2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

Transkript

1 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

2 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall 2

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vård skador Riskanalys Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 3/12

4 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Grundläggande för patientsäkerheten och att förhindra uppkomsten av vård skador är att alla personal aktivt deltar i arbetet med riskbedömningar och att en god kommunikation sker i alla led. All personal har genomgått materialet i den Goda Dagen. All personal vet hur man skriver en avvikelse och hur man följer denna. Genom kvalitetsmöten, teammöten, apt möten och de olika månatliga rådsmötena som kost, inkontinens och aktiviteter har förståelsen och kunskapen ökat hos personalen om hur man säkrar kvalitén i vården och på vår verksamhet. Vi belyser också genom frågeställningen varför vi måste och ska följa givna parametrar vad det gäller den enskilde patienten och för boendet som helhet. All personal har kunskap och kan dokumentera i vårt system som heter Safe-Dok där skrivs all den information som gäller för varje enskild individ vad det gäller vilka medicinska och sociala behov som finns. Det finns en vårdplan som sjuksköterskorna ansvarar för tillsammans med läkaren och en social en s.k genomförandeplan som KM kontaktmannen skriver utifrån de behov som finns. Genomförandeplanen ska sedan boende eller representant för den boende skriva på efter genomgång. Denna ska uppdateras varje 6 mån. eller vid behov. Alla våra uppdragsgivare på Saltsjöbaden kan följa denna dokumentation, detta är även en utmärkt kvalitetsindikator på att uppdraget sköts. För att öka förståelsen och delaktigheten hos personalen för Vardagas vision och värdeord tar vi alltid upp något av dessa vid våra möten, råd eller övriga sammankomster. Senior Alert och riskbedömningsmallen och dess mätningar används av Hsl ansvariga och dokumenteras i de olika systemen för varje enskild individ. Detta ger oss en möjlighet för en övergripande analys av de eventuella risker som finns och hur vi kan då arbeta preventivt. Fallrapporter och statistik meddelas till vår läkarorganisation Familjeläkarna som är ny sedan 1/7 2014, tidigare var organisationen Team Äldredoktorn ansvariga på Saltsjöbadens Sjukhus. Åtgärd, uppföljning av avvikelser sker skyndsamt och återkoppling till medarbetare eller boende/närstående där så är önskat eller påbjudet. Samtliga kunder som har avtal hos oss på Saltsjöbaden Sjukhus har haft vi haft ett uppföljningsmöte med under hösten. Där har vi redovisat våra kvalitetssystem, rutiner och rutinförfarande inom både Sol och Hsl, statistik och åtgärder vid avvikelser, personaltäthet och schema och utbildningsplaner för personalen. 4/12

5 Detta sker 1ggr/år och senaste kontrollerna skedde mellan oktober och december Hygienrond sker 1ggr/år och vi har kontinuerliga uppföljningar och kontroller ca.3 ggr/år. Infektionsregistreringar sker månadsvis. Vardaga har ett eget kontrollsystem av kvaliteten på vår verksamhet och detta sker 2ggr/år och går under namnet Egenkontroll, sedan har vi även en separat Kvalitetsundersökning då kvalitetsansvariga på Vardaga kommer ut till vår verksamhet och går igenom verksamheten för att säkerställa att vi håller de avtal och kvalitetskrav som vi utlovar. Denna sker 1 ggr/år. Alla boende/närstående får vid inflyttningen en uppdaterad informationsfolder. Där finns all den information man kan tänkas behöva ex. telefonnummer, KM och OAS, försäkringsinfo, närståenderåds namn, sista protokoll närståendemöte, aktivitets erbjudanden, matsedlar, kundombudsman, synpunkt/klagomålsrutin etc. På Saltsjöbadens sjukhus har vi sedan november 2014 ett aktivt boende/närståenderåd, vi har kontinuerliga närståendeträffar, dessa är protokollförda och återfinns i närståendepärm och i utskick via mail. På Saltsjöbadens sjukhus har samtlig personal genomgått den webbaserade hygienutbildningen i november-december All personal har genom gått Brandförsvaret brandskyddsutbildning i december Vi har även börjat ha en genomgång av rutinen på varje plan då planmötet sker. Vi har även brand och eventuella frågor som en ståendepunkt på Apt=arbetsplatsmötet1 ggr/mån. Vi utför en kontroll efter specifik checklista 1 ggr/månad. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Målet för verksamheten är att alla boenden/gäster ska känna trygghet och säkerhet när de bor hos oss. Alla ska erbjudas en god och säker vård. Att omsorgen är riktad mot den enskildes behov och önskemål och de mål som ärendebeslutet anger. 5/12

