Riktlinjer för behandling av. Stroke och TIA. i Skaraborg Sjunde upplagan

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Riktlinjer för behandling av. Stroke och TIA. i Skaraborg 2007. Sjunde upplagan"

Transkript

1 Riktlinjer för behandling av Stroke och TIA i Skaraborg 2007 Sjunde upplagan

2 Förord Denna sjunde upplaga av Skaraborgs vårdprogram för behandling av patienter med TIA och stroke utgör en lokal anpassning till de Nationella Riktlinjerna för Strokesjukvård som publicerades Texten är kategorisk och utan litteraturhänvisningar. Detta för att inte tynga vårdprogrammet med långa utläggningar över de ofta komplexa bakgrunder som döljer sig bakom många av de beskrivna ställningstaganden vi gjort, även i de kliniska situationer där praxis varierar och där vi inte alltid har fullgod vetenskaplig dokumentation. Förslagsvis kan Nationella Riktlinjer användas som en första uppslagsbok, där finns också förslag på ytterligare litteratur. Den kan beställas från Socialstyrelsen: För uppgift om hur riktlinjerna skall implementeras inom vårdkedjans tre nivåer, länssjukvård, primärvård och kommun, hänvisas till Organisatoriskt Vårdprogram för Slaganfall i Skaraborg, som beräknas bli klar våren Såväl det organisatoriska- som detta vårdprogram kan som tidigare beställas från Strokeenheten på SkaS men finns också inom länssjukvården tillgängligt på intranätet (under pm) eller på Kompendiet har utarbetats gemensamt av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logoped, kurator, dietist och övrig personal på strokeenheterna på Skaraborgs Sjukhus. Även medarbetare från Rehab-, Kardiolog-, Urolog- ÖNH- och Röntgensektionen, Ambulanssjukvården samt Primärvården har bidragit. Skaraborg februari 2007 Åsa Rejnö strokesjuksköterska Björn Cederin överläkare

3 Innehållsförteckning 1 Terminologi Prehospital vård... 2 SOS-alarm... 2 Ambulanssjukvård Sjukhusvård... 2 Akut diagnostik... 2 Differentialdiagnostik... 2 Akut basal utredning Omhändertagande av patienten i den akuta fasen (ankomstdygnet t.o.m. dygn 2)... 4 Behandling vid progredierande slaganfall TIA... 7 Akut handläggning vid TIA... 7 Differentialdiagnostik... 7 Utredning av misstänkt TIA... 8 Elektiv utredning... 8 Handläggning av patient som rapporterar genomgången TIA för mer än en vecka sedan Slaganfall... 8 Hjärninfarkt... 9 Cerebrala arteriter Arteriella dissektioner Andra ovanligare orsaker till hjärninfarkt Indikationer för UCG och TEE Indikationer för halskärlsdoppler Hjärnblödning Waranblödning Sekundärprofylax Livsstilsförändringar Farmakologisk behandling Non-kardioemboliska stroke/tia Trombocythämmare Statiner Extrakraniell karotissjukdom Kardioemboliska stroke/tia Omvårdnad Nutrition Munhåle- och protesproblematik Vattenkastning Förstoppning Trycksår Trombosprofylax Personlig hygien/påklädning Psykisk stimulering, social aktivering och berikande miljö Dysfagiutredning och behandling Närståendes engagemang Arbetsterapi Bedömning Problem- och målformulering Behandling Hembesök Utvärdering/uppföljning... 23

4 12 Sjukgymnastik Tidig mobilisering Motorik- och koordinationsträning Förflyttningsteknik Balansträning Gångträning Vilopositioner Skuldran Handen Psykosocialt stöd - kurator Språk- och talstörningar - logoped Bedömning Språk- och talträning Andra kognitiva symtom Neglekt, apraxi och agnosi Depression efter slaganfall Fortsatt uppföljning efter utskrivning från strokeenheten Rehabiliteringsmedicinska kliniken på KSS Diagnosklassifikation enligt ICD Typiska symtomkonstellationer vid cerebral infarkt Symtom vid infarkt i arteria cerebri media området Symtom vid infarkt i arteria cerebri anterior området Symtom vid infarkt i arteria cerebri posterior området Symtom vid infarkt i arteria vertebrobasilaris området Lakunära syndrom Typiska symtomkonstellationer vid cerebrala blödningar Slaganfall hos yngre Odontologiskt omhändertagande vid slaganfall Slutord Bilagor Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Checklista för ambulanssjukvården Rädda hjärnan NIH Paresschema Barthels ADL-index Utskrivningsmeddelande

5 1 Terminologi Slaganfall (=stroke): Akut insättande fokalneurologiska eller globala bortfallssymtom, med säkerställd eller förmodad vaskulär genes (innefattar både hjärninfarkt och hjärnblödning), vilka kvarstår mer än 24 timmar. TIA (transitorisk ischemisk attack): Akut insättande fokalneurologiska bortfallssymtom med total regress inom 24 timmar, oftast betydligt snabbare (< 15 minuter hos 85 % av patienterna). Cerebral infarkt: Irreversibel skada av hjärnvävnad på ischemisk bas. Indelas traditionellt etiologiskt i fyra grupper: Atherotrombotisk infarkt (storkärlssjukdom) Lakunär infarkt (småkärlssjukdom) Embolisk infarkt (kardiell embolikälla) Cerebral infarkt av annan genes (arteriell dissektion, vaskulit, migrän m.m.) Av praktiska skäl bl.a. ur behandlingssynpunkt indelas cerebrala infarkter ofta i: Ickekardioembolisk stroke Kardioembolisk stroke Progredierande slaganfall: Med progredierande slaganfall avses en stegvis eller successiv försämring av neurologiska symtom; motorik, sensibilitet, ögonrörelser, talförmåga och medvetandegrad som inträffar efter den första timmen och inte senare än 72 timmar efter symtomdebuten. Intracerebral blödning: Primär blödning in i hjärnparenkymet. Subaraknoidalblödning: Utgör 5% av alla slaganfall. Skiljer sig från övriga cerebrovaskulära sjukdomar genom att orsaka intrakraniell tryckstegring och kraftig inflammationsreaktion i hjärnhinnorna. Den vanligaste orsaken är att ett aneurysm brister och orsakar ett akut, ofta livshotande, tillstånd. Det typiska insjuknandet är plötsligt påkommande intensiv huvudvärk, ofta med illamående och kräkningar, ev. följt av medvetandepåverkan. Sekundärt kan man, p.g.a. jetstråleeffekt, få intracerebral blodansamling och fokalneurologiska symtom. Ofta kommer anfallet med plötslig huvudvärk, som en blixt från klar himmel, hos relativt unga och förut symtomfria individer. Vid misstanke om subaraknoidalblödning utförs datortomografi av hjärnan akut, om denna är negativ kompletteras utredningen med lumbalpunktion enligt kapitel 3. Subduralblödning: Blödning mellan dura och araknoidea, räknas inte som slaganfall. Den är ofta sekundär till skalltrauma och leder till bland annat fluktuerande vakenhet och fokalneurologi. Sinustrombos är ett ovanligt tillstånd, men frekvensen kan vara underskattad. Vanligen drabbas sinus sagitalis superior eller sinus transversus. Insjuknandet sker i alla åldrar med en ansamling av fall hos yngre kvinnor, delvis sekundärt till graviditet/puerperium samt vid p-pilleranvändning. Symptombilden varierar starkt, en kombination av besvär sekundära till ökat intrakraniellt tryck (huvudvärk, kräkningar, papillödem, medvetandesänkning), fokalneurologiska symtom och kramper väcker misstanken. Den kliniska bilden är i sig sällan specifik och sinustrombos måste därför finnas med som en möjlig differentialdiagnos vid många sjukdomsbilder. 1

6 2 Prehospital vård SOS-alarm Stroke är en akut sjukdom som kräver omedelbart omhändertagande. Vid akuta strokesymtom skall SOS larmas genom att ringa 112. I ca 90 % av fallen består symtomatologin i akut förlamning (i arm, ben eller ansikte) med eller utan talsvårigheter. SOS-personalen rekvirerar då ambulans med prioritet 1 om patienten bedöms kunna få behandling med trombolys, i annat fall ambulans med prioritet 2. Ambulanssjukvård Undersökning och behandling av patienter med misstänkt akut slaganfall börjar redan inom ambulanssjukvården i enlighet med Checklista för ambulanssjukvården (se bil. 1) som framför allt tagits fram för att enkelt identifiera och i ambulansen behandla patienter som kan lämpa sig för stroketrombolys. Trombolys kan bli aktuell om patienten är 80 år, plötsligt fått uppkommen svaghet i arm eller ben, med eller utan språkstörning samt att den beräknade tiden från debut till ankomst på akutmottagningen är mindre än 2 timmar. Bestämda förberedelser som att mäta blodtryck, kroppstemperatur, EKG-tagning och P glukos utförs också i ambulansen för att minimera tidsåtgång på akutmottagningen. Om möjligt sätts även perifer venkateter (minst rosa) helst i icke paretisk arm. Vid potentiell trombolyskandidat larmar ambulanspersonalen direkt till akutmottagningarna i Lidköping respektive Skövde, samt till strokeenheten KSS så att lämpliga förberedelser kan vidtas. 3 Sjukhusvård Akut diagnostik Den kliniska diagnostiken vid cerebrovaskulär sjukdom syftar ytterst till att fastställa bakomliggande orsak (etiologi) samt uppkomstmekanism (patogenes), för att man med kännedom om dessa skall kunna ingripa så specifikt som möjligt, terapeutiskt och profylaktiskt. I diagnostiken ingår också att lokalisera hjärnskadan, d.v.s. söka fastställa vilket kärlterritorium som är drabbat, samt definiera tidsförloppet: transitoriskt, stationärt eller progredierande. Dessa variabler måste utredas parallellt för att man inte ska förlora tid och försena adekvat behandling. Den enda farmakologiska behandling (till skillnad mot profylax) vid hjärninfarkt är trombolys med Actilyse 0,9 mg/kg. Kontraindikationerna är många och endast ett fåtal patienter blir aktuella för behandlingen, 2 4 % i Sverige för närvarande. Den vanligaste kontraindikationen är att patienten kommer till akutmottagningen för sent, eftersom trombolys inte kan ges om mer än tre timmar förlöpt efter insjuknandet. Därför skall alla patienter med misstänkt akut slaganfall uppmanas att omedelbart kontakta SOS på 112. För detaljerad information se bilaga 2. Om akut datortomografi visar hjärnblödning var god se kapitel 7 för specifikt omhändertagande. Differentialdiagnostik De viktigaste differentialdiagnoserna till slaganfall är: Epileptiska anfall + postiktal pares Strukturella hjärnskador (tumör, subduralhematom, arteriovenös missbildning). 2

