Tidig identifiering av mest sjuka äldre

Transkript

1 Malin E Pettersson Eva Thors Adolfsson Tidig identifiering av mest sjuka äldre Steg I Alla patienter som är 75 år och kommer till mottagningen eller per telefon kontaktar mottagningen bedöms med Modifierad Geriatrisk Risk Profil (M-GRP) eller att någon exempelvis slutenvården eller kommunens uppsökande verksamhet eller biståndshandläggare förmedlar kontakten. Bedömningen av M-GRP dokumenteras i journalen. De patienter som får 3 poäng på bedömningsinstrumentet M-GRP föreslås en tid till kontaktperson (distriktssköterska alternativt sjuksköterska). Patienterna bokas på ett besök till kontaktpersonen och får innan besöket fylla i foldern Hälsokontroll för dig över 75 år önskvärt är även att patienten skriver ner sina läkemedel (inklusive receptfria preparat) och doser/medhar sin aktuella läkemedelslista till besöket. Steg II Kontaktpersonen inleder samtalet med att be patienten berätta om sitt/sina problem och/eller behov. Efter att ha identifierat patientens problem/behov går kontaktpersonen och patienten igenom foldern Hälsokontroll för dig över 75 år. Rådgivning ges efter patientens behov. Därefter mäts blodtryck sittande och stående i enighet med Vårdhandboken 1 genom att patienten får vila sittande i fem minuter innan blodtryck kontrolleras. Patienten får sedan ställa sig upp. Efter att patienten rest sig upp kontrolleras ett nytt blodtryck. Blodtryck kontrolleras i syfte att upptäcka ortostatism (definieras som symtomgivande systolisk blodtryckssänkning > 20 mm Hg vid uppresning från liggande). Faller det systoliska blodtrycket i denna nivå även från sittande till stående övervägs tid till familjeläkaren. Nästa steg är riskbedömning avseende fall, trycksår, näringstillstånd och ev munhälsa med kvalitetsregistret Senior Alert som verktyg. Vid risk planeras åtgärder och uppföljning. Kontaktpersonen och patienten gör sedan en läkemedelsavstämning som förutom förskrivna läkemedel även innefattar receptfria preparat. Läkemedelsgenomgång hos familjeläkare kan vara lämpligt vid: a) misstänkta bieffekter av läkemedel, b) fem eller fler läkemedel, c) läkemedelsgenomgång ej utförd senaste året, eller d) patientens önskan. Som förberedelse till läkemedelsgenomgången hos familjeläkaren gör kontaktpersonen lämpligen en symtomskattning vid besöket, särskilt då enheten använder miniq som beslutstöd. Har patienten en aktuell läkemedelslista får patienten en utskrift på läkemedelslistan i annat fall fås en aktuell lista efter läkemedelsgenomgång hos familjeläkaren. 1 (111203)

2 På mottagningen kan patienten behöva stöd, förutom av distriktssköterska och läkare, även av dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut och/eller kurator. Dessa är ett team som kan stödja patienten i dennes specifika behov. Kontaktpersonen kan lotsa patienten till teamet, men även till annan vård- och omsorg på orten. Besöket hos kontaktpersonen avslutas med att en individuell vårdplan skrivs. Den individuella vårdplanen innehåller förutom kontaktuppgifter och medverkande även uppgifter om diagnoser, GRP-poäng, innehållet vid besöket samt patientens behov och risker (kan vara risker även utanför Senior alerts område så som exempelvis risk att samla på sig vätska eller ökad blödningsrisk). Vidare innehåller den individuella vårdplanen mål och åtgärder. Den individuella vårdplanen är inte statisk utan kan komma att ändras över tid. Om vårdplanering behöver göras mellan olika huvudmän används samordnad individuell vårdplan enligt särskild instruktion. Patienten erhåller även Socialstyrelsens Min guide till säker vård 2 i samband med besöket. Patienten ska även få tillbaka Hälsokontroll för dig över 75 år där kontaktuppgifterna fylls i på baksidan. Behöver kontaktpersonen behålla foldern för dokumentation är det viktigt att den skickas hem till patienten så snart som möjligt. Besöket dokumenteras i journal. Uppföljningar sker kontinuerligt via telefon eller besök i enighet med patientens behov och innefattar uppföljningar av den individuella vårdplanen samt stöttning och vägledning beroende på risker och det aktuella hälsotillståndet. Uppföljning dokumenteras i journal. Om patientens hälsotillstånd förändras ska tryggheten finnas att per telefon vardagar kunna kontakta kontaktpersonen. Patienten informeras om vilken sjukvårdsinstans som är lämplig vid akuta respektive icke akuta besvär liksom vart han/hon kan vända sig för vård under kvällar och helger. Verktyg M-GRP M-GRP används för att identifiera riskpatienter eller mest sjuka äldre inom primärvård och kommun. Det består av fem poängsatta frågor: 1. Fem eller fler läkemedel (1 poäng) 2. Social situation (Ensamboende eller har behov av hjälp från annan person avseende personlig omvårdnad) (1 poäng) 3. Svårigheter att gå eller förflytta sig/har fallit (senaste 12 månaderna) (1 poäng) 4. Varit inlagd på sjukhus de senaste tre månaderna, sökt akuten senaste 30 dagarna, 5 läkarbesök eller mer på vårdcentralen senaste året (1 poäng) 5. Kognitiv svikt (desorienterad, dement, konfusion/förvirring) (2 poäng) M-GRP plastkort kan beställas från receptionen på Landstingshuset ing ( )