6 Att alla medarbetare medverkar till att vi upprätthåller och ger en god och säker vård och omsorg. Vård och omsorg ska även bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet. Att individuella behov tillgodoses enligt ärendebeslutet och den enskildes önskan. Att vi inom ramen för givna resurser kännetecknas för att ge en god vård. Att behoven tillgodose i samråd med boende/närstående. Att med minimera avvikelser inom vård och omsorg. Att avvikelser behandlas skyndsamt när de uppstår enligt gängse rutin. Att vi är lyhörda och tillvaratar alla råd om förbättring eller förändring. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets- miljö och arbetsmiljörelaterade åtgärder inom regionen. När Vardaga har ett uppdrag att själv ha en s.k. MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) ansvarar Vardagas MAS för att patienterna får en säker och ändamålsenlig vård, behandling av god kvalitet och att det medicinska omhändertagandet tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs genom egenkontroller och punktuppföljningar. När kommunen ansvarar för MAS funktion efterlevs kommunens riktlinjer. Där Vardaga inte ansvarar för MAS funktionen är det företagets kvalitets utvecklare som följer upp verksamhetens kvalitet. MAS upprättar och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården. MAS arbetar fortlöpande med att upprätthålla, utveckla, planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. På Saltsjöbadens Sjukhus är det Vardags MAS som ansvarar. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att 6/12

7 verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser i vårt system kallat Q-maxit och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. Alla skrivna avviklelser oavett allvarlighetsgrad avviseras direkt på verksamhetschefens Outlook som därigenom snabbt kan göra en bedömning av ärendet och dess karaktär. Om en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till överordnad chef, intern och extern MAS hos uppdragsgivaren.detta för att belysa den transparens som föreligger i verksamheten. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse vidtas åtgärder omgående med åtgärd och uppföljnings rapportering till alla berörda parter. Kvalitetsrådet som sammankallas 1ggr/m, är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar avvikelser, synpunkter och kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, boende, närstående eller andra intressenter. Avvikelesesystemet följer den rekommenderade skalan av 1-4 där nivå 3 och 4 är av allvarlig art och kräver en ommedelbar åtgärd. Medverkande på kvalitetsmötet är alla gruppchefer, rehab och aktivitetsansvarig. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder som ändring av lokala rutiner, åtgärder, återkoppling, uppföljning och avslut. Återkoppling till personalen sker via stående punkt på Apt mötena och via representanterna som även rapporterar på det egna planet. Verksamhetschefen redovisar även månadsvis till sin regionchef de färbättringar, förändringar som skett genom egenkontroll och i förbättringsmodulen. Vid inflyttning och över tid erbjuds alla boende av omvårdnadsansvarig sjuksköterska, preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår samt munhälsa. Vid identifierad risk ska en omvårdnadsplan upprättas samt kontinuerlig utvärderas dock minst två gånger/år. Samt läkemedelsgenomgång av läkare, läkemedelslistan och intag revideras efter behov och ibland önskemål. För varje boende sker en 3 dygns kalorimätning vid inflyttningen och v.b. 7/12