7 Metabola störningar som hypo- eller hyperglykemi, elektrolytrubbningar och intoxikationer kan, liksom infektionssjukdom med feber, leda till aggravering av neurologiska restsymtom. Meningit/encefalit MS eller annan inflammation i CNS Perifer neurologi som t.ex. känselstörningar vid nervrotspåverkan. Sinustrombos (se kap.1) Migränaura Funktionella tillstånd Symtom som inte ger underlag för diagnosen TIA eller slaganfall, om de uppträder isolerade och vaskulär orsak inte stöds av andra undersökningsfynd, är: yrsel förvirring övergående medvetandeförlust utan fokala symtom balanssvårigheter dubbelseende dysfagi dysartri Ovanstående differentialdiagnoser kan man i regel utesluta genom noggrann anamnes och status, röntgendiagnostik samt några få lab.prov. Akut basal utredning För alla patienter med strokesymtom skall först tas ställning till om trombolys kan ges inom tre timmar efter insjuknandet. I dessa fall följ anvisningar i bilaga 2. Övriga patienter transporteras kontorstid direkt till strokeenheten för akut omhändertagande och inskrivning av strokeenhetens tjänstgörande läkare. För patienter som anländer utanför denna tidsrymd gäller omhändertagande enligt triage och sedvanlig inskrivning av medicinjour. På alla patienter, där diagnosen TIA/slaganfall övervägs eller är fastställd, görs nedanstående akuta basala utredning. Anamnes Fråga efter insjuknandet: typ, klockslag, symtom, temporalt förlopp, ev. trauma. På akutmottagning skall även följande uppgifter penetreras: Aktuella och tidigare kardiella symtom (t.ex. bröstsmärta, arytmikänsla, hjärtsvikt) Tidigare fokalneurologiska symtom Epilepsi, migrän, venös tromboembolism, ulcus, blödningsbenägenhet, demens Riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom: hereditet, hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi Känd överkänslighet mot läkemedel Aktuell medicinering Sociala förhållanden, funktion och aktivitetsförmåga före insjuknandet Se kapitel 21 för de olika kärlterritoriernas symtom. Status Allmäntillstånd, temperatur, O 2 -saturation, blodtryck, perifera hjärtsviktstecken Auskultation av hjärta och lungor Neurologstatus: medvetandegrad, paresgrad, känsel, koordination, tal- och språkfunktion, orientering och minne, kranialnervstatus, synfältsundersökning. Hos vakenhetssänkta patienter noteras andningsmönster, pupiller (spontant och vid belysning), ögonens 3

8 ställning och rörelser i vila och efter huvudvridning (Doll s eyes test), motorik i extremiteter (spontant och vid smärtstimulering) Ev. yttre traumatecken Laboratorieprov P-glukos, blod- och elstatus, INR, CRP. Hos patienter < 80 års ålder LDL (lipidstatus) påföljande morgon. EKG Datortomografi DT-hjärna med strokefrågeställning skall utföras inom 24 timmar efter ankomst. Patienter där man a priori kan förutsäga att DT-undersökningen inte kommer att tillföra någon information av praktisk betydelse för handläggningen behöver inte datortomograferas. Indikation för urakut DT-hjärna: Patient vid trombolysfrågeställning Stroke under pågående antikoagulationsbehandling Indikation för omedelbar DT-hjärna (inom en timme) är: Misstanke om kirurgiskt behandlingsbar blödning, framför allt i bakre skallgropen med risk för obstruktiv hydrocefalus Vid sänkt medvetandegrad. Patienter med amaurosis fugax behöver inte datortomograferas. Likvorundersökning I akutskedet görs likvorundersökning vid misstanke om subaraknoidalblödning, där blod inte kunnat påvisas med hjälp av DT, samt vid misstanke om infektion i centrala nervsystemet. Observera kontraindikation hos patienter med intracerebral blödning eller större hjärninfarkt där lumbalpunktion kan medföra livshotande inklämning p.g.a. tryckpåverkan på hjärnstammen. Pågående antikoagulantiabehandling där INR 1,5 är också en kontraindikation för LP. Vid frågeställning subaraknoidalblödning görs cellräkning i tre numrerade rör. Xantokromi (gulfärgning av likvor efter centrifugering, orsakad av hemoglobinets nedbrytning till bilirubin) kan påvisas genom spektrofotometri hos nästan alla patienter med subaraknoidalblödning efter 12 timmar (och upp till två veckor) efter insjuknandet. Därför skall, vid kliniskt kvarstående misstanke, LP upprepas efter 12 timmar om de akuta DT- och LP-undersökningarna utfallit negativa. Siderofager (järnfyllda makrofager) i likvor kan påvisas upp till 17 veckor efter insjuknandet. 4 Omhändertagande av patienten i den akuta fasen (ankomstdygnet t.o.m. dygn 2) Strokeenheterna på SkaS består av specialiserade team med sjuksköterska, undersköterska, läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut, och vid behov logoped, kurator och dietist. I samarbetet ingår gemensam teamrond 1 gång/v. för att utvärdera patientbedömningar, diskutera mål för patientens fortsatta rehabilitering samt gemensamt utforma utskrivningsplan. Patienter som är aktuella för vård på strokeenheterna på SkaS är i utgångspunkten alla patienter med akut- och misstänkta TIA/stroke och detta oavsett ålder och svårighetsgrad av stroke. 4

9 Följande parametrar skall övervakas och dokumenteras i journalen: blodtryck, temperatur, syrgassaturation, vätske- och näringsintag, plasmasockernivå, pareser, vakenhetsgrad, kommunikationsförmåga, puls, blås- och tarmfunktion, sväljningssvårigheter samt behov av vändning, observans på hjärnödemsutveckling och epilepsi. Vid ankomsten till strokeenheten görs NIH (se bil. 3). Blodtryck (liggande) kontrolleras två gånger dagligen första två dagarna, två gånger per vecka därefter eller enligt ordination. Stående blodtryck kontrolleras minst en gång hos uppegående patienter. Grundregel för patienter med tablettbehandlad hypertoni: ändra ej tidigare medicinering. Vid cerebral infarkt accepteras, under de två första veckorna, blodtrycksvärden upp mot 220/120 mmhg utan akut blodtryckssänkande behandling. I de flesta fall sker en spontan sänkning till habituella värden efter ett par veckor. Om blodtrycket > 220/120 mmhg vid minst två konsekutiva mätningar under 2 timmar hos patient med ischemisk lesion provas försiktigt peroral antihypertensivum förslagsvis ½ T. Capoten à 25 mg som kan ökas till en hel tablett vid otillräcklig effekt. Om inte tillräcklig blodtryckssänkande effekt fås med peroral behandling ges parenteral behandling med injektion Trandate mg under fem minuter under upprepade blodtryckskontroller. Vid fortsatt högt blodtryck/instabil patient kan behandling med infusion ges istället: bered en infusionslösning av isoton NaCl och 2 ampuller à 20 ml Trandate 5 mg/ml (=200 mg) till en slutvolym av 200 ml. Detta ger en koncentration av Trandate på 1 mg/ml. Infusionen inleds med en hastighet av 15 ml/timme, motsvarande 0,25 mg/min. Under monitorering av blodtrycket kan dosen höjas successivt var femte minut med 10 ml åt gången till max 60 ml/timme, motsvarande 1 mg/minut, och till en totaldos på högst 200 mg (200 ml).vid otillräcklig effekt kontakta bakjour för ev. ytterligare behandling. Observera att snabb medikamentell blodtryckssänkning kan medföra lokal hypoperfusion med ökad utbredning av cerebral infarcering. Vid behandling med fulldos lågmolekylärt heparin eller med warfarin bör blodtrycket ligga < 210/110 mmhg. Vid lågt blodtryck (< 130/80 mmhg) under första dygnet gör uppehåll med eventuell antihypertensiv behandling och ge Ringer-Acetat. Vid hjärnblödning ges Trandate enligt ovan om blodtrycket ligger över 200/100 under första dygnet. Blodtrycket skall inte sänkas mer än högst 20 % och inte under den nivå patienten hade före blödningen. Under följande dagar kan ett högre blodtryck accepteras med tanke på hjärnödemet som försvårar den cerebrala perfusionen. Kroppstemperatur kontrolleras initialt två gånger dagligen. Temperaturstegring kan bero på sekundär komplikation som t.ex. infektion eller djup ventrombos. Stora hjärnskador kan resultera i cerebral feber p.g.a. påverkan av temperaturreglerande centrum i hypothalamus. Även små temperaturstegringar hos patienter med akut slaganfall är relaterade till sämre prognos, därför behandlas temperatur över 37,5 C, oavsett orsak, med paracetamol 1 g x 4. O 2 -saturationsmätning görs initialt minst två gånger dagligen hos alla påverkade patienter. Syrgastillförsel med 2 liter O 2 i näspiggar ges till patienter med syrebrist (i regel saturation < 95%). Observera att försiktighet skall gälla hos patienter med känd KOL. Nutrition. Nutrition och vätskebalans följs med hjälp av mat- och vätskelista på alla patienter med svårigheter att försörja sig. Vikt följs minst en gång per vecka. Till följd av bl.a. medvetandesänkning och kräkningar finns risk att strokepatientens vätskebalans blir negativ 5

10 första dygnen. Detta försämrar prognosen och bör åtgärdas med intravenös vätska och ev. antiemetika. Patient som inte kan äta/dricka själv utan risk för aspiration får första dygnet 1 2 l Ringer-Acetat. Vid fortsatta försörjningsproblem ställningstagande till sondmatning genom nasogastrisk sond redan dag två-tre. Om patienten drar ut den nasogastriska sonden vid flera tillfällen bör PEG (Perkutan Endoskopisk Gastrostomi) övervägas. Vid överhängande aspirationsrisk och/eller patienter med uttalat illamående ges Kabiven intravenöst i perifer nål. Se också kapitel 8 och 9. P-glukos skall kontrolleras fastande de två första dygnen, vid diabetes eller vid förhöjt P-glukos initialt, kontrolleras P-glukos fyra gånger dagligen, under vilken målsättningen är värden under 10 mmol/l. Efter denna tidsrymd kan sedvanlig glukoskontroll och diabetesbehandling iakttas. Kontroller enligt Paresschema (se bil. 4) utförs från och med ankomstdag samt dag 1 hos patienter med pares och där fortsatt aktiv terapi bedöms aktuell. Första dygnen följs patientens neurologiska status kontinuerligt med hjälp av paresschema. Patientens kardiovaskulära situation måste optimeras, framför allt lättare former av hjärtsvikt bör aktivt efterforskas och åtgärdas. Trombosprofylax ges enligt kapitel 8. Sekundära komplikationer skall snabbt uppmärksammas och åtgärdas. Detta gäller framför allt olika former av infektioner, t.ex. pneumoni och UVI, samt hjärnödem och epilepsi. Vid skälig misstanke om infektion - feber, rassel på lungorna, misstanke om aspiration eller dysuri m.m. - ges antibiotika. Hjärnödem med ökning av det intrakraniella trycket och inklämning är den vanligaste orsaken till död under första veckan efter en hjärninfarkt. Ödemets storlek korrelerar till skadans storlek och är i regel mest uttalat 2-4 dagar efter symtomdebuten. DT visar i regel omfattande infarcering motsvarande arteria cerebri media. Ödemet är intracellulärt lokaliserat och steroidbehandling eller annan farmakologisk terapi har ingen dokumenterad effekt (till skillnad från extracellulärt hjärnödem vid hjärntumör). Höjd huvudända ca 30 grader kan vara gynnsamt genom ökning av det venösa återflödet. I övrigt saknas belägg för att någon annan specifik terapi skulle vara verkningsfull vid hjärnödem p.g.a. hjärninfarkt eller hjärnblödning. Hemikraniektomi är en metod som f.n. utvärderas. Epilepsi. Epileptiska anfall i akutskedet vid slaganfall förekommer hos 2-5 % av patienterna och skall vid behov brytas med standardbehandling (Stesolid /Pro-Epanutin ). Risken för framtida epilepsi är i dessa fall liten. Vid endast ett anfall ges i regel ingen förebyggande antiepileptisk medicinering, medan upprepade anfall i akutskedet respektive postapoplektisk epilepsi (debut efter den akuta fasen) i regel motiverar profylaktisk behandling under minst ett år. Ergenyl Retard 500 mg 1 x 2 insätts, blod- och leverstatus (med tanke på eventuella biverkningar) samt S- valproat tas efter 2-4 veckor. S-valproat kring 400 mikromol/l eftersträvas i första hand, vid nya anfall högre värden. Epileptiska anfall kan aggravera neurologiska bortfall, och i akutskedet av slaganfall interferera med bedömning av slaganfallets svårighetsgrad. Behandling vid progredierande slaganfall Vid hjärninfarkt sker i cirka 20 % av fallen en försämring av patientens neurologiska status under de första dygnen och man talar då om progredierande slaganfall, för definition se kapitel 1. 6

