Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Upprättad av Eva Bladh, medicinskt ansvarig sjuksköterska EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 1

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 1. Övergripande mål och strategier för Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 3. Struktur för uppföljning/utvärdering 4 4. Uppföljning genom egenkontroll 5 5. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts Internkontroller Egenvård Vårdplaneringar Förhållningssätt i verksamheten av betydelse för patientsäkerheten 7 6. Samverkan 8 7. Riskanalys 8 8. Avvikelserapportering 8 9. Sammanställning och analys av klagomål/avvikelser Lex Maria utredning Utbildningsresultat som uppnåtts i verksamheten Övergripande mål och strategier för EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 2

3 Sammanfattning Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, skall utöva tillsyn av verksamheten dels genom den av Äldrenämnden beslutade internkontrollplanen dels genom egenkontroller. En egenkontroll av hur ordinationer avseende munvård efterlevdes genomfördes i mars månad med anledning av ett klagomål. Internkontrollplanen för år 2014 omfattade en översyn av delegeringsförfarandet samt en kvalitetssäkring av läkemedelshanteringen, från ordination till intag. Delegeringsförfarandet har skärps betydligt i enlighet med gällande föreskrift. Fokus har riktats mot sjuksköterskans ansvar samt undervisande och handledande funktion. När det gäller läkemedelshanteringen så har omfattande kontroller inom särskilt boende gjorts under året. Brister upptäcktes när det gällde tydligheten kring ordination och signering. Bristerna åtgärdades successivt och vid den sista uppföljande kontrollen i december var alla brister åtgärdade. Inom hemsjukvården har tolkningen av begreppet egenvård visat sig vara felaktig och en övergång till att istället utföra insatser som hälso- och sjukvård har skett under senare delen av hösten. Ansvarsfördelningen mellan läkare, sjuksköterska och hemtjänstens personal har förtydligats för att stärka patientsäkerheten. Ett nytt sätt att rapportera avvikelser i verksamheten har införts under året. Omfattande undervisningsinsatser har riktats mot omvårdnadspersonalen avseende hur och varför rapporteringen skall ske samt hur vidtagna åtgärder skall återkopplas till verksamheten. MAS har under året handlagt fyra ärenden från anhöriga/närstående avseende klagomål på hälso- och sjukvårdsinsats. Under slutet av året har ett ärende utretts enligt Lex Maria och en anmälan har skickats till IVO, Inspektionen för Vård och Omsorg. De åtgärder som utredningen visade behov av kommer att återkopplas till verksamheten under början av 2015 genom den beslutade mötesstrukturen. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 3

4 1. Övergripande mål och strategier 2014 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet i Ronneby kommun är att implementera Socialstyrelsens allmänna råd om Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) i hela hälso- och sjukvårdsorganisationen. De prioriterade uppgifterna för MAS år 2014 var att se över delegeringsförfarandet och läkemedelshanteringen enligt den beslutade internkontrollplanen. Referensgruppen som arbetat utifrån utredningen De äldres bästa har under hösten avslutats då de frågor som behandlats där nu motsvaras av de teman som varje vecka skall tas upp till diskussion i den sk Lilla Ledningsgruppen inom varje enhet och hemtjänstområde. Där träffas hela vårdteamet och analyserar vårdtagares problem och behov enligt en fastställd agenda. Avvikelsemodulen i verksamhetssystemet har justerats i samråd med de representanter för verksamheten som deltog i pilotstudien under våren Under året har ett förbättringsarbete startat; skapandet av ett särskilt vårdteam med målgrupp vårdtagare i palliativt skede oavsett boendeform. Målet är att vårdteamet skall kunna fungera fullt ut under Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet I kommunernas hälso- och sjukvård skall det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS, som har det medicinska ansvaret i verksamheten. Det övergripande ansvaret för att den hälso- och sjukvård som kommunen erbjuder uppfyller hälso- och sjukvårdslagens krav åvilar den kommunala nämnd som fått uppgiften. Nämnden svarar också för att MAS ställning i organisationen är tydlig och att det finns förutsättningar att utöva det medicinska ansvaret. MAS ansvarar för kvalitet och säkerhet inom hälso- och sjukvården. I detta arbete ingår att genomföra egenkontroller, internkontroller, besluta om åtgärder, följa upp dessa samt återkoppla till hela verksamheten. En annan viktig uppgift för MAS är att utarbeta lokala rutiner utifrån gällande föreskrifter samt att göra dessa kända för verksamhetens medarbetare. MAS ansvarar även för att ny lagstiftning inom hälso- och sjukvårdsområdet blir känd i verksamheten. Förvaltningschefen ansvarar för att MAS får möjlighet att fullgöra sina uppgifter på ett tillfredsställande sätt. 3. Struktur för uppföljning/utvärdering Resultatet av egenkontroller och internkontroller redovisas för ledningsgruppen och åtgärder och uppföljning planeras i samråd med denna. De respektive verksamhetscheferna ansvarar för att verksamheten vidtar de beslutade åtgärderna. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 4

