutiner efter ett år. Ansvar för Högskolan Väst Studierektorer för primärvården och NU-sjukvården informerar/undervisar Sjuksköterskestudenter om arbetssättet samt lämna studieuppgifter rörande under VFU-placeringarna i termin 2-4. Hålla huvud-/bashandledarna i verksamheterna uppdaterade i Se till att huvud-/bashandledarna ute i verksamheterna får reda på studenternas uppgifter rörande Ansvar för verksamhetschef inom sjukhus och vårdcentraler Utse kontaktperson (Ev. den som är ansvarig för KLARA/SVPL då dessa system går hand i hand) och meddela detta till Vårdsamverkan Fyrbodal. Efterfråga/uppmuntra användandet av arbetssättet genom ex. stående punkt på APT, HSLmöten. Lägga till i checklistan för introduktion av nya SSK/DSK. Introducera/informera läkare om att även de kan initiera via sköterskan (gäller sjukhuset). Om kontaktpersonen slutar utse ny och meddela detta till Vårdsamverkan Fyrbodal. Uppföljning av arbetssättet inom den egna verksamheten (efter uppdrag från Vårdsamverkan Fyrbodal). Ansvar för MAS som representerar kommuner Vara mottagare av information från Vårdsamverkan Fyrbodal Informera ut till verksamheterna via MAS-nätverket

3 Ansvar för Vårdplaneringsenheten Vid vårdplanering, identifiera, informera samt erbjuda uppföljning via enligt rutin, se bilaga 1. Ansvar för Omsorgskoordinatorer kommer att användas på akutmottagningen av omsorgskoordinatorerna, då arbetssättet redan är känt i kommuner och på vårdcentraler, se bilaga 2. Ansvar för Kontaktpersoner Introducera nya SSK/DSK om arbetssättet. Påminna övrig personal t.ex. på morgonsamling, SSK/DSK möten. Vara mottagare av ev. rutinuppdateringar samt se till att dessa sprids till kollegor och att gamla versioner tas bort. Vid behov beställa material från Vårdsamverkan Fyrbodals hemsida. Vid behov svara på frågor rörande arbetssättet för ex. uppföljning/forskning. Meddela Vårdsamverkan Fyrbodal om man slutar. Vid behov svara på studenternas eventuella frågar/funderingar. Ansvar för enskilda Sjuksköterskor/Distriktssköterskor Samtliga, oavsett huvudman: Hålla sig uppdaterad om vilka rutiner som gäller. Introducera sjuksköterskestudenterna i Termin 2-4 om arbetssättet. Sjukhus: Identifiera patienter som lämpar sig för uppföljning Informera uppföljande enhet enligt rutin, se bilaga 3. Vårdcentral: Uppmärksamma via KLARA eller fax om patienten skall följas upp enligt Göra uppföljning och dokumentera enligt rutin, se bilaga 4 och 5.

4 Bilaga Rutin för Vårdplaneringsenheten NU-sjukvården sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. Identifiering av patienten Alla patienter från 65 år som varit inneliggande 2 gånger senaste 6 månaderna ELLER som bedöms av utskrivande sjuksköterska ha behov av snar uppföljning. Undantag! De patienter som vårdats på palliativa enheten eller inom psykiatrikliniken ingår ej. Informera patienten om 48-72, inhämta samtycke. Om ja, lämna informationskortet till patienten och dokumentera i patientbakgrunden i Meliorjournalen, under observandum, att patienten följs upp enligt OBS! Samtycke behöver bara inhämtas första gången. Dokumentera i KLARA SVPL under samordnad plan vid utskrivning att patienten nu är en patient samt vem som ska göra uppföljningen, dvs. hemsjukvård/trygg hemgång eller vårdcentral. Rapportera till ansvarig sjuksköterska på avdelningen att patienten ska följas upp enligt och hänvisa till Rutin för sjukhus. Enhetschef Vårdplaneringsenheten

5 Bilaga Rutin för AKUTMOTTAGNINGEN NÄL Omsorgskoordinator/sjuksköterska sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre i rätt vårdinstans. Identifiering av patienten Alla patienter från 65 år, som vid besök på akutmottagningen NÄL, inte bedöms ha behov av sjukhusets vård, dvs. bli inlagd, men som bedöms ha behov av snar uppföljning av kommun eller vårdcentral. Informera patienten om 48-72, inhämta samtycke. Om ja, lämna informationskortet till patienten och dokumentera i patientbakgrunden i Meliorjournalen, under observandum, att patienten följs upp enligt OBS! Samtycke behöver bara inhämtas första gången. Inför hemgång kontaktar sjukhuset kommun eller vårdcentral enligt nedanstående: Patienter inskrivna i hemsjukvård Meddelande sker via KLARA SVPL. Skriv i Meddelande till vård och omsorg att patienten ska följas upp av ssk/dsk i hemsjukvården. Överrapportering AKUTMOTTAGNING samt behandlingsmeddelande och läkemedelslista. Patienter med enbart hemtjänst Meddelande om sker via KLARA SVPL. Skriv i Meddelande till vård och omsorg att patienten ska följas upp av ssk/dsk på vårdcentralen. Faxa Överrapportering AKUTMOTTAGNING samt behandlingsmeddelande och läkemedelslista. Vid muntlig rapportering påminn om Patienter utan kommunala insatser Meddelande om sker via KLARA SVPL. Skriv i Meddelande till vård och omsorg att patienten ska följas upp av ssk/dsk på vårdcentralen. OBS! Välj inte kommunpart (sekretess) samt avsluta ärendet efter att meddelandet är aviserat. Faxa Överrapportering AKUTMOTTAGNING samt behandlingsmeddelande och läkemedelslista. Vid muntlig rapportering påminn om Om patienten återkommer så upprepas rutinen! Avdelningschef, akutmottagningen NÄL