11 Mekanismerna bakom försämringen kan vara flera: Aktiv tromboembolisk process: den arteriella trombosen byggs på mikrotrombotisering i randzonen nya embolier från hjärta-kärl Andra orsaker: ödemutveckling blödning i infarkt hjärtsvikt/hjärtarytmi feber/infektion hypo- hyperglykemi vätske-/elektrolytrubbningar hypoxi epileptiska anfall neurondöd p.g.a. att toxiner bildas i den ischemiska hjärnvävnaden Vid progredierande trombbildning med risk för basilarisocklusion kan intraarteriell trombolys övervägas upp till 12 timmar efter insjuknandet. Ta kontakt med neurologbakjour på Sahlgrenska sjukhuset för diskussion. På SU görs också embolektomi i utvalda fall. I andra fall av konstaterad progress skall instruktioner enligt paresschemat följas för att eventuella åtgärder snabbt skall kunna sättas in. När det är möjligt och meningsfullt försöker man behandla komplikationer som feber, blodtrycksfall, glukos- och elektrolytrubbningar. Däremot saknas vetenskaplig dokumentation för heparinbehandling som därför inte skall ges. För omvårdnad efter det akuta skedet, se kapitel 8. 5 TIA TIA är en förkortning av transitorisk ischemisk attack och kan definieras som akut debuterande neurologiska borfallssymtom orsakade av fokal cerebral ischemi, med fullständig symtomregress inom 24 timmar, vanligen 5-30 minuter. Majoriteten (ca 85 %) av alla TIA varar < 15 minuter. Symtom som inte kvalificerar för diagnosen TIA finns uppräknade i kapitel 3. Akut handläggning vid TIA Patienter med TIA (även enstaka) under senaste veckan bör, med tanke på bl.a. risken för cerebral infarcering, remitteras till medicinklinikens akutmottagning för inläggning på strokeenheten och specialistbedömas för ställningstagande till akut utredning enligt nedan. Vid obehandlad TIA är risken för hjärninfarkt inom ett år cirka 10 % med störst risk första veckorna. Vid TIA episod > 1 vecka gammal, poliklinisk handläggning. Differentialdiagnostik Eftersom andra orsaker till snabbt övergående fokalneurologiska symtom är vanliga kan TIA primärt betraktas som ett symtom och andra differentialdiagnoser ska övervägas enligt kapitel 3. Vid amaurosis fugax bör andra orsaker såsom glaukom, retinal arterit, optikusneurit och temporalisarterit övervägas. 7

12 Genesen till äkta tromboembolisk TIA är oftast arteriosklerotiska plack i kärlväggar med lossnande mikroembolier som förs ut i den cerebrala cirkulationen. Vanligast kommer mikroembolierna från de stora halskärlen eller deras förgreningar. Vid småkärlssjukdom kan lakunära TIA förekomma medan kardiell embolisering sannolikt är en mindre vanlig orsak till TIA. Inte sällan finner man hemodynamiska störningar bakom TIA, t.ex. blodtrycksfall över kraftig stenos kombinerat med dålig kollateral cirkulation, inte sällan utlöst av alltför aggressiv blodtrycksbehandling. Synkope eller isolerad yrsel är praktiskt taget aldrig TIA. Utredning av misstänkt TIA För den basala akuta utredningen se kap. 3. Klinisk lokalisation till rätt kärlterritorium är viktig vid TIA då detta påverkar fortsatt handläggning och eventuell kärlutredning. Se kapitel 20 för de olika kärlterritoriernas symtom. Eftersom symtomen oftast har gått i regress när patienten undersöks och bakomliggande datortomografiskt påvisbara infarkter är mycket sällsynta, är anamnesen avgörande. P.g.a. svårigheter att från en sjukhistoria säkert kunna bestämma naturen av övergående attacker med fokala neurologiska symtom bör DT-hjärna inom ett dygn i normalfallet ingå i utredningen hos patienter med förstagångsinsjuknande i misstänkt TIA. I väntan på undersökningen kan Trombyl 300 mg ges. Patienter med amaurosis fugax behöver inte akut datortomografi inför insättning av sekundärprofylax. Observera dock att det ibland kan vara svårt att skilja på amaurosis fugax och övergående hemianopsi. Elektiv utredning Det som bestämmer om vidare utredning med halsdoppler skall göras är om TIA symtom härrör ifrån karotisterritoriet och om patienten i förlängningen kan tänka sig operation. Enbart blåsljud från halskärl är således inte indikation nog för halsdopplerundersökning. Kardiell utredning omfattar, förutom auskultation och EKG, röntgen av hjärta och lungor och/eller UCG/TEE (se kap. 7) vid symtom eller fynd talande för hjärtsjukdom. Vid misstanke om paroxysmalt förmaksflimmer eller andra arytmier kan bandspelar-ekg övervägas. Handläggning av patient som rapporterar genomgången TIA för mer än en vecka sedan Om en patient rapporterar en TIA som inträffat för någon/några veckor sedan skall trombocythämmarprofylax ges utan att invänta svar på en samtidigt beställd poliklinisk akut (inom en vecka) DT-hjärna. Därefter sedvanlig riskfaktorintervention mot hypertoni, rökning, diabetes och för patienter < 80 års ålder, hyperlipidemi. Halsdoppler (akut undersökning som skall göras senast en kontorsdag efter att remissen anlänt till Fys Lab KSS) beställs vid karotissymtom. Den kardiella morbiditeten och mortaliteten efter genomgången TIA är större än den cerebro-vaskulära och därför övervägs utredning med arbetsprov och UCG vid förekomst av kardiella symtom/tecken. 6 Slaganfall Med slaganfall/stroke menas akut insättande fokalneurologiska eller globala bortfallssymtom, med säkerställd eller förmodad vaskulär genes (innefattar både hjärninfarkt och hjärnblödning), vilka kvarstår mer än 24 timmar. 8

13 Först klargörs om det är ett ischemiskt- eller hemorragiskt slaganfall genom datortomografi. DT-hjärna utförs på alla patienter där antitrombotisk sekundärprofylax bedöms vara meningsfull. Majoriteten av alla hjärninfarkter framträder inom 3 dygn på DT, blödningar syns så gott som alltid omedelbart. Små intracerebrala blödningar kan resorberas på 7-14 dagar och kan därför missas med senare DT-undersökning. Hjärninfarkt Olika typer av hjärninfarkter Hjärninfarkt är den vanligaste orsaken till slaganfall (85 %) och indelas i fyra olika grupper: Atherotrombotisk infarkt (25 % av alla hjärninfarkter): arteriosklerotisk storkärlssjukdom, med stenoserande eller usurerande förändringar i extrakraniella eller större intrakraniella artärer. De ischemiska symptomen orsakas framför allt av artär till artär embolisering av lokalt bildade tromber, men vid mera uttalade kärlförändringar kan distal flödesreduktion (hemodynamisk effekt) bidra. Vid höggradig karotisstenos (70-99 %) är risken för upprepat slaganfall 7-13 % per år utan kirurgisk behandling, en klart högre risk än den genomsnittliga för återfall efter slaganfall. En blandbild mellan storkärlssjukdom och kardiell embolisering utgörs av cerebral infarkt till följd av embolisering från aortabågsplack. Dessa kan påvisas med TEE och innebär, om plackets tjocklek överstiger 4 mm, ökad risk för såväl infarktrecidiv som andra vaskulära incidenter. Lakunär infarkt (25 % av alla hjärninfarkter) till följd av småkärlssjukdom. Etiologin är tilltäppning av små penetrerande ändartärer till basala ganglier, kapsula interna, thalamus och hjärnstammen. Kärlocklusionen anses vanligen vara sekundär till s.k. hyalinos i dessa småkärl men man kan inte utesluta mikroembolier som täpper till det penetrerande kärlets mynning. Embolisk infarkt/kardiell emboli (25 % av alla hjärninfarkter). Kardiella tillstånd som utgör väletablerad embolikälla är: förmaksflimmer (dominerande) färsk framväggsinfarkt (< 3 månader) dilaterad kardiomyopati med ejektionsfraktion < 30 % mitralstenos mekanisk klaffprotes tromb i vänster förmak/kammare endokardit myxom Vid flera andra kardiella tillstånd, som huvudsakligen upptäcks med ultraljudskardiografi, är kausalsambandet med en hjärninfarkt mer osäker, främst p.g.a. att de är vanligt förekommande också hos friska, äldre personer. Hit hör öppetstående foramen ovale, förmaksseptumaneurysm, mitralklaffprolaps, mitralringsförkalkning och förkalkad aortastenos. I typiska fall ses momentant massiva bortfallssymtom men insjuknandet kan även vara gradvis. Infarkten blir gärna kortikalt lokaliserad och är ofta stor. Karotisterritoriet drabbas i cirka 70% av fallen. Retningsfenomen i form av epileptiska anfall förekommer ibland i samband med insjuknandet. Bilateral cerebral infarcering eller perifer embolisering till andra organ stärker misstanken om kardiell embolikälla. Hemorragisk omvandling efter några dagar är vanligt vid emboliska infarkter. 9

