Instruktion för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre

Transkript

1 för samordnad individuell plan i Skellefteå, inom området äldre Vad menas med samordnad individuell plan och när ska planen upprättas Enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ska den enskilde som har behov av insatser av både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget och kommunen tillsammans upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om landstinget eller kommunen bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Planen ska bidra till att den enskilde ska känna sig trygg och uppleva att han/hon har en förtroendefull relation med personer som han/hon möter från landstinget och kommunen. Planen ska beskriva vad den enskilde har behov av och det ska framgå. Vilka insatser som behövs inom omsorg, hälso- och sjukvård och rehabilitering. 2. Vilken/vilka insatser respektive profession (vilken huvudman) ska svara för 3. Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget eller kommunen. 4. Vem av huvudmännen och namn på person som ska ha det övergripande ansvaret för planen. 5. Vem som är personens fasta vårdkontakt med uppgift att överblicka individens hela vårdsituation och därigenom skapa trygghet, kontinuitet och samordning. Till exempel hjälpa personen att samordna vårdens insatser, informera om vårdsituationen och förmedla kontakter med andra relevanta personer inom hälso- och sjukvården (29 a hälso- och sjukvårdslagen 982:763). 6. Lista för vård- och omsorgskontakter (avsedd blankett) där det framgår telefonnummer som personen, dennes närstående, hemtjänsten och hälso- och sjukvårdspersonalen kan ringa dygnets alla timmar vid behov av akuta insatser. Hur hälso- och sjukvårdsinsatser ska genomföras dokumenteras i hälso- och sjukvårdsjournalen/vårdplanen. Hur socialtjänstens insatser ska genomföras dokumenteras i genomförandeplanen. er och delegerade hälso- och sjukvårdsinsatser (hur uppgiften ska utföras) skrivs ut på papper av respektive profession och sätts i brukarens pärm. Sidan av 5

2 Vem initierar och vem sammankallar till träff för att upprätta en samordnad individuell plan Alla som har kontakt med den enskilde från landsting eller kommun och uppmärksammar att det finns ett behov av en samordnad individuell plan för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda kontaktar ansvarig sjuksköterska/distriktsköterska. Sjuksköterskan/distriktsköterskan sammankallar till ett möte för att upprätta en samordnad individuell plan. Den enskilde och närstående bjuds in (efter samtycker), vilka professioner som kallas beror på den enskildes behov. Om den enskilde har utrycket eller någon annan upplever att denne behöver förändrade SoL insatser kallas biståndsbedömare. Hur kan respektive profession förbereda sig inför samordnad individuell plan De professioner som inbjuds till träffen ska komma förberedda. - Kontaktpersonen förbereder sig genom att läsa på genomförandeplanen (eller upprätta en sådan om den inte finns). - Sjuksköterskan/distriktsköterskan bildar sig en uppfattning om hälsotillståndet via att läsa journalen och bedömer omvårdnadsbehov via att träffa den enskilde (hembesök eller mottagningsbesök). Riskbedömning enligt senior alert görs för personer 65 år och äldre samt för personer där sjuksköterskan/distriktsköterskan ser behov av riskbedömning. Samråd med läkaren gällande om brukaren kan klara att sköta sina läkemedel som egenvård eller inte och eventuella behov av andra medicinska åtgärder. - Andra professioner som kallas till mötet t ex arbetsterapeut och sjukgymnast bildar sig en uppfattning om hälsotillståndet via att läsa journalen och avgör om det finns behov av att träffa individen innan mötet. Mötesordning vid upprättande av samordnad individuell plan. Mötesledare utses, företrädesvis sjuksköterska men kan även vara annan profession, bör vara någon som vill och har erfarenhet av uppgiften. 2. Sekreterare utses (någon av hälso- och sjukvårdspersonalen) och dokumenterar samordnad individuell plan på avsedd blankett, därefter ansvarar varje profession för dokumentation i respektive journalsystem. Kopia på samordnad individuell plan förvaras i brukarens pärm. Originalet sparas i hälso- och sjukvårdsjournalen. 3. Mötesledaren ger alla deltagare ordet och sammanfattar vilken vård och omsorg som det framkommit under mötet att brukaren har behov av ( vadet ). 4. Tillsammans fördela och planera åtgärder, vem som gör vad, när och hur. Uppföljning Den som är har det övergripande ansvaret för den samordnade individuella planen ansvarar för att följa upp planen och att vid behov initiera till ny träff. Sidan 2 av 5

3 Namn Ansvariga Huvudman - övergripande ansvarig: Fast vårdkontakt Läkare medicinsk vård och behandling: Sjuksköterska/distriktssköterska: Arbetsterapeut: Sjukgymnast: Behov/planerade insatser - ansvarig Personnummer Biståndsbedömare: Hemtjänstchef: Kontaktperson/hemtjänstområde: Närståendemedverkan, namn: Ja Nej Patient/brukarmedverkan Ja Nej Planen godkänd nummer se kontaktblad Vad ska göras vid försämrad hälsa/funktion Sidan 3 av 5

4 Vård och omsorgskontakter för: Namn. Personnummer Måndag-fredag 8:00-7:00 Distriktssköterska/sjuksköterska Kontaktperson Hemtjänstlokal Biståndsbedömare Övrig tid (kvällar, helger, nätter) Distriktssköterska/sjuksköterska Hemtjänst Nattpatrull Övriga kontakter Närstående Sidan 4 av 5

5 Sidan 5 av 5