5 Resultaten återkopplas också till verksamheten genom den beslutade mötesstrukturen. En sammanfattning av interkontrollernas resultat redovisas även till enhetscheferna som i sin tur vidarebefordrar resultatet till sin personal. Vid Kvalitetsdagarna, som anordnas vår och höst av MAS och kvalitetsutvecklaren, samlas personalkategorierna var för sig för att kunna diskutera utifrån sina specifika perspektiv. Här ges tillfälle till återkoppling av resultat från internkontroller och egenkontroller. 4. Uppföljning genom egenkontroll I mars månad gjordes en egenkontroll/tillsyn av hur munvården sköttes inom särskilt boende. Anledningen var att det inkommit ett klagomål från en anhörig och resultatet av tillsynen på den enhet klagomålet gällde gjorde att beslut togs om en utökad kontroll. Tillsynen gick ut på att på morgonen infinna sig på olika vårdenheter och kontrollera om patienternas tandborstar blivit använda samma morgon eller inte. Undersökningen genomfördes av MAS tillsammans med kvalitetsutvecklaren på sammanlagt sju enheter och omfattade totalt 45 patienter. Resultatet var nedslående och visade på brister med munvården i det praktiska omvårdnadsarbetet. Se tabell nedan Resultat kontroll munvård mars 2014 Stapel 1: Antalet patienter som ingick i kontrollen. (45). Stapel 2: Antalet patienter som hade aktuell riskbedömning i Senior Alert dokumenterad i Pro Capita (42). Stapel 3: Antalet patienter med egna tänder (34). Stapel 4: Antalet patienter med aktuell munvårdsbedömning med instruktioner från tandhygienist (27). Stapel 5: Antalet patienter där det framgick att de behövde hjälp med sin munvård (19). Stapel 6: Antalet patienter som hade använt sin tandborste samma morgon (4). Stapel 7: Antalet patienter som saknade tandborste (3). Stapel 8: Bortfall. Utgjordes av antalet patienter vars tandborstar stod upp-och-ner i vatten (5). EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 5

6 Jämförelse gjordes med dokumenterade riskbedömningar enligt Senior Alert, munhälsobedömningar samt ordinerade behandlingar av tandhygienist. Resultatet redovisades för förvaltningschefen vilken sammankallade till ett möte där verksamhetschefer, enhetschefer och sjuksköterskor deltog. Vid mötet betonades sjuksköterskans roll och ansvar för det övergripande omvårdnadsarbetet och för att göra uppföljningar. Även enhetschefernas ansvar för att följa upp omvårdnadspersonalens dagliga arbete betonades. Under sommaren och hösten 2014 har MAS aktivt efterfrågat hur man i verksamheten fortsättningsvis arbetar med att förbättra munvården. Samtliga enhetschefer har nu utarbetat strategier för att följa upp omvårdnadspersonalens arbete med att följa de ordinationer som tandhygienisterna utfärdat. Man är också mera noggrann med att betona betydelsen av att dokumentera om det är särskilda problem, tex om en patient har svårt att ta emot hjälp. Sjuksköterskornas övergripande omvårdnadsansvar har betonats. Alla patienter som bor i särskilt boende och har ett stort omvårdnadsbehov har rätt att få ett erbjudande om munhälsobedömning vilket innebär att tandhygienist gör ett besök hemma hos patienten och gör en enklare undersökning som är kostnadsfri. Även patienter som bor i ordinärt boende, som har hemtjänst och ett stort omvårdnadsbehov, dvs minst tre besök dagtid och ett besök nattetid, har rätt till erbjudande om denna munhälsobedömning. Tackar man ja så får man därefter ett årligt besök, tackar man nej så upprepas erbjudandet året efter. Inom Äldreförvaltningens särskilda boenden fungerar detta system bra men inom ordinärt boende är det inte så många patienter som fått erbjudandet. Se tabell nedan. Antal erbjudanden om munhälsobedömning 2014 Antal Ja Nej Särskilt boende Ordinärt boende Totalt Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts 5.1. Internkontroller Internkontrollen av läkemedelshanteringen avsåg hela kedjan, från ordination till intag och riktades mot särskilt boende. Det som studerades var tydligheten i ordinationsunderlag och signeringslistor, ordningen i medicinskåpen, även med avseende på hantering av överblivna EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 6

7 läkemedel, samt hantering av narkotiska preparat. Krav på åtgärder i enlighet med befintliga rutiner meddelades till respektive ansvarig sjuksköterska. Uppföljning av vidtagna åtgärder har skett efter angiven tid. Internkontrollen samt uppföljning har genomförts i två omgångar på sju enheter/avdelningar varje gång. Enheterna valdes ut genom lottning. På varje enhet/ avdelning gjordes kontrollen hos 6-8 patienter. Samtliga kommunens särskilda boenden har blivit granskade. Rutinen för läkemedelshantering har nu förtydligats. Internkontrollen av delegeringsförfarandet visade på brister, framförallt inom hemsjukvårdens område. Delegeringsförfarandet har nu skärpts betydligt med betoning på sjuksköterskans ansvar för undervisning, handledning samt uppföljning av att uppgifterna utförs på ett patientsäkert sätt. Ett utbildningsprogram, Allmän läkemedelsgenomgång har köpts in så att alla sjuksköterskor skall undervisa lika inför delegering. Ett fristående kunskapstest har utformats som komplement till utbildningsprogrammet. Rutinen för delegering har uppdaterats och förtydligats. I oktober månad gjorde IVO en tillsyn med avseende på delegeringsförfarandet och i beslutet framgår att man ser positivt på vårdgivarens arbete med att säkerställa processer och rutiner avseende delegering. Man gör dock ett par påpekanden. Verksamheten bör förtydliga vad som avses med att följa upp att mottagaren av en delegering fullgör sin uppgift på ett sätt som är förenligt med god och säker vård. Det bör framgå av ledningssystemet hur detta skall ske. Vidare så behöver verksamheten förtydliga att det är den som meddelat ett delegeringsbeslut som ansvarar för att följa upp och ompröva beslutet. IVO framhåller också vikten av att det finns tydliga rutiner för ändamålsenlig planering då den som fattat ett delegeringsbeslut lämnar sin befattning Egenvård I samband med en översikt av hur begreppet egenvård tolkats och tillämpats i hemsjukvården Ronneby kommun upptäcktes att begreppet både tolkats och tillämpats felaktigt vilket lett till betydande brister i patientsäkerheten. Äldreförvaltningens ledningsgrupp tillsammans med MAS beslutade därför i mitten av oktober att begreppet egenvård inte längre skall tillämpas i Ronneby kommun. Detta har inneburit att de insatser som tidigare gavs som egenvård har omvandlats till att istället ges som hälso- och sjukvård. Arbetssättet innebär en tydligare ansvarsfördelning mellan läkare, sjuksköterska och hemtjänstpersonal Vårdplaneringar IVO har i sin tillsynsrapport, dvs en sammanställning över tillsyner gjorda under 2013, konstaterat att in- och utskrivning från sjukhus är de moment i vårdkedjan som är känsligast för brister i informationsöverföringen. I Ronneby kommun tillämpas länsövergripande rutiner för vårdplanering utformade i enlighet med Socialstyrelsens föreskrift. Dessa rutiner har dock inte följts fullt ut vilket under året har uppmärksammats av ledningsgruppen och MAS med krav på åtgärd. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 7