14 Vid kardiell emboli föreligger risk för ny embolisering, inte bara till tidigare drabbat kärlterritorium utan även till andra delar av hjärnan och till extremiteter och inre organ. Vid förmaksflimmer, den vanligaste kardiella embolikällan, är risken för ny hjärninfarkt 12 % eller mer (beroende på ytterligare kärlriskfaktorer) per år om behandling inte ges. Cerebrala arteriter Granulomatös angiit är en mycket sällsynt isolerad CNS-vaskulit av okänd etiologi och bör misstänkas framför allt hos yngre patienter, ej belastade med riskfaktorer, som drabbas av cerebral infarcering, oftast med multipla lokalisationer. SR och CRP är ofta normala medan likvor innehåller en varierande lymfocytär pleocytos och ökad proteinhalt. För att säkerställa diagnosen bör leptomeningeal biopsi utföras, men i praktiken får man ofta nöja sig med klinisk bild tillsammans med MRT. Konventionell angiografi kan påvisa segmentella kärlförträngningar eller ocklusioner intracerebralt. Obehandlat är tillståndet allvarligt med progredierande förlopp varför dessa patienter ofta behandlas aggressivt med högdossteroider i pulsterapi samt cyklofosfamid, trots bristfällig dokumentation. Temporalisarterit kan i sällsynta fall engagera även intrakraniella kärl och leda till hjärninfarcering. Behandlas med snarast insättande av Solu-Medrol 1000 mg i.v. x 1 i två dagar, från dag tre T. Prednisolon 1 mg/kg p.o. och sedan gradvis nedtrappande till lägsta effektiva underhållsdosering. Patienter med andra systemvaskuliter, såsom SLE, reumatoid artrit eller polyarteritis nodosa, drabbas i sällsynta fall även av hjärninfarcering. Om denna beror på vaskulit cerebralt eller associerade koagulationsrubbningar är en omdiskuterad fråga, varför behandling inte sällan ges med både immunosuppression och antikoagulantia. Differentialdiagnostiskt är det viktigt att utesluta infektiösa orsaker (t.ex. endokardit med cerebral embolisering), vilka i sin tur kan vara orsakade av den immunosuppressiva behandlingen patienten har mot grundsjukdomen. Arteriella dissektioner Arteriella dissektioner är en av de vanligaste orsakerna till slaganfall hos unga (se kap. 21). Vanligaste lokalisationen är karotis interna och arteria vertebralis extrakraniella förlopp. Intrakraniell dissektion är betydligt mer sällsynt och kan ge upphov till subaraknoidalblödning. Dissektionerna är ofta spontana men hos ca 40 % av patienterna kan man anamnestiskt få fram någon form av föregående trauma som t.ex. ovanliga huvudställningar, snabb huvudvridning, direkt trauma, kiropraktorbehandling (särskilt vertebrobasilarisdissektioner), endotracheal intubation, nackmanipulation i anestesi m.m. Fibromuskulär dysplasi hittas hos ca 15 % av patienterna. Symtom vid extrakraniell karotisdissektion (vanligast) är: Ipsilateral (svår) huvudvärk. Nack/ansiktssmärta är debutsymtom i % av fallen och går oftast över på 1-2 veckor. En tredjedel av patienterna får Horners syndrom med oftast endast mios och ptos, duration veckor-månader (ipsilateral huvudvärk + Horners syndrom är klassiskt) % får kranialnervspareser, oftast XII, IX eller XI men även övriga utom nervus olfactorius kan drabbas. Sekundärt till mekanisk kompression från den vidgade dissekerade artärsegementet eller engagemang av vasa vasorum till kranialnerverna. Ipsilateral kranialnervspåverkan kombinerad med ischemiska symtom drabbande andra kroppshalvan kan simulera en hjärnstamslesion. Cirka hälften av karotisdissektionerna får ischemiska symtom i förloppet, % är slaganfall, % TIA i hjärnan/retina. I % av fallen är ischemisk stroke debutsymtom; 88 % av slaganfallen sker inom en vecka från symtomdebuten. 10

15 Symtom vid vertebralisdissektion: Huvudvärk, oftast occipitalt men även parietalt, frontalt, örat, mandibelt och/eller skuldra. Bilateralt i 20 % av fallen. Mer ovanligt är C:V-C:VI-smärtsamma radikulopatier med huvudsakliga motoriska symtom och simulerande brachial neurit. Ischemiska symtom, oftare stroke än TIA, en tredjedel som laterala medullära infarkter (Wallenbergs syndrom) till följd av dissektion där penetrerande kärl till laterala medullan utgår. Vertebralisdissektion är den vanligaste orsaken till lateral medullär infarkt hos yngre. Engagemang av spinalartären utgående från vertebralis kan leda till uni- eller bilateral cervikal myelopathi. Diagnostik av dissektioner sker med MR-hjärna inklusive angiografi av halskärlen. Recidivrisken är låg (1 % per år första tre åren, ackumulativt 12 % på tio år) förutsatt att ingen bindvävssjukdom föreligger (Marfan s syndrom, Ehlers-Danlos sjukdom m.fl.). 60 % av ocklusionerna och 90 % av stenoserna rekanaliserar. 20 % utvecklar aneurysmal dilatation vilken inte ökar i storlek och har god prognos. Tidigare användes heparin och Waran under initiala fasen efter en dissektion men vetenskaplig dokumentation avseende behandling saknas och därför rekommenderas trombocythämmare i 6 månader. Andra ovanligare orsaker till hjärninfarkt migrän embolisering från intrakraniella arteriella aneurysm och kärlmissbildningar hematologiska sjukdomar (t.ex. polycytemia vera, essentiell trombocytos, hyperviskositets-syndrom, trombofili) infektioner, t.ex. endokardit med embolisering, eller meningit/encefalit med inflammatoriskt betingad arteriell trombotisering/arteritinslag (t.ex. Borrelia, Herpes Zoster, HIV). Indikationer för UCG och TEE Undersökningen beställs bara om resultatet kan komma att påverka den framtida behandlingen ur sekundärprofylaktisk eller kardiell synvinkel. Indikationer: Patient med klinisk misstanke om kardiell embolikälla (utom förmaksflimmer, mekanisk klaffprotes), eller klart misstänkt emboliskt insjuknande. Patient < 50 år utan annan sannolik utlösande orsak Kardiell indikation (vitiediagnostik, funktionsbedömning, etc.) Indikation saknas: Patient > 50 år, utan tecken på hjärtsjukdom i anamnes, status, EKG eller röntgen corpulm (mycket låg sannolikhet för positivt fynd) Vid samtidigt annan stark indikation för antikoagulationsbehandling (mekanisk klaffprotes, förmaksflimmer) Om undersökningsresultat ej kommer att påverka behandlingen (t.ex. kontraindikation för antikoagulantia) 11

16 I första hand utförs UCG. Remissmottagande kardiolog avgör om komplettering med TEE behövs. TEE är bättre för diagnostiken av patologi i bl.a. vänster förmak (tromber, myxom), septum (aneurysm, öppetstående foramen ovale), mitralklaff (vegetationer) och i aortabågen (plack). Sannolika kardiella embolikällor se uppräkning sid. 9. Indikationer för halskärlsdoppler Med halsdoppler mäter man blodflödeshastigheter i karotiskärlen. Eftersom flödeshastigheten ökar över stenoser proportionellt mot förträngningen av kärlet kan man bestämma graden av en eventuell stenos. Huvudsaklig operationsindikation är som nämnts mer än 70 % stenos i arteria karotis interna hos operabel patient med karotis TIA/minor stroke, amaurosis fugax och retinal infarkt. Indikation för halsdoppler saknas vid asymtomatiska blåsljud, vid symtom från vertebrobasilaris cirkulationen och vid uttalade bortfallsymtom alternativt datortomografiskt omfattande infarcering. Hjärnblödning Primär blödning i hjärnparenkymet utgör 10 % av alla slaganfall och är vanligen en följd av hypertoniorsakade kärlförändringar och rupturer i penetrerande småärtärer i hjärnans centrala delar. En mindre del av blödningarna är ytligt lokaliserade och kan orsakas av bland annat kärlmissbildningar, tumörer eller amyloid angiopati. Koagulationsrubbningar och Waran behandling är andra orsaker till hjärnblödning. Oftast är insjuknandet akut, under pågående fysisk aktivitet, med huvudvärk, snabbt progredierande fokalneurologiska bortfallssymtom och medvetandepåverkan. Ibland kan bilden vara mera stillsam och identisk med den man ser vid hjärninfarkt. Vid klinisk misstanke om intracerebral blödning skall omedelbar DT-hjärna utföras inför bl.a. ställningstagande till neurokirurgisk åtgärd och blodtrycksbehandling enligt kapitel 4. Hematom ökar ofta i storlek under första dygnet, noggrann övervakning, även av vakna patienter, är därför motiverad. Risken vid intracerebrala blödningar utgörs framför allt av akut dödlighet p.g.a. blödningens expansiva effekt och är starkt kopplad till blödningens storlek. Med hjälp av DT kan blödningens volym i milliliter på ett enkelt sätt snabbt beräknas med formeln: längd x bredd x höjd/2 (angivet i cm). Prognosen är i regel god om blödningens volym är < 30 ml och patienten är vaken, däremot är mortaliteten % vid blödningsvolym > 60 ml och vakenhetssänkning. Waranblödning Vakna patienter som insjuknat med lätta-måttliga strokesymtom och står på warfarin skall remitteras för urakut DT-hjärna samt INR tas med akutsvar. Om DT sedan visar hjärnblödning skall Konakion 10 mg i.v. ges. Är INR > 1,5 kan till vaken patient ges reverserande behandling med Ocplex enligt nedan: INR >1,5 1,9 Ocplex 10 E/kg INR 2,0 3,0 Ocplex 15 E/kg INR >3,0 Ocplex 25 E/kg Nytt INR 10 min efter injektion och om INR då fortfarande > 1,8 ges ytterligare E Ocplex. Till medvetslösa patienter med samtidigt omfattande blödning skall inte reverserande behandling ges utan där bör behandlingen inriktas mot palliation. 12

