2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

Transkript

1 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2/11

3 Sammanfattning På Magdalenagården arbetar vi kontinuerligt med att få samtliga personalkategorier att förstå hur viktigt det är att arbeta som ett team där ALLA är lika viktiga. Vi har hela tiden en levande diskussion kring detta. Det finns omvårdnadsansvariga sjuksköterskor på samtliga plan som ska arbeta tillsammans med omvårdnadspersonalen för att höja kompetensen ute på vårdplanen Sjuksköterskan initierar till regelbundna (varje vecka ) temamöten. Där ingår samtliga personalkategorier.legitimerad gruppchef initierar till regelbundna hälso och sjukvårdsmöten. Riskbedömningar utförs av omvårdnadsansvarig sjuksköterska inom 7 dagar då boende flyttar in på Magdalenagården finns det en risk upprättas en omvårdnadsplan. Sjuksköterska registrerar också i Senior Alert. Tillsammans med omvårdnadspersonal skall sjuksköterskan också vara med vid kartläggning i BPSD-registret. Vi arbetar kontinuerligt mot nolltolerans av trycksår. Förebyggande madrasser finns på huset och ordineras av sjuksköterska. Specifika behandlande madrasser hyrs och ordineras av sjuksköterska. Finns det sår är det alltid omvårdnadsansvarig sjuksköterska som har huvudansvaret. Avvikelser skall skrivas av samtlig personal. Sjuksköterskan dokumenterar avvikelser i både Qmaxit och Stockholms Stads dokumentations system Vodok. De hälso och sjukvårds avvikelser som finns i Qmaxit skall sjuksköterskan också bearbeta. Samtliga avvikelser behandlas både på kvalitetsrådet sjuksköterskemöten och teammöten. Klagomål/synpunkter hanteras direkt antingen men muntlig eller skriftlig återkoppling. Dessa behandlas på kvalitetsråd och arbetsplatsträffar. Anhörigträffar anordnas två gånger per år. Då träffas två plan åt gången. Detta för att lättare få en dialog. Förtroenderåd skall finnas och träffas var 3:e månad. Vi upplever att det är svårt att få anhöriga att delta. Ett mycket viktigt mål är att boende som flyttar in och även avslutar sitt liv skall känna att vi är tillgängliga och bemöter boende och anhöriga på ett professionellt sätt. Alla skall känna trygghet. Vi samarbetar med vår läkarorganisation Team Äldredoktorn. 3/11

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. På Magdalenagården är vi certifierade enligt ISO 9001:2008. Detta följs upp årligen. Detta för att säkerställa att vi arbetar efter de lagar och förordningar vi ska göra. Vi skall följa de lokala rutiner som finns och vi måste kontinuerligt säkerställa att dessa rutiner är kända av samtliga medarbetare. Vi fortsätter att arbeta mot noll tolerans av trycksår. Alla boende och anhöriga skall känna sig väl bemötta boende skall få en god och säker omvårdnad. Vi arbetar för att alla vid vård i livets slut skall få en lugn och få en smärt och ångestfri död så långt det är möjligt. Anhöriga skall vara väl informerade och insatta i processen vid livets slutskede. Vi registrerar i Senior Alert och palliativa registret. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. 4/11

5 Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. I de fall Vardaga har uppdraget som MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitets utvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. På Magdalenagården består den legitimerade personalen av yrkeskategorierna sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast. Legitimerad personal följer upp sitt dagliga arbete kontinuerligt. Legitimerad personal utför riskpreventionsbedömningar för respektive boende. De ansvara för att utföra hälso-och sjukvårdsinsatser samt att målen uppfylls. Den legitimerade personalen delegerar, handleder, samt utbildar omvårdnadspersonalen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska leder omvårdnadsteamet i omvårdnadsarbetet. Under kvällar, helger samt nätter leder tjänstgörande sjuksköterska omvårdnadsarbetet. Omvårdnadspersonalen ansvarar för att följa ordinerade medicinska insatser samt att återrapportera till OAS. Vid brister i åtagandet görs bedömning av OAS om delegering ska återkallas. Information om detta lämnas till verksamhetschef. De uppgifter som delegerats av sjukgymnast samt arbetsterapeut följs upp av respektive yrkeskategori. På Magdalenagården leder och fördelar verksamhetschefen arbetet i den dagliga driften av verksamhetschefen. Vissa arbetsuppgifter är delegerade till gruppchefer på enheten. Tillgång till patientansvarig läkare finns på enheten enligt gällande avtal. 5/11