8 5.4.Förhållningssätt i verksamheten av betydelse för patientsäkerheten Enligt SOSFS 2011:9, Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, 5 kap 2, så kan vårdgivarens egenkontroll även omfatta en undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. Kommunens samtliga sjuksköterskor, dels de som tidigare arbetat inom kommunens särskilda boenden dels de som tidigare arbetat med hemsjukvård inom landstinget, har sedan kommunens övertagande av hemsjukvården i januari 2013 haft sin dagliga utgångspunkt i gemensamma lokaler i Sörby Center. Syftet med de gemensamma lokalerna var att man skulle arbeta tillsammans, utveckla verksamheten och ta tillvara de respektive organisationernas olika kunskaper och erfarenheter. Fortfarande kvarstår dock de båda olika organisationernas arbetssätt i stora drag oförändrade. Man har inte utnyttjat möjligheterna till samarbete och kunskapsutbyte. Detta ser MAS som ett förhållningssätt som i förlängningen kan försvåra arbetet med att utveckla kvaliteten och patientsäkerheten i kommunens hälso- och sjukvård. 6. Samverkan Ett särskilt mötesforum, Triaden, finns för samverkan över vårdgivargränser. Vid mötena deltar representanter för landstinget, primärvården och kommunen. Ett av de viktigaste ämnena som diskuteras vid dessa möten är samarbetet kring patienterna, informationsöverföringen och ansvaret i vårdplaneringsprocessen. Här diskuteras även avvikelser och negativa händelser som efter analys och åtgärd återkopplas till de respektive verksamheterna via Triadens deltagare. 7. Riskanalys Enligt Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9, skall riskanalyser göras inför förändringar av organisation eller arbetssätt. Några sådana förändringar har inte genomförts under året och därför har inga riskanalyser gjorts. 8. Avvikelserapporteringen Under våren 2014 infördes ett digitalt rapporteringssystem för avvikelser inom verksamheten genom en särskild modul i verksamhetssystemet Pro Capita. All omvårdnadspersonal utbildades under våren genom att varje enhet skickade ett antal ombud. Utbildningen EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 8

9 upprepades under hösten då det fanns misstanke om en betydande underrapportering av avvikelser efter det att det nya systemet tagits i bruk. Underrapporteringen antogs bero på osäkerhet om tillvägagångssättet. Rapporteringssystemet bygger på att alla avvikelser inom en enhet först tas upp till diskussion inom teamet på enheten och en riskanalys görs där. Om riskanalysen leder till att avvikelsen betraktas som allvarlig går den vidare för bedömning av MAS. På detta sätt återkopplas alla avvikelser snabbare till den enhet där de inträffat och adekvata åtgärder kan sättas in på ett tidigare stadium. Även åtgärderna kan utvärderas snabbare och all personal blir involverad i processen på ett tydligare sätt vilket befrämjar ett lärande arbetssätt och därmed även patientsäkerheten. Rapporteringssystemet innebär att MAS kan följa rapporteringen och göra analyser. Åtgärder kan sättas in i nära anslutning till avvikelsen och återkopplas till hela verksamheten betydligt snabbare än tidigare. Det mönster som tydligast återkommer när det gäller läkemedelsavvikelser är utebliven dos samt att omvårdnadspersonalen anger glömska som orsak. Jämförbara siffror för 2013 saknas. (Fortsättningsvis kommer alla typer av jämförelser att kunna redovisas på ett mer detaljerat sätt och även uppdelade på enhet.) Se tabell nedan. Avvikelser läkemedel Särskilt boende Hemtjänsten - 77 Totalt Mönstret för orsakerna till fallolyckor är inte lika lätt att urskilja men oro, förvirring och dålig balans förekommer ofta. Både totala antalet fallolyckor och de som lett till fraktur ligger på ungefär samma nivå som Se tabell nedan. Jämförbara siffror för 2013 saknas delvis. Fallolyckor Särskilt boende Hemtjänsten Totalt Antal frakturer Antal sjukhusvård - 42 Avvikelser av allvarligare slag som skickats vidare till MAS diskuteras på ledningsnivå. MAS beslutar dock ensam om rapportering till IVO om anmälan enligt Lex Maria. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 9