17 Effekten av kirurgisk behandling vid supratentoriella intracerebrala blödningar är inte vetenskapligt dokumenterad och operation är därför inte aktuell vid blödningar <30 ml hos patienter med RLS1 (god prognos enl ovan) resp >60 ml och RLS>2 (dyster prognos oavsett åtgärd). I dessa fall behöver inte neurokirurgjour kontaktas. I utvalda fall i mellangruppen (30-60 ml och RLS1-2) anses utrymning av ett supratentoriellt hematom kunna vara livräddande (genom avvärjning av intrakraniell tryckstegring): diskutera med neurokirurg. Däremot är det vid infratentoriellt belägna blödningar i lillhjärnan, med expansivt inslag och medvetandepåverkan, allmänt accepterat att kirurgisk behandling i många fall är livräddande med bibehållen acceptabel livskvalitet. Neurokirurgjour bör alltid kontaktas i dessa fall. Hydrocephalus kan även uppträda i efterförloppet av en hjärnblödning särskilt om blödning har skett intraventrikulärt och/eller om blödningen medfört kompression av tredje eller fjärde ventrikeln. Observans på symtom som är förenliga med detta är viktigt. På kort sikt huvudvärk och medvetandesänkning, på längre sikt kognitiv försämring, gångsvårigheter och urininkontinens. Med tanke på denna risk, men också för att leta efter bakomliggande kärlmissbildning hos patienter där ev. neurokirurgisk intervention bedöms aktuell, övervägs DT alt. MR 2-4 månader efter intracerebrala blödningar. 7 Sekundärprofylax Sekundärprofylax vid TIA/ischemiskt slaganfall innefattar nästan alltid behandling med läkemedel som specifikt minskar risken för blodproppsbildning och även andra läkemedel som visat sig minska risken för återinsjuknande i vaskulär sjukdom och minska atheromatos, dvs. antihypertensiva och statiner. I studier har det visat sig att särskilt antihypertensiva men också statiner är effektiva när det gäller att minska strokerecidiv oavsett utgångsnivå på blodtrycket resp. LDL-nivå efter stroke. Detta innebär således att blodtrycksläkemedel också skall övervägas till sk. normotensiva patienter vid genomgången TIA/stroke. Upplysning och råd om livsstilsförändringar skall alltid iakttas: om betydelsen av att sluta röka, regelbunden motion och gängse kostrekommendationer vid hjärt- kärlsjukdom. Dietistremiss kan vara aktuell vid nyupptäckt diabetes mellitus och vid uttalad hyperkolesterolemi. Följande sekundärprofylaktiska åtgärder gäller för alla patienter som genomgått TIA/stroke: Livsstilsförändringar Återfallsrisken av stroke vid livsstilsförändringar som rökstopp, ökad motion och iakttagandet av kostrekommendationer minskar sannolikt via flera mekanismer som att sänka blodtryck, kolesterol och minskat nyinsjuknande i diabetes. Rökning Observationsstudier har visat att cigarrettrökning och även passiv rökning är en stark, oberoende och dosrelaterad riskfaktor för ischemiskt slaganfall och subarachnoidalblödning. Sambandet mellan rökning och primär intracerebral blödning är inte väl kartlagt men även här är det troligt att rökning ökar risken. Det är vetenskapligt visat att rökstoppsråd förmedlat via läkare ökar chanserna för patienterna att sluta röka permanent. En metaanalys där nikotinersättningsmedel jämfördes mot placebo visade signifikant bättre rökstoppsresultat i gruppen av patienter som använde nikotinersättningsmedel. Slutsats: Alla strokepatienter som röker skall upplysas om att rökning är en riskfaktor för återinsjuknande i hjärt- kärlsjukdom och ska rådas att sluta. Nikotinersättningsmedel med eller utan bupropion kan erbjudas som hjälp till rökstoppet. 13

18 Fysisk aktivitet Metaanalyser har visat att regelbunden moderat/hög fysisk aktivitet minskar risken för återfall i stroke och i fall där det är tillämpligt ska patienterna uppmuntras till fysisk aktivitet med måttlig intensitet i minst en halvtimme dagligen. Viktreduktion Studier pekar på att högt BMI ökar risken för stroke och BMI 30 medför en fördubbling av strokerisken jämfört med BMI < 24 oberoende av andra kärlriskfaktorer. Höga midjemått har visat sig korrelera ännu bättre till strokerisk än BMI och ett midjemått >102 cm hos män, >88 cm hos kvinnor definieras som bukfetma. Inga randomiserade studier är gjorda på viktminskning med utgångspunkt att minska strokerisk men oavsett detta bör överviktiga och bukfeta patienter uppmuntras att försöka minska i vikt, ev. med hjälp av dietist. Kost Högt intag av mättat fett och animaliskt fett är associerat med förhöjd strokerisk. Andel fett i kosten bör vara < 30E %. Data pekar också på att intag av fullkornsprodukter är skyddande samt att kost rik på grönsaker och frukt minskar strokerisk. Populationsstudier visar att minskat saltintag sänker risk för stroke, sannolikt genom blodtryckssänkning. Farmakologisk behandling Aspekter som bör vägas in vid beslut att sätta in farmakologisk sekundärprofylax är patientens totala livssituation inbegripandes tidigare läkemedel, svårighetsgraden av stroke, livskvalitet och förväntad återstående livslängd. Det bör också avsättas tid för information om läkemedlens verkningar och eventuella bieffekter för att öka chanserna för långsiktig compliance. Antihypertensiv behandling Blodtryckssänkande behandling till patienter med genomgången stroke eller TIA medför signifikant reduktion i risk för att återinsjukna i stroke, hjärtinfarkt och i övriga allvarliga hjärtkärlhändelser med %. Denna riskminskning ses oavsett orsak till slaganfallet och blodtrycksnivå vid behandlingsstart. Ju större blodtryckssänkning som åstadkommes desto mindre recidivrisk. Tillgänglig dokumentation pekar på att tiazider med eller utan ACEhämmare skall användas i första hand, hos patienter med genomgången TIA/stroke. Många kan behöva ytterligare blodtryckssänkning och komplettering kan ske med kalciumkanalblockare. Betablockad rekommenderas inte längre som förstahandsalternativ men ska naturligtvis övervägas om annan samtidig indikation föreligger som koronarsjuksdom och/eller hjärtsvikt. Behandling med antihypertensiva bör individualiseras och speciell försiktighet skall iakttas till patienter med känd svår generell cerebral stenoserande atheroskleros. Behandling bör inledas först när den akuta strokefasen är överstånden, cirka 1-2 veckor efter debut i och med att tidig behandling kan medföra risk för försämrad cerebral perfusion och försämrat utfall på kort och lång sikt. Hos patienter med TIA kan behandling startas omgående. Målblodtrycket bör vara i enlighet med WHO:s riktlinjer, dvs. < 140/90 mmhg, hos diabetiker < 130/80 mmhg. Rekommendationer: En till två veckor efter strokedebut (omgående efter TIA) kan behandling starta med lågdostiazid exempelvis Salures 2,5 5 mg och på sikt kombinera med ACE-hämmare t.ex. Enalapril 5 20 mg i successivt stigande doser. Om patienten tolererar kombinationsbehandlingen kan behandlingen med fördel bytas till en fast kombination med ACE-hämmare och tiazid då denna strategi kan förbättra compliance. Nås ej blodtrycksmålet med kombinationen föreslås komplettering med 5 10 mg Amlodipin. Patienter som står på diuretika och/eller ACE-hämmare bör kontrolleras med avseende på elektrolyter och kreatinin inom 2-4 veckor efter insättning, vid första återbesöket efter stroke vid 2 3 månader och sedan minst en gång årligen. 14

19 Non-kardioemboliska stroke/tia Trombocythämmare En metaanalys omfattande patienter med tidigare TIA/stroke som jämförde behandling med trombocythämmare gentemot placebo visade att behandling med trombocythämmare reducerade fatala stroke med 16 %. Ingen trombocythämmare i monoterapi har visat sig bättre än ASA om man utgår från patienter med tidigare stroke. I studier med ASA och clopidogrel i kombination sågs viss reduktion i ischemiska händelser med kombinationsbehandling men vinsten neutraliserades av ett ökat antal hjärnblödningar och kombinationen kan inte rekommenderas. Kombinationen dipyridamol/asa har länge varit kontroversiell men under våren 2006 publicerades en akademisk studie som visade att kombinationen dipyridamol/asa medförde absolut riskreduktion med ca 1 % jämfört med ASA ensamt. Dipyridamol anses också ha sekundärprofylaktisk effekt i monoterapi om än mindre effektiv än ASA. Rekommendationer: Som förstahandsval rekommenderas Trombyl 75 mg x 1 (efter en laddningsdos à 300 mg) tillsammans med Persantin depot 200 mg 1 x 2 (första veckan 1x1 för att minska risken för biverkningar, framförallt huvudvärk). Vid handikappande ischemisk stroke avvaktas i några dagar med dipyridamolbehandling. Dipyridamol är inget akutläkemedel. Vid ASA-utlösta syrarelaterade magbesvär är det säkrare och mera kostnadseffektivt att lägga till protonpumphämmare än att byta ASA mot Plavix. Vid ASA-allergi väljer man monoterapi Plavix 75 mg x 1 i första hand, Persantin depot 200 mg x 2 i andra. Det saknas vetenskaplig dokumentation avseende byte eller dosökning av sekundärprofylax vid recidiv under pågående trombocythämmarbehandling. Grundregeln är att behålla tidigare regim. Om patienten enbart stod på ASA vid recidivet kan behandlingen kompletteras med dipyridamol i dos som ovan. Waran är en potentiellt farlig behandling som har dokumenterad effekt endast då TIA eller hjärninfarkt uppträder på basen av kardiell embolikälla, v.g. se nedan. I detta sammanhang är det lämpligt att påpeka vikten av adekvat information till patienten när vi sätter in proppförebyggande läkemedel. Undvik benämningen livslång behandling. Det försvårar en eventuell framtida utsättning, om biverkningar tillstöter eller kontraindikationer tillkommer. Informera istället om att risken för ett nytt slaganfall är störst första året och att man därefter regelbundet kommer att ta ställning till fortsatt behandling. Man kan ge realistiska förväntningar genom att säga till patienten att trombocythämmarprofylax ökar dina chanser att förbli slaganfallsfri från 95 till 96 % per år. Statiner Observationsstudier har inte visat något säkert samband mellan kolesterolnivå och risken för stroke. En metanalys av 14 stora studier har visat att den relativa risken för stroke och allvarliga vaskulära händelser minskar med 20% per mmol LDL-reduktion. Bland HPSstudiens patienter med genomgången stroke/tia sågs vid behandling med simvastatin 1,4 procents absolut riskreduktion av ischemisk stroke till priset av 0,6 procents ökning av hjärnblödningsrisken. Ingendera var statistiskt signifikant. I SPARCL-studien (4 731 patienter med stroke/tia) såg med atorvastatinbehandling 2,4 procents (11,6 % - 9,2 %) absolut riskreduktion av ischemisk stroke till priset av 0,9 procents (2,3 % - 1,4 %) ökning av hjärnblödningsrisken. Båda var statistiskt signifikanta. Övriga allvarliga kardiovaskulära händelser minskade med 3,1 %. Någon närmare analys har inte gjorts avseende vilka strokepatienter som löper ökad risk för hjärnblödning under statinbehandling. 15