6 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla patienter, av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Verksamhetschefen ansvarar för att vid rapporterad vårdskada analysera händelsen samt göra en bedömning av vårdskadans allvarlighetsgrad samt att rapportera vidare till rätt instans. Vårdskada som drabbar den boende rapporteras till MAS. I de fall vårdskada drabbat personal görs skadeanmälan och om så behövs kontaktas erforderlig expertis beroende på vårdskadans utformning. Kvalitetsrådet sammanträder en gång i månaden. I detta råd ingår verksamhetschef, gruppchefer samt representant från alla yrkeskategorier. I kvalitetsrådet bedriver vi ett ständigt förbättringsarbete. Avvikelser, klagomål/synpunkter följs upp för att snabbt kunna upptäcka samt motverka eventuella brister i verksamheten. Etik och kommunikation är en stående punkt på kvalitetsrådets agenda. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Patientsäkerhetsarbetet har under året omfattat läkemedelsgenomgångar. Uppföljning av avvikelse rapportering i kvalitetsrådet samt på HSL-möten. Riskbedömningar för patient och för patient är utförda för att öka medvetenheten om riskbeteende/risksituationer. I arbetet med fallprevention har alla boende erbjudits riskbedömning fall enligt Downtown bedömning. Behovet av insatta skyddsåtgärder diskuteras i teamet kring den boende vilket består av OAS, ansvarig läkare, 6/11

7 sjukgymnast, arbetsterapeut samt kontaktmannen. Alla skyddsåtgärder dokumenteras i Vodock av legitimerad personal samt följs upp regelbundet. På Magdalenagården har vi utfört regelbundna kontroller av nattfastan för att säkerställa att den inte överstiger elva timmar. Varje månad granskas fyra slumpmässigt utvalda HSL-journaler Under året har vi aktivt arbetat med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Under 2014 har registrering i BPSD-registret. Kvalitetsindikatorer rapporteras regelbundet varje månad till stadsdelen. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. Under året har Magdalenagården deltagit i PPM trycksår, basala hygien rutiner samt gällande vårdrelaterade infektioner. Omvårdnadsansvariga sjuksköterskor har genomgått följande utbildningar under året: läkemedelsutbildning gällande läkemedelsgenomgångar samt läkemedel och äldre, nutritionsutbildning, sårvårdsutbildning. All personal har genomgått den webb baserade utbildningen i basala hygien rutiner. Utbildning i munhälsa har genomförts för all personal. Sjukgymnast har genomgått utbildning i hantering av rullstolar, Utbildning i användande av höftbälte samt utbildning i processen kring utprovning och användande av lyfthjälpmedel. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Magdalenagården har under 2014 haft tillsyn från Vardagas egen kvalitetsavdelning och från stadsdelen. ISO-uppföljning har gjorts under Apoteket har gjort en tillsyn 7/11

8 över läkemedels hantering. Vid gjorda uppföljningar har inga allvarliga avvikelser framkommit. På Magdalenagården arbetar vi med resultaten från egenkontrollen i respektive råd på enheten samt detta är en punkt på arbetsplatsträffar samt på de årliga planeringsdagarna. De avvikelser som framkommer förs över i Q-maxit(Vardagas kvalitetssystem) och en handlingsplan skapas. Detta tydlig gör vad vi behöver arbetat med. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. På Magdalenagården har alla boende sina läkemedel administrerade från Apodos vilket minskar risken för felmedicinering. Ansvarig läkare samt OAS går igenom den boendes läkemedel varje gång apodos lista ska uppdateras. På Magdalenagården finns ett avtal via Stockholm Stad om läkarsamverkan med Team Äldre doktorn. Magdalenagården har namngiven läkare knuten till enheten. Läkaren finns på enheten en gång i veckan och är utöver det tillgänglig på telefon alla vardagar under kontorstid. Under kvällar, nätter samt helger finns jourläkare från samma organisation tillgänglig. Mas/kvalitetsutvecklare har regelbundna samverkansmöten med berörd läkarorganisation. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har inkommit. På Magdalenagården träffar vi representanter från Stadsdelen regelbundet. Representant från stadsdelen har följt upp både hälso och sjukvårdsdelen samt SOL. Vi rapporterar varje månad in kvalitetsindikatorer till stadsdelen. 8/11

