Mobilt Geriatriskt Team

Transkript

1 Mobilt Geriatriskt Team Utvecklingskraft 15/5 214 Jönköping Daniel Gustafsson, läkare Patricia Herkel, sjuksköterska Upplägg Bakgrund Förebilden i Västra Skaraborg Mobila Geriatriska Team, Landstinget i Jönköping. Tjänstepaketets innehåll Resultat Slutsatser och Målbild Fall-beskrivningar 1

2 Utvärdering och ekonomisk analys av Närsjukvårdsteamet, Mobila palliativa teamet och Mobil hemsjukvårdsläkare. Slutrapport till Sveriges Kommuner och Landsting HCM Health Care Management. 25 november Ekonomisk analys: Efter inskrivning i Närsjukvårdsteamet minskar akutbesök och slutenvård till i princip noll. Detta reducerar kostnader per individ i medeltal med cirka 186 kr. baserat på 24 inskrivna patienter. Den Mobila hemsjukvårdsläkarens självkostnad motsvarar ett akutbesök per individ. Efter inskrivning uppvisar patienterna en betydligt lägre konsumtion av slutenvård. Framgångsfaktor 1: Samverkande mikrosystem (med gemensamt fokus på en avgränsad målgrupp) Framgångsfaktor 2: God överensstämmelse mellan en avgränsad målgrupps behov och förmedlingsform Mobilt Geriatriskt Team Landstinget i Jönköping Start i Värnamo sept 212 (Läk, ssk, apotekare, vårdadm) Start i Jönköping 11/ Förankring med primärvård, kommun. Vad ska vi mäta? Omvärldsanalys. PILOTVERKSAMHET mot Norrahammar VC och Rosenlund VC (Läk ca 5%, ssk 1%, vårdadm) Start i Eksjö jan 214. (Läk, ssk, sg, at, vårdadm, apotekare) Gemensamma träffar kring innehållet i MGT och utvärdering. Det viktigaste är dock att få till sömlös samverkan mellan primärvård, slutenvård, kommunal hemsjukvård. Detta kräver lokalt arbete och kan ej generaliseras den känsliga samverkansbalansen. Högeffektivt men sårbart. 2

3 Tjänstepaketets innehåll MGT Remiss primärvård (över 75 år, 3 eller fler inläggn senaste 12 mån, bo hemma, har eller blir ansluten till kommunal hemsjukvård) Remiss också möjlig från medicin/geriatrik. Första besök: patient, anhörig, kommunal distriktssköterska, sjuksköterska MGT, läkare MGT. Symtomskattning. SMA, KATZ, Ortostatiskt BT + vitalparametrar, Klinisk undersökning. Vårdplan. Läkemedelsgenomgång värt namnet. Uppföljning. Anslutningstid? 3

4 Resultat hittills MGT Jönköping Produktion Produktion Antal remisser Antal anslutna Antal ej anslutna Antal avlidna Antal utskrivna till primärvård Insatser av teamet som ersatt inläggning Antal besök team Antal besök sjuksköterska MGT Resultat hittills MGT Jönköping 1 8 Antal slutenvårdstillfällen, totalt Antal slutenvårdsdygn, totalt Före Under Efter Före Under Efter MGT

5 Resultat hittills MGT Jönköping Antal besök akutmottagning, totalt Före Under Efter Antal läkarbesök vårdcentral, totalt Före Under Efter MGT Resultat hittills MGT Jönköping Patient och anhörig upplevelse. Trygghet. Kvalitativ telefonuppföljning av opartisk person. Medarbetares upplevelse. Enkät under utveckling. Kommunens insatser svårt att studera. 5

6 Slutsatser Köksbordet, dsk, anh, patient. Beslut! Mandat! Läkemedelsgenomgång värt namnet! Trygghet. Patientsäkerhet. Personcentrering. Brytpunktsbedömning! 6/26 = 23% Patient och närstående involvering och stöd. Kommunens hemsjukvård är basen! Det märks i vilka team hemsjukvården fungerar bra - mikrosystemet. Förtroende! Önskad målbild MGT 2 läk tjänster, 3-4 ssk tjänster (karriärstege?). Hur teamen ska se ut lite oklart vad som är bäst. Rehabpersonal? För de patienter som behöver 1 besök per vecka. Direktinläggn ger C alt kommunens korttidsplatser. Mobil hemsjukvårdsläk 3 tjänster jkpg jobbar mer direkt mot hemsjukvården och stationerade med kommunens hemsjukvård. För de patienter som behöver 1 besök per månad. Synergieffekter på Geriatrisk kliniken: Palliativ Vårdenheten, Mobila Geriatriska Team, BPSD-team. 6

7 Fallbeskrivningar Kvinna 83 år. 5 vårdtillfällen senast 12 mån samtliga på 5-6 dagar samt vårdplanering till korttidsplats i huvudsak. Viss kogn svikt. Huvudvärksproblematik och överförbrukn läkemedel. Inleder uttrappning av Treo. Hemsjukvård med så gott som dagliga kontakter. Klarar gå 5 m max. Fallit ur säng. Svårt belasta ben. Hemsjukvård ringer. Läk bedömn i hemmet. Remiss rtg. Om ej fraktur ej indikation med sjukhusvård. Dsk kontaktar biståndsbedömmare. Pat till rtg. Får macka under tiden (diabetes). Ej fraktur. Vi hjälper till med transport till korttidsboende som är ordnat. Uppföljning på korttidsboendet. Hur hade vårdförloppet sett ut om ej MGT? VC m sjuktrpt remiss rtg till akuten oavsett till avdelning till vårdplanering till korttids? Fallbeskrivningar Kvinna 88 år. DM. Insulin. Höftfraktur något år sedan. Inlagd x 2 med 8 dagars vårdtid vardera pga hyperglykemi. Nyligen fått hemsjukvård. Kogn väs klar. Självständig ADL. Går km. Under anslutning MGT insulininställning i hemmet. Snabba besked till dsk direkt access till endokrinolog. Stuckit fel i hemmet. Betydande stabilisering och undvikit flera potentiella inläggnings-situationer. Mycket tlfn kontakt dsk och ssk MGT. 7

8 Fallbeskrivningar Kvinna med make i palliativ vård i hemmet som är ansluten MGT. Kvinnan har smärtproblematik, depressionsbesvär oro/ångest gör situationen i hemmet ambivalent och orolig för hemsjukvården. Anslutning. Smärtlindring. Trygghet. Kvinnan själv haft inläggningar under tiden maken var ansluten. Och totalt 5 inläggningar senaste 12 mån. Efter anslutning hittills inläggning och betydligt symtomlindrad. Fallbeskrivning KOL/hjärtsvikt ej pall 85 år kvinna. Grav KOL resp insuff + hjärtsvikt. Syrgas i hemmet. Upprepade inläggn pga pneumoni/ Kolexcacerbation. Ej palliativ brytpunkt. I princip inga kontakter VC utan skötts via slutenvårdstillfällen, lungmott, syrgas ssk. Efter anslutn 1 inläggn (fre kväll). Undvikit minst 1 inläggn antibiotika + kortison i hemmet. Fått henne att meddela symtom tidigt. 8

9 Fallbeskrivning BPSD i hemmet Man 75 år. Alkohol. Demens. Dagverksamhet. Aggressivt och BPSD-problematik i hemmet. Inga inläggningar tidigare. Läkemedelsjustering och uppföljning. Slutade dricka. Stöttat hustru med självmordsnära tankar. Stabiliserad situation. Åter till primärvård. 9