20 Rekommendationer: Alla patienter med genomgången TIA/ischemisk stroke och där atherotrombotisk genes anses sannolik bör övervägas långtids statinbehandling oavsett LDL-nivå vid behandlingsstart efter noggrant övervägande av risker kontra vinster. Som förstahandspreparat föreslås Simvastatin i dos om 40 mg x 1. Extrakraniell karotissjukdom För patienter med symtomatisk höggradig karotisstenos > 70 % NASCET har tre större randomiserade studier visat odiskutabel nytta med endartärektomi plus medicinsk behandling jämfört med bästa medicinska behandling. I studier som tagit sikte på patienter med måttlig stenos (50-69 %) har resultaten för operation varit mindre imponerande och det visade sig att nyttoeffekten berodde på patientens övriga kärlriskfaktorer. Patienter äldre än 75 år, av manligt kön, som drabbats av stroke i stället för TIA och hemisfärsymtom snarare än ögonsymtom drog större nytta av operation. Var stenosen < 50 % var operation inte till gagn jämfört med enbart medicinsk behandling. Studier har också entydigt visat att om operationen fördröjs mer än 2 veckor efter insjuknandet halveras dess effekt, efter ytterligare två veckor blir resultaten ännu sämre och det är därför viktigt med snabb och effektiv logistik. Asymtomatiska stenoser remitteras inte för operation rutinmässigt då vinsterna med operation är små jämfört med medicinsk behandling. Detta betyder att accidentellt upptäckta halsblåsljud inte indicerar fortsatt utredning med halsdoppler. För att veta vilka patienter som skall utredas avseende karotisstenos är det nödvändigt att känna till de neurologiska symtom som är specifika för karotisterritoriet (se kap. 20). Rekommendationer: För patienter som har genomgått TIA/stroke inom sex månader och där uttalad karotisstenos påvisats (70 99 %) i relevant karotid och patienten har bedömts som operabel rekommenderas remiss till Karotisronden SU för karotisendartärektomi. För motsvarande patienter med måttlig karotisstenos (50 69 %) i relevant karotid bör patienten remitteras till Karotisronden SU om andra andra kärlriskfaktorer finnes (ålder > 75 år, manligt kön, övrig kärlsjuklighet). För riskvärdering se Om indikation för karotisendartärektomi visat sig föreligga bör operation ske inom 2 veckor efter TIA/strokedebut. Det är därför inremitterandes ansvar att se till att halsdopplerremissen anländer till Fys Lab snarast och senast en kontorsdag efter utfärdandet. I regel kallas patienten för dopplerundersökning samma eller nästkommande dag. Så fort resultatet föreligger remitteras patienten omgående till karotisronden SU. Adress till karotisronden: Karotisteamet Neurologkliniken Sahlgrenska Göteborg Kardioemboliska stroke/tia Kardiella embolier står för ca 25 % av alla ischemiska stroke och förmaksflimmer är den klart dominerande embolikällan. Övriga kardiella embolikällor är murala tromber i vänster kammare och klaffsjukdom. Risk för bildning av murala tromber föreligger vid färska framväggsinfarkter (inom 2 v.) samt vid kardiomyopatier av olika slag. 16

TIA transitorisk ischemisk attack Aspekter påp klinik, prognos och akut handläggning TIA Fokala neurologiska bortfallssymtom orsakade av cerebral ischemi som går g tillbaka helt inom 24 tim Majoriteten

Läs mer

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde

Stroke. Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Stroke Björn Cederin Strokeenheten Kärnsjukhuset i Skövde Epidemiologi Riksstrokedata 2001-2002 Ca 25 000 personer drabbas av slaganfall och 8000 av TIA per år Medelålder för de drabbade är 75 år, 80%

Läs mer

STROKE. Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset.

STROKE. Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset. STROKE Anna Stenborg, läkare strokeavdelningen Akademiska sjukhuset. (MI=MYOCARDIAL INFARCTION) Hemorragisk stroke Ishemisk stroke hjärnblödning hjärninfarkt Stroke alla åldrar Stroke yngre Hjärtinfarkt

Läs mer

Karotisstenoser 30/1-13

Karotisstenoser 30/1-13 Karotisstenoser 30/1-13 Johan Sanner NR-kliniken CSK När skall vi utreda? Vilka skall vi behandla? Handläggning i praktiken Riksstrokedata 2011 Medelålder 76 år (K-d: 76 år, A: 78, T: 78) Män 73 år Kvinnor

Läs mer

Stroke omhändertagande och handläggning under första vårddygnet - för läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala

Stroke omhändertagande och handläggning under första vårddygnet - för läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Stroke omhändertagande och handläggning under första vårddygnet - för läkarstuderande Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Stroke omhändertagande och handläggning under första vårddygnet Subaraknoidalblödning

Läs mer

Vårdprogram för TIA och Stroke Skaraborgs Sjukhus 2011

Vårdprogram för TIA och Stroke Skaraborgs Sjukhus 2011 Vårdprogram för TIA och Stroke Skaraborgs Sjukhus 2011 Kompendiet har utarbetats gemensamt av läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, logoped, kurator, dietist och övrig personal på strokeenheterna

Läs mer

Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund

Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund Om det inte är TIA eller stroke vad kan det då vara? Bo Norrving Neurologiska kliniken Universitetssjukhuset i Lund TIA/hjärninfarkt Trombocythämmare, statin, blodtryckssänkare, ultraljud halskärl, karotiskirurgi,

Läs mer

NEURORADIOLOGI medicinakuten

NEURORADIOLOGI medicinakuten NEURORADIOLOGI medicinakuten Hur reagerar hjärnan vid akuta tillstånd? Bortfallssymtom Retningssymtom Vad vill man påvisa på medicinakuten? Bortfallssymtom tänk kärl Infarkt? Blödning? Retningssymtom Expansivitet

Läs mer

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Stroke Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Ordförande expertrådet för neurologiska sjukdomar Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Stroke Plötsligt påkommande

Läs mer

Stroke. Specialist i Neurologi

Stroke. Specialist i Neurologi Stroke Maria Lüttgen Specialist i Neurologi Stroke, slaganfall Kallas med medicinsk terminologi för f cerebrovaskulära ra sjukdomar, dvs störning av blodförs rsörjningen rjningen till hjärnan Definition

Läs mer

Prehospitalt omhändertagande

Prehospitalt omhändertagande Prehospitalt omhändertagande Trombolyslarm (Rädda-hjärnan-larm) Innebär vid de flesta sjukhus att ambulanspersonal larmar akutmottagningen om att en patient som kan bli aktuell för trombolysbehandling

Läs mer

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik

Stroke. Plötsligt påkommande fokal störning av hjärnans funktion Symptom som varar >24h/leder till döden Vaskulär orsak mest sannolik Stroke Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Ordförande expertrådet för neurologiska sjukdomar Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Stroke Plötsligt påkommande

Läs mer

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2010 NEUROLOGI CEREBROVASKULÄRA SJUKDOMAR Cerebrovaskulära sjukdomar... 2 Hjärninfarkt stroke...2 Stroke malign expansiv infarkt i a cerebri media...6 Stroke trombos/emboli

Läs mer

Kloka Listan 2013. Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

Kloka Listan 2013. Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2013 Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Stroke Ett välreglerat blodtryck och god metabol kontroll, att vara fysisk aktiv, undvika överkonsumtion av alkohol

Läs mer

Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala

Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande. Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Oxygen-, temperatur-, blodtrycks- och blodsockerbehandling vid stroke Läkarstuderande Andreas Terént Akademiska sjukhuset Uppsala Penumbran Betyder halvskugga Den del av hjärnan som inte signalerar men

Läs mer

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg

Rädda hjärna flödet, handläggning sjukvården Gävleborg Beskrivning Diarienr: Ej tillämpligt 1(5) Dokument ID: 09-63177 Fastställandedatum: 2013-04-09 Giltigt t.o.m.: 2014-04-09 Upprättare: Miriam M Nahum Fastställare: Ulf Larsson Rädda hjärna flödet, handläggning

Läs mer

Fakta om stroke. Pressmaterial

Fakta om stroke. Pressmaterial Pressmaterial Fakta om stroke Stroke (hjärnblödning, slaganfall) är den främsta orsaken till svåra funktionshinder hos vuxna och den tredje största dödsorsaken efter hjärtsjukdom och cancer. Omkring 30

Läs mer

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Kursansvarig:Per Odencrants Datum: 2014-01-17 Skrivtid: 4 timmar. Totalpoäng: 61 p Pediatrik, fråga 1-6, 10p. Graviditet/

Läs mer

Rädda hjärnan larm NUS

Rädda hjärnan larm NUS Skapad: 041101 (Malm); Reviderat: 1011116 (Sjöström/Johansson,/Malm/Schmidtke/Strand/Wester) Rädda hjärnan larm NUS 1. Plötslig symtomdebut. 2. Svaghet i en hand, en arm och/eller svårt att tala. 3. Mindre

Läs mer

Ta hand om din hjärna

Ta hand om din hjärna Ta hand om din hjärna www.aivoliitto.fi Vad kan du göra för att minska risken att drabbas? En stroke uppstår sällan utan någon tydlig riskfaktor. Ju fler riskfaktorer du har samtidigt, desto större är

Läs mer

Update om huvudvärk. Mia von Euler, Docent, neurolog och klinisk farmakolog Ordförande Expertrådet för neurologiska sjukdomar

Update om huvudvärk. Mia von Euler, Docent, neurolog och klinisk farmakolog Ordförande Expertrådet för neurologiska sjukdomar Update om huvudvärk Mia von Euler, Docent, neurolog och klinisk farmakolog Ordförande Expertrådet för neurologiska sjukdomar Huvudvärk Huvudvärk är vanligt Livstidsprevalens 90% Vanligen godartat Ibland

Läs mer

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS

KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS KONSERVATIV BEHANDLING AV KAROTISSTENOS Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset M von Euler 21 mars 2014 1 Stroke - en folksjukdom

Läs mer

Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Kloka Listan 2014 Expertrådet för neurologiska sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté Allmänt Alla rekommendationer gäller oavsett kön om inget annat anges. Rekommendationer för Parkinsons sjukdom

Läs mer

Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar

Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar Stroke och TIA Cerebrovaskulära sjukdomar Kosta Kostulas Neurologiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge TB/Medicin 31 Mar 2015 ver13x. 2hr Innehåll Vad är stroke? Symptom och akut handläggning

Läs mer

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 NEUROLOGI CEREBROVASKULÄRA SJUKDOMAR 2 166B Stroke 2 167B Hjärninfarkt ischemisk stroke 2 168B Stroke - malign expansiv infarkt i a cerebri media 7 169B Stroke

Läs mer

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 2 177B Huvudvärk 2 178B Hortons huvudvärk 3 179B Huvudvärk utlöst av ansträngning eller orgasm 3 180B Migrän 4 Huvudvärk vid reversibelt

Läs mer

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:...