8 Vid inflyttningen påbörjas en Rehab plan och att ett teammöte kring patienten sker inom 1 vecka. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 MAS har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. MAS har genomfört systematisk uppföljning av de avvikelser som inkommit och återkopplat till verksamhetschefen för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Samtliga verksamheter ska registrera i Senior Alert där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter deltar i PPM-studier gällande vårdrelaterade infektioner, basala hygienrutiner och trycksår i Senior Alert. All personal har under 2014 genomgått en inkontinensutbildning. All personal har under 2014 genomgått en webbaserad utbildning i basal vårdhygien. All personal fick en 1 dagars utbildning kring förståelsen för sitt kontaktmannauppdrag. Varje plan har en utsedd representant s.k. ombud för inkontinens, hygien, livsmedelshygien och städansvarig. Denna struktur bidrar till att ge en trygg och säker vård. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontroll har genomförts två gånger under det gångna året, maj och november. Egenkontrollen består av ett stort antal frågor som besvaras av verksamhetschefen tillsammans med legitimerade medarbetare. Frågorna besvaras i Q-maxit, IT-stödet för ledningssystemet Qualimax. Syftet med egenkontrollen är att identifiera områden för förbättringsarbete i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i Förbättringsloggen i Q-maxit. Egenkontrollen utgör bl.a. ett underlag för MAS/kvalitetsutvecklaren inför tillsyn. Tillsyn genomförs årligen av MAS utifrån hälso- och sjukvården. Tillsynen är en kontroll av efterlevnaden av riktlinjer, rutiner och en uppföljning av vidtagna åtgärder utifrån identifierade risker och händelser. Hygienkontroll från Vårdhygien skedde i maj Verksamheten genomför spontana punktkontroller under året som protokollförs och återkopplas till verksamheten. 8/12

9 Apotekskontroll skedde i maj Egenkontrollen och Kvalitetskontrollen som genomfördes i november och december 2014 visade brister i dokumentationen av aktuella omvårdnadsplaner och genomförandeplaner samt uppföljning. Detta åtgärdades av samtliga berörda omvårdnadsansvariga sjuksköterskor och var klart i januari Kvalitetskontrollen påvisade att preventionsbedömningarna skulle förbättras. Detta blev klart i februari Kvalitetskontrollen uppmärksammade också att inte alla rehabiliterande arbetsplaner var uppdaterade. Dessa blev klara i mars Förbättrad och förändrad rutin gällande delegeringsrutinen klar i december Förbättrad och förändrad rutin för ansvarsfördelningen inom sjuksköterskegruppen klar december Samverkan för att förebygga vård skador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Enligt gällande regelverk finns samverkansöverenskommelse upprättad med berörd läkarorganisation. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll bland annat avseende tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning, medicinsk vårdplanering samt utbildningsinsatser till medarbetarna. Överenskommelse om läkarsamverkan ger förutsättning för tydlighet och ömsesidig förståelse. Ansvarig verksamhetschef har haft 2 möten med Familjeläkarna som tillträdde i juli Mötet har bl.a. varit för att klargöra de åligganden som föreligger för respektive part, som är reglerade genom det aktuella avtalet. Samverkan möte har skett i Nacka kommuns regi där även ansvariga på Nacka geriatriken deltog. De patienter som är på Saltsjöbadens Sjukhus och tillhör Nacka kommun kan om så bedöms av deras jourläkare skickas till Nacka geriatriken istället för att skickas till det större akutsjukhuset. Detta påskyndar behandlingsprocessen och mindre lidande. Förutsättningen är att ingen remiss skickats av jourläkaren. Samverkanmöte har även skett med övriga vårdgivande aktörer i Nacka kommun, detta för att främja samarbetet vid en eventuell större kris som kräver större evakuering, brist på personal pga. sjukdom eller klimatutlösta omständigheter. Samverkan med uppdragsgivare Verksamhetschefen (och MAS i vissa fall) har under året haft regelbunden samverkan med uppdragsgivaren då man vid behov har följt upp hälso- och sjukvården när det gäller avvikelser, händelser och risker samt genomförda kvalitetsuppföljningar. Det har 9/12

