Samordnad individuell plan. Sävsjö Eva Karlsson Iréne Josephson

Transkript

1 Samordnad individuell plan Sävsjö Eva Karlsson Iréne Josephson

2 Hemsjukvård Hemtjänst Arbetsterapeut Sjukgymnast Kontaktperson Kurator/psykolog Biståndshandläggare Läkare Försäkringskassa

3 Innehåll Utvecklingsprojektet Lagstiftning Brukarinflytande Skillnad mellan olika planer Politiska beslut, överenskommelser Tillämpning

4 Samordnad individuell plan En samordnad plan ska skrivas så att den utgör ett stöd i vardagen för den enskilde. Av en samordnad individuell plan ska framgå: Vilka insatser som behövs Vilka insatser som respektive huvudman ska svara för Vilka åtgärder som vidtas av någon annan än kommunen eller landstinget, och Vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen.

5 Thomas Teike & Karin Skog

6 Utvecklingsprojektet i Jönköpings län Uppdrag och förankring Läns-LAKO Ledningsgrupp för samverkan Strategigrupper Rådgivande forum Referensgrupper Projektledare Iréne Josephson, FoUrum Irene.josephson@regionjonkoping.se Eva Karlsson, Landstinget eva.a.karlsson@lj.se Webbsida

7 Lagstiftning Lagstiftning 2 kap. 7 SoL och 3f HSL Sedan 1 januari 2010 finns i socialtjänstlagen och i hälsooch sjukvårdslagen en bestämmelse om att kommun och landsting ska upprätta en samordnad individuell plan. Denna bestämmelse inbegriper även privata utförare som kommun och landsting har upprättat avtal med. Prop 2008/2009:193 Skyldigheten att upprätta individuell plan är inte avgränsad till vissa åldersgrupper utan är avsedd att gälla insatser till både vuxna och barn. Skyldigheten kan gälla alla människor som landsting och kommuner kommer i kontakt med och där en individuella plan behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses.

8 Överenskommelser om samordning i Jönköpings län Överenskommelser och strategier etype=13 Ledningssystem och avvikelser etype=13

9 Utgångspunkter och inriktning Utgångspunkter Jämlik, kunskapsbaserad, säker och tillgänglig vård och omsorg av god kvalitet Tillgång till arbete och sysselsättning Möjlighet till delaktighet och inflytande Inriktning Genom bra samverkansformer skapa en gemensam kunskap om hur strukturer kan byggas som ger goda förutsättningar för långsiktighet och helhetssyn.

10 Brukarinflytande Stärka den enskildes ställning. Fokus på den enskildes behov. Samtycket är centralt. Samordnad individuell plan är individens plan.

11 Tillämpning av lagstiftning och överenskommelser, arbetsmaterial 1.Information Rekommendera den enskilde att ta kontakt med annan verksamhet. 2.Vägvisarfunktion Stöd den enskilde att hitta rätt instans, att ta kontakt, etc. 3.Stafettpinne Skicka remiss, anmälan, ansökan. 4.Samordning av pågående insatser Stöd den enskilde med samordning av insatser 5. Koordinator Samtalsledare som inte har personlig eller yrkesmässig relation med den enskilde 1. Den enskilde har inte insatser Den enskilde har behov av stöd att kontakta annan aktör. Den enskilde har behov av insatser från två eller fler huvudmän. 2. Den enskilde har pågående insatser Den enskilde har behov av stöd med samordningen av pågående insatser Den professionelle stödjer den enskilde enligt steg I, II eller III i trappan Den enskilde samtycker inte till SIP. Den enskilde ansvarar för samordningen Den enskilde samtycker till SIP. Förberedelser enligt nedan.

12 SIP-process, arbetsmaterial Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Den som uppmärksammar behovet av samordning initierar möte. Det kan vara den enskilde/närstående, men också någon av de professionella som möter den enskilde i sitt arbete.

13 Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Den enskilde och den professionelle förbereder tillsammans: Kommer överens om vilka organisationer/funktioner som bör vara med på mötet, samt andra personer i den enskildes närhet som viktiga för mötet. Den enskilde formulerar syftet med mötet och frågor till de som kallas till mötet, eventuellt med stöd av den professionella. Den enskilde och den som kallar kommer överens om vem som ska vara mötesordförande.

14 Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Den professionelle bokar tid: Den professionelle kontaktar de verksamheter som kommer att kallas för att komma överens om lämplig tidpunkt för mötets genomförande. Det syfte och de frågor som formulerats av den enskilde och den professionella noteras på kallelsen. Kallelse skickas. Mottagare av kallelse bokar in tiden och förbereder sig inför mötet.