2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Skrivning 1, HT 2008 2008-10-13 Skrivtid: 10.00-12.00 Nummer:... Lycka till! 1. Du arbetar som underläkare på ett mindre landsortssjukhus när en 20 årig tidigare frisk man inkommer med ambulans tillsammans

Läs mer

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem

III SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM. Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. Skalle Hjärna Nervsystem III Skalle Hjärna Nervsystem SKALLE-HJÄRNA-NERVSYSTEM Innefattar symtom från skalle-hjärna-nervsystem med eller utan trauma mot skalle/nacke. 45 Symtom från skalle-hjärna-nervsystem efter trauma Vid trauma

Läs mer

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort:

Diane huvudversion av patientkort och checklista för förskrivare 17/12/2014. Patientinformationskort: Patientinformationskort: Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Du kan hjälpa till genom att rapportera de

Läs mer

Diabetes och stroke. Peter Borenstein. överläkare i neurologi Stroke-enheten och stroke-rehabiliteringen SÄS/Skene lasarett. Peter Borenstein 2007

Diabetes och stroke. Peter Borenstein. överläkare i neurologi Stroke-enheten och stroke-rehabiliteringen SÄS/Skene lasarett. Peter Borenstein 2007 Peter Borenstein överläkare i neurologi Stroke-enheten och stroke-rehabiliteringen SÄS/Skene lasarett Diabetes som riskfaktor för stroke Viktiga faktorer vid akut handläggning av stroke-fall Olika typer

Läs mer

VÅRDPROGRAM - Vårdprocess stroke

VÅRDPROGRAM - Vårdprocess stroke VÅRDPROGRAM - Vårdprocess stroke Primärvårdens alt kommunernas åtagande»förebygga stroke«i stort sett samma riktlinjer som för att förebygga alla andra hjärtkärlsjukdomar. Alla TIA-attacker hanteras som

Läs mer

Akut huvudvärk. Mia von Euler, Docent, Överläkare Neurologsektionen Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset

Akut huvudvärk. Mia von Euler, Docent, Överläkare Neurologsektionen Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Akut huvudvärk Mia von Euler, Docent, Överläkare Neurologsektionen Karolinska Institutets Strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Huvudvärk Huvudvärk är vanligt Livstidsprevalens 90% Vanligen godartat

Läs mer

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning

Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Bilaga III Ändringar av produktresumé och märkning Anm.: Dessa ändringar av produktresumén och bipacksedeln gäller vid tidpunkten för kommissionens beslut. Efter kommissionens beslut kommer behöriga myndigheter

Läs mer

Sunderby sjukhus FOU-dagen 2009-11-04 Aase Wisten. FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1

Sunderby sjukhus FOU-dagen 2009-11-04 Aase Wisten. FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1 Sunderby sjukhus FOU-dagen 2009-11-04 Aase Wisten FOU-dagen 2009 Aase Wisten 1 Förr Ingen brådska Inläggning på avd där det fanns plats Lågprioriterad grupp Lokalt egna rutiner för strokevård Nu Trombolys

Läs mer

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen

Läkarprogrammet stad III 2013-05-20 KOD: Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 1(12) Du är jour på akuten. Dit kommer Ingela Esitis 38 år som är född och uppvuxen i Estland. Hon hade reumatisk feber vid 15 års ålder och opererades med en mitralisklaffprotes vid 32 års ålder i Estland.

Läs mer

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants

MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants MC2050, Medicin avancerad nivå, Akut och Prehospitalmedicin, 15hp Tentamen del 2, prov 0400. Kursansvarig: Per Odencrants Datum: 2015 01 16 Skrivtid: 4 timmar Totalpoäng: 55. Kardiologi, fråga 1, 7p. Infektioner,

Läs mer

NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2008 04 30 Baskunskaper och färdigheter efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet I.

NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2008 04 30 Baskunskaper och färdigheter efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet I. NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2008 04 30 Baskunskaper och färdigheter efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet I. INLEDNING 1 II. PRAKTISKA FÄRDIGHETER OCH UNDERSÖKNINGSMETODER 1. Neurologisk

Läs mer

Vaskulär demens Vad krävs för diagnosen? Katarina Nägga, Öl, Med Dr Neuropsykiatriska Kliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö

Vaskulär demens Vad krävs för diagnosen? Katarina Nägga, Öl, Med Dr Neuropsykiatriska Kliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö Vaskulär demens Vad krävs för diagnosen? Katarina Nägga, Öl, Med Dr Neuropsykiatriska Kliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö Nervcellen Vit substans - Ledningsbanor Orsaker till stroke Aterosklerotisk

Läs mer

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY

Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Pressmaterial Frågor och svar om Pradaxa & RE LY Vad är blodförtunnande läkemedel? Blodförtunnande läkemedel är preparat som ges för att förebygga blodpropp, i synnerhet vid höft och knäledsoperationer,

Läs mer

Förslag till GYLLENE STANDARD för vårddokumentation vid stroke, hjärtsvikt och höftfraktur.

Förslag till GYLLENE STANDARD för vårddokumentation vid stroke, hjärtsvikt och höftfraktur. Bilaga 1 Förslag till GYLLENE STNDRD för vårddokumentation vid stroke, hjärtsvikt och höftfraktur. Ändamålsenlig Vårddokumentation i Skåne och Västra Götaland Ändamålsenlig vårddokumentation Förslag till

Läs mer

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050

Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Medicin, avancerad nivå, Akut och prehospitalmedicin, 15 högskolepoäng. Kurskod: MC 2050 Kursansvarig:Per Odencrants Datum: 2014-02-22 Skrivtid: 4 timmar. Totalpoäng: 71,5 p Pediatrik, fråga 1-6, 11,5p.

Läs mer

Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet

Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet NATIONELLT CORE CURRICULUM i NEUROLOGI 2014 01 24 Kunskaper, färdigheter och förhållningssätt efter genomgången grundutbildning i läkarprogrammet I. INLEDNING OCH ÖVERGRIPANDE MÅL 1 II. PRAKTISKA FÄRDIGHETER

Läs mer

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik

Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklista för ST-läkare i Infektionsmedicin vid sidotjänstgöring på Internmedicinsk klinik Checklistan är utformad för att vara ett stöd för vad ST-läkaren skall kunna efter fullgjord sidoutbildning.

Läs mer

Subarachnoidalblödning i den kliniska vardagen

Subarachnoidalblödning i den kliniska vardagen Equalis workshop för Diagnostik av subarachnoidalblödning 2013-09-19 Subarachnoidalblödning i den kliniska vardagen Ina Skagervik ST-läkare Neurokirurgen SU/S Thomas 57 år APC-resistens, tidigare DVT och

Läs mer

a. Vilken ålderskategori brukar drabbas av detta tillstånd? (0,5p) b. Förklara en tänkbar sjukdomsmekanism vid primär hypertoni.

a. Vilken ålderskategori brukar drabbas av detta tillstånd? (0,5p) b. Förklara en tänkbar sjukdomsmekanism vid primär hypertoni. Omtentamen 1 i Resp/Cirk, T3, mars 2013. Maxpoäng: 60,5. Gräns för godkänt: 65% av maxpoängen, = 39p Lycka till! 1. Elin utreds på vårdcentralen för primär hypertoni. a. Vilken ålderskategori brukar drabbas

Läs mer

Gävle HC Carema. Metabol bedömning & mottagning

Gävle HC Carema. Metabol bedömning & mottagning Gävle HC Carema Metabol bedömning & mottagning Är personen SJUK? eller FRISK?... . eller har hon en mycket HÖG RISK? Hur ska vi HJÄLPA utan att STJÄLPA? HJÄLP!? Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård

Läs mer

Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och lunga. Patientinformation

Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och lunga. Patientinformation 1 Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och lunga Patientinformation Innehållsförteckning Vad är en blodpropp?... 5 Vad är venösa blodproppar, djup ventrombos och lungemboli?... 5 Varför

Läs mer

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård

Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Regionala riktlinjer för hypertoni under graviditet i basmödrahälsovård Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper.

Läs mer

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng

Sifferkod... Kirurgifrågor, 25 poäng HT-06 A Kirurgifrågor, 25 poäng A1 En 60-årig man, som är gallopererad för 15 år sedan, söker en eftermiddag p g a buksmärtor på akutmottagningen, där du är primärjour på kirurgen. Patienten har känt sig

Läs mer

Bilaga III. Ändringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln

Bilaga III. Ändringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln Bilaga III Ändringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln 38 PRODUKTRESUMÉ 39 Avsnitt 4.1 Terapeutiska indikationer [De nuvarande godkända indikationerna ska tas bort och ersättas med

Läs mer

Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera

Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera Läkarguide för bedömning och övervakning av kardiovaskulär risk vid förskrivning av Strattera Strattera är indicerat för behandling av ADHD (Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder) hos barn (från 6 års

Läs mer

Om högt blodtryck. Vad är blodtryck. Vad är högt blodtryck?

Om högt blodtryck. Vad är blodtryck. Vad är högt blodtryck? Om högt blodtryck Vad är blodtryck Blodtrycket är det tryck som uppstår i blodkärlen när blodet drivs från hjärtat ut i kroppen och sedan tillbaka till hjärtat. Högt blodtryck gör att åderförfettningen

Läs mer

Vad är stroke? En störning av blodcirkulationen. område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden

Vad är stroke? En störning av blodcirkulationen. område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden Vad är stroke? En störning av blodcirkulationen i ett område av hjärnan som leder till skada på hjärnvävnaden 90% 10% Ca 30 000 personer drabbas av slaganfall per år i Sverige Medelålder för de drabbade

Läs mer

2014-11-10. Erik Campbell. 3 vinjetter

2014-11-10. Erik Campbell. 3 vinjetter Erik Campbell 3 vinjetter 1 Kvinna 83 år Pigg och vital, boende i villa med sonen, ingen hemtjänst Har aldrig rökt. Tidigare/nuvarande sjukdomar: Tablettbehandlad hypertoni. I övrigt frisk. Lördagen den

Läs mer

Energibehov och nutritionsbehandling

Energibehov och nutritionsbehandling Energibehov och nutritionsbehandling 141106 Patientfall Ê Man född 1940 Ê Nedsatt aptit senaste 2-3 månaderna Ê 4-5 kg viktnedgång Ê Buksmärta, illamående, ingen gasavgång eller avföring senaste dygnet

Läs mer

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Remeron. 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Remeron 13.11.2014, Version 3.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Depression är en sjukdom som präglas

Läs mer

Cerebrovaskulära sjukdomar

Cerebrovaskulära sjukdomar 374 Per Wester, Umeå Strokecenter, Medicincentrum, Norrlands universitetssjukhus och Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet, Umeå Margareta Norberg, Staben för verksamhetsutveckling,

Läs mer

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012

Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 NEUROLOGI EPILEPSI 2 176B Epilepsi 2 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting NEUROLOGI - EPILEPSI 2(7)

Läs mer

Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto. Patientinformation

Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto. Patientinformation 1 Till dig som har förmaksflimmer och behandlas med Xarelto Patientinformation Innehållsförteckning Orsaker till förmaksflimmer 5 Symtom 7 Tre typer av förmaksflimmer 7 Behandling av förmaksflimmer 8 Förmaksflimmer

Läs mer

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ

Delexamination 1. Klinisk Medicin VT 2013. 20 poäng MEQ Delexamination 1 Klinisk Medicin VT 2013 20 poäng MEQ All nödvändig information finns tillgänglig på varje sida. När en sida är färdigbesvarad läggs den sidan på golvet eller i bifogat kuvert. Därefter

Läs mer

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare

HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014. Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare HJÄRTSVIKT SEPTEMBER 2014 Gunilla Lindberg,usk Sofia Karlsson,ssk Ioanna-Maria Papageorgiou,spec.läkare ÄMNEN Vad är hjärtsvikt-definition? Orsaker? Hjärtsviktsymptom Gradering (NYHA klassifikation) Utredning

Läs mer

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006

Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Tentamen Medicin A, Sjukdomslära med inriktning arbetsterapi (15 p) Kurskod: MC1006 Kursansvarig: Sara Nordkvist 2010-12-14 Skrivtid 300 min Totalpoäng: 83 Poängfördelning: Tentamen neurologi: Sara Nordkvist

Läs mer

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p.