9 Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. På Magdalenagården har legitimerad personal tillsammans med omvårdnadspersonal kontinuerliga uppföljningar utifrån den boendes pågående hälso-sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Team möte sker en gång i veckan där alla personal kategorier medverkar. Sjuksköterskan initierar till vårdplanering när det finns behov. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska har tillsammans med kontaktman ankomstsamtal med boende och anhörig vid inflyttning. Verksamhetschef deltar också vid ankomstsamtal om hon kan. På Magdalena gården har sjuksköterskan omvårdnadsansvar för 18 boende fördelat på två plan. Omvårdnadspersonalen har tillgång till sjuksköterska på plats dygnet runt. Arbetsterapeut samt sjukgymnast finns på plats vardagar under kontorstid. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Magdalenagården gör omvårdnadsansvarig sjuksköterska riskbedömningar och uppföljningar av MNA (nutrition) via modifierad nortonskala, fallriskbedömning via Down ton fall risk. Munriskbedömning erbjuds av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och görs även av Flexident. ADL-bedömning görs på alla nya boende av arbetsterapeut..alla medarbetare skall ha kunskap om den kvalitetspolicy som finns i företaget. Alla medarbetare skall också ha kunskap om kvalitetsavdelningens riktlinjer och de lokala rutiner som utarbetats utifrån dessa. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. På Magdalenagården har alla medarbetare informerats angående Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser.den personal som upptäcker en avvikelse skriver en avvikelse rapport.ansvarig sjuksköterska följer upp denna avvikelser gällande orsak till avvikelsen samt åtgärder för att förhindra upprepning.avvikelsen hanteras också i kvalitetsrådet samt på arbetsplatsträffar.vid tillbud/risk skrivs tillbudsanmälan.risker 9/11

10 tillbud dokumenteras,sammanställs av verksamhetschefen.verksamhetschefen ansvarar för analys och vidtagna åtgärder och återkoppling. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. Under 2014 har det inkommit två stycken klagomål från en anhörig. Det har handlat om trygghetslarmet som inte fungerat. Skriftlig återkoppling sker direkt till stadsdelen och den anhöriga. Blanketter för klagomål /synpunkter finns lättillgängliga för boende och anhöriga på varje plan. Klagomål/synpunkter behandlas alltid på kvalitetsrådet och en återkoppling sker alltid till den personalgrupp där klagomålet uppkommit. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 De två klagomål vi fått 2014 har inkommit via stadsdelen och har diarieförts där. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. På Magdalenagården har vi för tillfället ett vilande förtroenderåd. Anhöriga är inte intresserade av att deltaga. Anhöriga uttrycker att de har en bra kommunikation med 10/11

11 personalen på planen. Vi uppmanar anhöriga att ha en rak kommunikation med personalen och direkt påpeka om det är något som inte är bra. Kontaktmannen erbjuder också att kontakta närstående om de vill en gång i månaden. Information om kundombudsmannen finns lättillgängligt för boende och anhöriga. Anhörigmöten anordnas två gånger per år. En kontaktperson från pensionärsrådet bjuds alltid in till dessa möten. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 35 Dubbel dos 4 Felaktigt iordningsställande 11 Förväxling 2 Utebliven signering 28 Fall Fall i verksamheten 147 Frakturer p.g.a. fall 6 Trycksår Trycksår uppkomna inom 2 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 2 11/11