3 Senior alert Senior alert används för att screena avseende risk för trycksår, fall och undernäring. Förutom ett arbetssätt är Senior alert också ett kvalitetsregister som ger stöd till den vårdpreventiva processen (identifiering av risker, åtgärdsplanering och uppföljning av åtgärder). För att identifiera risker görs riskbedömning enligt tre skattningsskalor: Modifierad Nortonskala 20 poäng eller mindre = risk för trycksår, Downton Fall Risk Index 3 poäng eller mer = risk för fall och Short Form Mini Nutritional Assessment 8-11 poäng = risk för undernäring och 0-7 poäng undernärd. Finns risker inom ett eller flera områden planeras åtgärder för att förhindra undvikbara skador inom dessa områden. Det finns även möjlighet att riskbedöma munhälsan genom en fjärde skattningsskala; instrumentet ROAG. Frågorna i ROAG ger 1-3 poäng där 1 poäng ses som normalt och 2 poäng som måttliga förändringar och 3 poäng som svårare förändringar. Åtgärder görs sedan enligt instruktion i instrumentet. Genom en obligatorisk uppföljning kontrolleras att de planerade åtgärderna också blivit utförda. Blanketter skrivs ut från Hälsokontroll för dig över 75 år Foldern inleds med frågor om fysisk aktivitet, fall, fallrädsla och fortsätter sedan med frågor om kostvanor, ensamhet, hjälpbehov och psykosocial situation. Avslutningsvis handlar frågorna om läkemedel, tobak och alkoholvanor. Eventuell känsla av yrsel noteras samt blodtyck. På baksidan finns utrymme att fylla i kontaktuppgifter till vården. Foldern är framtagen i samarbete mellan primärvård, uppsökande verksamheter och pensionärsförbund i Västmanland. Foldern kan beställas från receptionen på Landstingshuset ing. 4

4 Min guide till säker vård Min guide till säker vård har tagits fram av Socialstyrelsen i nära samarbete med bl a Sveriges Kommuner och Landsting. Syftet med guiden är att den ska utgöra en del i arbetet att göra vården säkrare. Guiden berör samtal, undersökning, behandling, uppföljning, lagar och regler samt informationskällor. Denna guide lämnas till patienten i samband med besöket hos distriktssköterskan. Guiden kan beställas från receptionen på Landstingshuset ing. 4 På kommande sidor finns den individuella vårdplanen samt en läkemedelslista som kan användas som stöd då patienten ska skriva ner sina läkemedel.

5 Patientidentitet (personnummer, namn och adress) Personnummer: Namn: Adress: Postnr/Ort: Tfn inkl riktnr: Medverkande vid vårdplaneringen Patient Ja Nej Om nej, ange orsak: Deltagare vid vårdplaneringen (namn och yrkesroll) Namn: Namn: Diagnoser: GRP-poäng: Patientens upplevda behov (av vård, omsorg, rehabilitering/habilitering och läkarinsatser som patienten anser sig ha) Individuell vårdplan Patientansvarig läkare: Kontaktperson (SSK/DSK): Tfn inkl riktnr till kontaktperson: Närstående Ja 1. Namn: 2. Namn: Befattning: Befattning: Nej Innehåll vid besök hos SSK/DSK: Hälsosamtal Läkemedelsavstämning Blodtryck stå: Senior alert Blodtryck sitt: Patientens bedömda behov/risker Geriatrisk riskpatient Journalhandling Mål Beslutade insatser/åtgärder Utförs av/ansvar Egenvård (vård som en patient utför själv eller med hjälp av någon annan efter bedömning av behandlande läkare, egenvårdsintyg krävs) Närståendeinsats Tidpunkt då vårdplanen är upprättad (när sista justering är gjord) /tid Tid när vårdplanen börjar gälla (när alla insatser ska vara förberedda för att börja fungera) Uppföljning Vårdplan justerad av primärvård Namn Vårdplan justerad av patient Namn Originalet förvaras hos primärvården Kopia till patienten

6 Läkemedelslista 20 Mediciner har både verkningar, biverkningar och interaktioner (oönskade blandeffekter med andra mediciner). Det är av största vikt att läkaren får veta vilka mediciner du tar dagligen och vilka du tar vid behov. Notera alla mediciner du tar. Läkemedel Styrka När tar du medicinen? (dosering) Exempel Alvedon 500 mg 1 tablett 3 gånger dagligen