Praktiska anvisningar - Samordnad individuell plan, SIP

Transkript

1 Praktiska anvisningar - Samordnad individuell plan, SIP 2017

2 INLEDNING... 3 GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅLBILD... 3 BEHOV AV SAMORDNING... 4 SAMTYCKE... 4 PLANERING INFÖR SAMORDNINGSMÖTET... 4 KAN EN LEGAL FÖRETRÄDARE MEDVERKA I SAMORDNINGSMÖTET?... 5 HUR GÖR MAN OM DET FINNS ANDRA SAMORDNADE PLANER?... 5 SAMORDNARENS HUVUDUPPGIFTER... 5 DOKUMENTATION... 5 UPPFÖLJNING... 5 AVSLUT... 5 AVVIKELSER... 6 ARBETSGRUPP... 6 BESLUTAD AV OCH REVIDERAS... 6 Praktiska anvisningar SIP 2

3 Inledning I Hälso- och sjukvårdslagen, Socialtjänstlagen samt i Socialstyrelsens författningssamling gällande rehabilitering och habilitering 1 står följande: När den enskilde har behov av insatser både från socialtjänsten och från hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med landstinget upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om kommunen eller landstinget bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda, och om den enskilde samtycker till att den upprättas. Arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Planen ska när det är möjligt upprättas tillsammans med den enskilde. Närstående ska ges möjlighet att delta i arbetet med planen, om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Av planen ska det framgå: 1. vilka insatser som behövs 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget 4. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen. Utifrån detta har arbetsgruppen tagit fram Praktiska anvisningar- Samordnad individuell plan (SIP) på uppdrag från Länsgemensam ledning i samverkan inom skola, socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård. Planen ska utgå från personens behov och önskemål. Den samordnade individuella planeringen ska inleda med frågan: Vad är viktigast för dig De praktiska anvisningar syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som är i behov av samordning av sina insatser. Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där den enskilde känner sig trygg och delaktig. Praktiska anvisningarna syftar även till att tydliggöra parternas roller. Utbildningsmaterial, informationsmaterial och blanketter finns på Regionförbundets hemsida. Gemensam ledstjärna och målbild Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa! Ledstjärnan är att skapa förutsättningar för enskildes vård och omsorg och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Den enskilde och närståendes delaktighet är en förutsättning kap, 4 i Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2017:30, 2 kap, 7 i Socialtjänstlagen samt Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) 2008:20 Praktiska anvisningar SIP 3

4 Behov av samordning Den personal, inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som uppmärksammar behov av samordning, ansvarar för att erbjuda personen en SIP. Behov av samordning kan även föreslås av personen själv, närstående/anhörig, vårdnadshavare alternativt andra företrädare m.fl. De kontaktar då personal inom skola, hälso- och sjukvården eller socialtjänsten som initierar till SIP. Den som bedömt att behovet finns, ska stödja och motivera personen för att få till stånd en samordnad individuell plan. Använd gärna informationsbroschyren. Samtycke Samordning av insatser kan ske om personen lämnar sitt samtycke, skriftligt eller muntligt. Samtycke eller avböjd samordning dokumenteras i patientjournal, omvårdnadsjournal eller social dokumentation. Samtycke kan återkallas. Om personen inte kan lämna samtycke bör kontakt tas med närstående, god man eller förvaltare för att få en uppfattning om personens inställning. Utredning och vem som är uppgiftslämnare ska dokumenteras. Om den enskilde inte samtycker till en samordnad individuell plan har varje verksamheten ett eget ansvar att planera sin del. Planering inför samordningsmötet Den person som är berörd av SIP ska vara delaktig i vilka aktörer som bjuds in. Verksamheter som kallas inom skola, hälso- och sjukvård och socialtjänst har en skyldighet att bekräfta kallelsen och meddela vem som kommer att närvara. Verksamheter som inte omfattas av lagkrav, föreskrift eller avtal och därmed inte initierar till SIP är t ex arbetsförmedling, försäkringskassa och polis. Vid behov ska även dessa verksamheter inbjudas efter samtycke från personen, de är dock inte skyldiga att närvara. När det är lämpligt, kan ansvarig personal inhämta uppgifter och representera varandra. Närstående/anhörig kan bjudas in till mötet. Planeringen kan inledas med telefonkontakt med de verksamheter som kommer att kallas för att samråda och informera om mötet. Kallelsen till planeringsmöte kan ske per telefon eller skriftligt per post. Även Cosmic LINK och Cosmic Messenger kan användas. Kallelseblanketten finns på hemsidan. Inför en SIP ska samtliga kallade parter vara väl förberedda och inhämta information om: Planer som finns inom den egna verksamheten Nuläge och resultat av tidigare insatser. Andra uppgifter som framgår av kallelsen. Praktiska anvisningar SIP 4