15 Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Inledning: Den som kallat till möte inleder mötet, hälsar alla välkomna och håller i en presentationsrunda. sordförande informerar om sekretessen samt om vad samtycket avser. Person som fyller i SIP-blanketten utses. sordförande går igenom den enskildes frågeställningar. t: Samtliga närvarande beaktar den enskildes position på mötet samt den enskildes behov. Om oklarheter om deltagande organisationers ansvar uppstår, t ex kring ekonomi, hanteras de utanför samordningsmötet och utan den enskildes närvaro. Formulera smarta målsättningar, det vill säga mål som är specifika, mätbara, accepterade, realistiska och tidssatta, samt motsvarar den enskildes frågeställningar. Beskriv konkret vilken insats varje professionell/instans ska ge. Utse samordnare utifrån den enskildes önskemål, behov och insatsernas karaktär. Avslut: sordförande sammanfattar vad man kommit överens om. Boka tid för uppföljning. Skriv ut blanketten och underteckna den. Originalet till den enskilde, kopior till övriga.

16 Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Dokumentation Hantering av ifylld SIP-blankett. Samordnad individuell plan är den enskildes dokument. Samordnad individuell plan ersätter inte journaldokumentation. De olika faserna i samordningen dokumenteras i det egna journalsystemet. Dokumentera även om den enskilde erbjuds stöd med samordning och tackar nej. Dokumentera avslut av planen. Blankett

17 Behov upptäcks Uppföljning Förberedelser tillkallas 2, Framtiden Uppföljning Var och en ansvarar för sina respektive uppgifter enligt beslut. Utsedd samordnare kallar till uppföljningsmöte. På kallelse till uppföljning noteras den enskildes aktuella behov/frågeställningar. Om oklarheter uppstår för den enskilde efter genomfört möte tar hen kontakt med utsedd samordnare. Samordnaren reder på bästa sätt ut oklarheterna. Avvikelser från överenskommelser om samordning av individuella planer Avvikelser från sådan samordning av individuella planer som sker enligt lagstiftningen ska anmälas till närmaste chef eller de olika avvikelsesystem som finns hos olika verksamheter. Se även Ledningssystem för samverkan &nodeType=13 Försök igen!

18 Exempel Rut, 82 år, bor i egen lägenhet. Aktuella behov, förutsättningar och intressen inkl. hjälpmedel och läkemedel Rut har komplikationer efter stroke samt diabetes. Hon har yrsel, vänstersidig svaghet och känselnedsättning, bröstsmärtor samt ett svårläkt bensår. Ibland är Rut väldigt orolig över sin hälsa och sin situation och känner sig otrygg. I samband med oron föreställer hon sig att andra vill henne illa. När Rut blir orolig och otrygg, mestadels på kvällar, kontaktar hon akutmottagningen på närmaste sjukhus. Rut vet inte vem hon annars ska ringa. Vårdcentralen och distriktssköterskan har telefontid, hemtjänsten har gått för dagen och svägerskan har sina egna krämpor. Rut har stöd från hemtjänsten med att komma upp och igång på mornarna, med mat tre gånger om dagen samt med medicinering. Hemsjukvården lägger om bensåret enligt särskilt schema. Rut som är änka sedan tre år tillbaka, har daglig kontakt med en svägerska, mestadels på telefon. Rut har också en son, sonhustru samt två barnbarn. Sonen och hans familj bor sedan ett år tillbaka i Australien på grund av utlandsarbete och ska stanna borta i ytterligare ett år.

19 Enligt 2 kap. 7 SoL; 3 HSL; Proposition 2008/2009:193 För vem? - Personer med pågående insatser från två eller fler huvudmän - Personer med behov av stöd med samordning När? - När den enskilde upplever oklarheter om vem som gör vad och att insatser inte blir av. I. Information Rekommendera den enskilde att ta kontakt med annan verksamhet. II. Vägvisning Stöd den enskilde att hitta rätt instans, att ta kontakt, etc. III. Stafettpinne Skicka remiss, anmälan, ansökan. IV. Samordning av pågående insatser Stöd den enskilde med samordning. Hur? - Samtycke - Kallelse - - Uppföljning V. Koordinator Samtalsledare som inte har personlig eller yrkesmässig relation med den enskilde. Mer information finns på

20 Reflektioner inför framtiden Hur går vi vidare?

21 Mål för de samordnade insatserna Rut känner sig trygg i sin vardag Delmål 1. Rut vet vem hon ska kontakta när hon känner sig orolig Insats/åtgärd Ansvarig Uppföljning datum Kartlägga situationer som gör Rut orolig Notera vart Rut ska vända sig vid vilka situationer, på ett sätt som Rut förstår Kontaktpersoner inom hemsjukvård och hemtjänst tillsammans med Rut Kontaktpersoner inom hemsjukvård och hemtjänst 23 juni 30 juni Samordnare: Rut önskar att det finns en samordnare dit hon kan vända sig när hon blir osäker på vad som gäller.