10 9. Sammanställning och analys av klagomål/avvikelser I de inkomna klagomålen från anhöriga/närstående kan en upplevd brist i bemötandet från hälso- och sjukvården urskiljas som en viktig komponent. I utredningen av klagomålen har även brister i dokumentation framkommit då det varit svårt att i efterhand utläsa och tolka ett händelseförlopp. Dessa brister har påtalats för ledningsgruppen och kommer att åtgärdas samt följas upp i form av rutiner om hur dokumentationen skall ske. Journalgranskning ingår i interkontrollplanen för Två klagomål från anhörig/närstående gällde bristande smärtlindring. I det ena fallet riktade anmälaren kritik mot en sjuksköterska. Utredningen visade att sjuksköterskan inte följt gällande riktlinjer och dessutom hade brustit i sitt bemötande. I det andra fallet ansåg anmälaren även att vårdtagaren fått vänta onödigt länge på ambulanstransport. Utredningen visade dock att tjänstgörande sjuksköterska hade handlagt ärendet korrekt. Väntetiden på transport till sjukhus bedömdes inte heller ha varit orimligt lång. Båda utredningarna visade dock på brister i dokumentationen. Två avvikelser riktade mot Ronneby kommun har inkommit från Blekingesjukhusets akutavdelning angående misstänkt bristande omvårdnad. I det ena fallet fanns en förklaring till varför omvårdnaden inte kunnat genomföras tillfredsställande. Denna förklaring framgick dock inte av journalanteckningar och man hade heller inte informerat om det i samband med inskickning till sjukhus. I det andra fallet rådde det delade meningar och det gick inte att utreda vem som hade rätt. Inte heller i detta fall var dokumentationen tydlig. En avvikelse från Blekingesjukhusets akutavdelning avsåg en höftfraktur som på sjukhuset hade bedömts vara ca en vecka gammal. Utredningen visade att patienten, som bodde i ordinärt boende, själv hade avböjt tillsyn och undersökning av sjuksköterska. I detta fall framgick detta av hemtjänstpersonalens dokumentation. Två klagomål angående brister i läkemedelshanteringen har inkommit från anhöriga. Bristerna visade sig sammanhänga med den felaktiga tolkningen av begreppet egenvård som tillämpats inom hemsjukvården. Bristerna åtgärdades i samråd mellan ansvarig distriktssköterska, MAS, anmälaren och i det ena fallet även patienten själv. Totalt 14 avvikelser har inkommit från den egna verksamheten riktade mot Blekingesjukhuset avseende brister i informationsöverföringen i samband med utskrivning. Sannolikt kunde flera av dessa händelser undvikits om sjuksköterskor deltagit vid vårdplaneringarna på sjukhuset i större utsträckning. 10. Lex Maria utredning Under december månad har MAS skickat en Lex Maria anmälan till IVO avseende en uppkommen vårdskada. Utredningen visade på behov av åtgärder riktade till flera nivåer i organisationen och åtgärdspaketet skall återkopplas till verksamheten via den beslutade mötesstrukturen. Svar från IVO har ännu inte meddelats. EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 10

11 11. Utbildningsresultat som uppnåtts i verksamheten Nästan alla kommunens sjuksköterskor deltog i april i heldagsutbildningen Sjuksköterskans kliniska bedömning som anordnades av Karlskrona, Karlshamns och Ronneby kommun tillsammans. Flera sjuksköterskor har genomgått en heldagsutbildning i sårvård. Nästan alla sjuksköterskor har deltagit i Läkemedelskommitténs i Blekinge utbildningsdagar som anordnas två gånger per år. Sjuksköterskorna har inom ramen för det nya delegeringsförfarandet genomfört ett ca två timmar långt utbildningsprogram från KIVO (Kompetens I Vård och Omsorg), Allmän läkemedelsgenomgång, med personalen på de särskilda boendena, hemtjänstens personal samt nattpersonal och nattpatrull. Antal utbildade Särskilt boende 276 Hemtjänsten 218 Nattpersonal 79 Totalt Övergripande mål och strategier för 2015 Att fortsätta arbetet med delegeringsförfarandet med fokus på att höja omvårdnadspersonalens kompetens. Sjuksköterskans ansvar för att fortbilda och handleda omvårdnadspersonalen skall ytterligare tydliggöras. Särskilt uppmärksamhet kommer att läggas vid sjuksköterskans ansvar för att följa det dagliga omvårdnadsarbetet så att omvårdnadspersonalen skall kunna få vägledning och instruktioner kontinuerligt och strukturerat. Sjuksköterskans roll i teamet kring vårdtagaren är central och samarbetet med övriga yrkeskategorier skall stärkas genom det forum som i Ronneby kommun kallas Lilla Ledningsgruppen. Organiseringen av sjuksköterskornas dagliga uppgifter skall ses över för att öka tiden som läggs på patientnära arbete. Vidare skall sjuksköterskornas samarbete inom geografiska områden utvecklas. Vårdplaneringsprocessens betydelse för patientsäkerheten skall betonas och det kommer att finnas skriftliga krav på deltagande från kommunens hälso- och sjukvårdsorganisation vid varje vårdplanering på sjukhus som avser patient i ordinärt boende. Fortsatta uppföljningar av läkemedelshanteringen och delegeringsförfarandet kommer att göras i samband med internkontroller som under år 2015 kommer att riktas mot hemsjukvården. Extra uppmärksamhet kommer att ägnas åt hur sjuksköterskorna dokumenterar i omvårdnadsjournal. Bedömningar, åtgärder och uppföljningar av avvikelser behöver dokumenteras tydligare. Journalgranskning ingår i internkontrollplanen för år EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 11