5 Kan en legal företrädare medverka i samordningsmötet? Om personen inte kan eller väljer att inte delta i mötet, kan en legal företrädare istället närvara. Viktigt att god man/förvaltare har fått uppdraget att sörja för den berörda personen och bevaka dennes rätt. Legal företrädare måste ta reda på personens behov och önskemål innan mötet. Hur gör man om det finns andra samordnade planer? Som grund för SIP kan befintliga planer användas som underlag. Om det redan finns en plan för samordning av insatser behöver inte en ny plan upprättas. Kontrollera att ansvarig huvudman/samordnare finns angiven i planen. Samordnarens huvuduppgifter Samordnaren skall vara anställd hos någon av de berörda verksamheterna inom skola, hälsooch sjukvård eller socialtjänst. I den utsträckning det är möjligt, ska personens önskemål om samordnare tillgodoses. Samordnaren bör ha regelbunden kontakt med och kännedom om personens livssituation samt kunskap om den egna och andra verksamheters ansvar. Samordnaren har inte ansvar för att alla planerade insatser genomförs, det ansvaret ligger på respektive verksamhet. Samordnarens huvuduppgifter är: att vara kontaktperson för berörd person och närstående avseende planen att ansvara för dokumentation av planen att vid behov vägleda personen till berörda aktörer att kalla till uppföljningsmötet och förbereda detta tillsammans med personen Dokumentation Den samordnade individuella planen skrivs under av personen med syftet att öka känsla av delaktighet och inflytande. Samordnaren dokumenterar den underskrivna planen i sitt system enligt intern rutin, samt skickar kopior till övriga medverkande. Samordnarens huvudman är övergripande ansvarig för planen t ex i det fall samordnaren slutar sin anställning. Samtliga medverkande verksamheter dokumenterar kopian i sina respektive system. Uppföljning Respektive huvudman ansvarar för uppföljningar av sina pågående insatser. Samordnaren ansvarar för uppföljning av den samordnade individuella planen, och är den som kallar till fortsatta möten. Datum för uppföljning ska framgå tydligt. Alla parter kan ta initiativ att tidigarelägga uppföljningsmötet om behov finns. Avslut Planen avslutas när samtliga parter, i samråd med personen, bedömer att målen med samordningen är uppfyllda eller att samordning inte längre är aktuell. Praktiska anvisningar SIP 5

6 Avvikelser Ett fungerande avvikelsehanteringssystem innebär att avvikelser rapporteras, åtgärdas, sammanställs och analyseras. Landstingets avvikelsesystem LISA används för alla avvikelser mellan kommun och landsting. Arbetsgrupp I arbetsgruppen som utarbetat Praktiska anvisningar har följande ingått: Annika Forsgren, Vuxenpsykiatri söder, Lt Annelie Larsson, Västerviks kommun Johanna Andersson, Västerviks kommun Nadja Widéhn, Kalmar kommun Ewa-Marie Sabel, Psyk Rehab Västervik, Lt Charlotte Jonsson, Berga hälsocentral, Lt Linda Forsman, Ledningsstaben Oskarshamns sjukhus, Lt Beslutad av och revideras Länsgemensam ledning i samverkan inom skola, socialtjänst och angränsande område Hälsooch sjukvård i Kalmar län Gäller ifrån Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar SIP 6