10 skett en omedelbar återkoppling då händelser inträffat eller synpunkter/klagomål från patient eller närstående har anmälts. Samtliga uppdragsgivare har besökt Saltsjöbadens Sjukhus för en avtalsgenomgång och besök ute i verksamheten. Den redovisning av vår verksamhets som de begärt har levererats enligt önskemål. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgsmedarbetare kontinuerliga uppföljningar utifrån patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, aktuella instruktioner och ordinationer. Kring varje patient finns ett team bestående av KM, OAS, läkare, rehab, aktivitetsansvarig och övrig personal. Kontinuerliga teammöten 1 ggr/m och Vb. samt läkarkontakt fastställer en optimal vård för den enskilde. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Hela det kontinuerliga dokumentationssystemet kring patienten är i syfte att ha kontroll över de eventuella risker som finns eller kan uppstå hos patienten under sin vistelse på Saltsjöbadens Sjukhus eller vid besök inom primär eller akutsjukvården. Bemanning sker efter vårdtyngd och enligt ärendebeslut samt avtalsbeslut. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivare. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse rapporteras detta till MAS/kvalitetsutvecklare. Alla medarbetare på Saltsjöbadens sjukhus har kunskap om vårt avvikelse system och att de har en skyldighet att rapportera i detta. Ansvarig gruppchef och OAS ska och har en kontinuerlig uppföljning och samtal med sina medarbetare kring rutinen. Verksamheten belyser vikten av att varför man ska skriva avvikelser och har detta som en stående punkt på varje apt möte. 10/12

11 Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Alla medarbetare har kunskap om Vardagas hantering av synpunkter och klagomål och alla är ansvariga för att rapportera och direkt åtgärda ett klagomål. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det ständiga kvalitetsarbetet. Återkoppling om åtgärd ska alltid ske snarast, utan fördröjning till berörd part. Verksamhetschefen och legitimerade medarbetare informeras snarast. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/kvalitetsutvecklaren och uppdragsgivaren informeras omedelbart. För Synpunkter och Klagomål finns en fastställd rutin som följs, för att underlätta i förfarandet och öka tillgängligheten har ett flertal Synpunktstlådor satts upp på de olika planen på Saltsjöbadens Sjukhus. Verksamheten återkopplar snarast eller inom 2 arbetsdagar till den berörda parten. De klagomål som inkommit har inte varit av någon allvarlig karaktär som berört verksamheten rent generellt utan det har rört sig om enskilda ärenden som har behandlats enligt gängse rutin och bedömts att ingen skada har skett för patienten vad det gäller fysiska eller psykiska hälsan. Synpunkt och klagomåls rutin och hantering är en stående punkt på alla mötesforum och boende/närståendebrev. Inga nya kända anmälningar enligt Lex Maria, Lex Sarah eller IVO har skett. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Genom våra kvalitets möten har Saltsjöbadens ledning och övrig personal en god överblick av det aktuella läget för och av våra kvalitetsindikatorer i verksamheten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Vardaga arbetar med boende- och närståenderåd på varje verksamhet. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. För att förebygga och identifiera eventuella risker sker kontinuerligt individuella planeringar och uppföljningar tillsammans med patient och närstående. OAS kallar till vårdplaneringsmöte vid inflyttningen och sedan sker en kontinuerlig bedömning av den enskildes hälsa i samverkan med läkare, boende/närstående och övriga personal grupper. Allt i syfte att optimera en trygg och säker vård där den boendes behov och möjligheter står i fokus. 11/12

12 Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende från våra verksamheter. Detta aviseras både till boende och närstående och om hur man kontaktar densamme. Anslag finns även på anhörigtavlorna på varje enhet. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit Frågeställning 2014 Läkemedel Utebliven dos 22 Dubbel dos 0 Felaktigt iordningsställande 8 Förväxling 1 Utebliven signering 78 Fall Fall i verksamheten 37 Frakturer p.g.a. fall 5 Trycksår Trycksår uppkomna inom 0 verksamheten Synpunkter och klagomål Synpunkter och klagomål 3 12/12