12 En känd risk är alla typer av informationsöverföring. Internkontrollplanen för 2015 omfattar därför en granskning av informationsutbytet mellan sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Socialstyrelsen har utfärdat nya föreskrifter, SOSFS 2014:10, där kravet på arbete med förebyggande åtgärder mot undernäring förtydligas. All hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans med all omvårdnadspersonal, såväl i särskilt boende som i ordinärt, skall vara delaktiga och ha ett eget ansvar. Detta följs upp genom internkontrollplanen. Efterlevnaden av tandhygienisters ordinationer kommer att följas upp och rätten till årlig munhälsobedömning även för patienter i ordinärt boende skall förtydligas. Övergripande fokus kommer att läggas på att uppföljning och analys av händelser och åtgärder återkopplas till verksamheten samt att nödvändiga förbättringsåtgärder verkligen vidtas och implementeras. IVO konstaterar i sin tillsynsrapport över gjorda tillsyner under 2013 att de flesta kommuner brister härvidlag. IVO betonar också att kontroll måste göras av att de åtgärder som vidtas verkligen får förväntad effekt för den enskilde individen/vårdtagaren. Internkontrollplan för 2015, beslutad av Äldrenämnden: Informationsöverföring och säkerhet (SOSFS 2008:14) Delegeringsförfarandet i hemtjänsten (SOSFS 1997:14) Dokumentation (SFS 2014:829, SFS 2008:355) Riskbedömning undernäring (SOSFS 2014:10) EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 12

13 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA 13

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Vardaga Ullstämma servicehus DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Vardaga Ånestad vårdboende DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logo- Patientsäkerhetsberättelse typ för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 2015-03-30 Lena Lundmark Innehållsförteckning

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för:

2014 års patientsäkerhetsberättelse för: 2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-13 Stella Georgas, Verksamhetschef enligt HSL Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun

Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun Patientsäkerhetsberättelse för Kungälvs kommun År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-01-12 Birgitta Olofsson Ann Karlsson Monika Bondesson VÅRD- OCH ÄLDREOMSORG ADRESS Stadshuset 442 81 Kungälv

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare gällande Fäladshöjden Lund År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-25 Carina Persson Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Marie Sigurdh, Fäladshöjden, Lund, 2013-02-19 Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN UE,

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grönskogens äldreboende Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-11 Yvonne Petersson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Bäckagården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-06 Agneta Nilsson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse Sunnangårdens Gruppbostad År 2014 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20150227 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Kvalitetsberättelse 2015

Kvalitetsberättelse 2015 Ronneby Kommun Kvalitetsberättelse 2015 Socialförvaltningen Sofia Wildros, Kvalitetsutvecklare 2016-02-17 1 2 Innehåll 1. Sammanfattning... 3 1.1 Inledning... 3 1.2 Processer/rutiner... 4 2. Mål 2015...

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Saltsjöbadens Sjukhus Datum och ansvarig för innehållet Eva Magnusson KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2011 2012-02-28 Anneli Kinnunen Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Älvsjö stadsdelsnämnd Solberga vård- och omsorgsboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-16 Inger Berglund, verksamhetschef enligt 29 hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Falkenbergs kommun 2012 Patientsäkerhetsberättelse för 2012 Datum:2013-03-01 Sophia Lehnberg, MAS Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur

Läs mer

Kvalitetsberättelse för vårdgivare

Kvalitetsberättelse för vårdgivare Kvalitetsberättelse för vårdgivare År 2013 Upprättad 2013-01-31 BRITT-MARIE KARLSSON KVALITETSUTVECKLARE 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Mål /strategier 2013 4 Organisatoriskt ansvar för kvalitetssäkringsarbetet

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för. Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Magdalenagårdens vård och omsorgsboende 2015-01-12 Carina Jansson Britt-Inger Benhajji Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 Daglig Verksamhet Falkenberg Nytida AB Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-12 Ewa Sjögren Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen,

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Iff'\ Inspektionen förvårdochomsorg BESLUT it'rs/ 2015-12-01 Dnr 8.5-8059/2015-71(9) Avdelning mitt Ylva Grahn ylva.grahngi vo.se Landstinget Sörmland 611 88 Nyköping Vårdgivare Landstinget i Sörmland

Läs mer

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö.

Tillsyn av vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete vid den allmänpsykiatüska slutenvården i Malmö. Tg1 2013 v2.5 n W BESLUT Expedit rat lnspektionen för värd och omsorg 2015-07-30 Dnr 8.5-7644/2014-21 1(8) Avdelning syd Jill Franssohn _ii".fi'anssohi'l@ivo.sc Vårdgivarens dnr 1500855 Region 291 89 KRISTIANSTAD

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Grännäs strands Vårdboende i Valdemarsvik 150122 Grännäs Strands Vårdboende / Åsa Högö VC, Christina Witalisson SSK, Malin Hansson SSK. 1/11 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Omsorgsnämnden år 2014 Dnr 2015-104-790 Innehåll 1 Sammanfattning 7 1.1 Hemsjukvård... 7 1.2 Senior Alert... 7 1.3 Efterlevandesamtal... 8 1.4 Smärtskattning... 8 1.5 Hygien...