6 Bilaga Rutin för avdelningar på sjukhus sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. Identifiering av patienten Alla patienter från 65 år som varit inneliggande 2 gånger senaste 6 månaderna ELLER som bedöms av utskrivande sjuksköterska ha behov av snar uppföljning. Undantag! De patienter som vårdats på palliativa enheten eller inom psykiatrikliniken ingår ej. Informera patienten om 48-72, inhämta samtycke. Om ja, lämna informationskortet till patienten och dokumentera i patientbakgrunden i Meliorjournalen, under observandum, att patienten följs upp enligt OBS! Informationskort behöver bara lämnas första gången. Inför utskrivning kontaktar sjukhuset kommun eller vårdcentral enligt nedanstående: Patienter inskrivna i hemsjukvård Meddelande sker via KLARA SVPL. Skriv i Vårdplanen eller i Information vid utskrivning att patienten ska följas upp av ssk/dsk i hemsjukvården. Faxa epikriser och läkemedelslista. Patienter med enbart hemtjänst Meddelande om sker via KLARA SVPL. Skriv i Vårdplanen eller i Information vid utskrivning att patienten ska följas upp av ssk/dsk på vårdcentralen. Faxa epikriser och läkemedelslista. Vid muntlig rapportering påminn om Patienter utan kommunala insatser Meddelande om sker via faxblankett Överrapportering. Patienten följs upp av ssk/dsk på vårdcentralen. Faxa epikriser och läkemedelslista. Vid muntlig rapportering påminn om Om patienten återinläggs så upprepas rutinen! Avdelningschef (namn på avdelning)

7 Bilaga Rutin för kommun sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. Kommunen får kännedom om patienten via KLARA SVPL. Gäller både vid utskrivning från vårdavdelning eller hemskrivning från akutmottagning: -Vid utskrivning från vårdavdelning (slutenvård) faxas epikriser och läkemedelslista ut från sjukhuset. -Vid hemskrivning från akutmottagningen (öppenvård) sker information via Meddelande till vård och omsorg samt faxblankett AKUTMOTTAGNING. Patienten kontaktas av kommunsköterska enligt lokal rutin i respektive kommun. Ta gärna hjälp av stödfrågorna eventuellt vid undervisning av studenter Om den kommunala sjuksköterskan väljer att skriva ut patienten direkt eller inom ett dygn (behov av hemsjukvård finns ej) så är det den kommunala sjuksköterskan som ansvarar för att ta kontakt med patientens vårdcentral så att de istället följer upp enligt Om patienten återinläggs så upprepas rutinen! Enhetschef Hemsjukvård (namn på kommun)

8 Bilaga Rutin för vårdcentral sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. Vårdcentralen får kännedom om patienten enligt följande: Via faxblankett Överrapportering. Vid utskrivning från vårdavdelning (slutenvård) om patienten inte har kommunala insatser. Då ska även epikriser och läkemedelslista faxas med från sjukhuset. Via KLARA SVPL. Vid utskrivning från vårdavdelning (slutenvård) om patienten har kommunala insatser. Då ska även epikriser och läkemedelslista faxas med från sjukhuset. Via KLARA SVPL samt faxblankett AKUTMOTTAGNING. Vid hemskrivning från akutmottagningen (öppenvård) sker information via Meddelande till vård och omsorg samt faxblankett AKUTMOTTAGNING. I de fall patienten har hemsjukvård är det kommunens sjuksköterska som ansvarar för uppföljningen. Ska patienten gå hem med hemsjukvård så följer kommunenssköterska upp enligt lokal rutin. Men om kommunsköterskan väljer att skriva ut patienten direkt (behov av hemsjukvård finns ej) så är det den kommunala sjuksköterskan som ansvarar för att ta kontakt med patientens vårdcentral så att de istället följer upp enligt Uppföljningen på vårdcentralen sker enligt följande: Patienten kontaktas av Distriktssköterska/Sjuksköterska mellan timmar efter hemkomst från sjukhuset. Ta gärna hjälp av stödfrågorna. Samtalet kan resultera i att en ny kontakt tas om ytterligare några dagar eller i ett hembesök, läkartid, kontakt med bistånd etc. Glöm inte att dokumentera i journalen. Om patienten återinläggs så upprepas rutinen! Verksamhetschef VC namn