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås

BESLUT. Tillsyn av psykiatriska akutmottagningen, Västerås /5-(e,.(7s BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2015-06-05 Dnr 8.5-26139/2014-81(7) Avdelning mitt Håkan Hult hakan.hultgivo.se Landstinget Västmanland Diariet Västmanlands sjukhus Landstingshuset ingång

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Ullstämma servicehus och hemtjänst Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-26 Ida Björkman Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS1, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Catharina Johansson Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Catharina Johansson Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015

Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården. År 2015 Patientsäkerhetsberättelse för Lillsjögården År 2015 2016-02-19 Luis Quiroga Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen 2015-12-01

Läs mer

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun

Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun Kvalitetsberättelse för Lysekils kommun År 2012 Enhet: Socialförvaltning Datum och ansvarig för innehållet 20130220 Agneta Stenqvist Dnr: SON 2013-66-709 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-01-10 Linda Wetterberg verksamhetschef Linnégården Mallen är anpassad av Carema Care utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Furuviken Datum och ansvarig för innehållet 150228 Ole Minler Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Datum Socialförvaltningen 2015-10-27 VERKSAMHETSPLAN Diarienummer Diarieplan 2015/95 701 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Beslutat av socialnämnden 2013-11-19, 116. Reviderat av socialnämnden

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten

2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten 2014 års patientsäkerhetsäkerhetsberättelse för Ametisten Solna den 28 januari 2015 Olga Jacobsen Gruppchef HSL samt Lea Ekholm Vice Regionchef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad.

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende vid Runby gruppbostad. Datum och ansvarig för innehållet 29/2-2016 Susanna Årman Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen är anpassad

Läs mer

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande:

Beslut Landstinget i Uppsala län ska redovisa följande: BESLUT inspektionenförvårdochomsorg 2014-01-30 Dnr 8.5-37428/2013 E1(8) Avdelning mitt Sylvia Noren sylvia.norengivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 UPPSALA Ärendet Tillsyn avseende dosförpackade

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheterna flykting och HVB -Styrdokument- 2(12) Styrdokument Dokumenttyp Ledningssystem Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-08-11, 132 Dokumentansvarig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Landstinget Sörmland Regionsjukhuset Karsudden LSN-RSK13-049 Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 2012-02-18 Malin Lotterberg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-22 Helene Sandqvist Benjaminsson Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare 2013 KERSTIN CARLSSON 20140311 1 Inledning Den 1 januari 2011 trädde Patientsäkerhetslagen 2010:659 i kraft. Syftet med lagen är att främja hög patientsäkerhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare MURTEGLETS VÅRDBOENDE Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150112 Maj Millborg Mallen är anpassad av Vardaga utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Lenagårdens behandlingshem Datum och ansvarig för innehållet 2016-03-01 Marja Gesslin, Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende BILAGA 6 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Åsengårdens vård och omsorgsboende Datum och ansvarig för innehållet 2014-01-02 Ritva Alrenius, Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Övergripande

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Socialnämnden 2015-03-01 PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVAREN EMMABODA KOMMUN 2014 Handläggare: Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Upprättad: 2015-03-01 BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS

Läs mer

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014

Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 SOCIALFÖRVALTNINGEN Handläggare Eiderbrant Ulf Datum 2015-05-26 Diarienummer SCN-2015-0180 Socialnämnden Inspektionen för vård och omsorg IVO: Tillsyn av bostadssamordningen, Dnr 8.5-29206/2014 Förslag

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10)

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare. År 2015. Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 1 (10) 1 (10) Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum: 2016-02-29 Uppgiftslämnare: Eva-Lena Erngren 2 (10) Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Edsby Slott Datum och ansvarig för innehållet 2016-01-27 Ewa Svensson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse Stiftelsen Skaraborgs Läns Sjukhem 2015 Skövde 160229 Anna-Karin Haglund Verksamhetschef Allmänt Enligt patientsäkerhetslagen (2010:659) ska vårdgivaren senast den 1 mars varje

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 1(10) Omsorgsförvaltningen Patientsäkerhetsberättelse År 2015 Datum och ansvariga för innehållet 2016-03-11 rev. ON 2016-03-31 Maja Sandström-Olsson MAS, Anneli Flink MAR Verksamhetschefer Hälso- och sjukvård

Läs mer

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE

Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning. Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Tjänsteskrivelse 1 (2) Handläggare Datum Beteckning Kommunrevisionen 2014-05-19 MISSIVSKRIVELSE Kommunstyrelsen Sociala myndighetsnämnden Kommunfullmäktige (f.k.) Uppföljning av granskningen kring kvalitet

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. LEDNINGS- OCH YRKESANSVAR Region Stockholm Innerstad Sida 1 (11) 2014-05-16 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. Sida 2 (11) INNEHÅLLSFÖRTECKNING REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD

Läs mer

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015

Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10. Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Verksamhetschef: Annika Tumstedt 2016-03-10 Patientsäkerhetsberättelse för Kastanjens Äldreboende År 2015 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Växjö LSS 215 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 216 för Vårdgivare boende Växjö LSS Datum och ansvarig för innehållet Ulrika Hansson 216-2-9 Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och

Läs mer

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg

Kvalitetsberättelse. Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015. Planera. Ansvarsfull Omsorg Kvalitetsberättelse 2015 Kvalitetsberättelse Kvalitetsberättelsen är en sammanställning av Ansvarsfull Omsorgs kvalitetsarbete under 2015 Planera Förbättra Ansvarsfull Omsorg Genomföra Utvärdera Postadress

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Kumlaviken Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-22 Patrik Sjösten verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Hornskrokens vård- och omsorgsboende. 2016-01-08 Ann-Sophie Rudolph Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall Kvalitetsavdelningen

Läs mer

Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015.

Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015. Sammanställning av uppföljning kring åtgärder och fokusområden på Flottiljen den 16 februari 2015. Närvarande: Elisabeth Forssén, verksamhetschef, Eva Eriksson, samordnare och undersköterska, Inger Brandell,

Läs mer

Stadsområdesförvaltning Väster Tjänsteskrivelse Kvalitetsberättelse för Individ- och familjeomsorg 2013 SOFV-2014-265 Sammanfattning

Stadsområdesförvaltning Väster Tjänsteskrivelse Kvalitetsberättelse för Individ- och familjeomsorg 2013 SOFV-2014-265 Sammanfattning Malmö stad Stadsområdesförvaltning Väster 1 (1) Datum 2014-03-04 Vår referens Eva Hansson Socialsekreterare Tjänsteskrivelse Eva.Hansson@malmo.se Kvalitetsberättelse för Individ- och familjeomsorg 2013

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Socialförvaltningen Ann-Britt Christensen MAS Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivaren Emmaboda kommun 2011 Den nya patientsäkerhetslagen trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska

Läs mer

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet

Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhet ur ett läkarsekreterarperspektiv och patienten som en resurs i Patientsäkerhetsarbetet Landstingsjurist Lena Jönsson Landstinget Dalarna Tfn 023 490640 Patientens rätt i vården stärks Patientdatalag

Läs mer

Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared

Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared sida 1 (9) Kvalitets- och utredningsavdelningen Socialförvaltningen Martin Christensen Kvalitetscontroller Rapport från kvalitetsuppföljning av Nytidas dagliga verksamhet Ullared September 2014 sida 2

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Socialförvaltningens hälso- och sjukvårdsorganisation Upprättad av medicinskt ansvarig sjuksköterska 2016-02-26 EVA BLADH MEDICINSKT ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015. 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Evelid och Ingelshov År 2015 2015-12-30 Inger Eriksson Sofie Eriksson Liselott Ruben Klasén Cecilia Rydén 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering

Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 1 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Riktlinje och rutin för delegering av läkemedelshantering 3 Grundutbildning läkemedelshantering och diabetes 4 Delegering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare BURLÖVS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-02-21 Ninette Hansson tf Medicinskt ansvarig sjuksköterska Mallen är framtagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE

Patientsäkerhetsberättelse ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Patientsäkerhetsberättelse 2016-02-29 Patientsäkerhetsberättelse för ÅNGARENS ÄLDREBOENDE Avseende verksamhetsåret 2015 Bakgrund Den 1 januari 2011 började patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL att gälla.

Läs mer

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen

Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Vägledning Patientsäkerhetsberättelsen Birgitta Boqvist Patientsäkerhetsarbete Att göra vården säkrare. Säkrare vård ska leda till färre vårdskador och därmed ökad patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Mona Andersson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll:

Läs mer

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering

Meddelandeblad. Medicinskt ansvarig sjuksköterska och medicinskt ansvarig för rehabilitering Meddelandeblad Mottagare: Nämnder och verksamheter i kommuner med ansvar för vård och omsorg, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, medicinskt ansvariga för rehabilitering, huvudmän i enskild verksamhet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren

Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014. 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Patientsäkerhetsberättelse för Capio Geriatrik Nacka 2014 20150215 Gunilla Brohmé, Linda Holmgren Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting 2 Övergripande mål och strategier... 3 Patienten

Läs mer

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

VÄLFÄRDSFÖRVALTNINGENS LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9 Verksamhetsområde Kvalitet Förvaltning Välfärdsförvaltningen Fastställd av Humanistiska nämnden 2013-06-18 Omsorgsnämnden 2013-06-19 Dokumentnamn Välfärdsförvaltningens ledningssystem för systematiskt

Läs mer

Tillsyn enligt 13 kap. 2 socialtjänstlagen på Florettens gruppboende i Eskilstuna kommun, den 3 och 4 juli 2007

Tillsyn enligt 13 kap. 2 socialtjänstlagen på Florettens gruppboende i Eskilstuna kommun, den 3 och 4 juli 2007 1(5) Helena Forssell 0155-26 41 19 Eskilstuna kommun Vuxennämnden 631 86 ESKILSTUNA Tillsyn enligt 13 kap. 2 socialtjänstlagen på Florettens gruppboende i Eskilstuna kommun, den 3 och 4 juli 2007 Bakgrund

Läs mer

2013-02-15. Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan

2013-02-15. Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan 2013-02-15 Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska delen inom elevhälsan År 2012 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende

Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende Patientsäkerhetsberättelse för Lillängens äldreboende År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 20150416 Agneta Palmgren Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende på Breared Datum och ansvarig för innehållet 2016 02 25 Tea Hwit verksamhetschef på Breared Mallen är anpassad av Vardaga AB

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Annika Fjällström MAS Vindelns kommun Antagen av Socialnämnden 2016 03 23 Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete Kvalitetsplan 2013-2014 Innehåll Systematiskt kvalitetsarbete... 2 Varför ett ledningssystem för kvalité?... 2 Utgångspunkt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse År 2012 Enskede 2013-03-01 Ansvarig för innehållet: Gunnel Köhler Innehållsförteckning Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende

Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende REMISSVAR 2016-03-18 Dnr 3.9:0101/16 Socialstyrelsen 106 30 STOCKHOLM Socialstyrelsens förslag till föreskrifter om hem för vård eller boende (Dnr 934/2016) Inledning Förslaget behandlar nya föreskrifter

Läs mer

Egenkontroll av verksamhet särskilt boende enligt SoL och bostad med särskild service för vuxna enligt LSS inom socialpsykiatrin

Egenkontroll av verksamhet särskilt boende enligt SoL och bostad med särskild service för vuxna enligt LSS inom socialpsykiatrin D.nr. eller dokumenttyp: Sid. 1 (18) Programområde eller övergripande: Omsorg om funktionshindrade Framtagen av: Ingrid Fagerström Utbildnings- och kvalitetssamordnare Gäller from: Verksamhet: Särskilt

Läs mer

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument

1(8) Kommunal hälso- och sjukvård. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-06-02 111 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad Upprättad 2012-03-13 Reviderad 2014-01-07,

Läs mer

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Läkemedelshantering. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9)

Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: Läkemedelshantering. Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) Region Stockholm Innerstad Sida 1 (9) 2013-04-30 Sjuksköterskor Regel för Hälso- och sjukvård i särskilt boende och daglig verksamhet enligt LSS: shantering Sida 2 (9) Innehåll REGEL FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD

Läs mer

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB

A&O ANSVAR OCH OMSORG AB Patientsäkerhetsberättelse 2015 Björkgården A&O Ansvar och Omsorg AB Beskrivning av patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser Samtliga avvikelser registreras och dokumenteras. Samtliga inkomna avvikelser

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för äldreboende Klippan Vardaga 10.02.2016. Anna-Mari Kinnunen Verksamhetschef Vardaga/Klippan Äldreboendet Klippan Norra Esplanaden 1 95331 Haparanda

Läs mer

Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan

Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan Förordnande av verksamhetschef för den medicinska och psykologiska delen av elevhälsan Beskrivning av ärendet I denna skrivelse redogörs för de kompetenskrav som ställs på verksamhetschefen för den medicinska

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Lönnens ÄB Järfälla Kommun Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2015 Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-12 Olga Trupina Pernilla Wåhlin 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Utbildningsmaterial: Utbildningsmaterial om delegering riktat till personal som kommer att delegeras hälso- och sjukvårdsuppgifter

Utbildningsmaterial: Utbildningsmaterial om delegering riktat till personal som kommer att delegeras hälso- och sjukvårdsuppgifter Utbildningsmaterial: Utbildningsmaterial om delegering riktat till personal som kommer att delegeras hälso- och sjukvårdsuppgifter Arbetsgrupp: Agneta Blomkvist, MAS Liljeholmens SDF Eeva Eriksson, MAS

Läs mer

Hammarö kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 4

Hammarö kommun. Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel. Advisory Offentlig sektor KPMG AB 2015-02-02 Antal sidor: 4 Bilaga till Samgranskning äldreomsorg och läkemedel Advisory Offentlig sektor KPMG AB Antal sidor: 4 2015 KPMG AB, a Swedish limited liability company and a member firm of the Organisation Folkmängden

Läs mer

Kvalitetsberättelse för verksamheten Personlig assistans och boende för fysiskt funktionshindrade 1 januari 31 december 2014

Kvalitetsberättelse för verksamheten Personlig assistans och boende för fysiskt funktionshindrade 1 januari 31 december 2014 Kvalitetsberättelse för verksamheten Personlig assistans och boende för fysiskt funktionshindrade 1 januari 31 december 2014 Dokumentnamn: Kvalitetsberättelse för verksamheten vuxna personlig assistans

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) SOCIALFÖRVALTNINGEN 2015-03-23 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur) INLEDNING BAKGRUND Socialtjänstlagen 1 (SoL), lagen och stöd och service till vissa funktionshindrade 2 (LSS) och

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden

Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Datum 2015-02-05 1 (8) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 gällande hälso- och sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Den

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Korsaröds behandlingshem AB

2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Korsaröds behandlingshem AB 2015 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2016 för Vårdgivare boende Korsaröds behandlingshem AB Datum och ansvarig för innehållet Joachim Fredriksson. 160201 Kvalitetsavdelningen 2015-12-01 Mallen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-10 Beslutad av 1(10) Ninette Hanson Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Delegering Denna

Läs mer

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg

Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Kvalitets- och Patientsäkerhetsberättelse 2014 Aleris Omsorg Hallens vård och omsorgsboende 15710-5 AL-SE e-blankett Britt Wahlström 2014-02-24 1(8) Förkortningar HSL Hälso- och sjukvårdslagen SOL Socialtjänstlagen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16

Patientsäkerhetsberättelse 2014. CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16 Patientsäkerhetsberättelse 2014 CityAkuten i Praktikertjänst AB 2015-02-16 INNEHÅLL 1. Fakta...3 2. Sammanfattning...4 3. Övergripande mål och strategier...4 4. De viktigaste åtgärderna som vidtagits för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-21 Anita Segerslätt Lars Tengryd Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland.

BESLUT. Tillsyn av 1177 Vårdguiden på telefon, Sjukvårdsrådgivningen i Östergötland. BESLUT /(\ 2015-04- f 6 inspektionen för värd och omsorg Dnr 8.5-7561/2014 1(13) Avdelning sydöst Helena Nilsson Helena.Nilsson@ivo.se Region Östergötland Ledningsstaben 581 91 Linköping Ärendet Tillsyn

Läs mer

Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295

Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295 Socialnämndens arbetsutskott Utdrag ur PROTOKOLL 2015-10-13 56 Redovisning av avvikelser avseende hälso- och sjukvård, tertial två 2015 SN-2015/295 Beslut Arbetsutskottet beslutar att föreslå socialnämnden

Läs mer

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre Inledning Denna skrift riktar sig till dig som vill driva

Läs mer

Social- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden 2014. Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084

Social- och omsorgskontoret. Kvalitetsrapport. Äldreomsorgsnämnden 2014. Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084 Social- och omsorgskontoret Kvalitetsrapport Äldreomsorgsnämnden 2014 Upprättad 2015-02-10 Dnr 14/084 Innehåll 1. Inledning...3 2. Redovisning Lex Sarah...3 3. Redovisning avvikelser, klagomål och synpunkter...4

Läs mer