MEQ-fråga 2. Försättsblad. Tentamen i medicin 2007-09-14. Max 10p. MEQ-fråga 2 Försättsblad Tentamen i medicin 2007-09-14 Max 10p. Tentamenskod:.. Sida 2 Du tjänstgör på medicin akutmottagningen på ett länssjukhus. Du träffar en 27 årig tidigare frisk kvinna som är civilekonom

Läs mer

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II

Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Tentamen Kursens namn: Medicin A, Klinisk medicin vid medicinska sjukdomstillstånd II Kurskod: MC 1028 Kursansvarig: Rolf Pettersson Lärare: Eva Rask 4p Ann Dalius 4p Nils Nyhlin 7p Torbjörn Noren 19p

Läs mer

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili

Utredning och Behandling av Hypertoni. Faris Al- Khalili Utredning och Behandling av Hypertoni Faris Al- Khalili 2014 Hypertoni Silent killer Ledande orsak till kardiovaskulär mortalitet Förekomst 20 50 % av populationen ( 38% i Sverige) Står för ca 50% av all

Läs mer

Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och/eller lunga. Patientinformation

Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och/eller lunga. Patientinformation 1 Till dig som behandlas med Xarelto för blodpropp i ben och/eller lunga Patientinformation Innehållsförteckning Vad är en blodpropp?... 5 Vad är venösa blodproppar, djup ventrombos och lungemboli?...

Läs mer

Parenteral nutrition Enteral nutrition. Anita Staaf För sjuksköterskeprogrammet T3 Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet

Parenteral nutrition Enteral nutrition. Anita Staaf För sjuksköterskeprogrammet T3 Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet Parenteral nutrition Enteral nutrition Anita Staaf För sjuksköterskeprogrammet T3 Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap Uppsala universitet Del 1 Kortfattat om energibehov och huvudprinciper för

Läs mer

Framtidens hälsoundersökning redan idag

Framtidens hälsoundersökning redan idag Framtidens hälsoundersökning redan idag Din hälsa är din största tillgång Vi använder den senaste generationens magnetkamerateknik (MR) från Philips Medical Systems för bästa bildkvalitet och patientkomfort.

Läs mer

EN LITEN SKRIFT OM HJÄRTKÄRLSJUKDOM OCH EREKTIONSSVIKT

EN LITEN SKRIFT OM HJÄRTKÄRLSJUKDOM OCH EREKTIONSSVIKT 1 EN LITEN SKRIFT OM HJÄRTKÄRLSJUKDOM OCH EREKTIONSSVIKT 2 3 Vad beror erektionssvikt på Erektionssvikt är något som över 500 000 svenska män lider av. Det finns både fysiska och psykiska orsaker till

Läs mer

Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan)

Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan) Barn och ungdomsklinikerna Dehydrering 1(5) Dehydrering (se även Akut Pediatrik, sjunde upplagan) Definitioner Isoton dehydrering Hyperton dehydrering Hypoton dehydrering S-Na 135-149 mmol/l (vanligast,

Läs mer

Trombocythämmande läkemedel Klopidogrel (Plavix )

Trombocythämmande läkemedel Klopidogrel (Plavix ) Trombocythämmande läkemedel Klopidogrel (Plavix ) Publicerad 99-10-29 Reviderad 00-03-29 Version 2 I denna Alertrapport har effekter och kostnader av klopidogrel vid förebyggande behandling av aterosklerotiska

Läs mer

Strokesjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhus

Strokesjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhus Strokesjukvården på Sahlgrenska universitetssjukhus Bakgrund Strokevård inom SU har tidigare bedrivits inom verksamheterna för internmedicin, neurosjukvård samt geriatrik. Sjukhusansluten öppenvårdsrehabilitering

Läs mer

Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer

Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer Hur kan vi förebygga stroke hos patienter med förmaksflimmer 2013 12 03 Stroke är en folksjukdom 30 000 drabbas årligen varav 20 000 nyinsjuknanden 1 miljon vårddagar 20% avlider 1:a månaden 3:e vanligaste

Läs mer

Hydrocephalus och shunt

Hydrocephalus och shunt Hydrocephalus och shunt Den här broschyren berättar om hydrocephalus (vattenskalle) och shunt. Den riktar sig i första hand till familjer och personal som kommer i kontakt med barn och ungdomar som har

Läs mer

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p)

3. Vilka ytterligare diagnostiska prover och/eller undersökningar vill Du genomföra? (2p) MEQ- fall Johan Johan Johansson är 48 år och lantbrukare, icke rökare. Han är tidigare väsentligen frisk förutom lite reumatiskt, dvs vandrande ledvärk som smugit sig på i medelåldern och som han menar

Läs mer

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS

Diabetisk ketoacidos. Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos Stina Lindmark Medicincentrum, NUS Diabetisk ketoacidos (DKA) Typ 1-diabetes Hyperglykemiskt, hyperosmolärt syndrom (HHS) Typ 2-diabetes? Definition DKA Diabetes - ofta känd Metabol

Läs mer

Annan: Namn: Informatörsnr: Telefonnr: Relation: Flera ggr/vecka. Varje vecka

Annan: Namn: Informatörsnr: Telefonnr: Relation: Flera ggr/vecka. Varje vecka 1 Tvillingen Läkare: Annan: Namn: Informatörsnr: Telefonnr: Relation: Bor du med tvillingen? Ja, sedan hur många år Nej => Har du bott med tvillingen Ja, år 19 till 19 Nej Hur länge har du känt tvillingen?

Läs mer

Frågeformulär om nyttan med förebyggande behandling

Frågeformulär om nyttan med förebyggande behandling Frågeformulär om nyttan med förebyggande behandling Bästa kollega - i din hand håller du en undersökning som rör behandling med blodfettsänkande läkemedel, så kallade statiner. Undersökningen riktar sig

Läs mer

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner

MIGRÄN. Medicinska riktlinjer. remissversion. Terapigrupp Neurologi Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner MIGRÄN Medicinska riktlinjer remissversion Mats Cederlund Mats Elm Per-Erik Lygner Bakgrund Mer än en av tio personer har migrän Många som söker vård har haft upprepade migränanfall med otillräcklig nytta

Läs mer

Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 28 maj 2010 KOD: Läkarprogrammet, stadiiitentamen

Hälsouniversitetet i Linköping Bildtentamen 28 maj 2010 KOD: Läkarprogrammet, stadiiitentamen 1 Fråga 1 (5p) Bild A och B kommer från en 67-årig kvinna, som plötsligt insjuknar då hon på natten skall besöka WC och blir liggande på golvet med en total vänster-sidig hemipares, inklusive en central

Läs mer

Stockholm, Sweden. Konsensus utlåtande

Stockholm, Sweden. Konsensus utlåtande Stockholm, Sweden Konsensus utlåtande Karolinska Stroke Update Omvårdnadsprogrammet 15-16 november 2010 Cirkulatorisk övervakning Ssk Sahereh Roshandel Granskare: Ssk Emanuel Agnerling Syfte Identifiera

Läs mer

Livsviktig information om Addisons sjukdom

Livsviktig information om Addisons sjukdom Livsviktig information om Addisons sjukdom Vår nya symbol. Om du ser denna symbol, då vet du att personen som bär den har Addisons sjukdom och kan komma att behöva Solu-Cortef I.V. och dropp med koksaltlösning.

Läs mer

Det rör sig i musklerna - kan det vara ALS?

Det rör sig i musklerna - kan det vara ALS? Det rör sig i musklerna - kan det vara ALS? Ingela Nygren överläkare, med dr neurologkliniken Akademiska sjukhuset Uppsala Läkardagarna i Örebro 12-04-26 Det rör sig i musklerna - kan det vara ALS? Ja,

Läs mer

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

Pregabalin Pfizer. 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN Pregabalin Pfizer 8.11.2013, version 10.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Epilepsi Epilepsi är en

Läs mer

Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient

Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient Råd vid omhändertagande av akut brännskadad patient Råden syftar till ett bra första omhändertagande och en säker och smidig överföring av patienten till brännskadecentrum. Bilagda sidor innehåller följande

Läs mer

Huvudvärk, stroke och epilepsi

Huvudvärk, stroke och epilepsi Huvudvärk, stroke och epilepsi Docent Mia von Euler Neurolog och Klinisk farmakolog Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Huvudvärk Vanligt Livstidsprevalens 90% Vanligen godartat

Läs mer

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till!

Besvara respektive lärares frågor på separata papper. För godkänt krävs 60% av totalpoäng och för välgodkänt 85%. Totalpoäng: 75. Lycka till! Tentamen i Farmakologi och Sjukdomslära. 16/8, 2013. Skrivtid: 08:00 13:00 Lärare: Christina Karlsson, fråga 1-3, 9p. Sara Nordkvist, fråga 4-9, 15p. Nils Nyhlin, fråga 10-13, 9p. Per Odencrants, fråga

Läs mer

Vård- och rehabiliteringsplan, avd 5, Gällivare sjukhus

Vård- och rehabiliteringsplan, avd 5, Gällivare sjukhus Vård- och rehabiliteringsplan, avd 5, Gällivare sjukhus Min vård- och rehabiliteringsplan Detta är en sammanfattning av min vårdtid under vistelsen på strokeenheten/medicinsk rehabilitering och den fortsatta

Läs mer

Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Division allmänmedicin, hjärt- och akutmedicinsektionen

Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Division allmänmedicin, hjärt- och akutmedicinsektionen Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Version Antal sidor Vårdrutin Division allmänmedicin, hjärt- och akutmedicinsektionen 3 5 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Jörgen Lindström, Magnus

Läs mer

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Ingela Wennman Verksamhetsutvecklare Ambulans & Prehospital Akutsjukvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Gör vi rätt saker? Använder vi våra resurser jämlikt? Är kunden i fokus? Vem är kunden??? Använder

Läs mer

Information till dig som har kranskärlssjukdom

Information till dig som har kranskärlssjukdom Information till dig som har kranskärlssjukdom Sammanställning av Eva Patriksson leg.sjusköterska Granskad av Maria Lachonius verksamhetsutvecklare kardiologi, Truls Råmunddal specialistläkare kardiologi

Läs mer

Krampanfall vid Stroke. Stroketeamkongressen 2008 Dr Anna Sjöström Neurologiska kliniken Norrlands Universitets Sjukhus Umeå

Krampanfall vid Stroke. Stroketeamkongressen 2008 Dr Anna Sjöström Neurologiska kliniken Norrlands Universitets Sjukhus Umeå Krampanfall vid Stroke Stroketeamkongressen 2008 Dr Anna Sjöström Neurologiska kliniken Norrlands Universitets Sjukhus Umeå EPILEPSI Historik John Hughlin Jackson (1835-1915) 1870 Epilepsi är namnet för

Läs mer

Akut Hälseneruptur Bakgrund: Symtom: Skademekanism

Akut Hälseneruptur Bakgrund: Symtom: Skademekanism Akut Hälseneruptur Bakgrund: Akut hälseneruptur drabbar 90 % män, vanligen i medelåldern. 90 % uppkommer i samband med idrottsutövning, som racket sport och lagidrotter med boll. En annan grupp är över

Läs mer

Tematiskt Rum Stroke - vård, omsorg och rehabilitering

Tematiskt Rum Stroke - vård, omsorg och rehabilitering Tematiskt Rum Stroke - vård, omsorg och rehabilitering Projektledare Bo Norrving, Professor, Lunds universitet Gunilla Gosman-Hedström, Docent Göteborgs universitet Vårdalinstitutet 2010-03-25 Stroke en

Läs mer

Bästa rehabiliteringen är att skynda långsamt

Bästa rehabiliteringen är att skynda långsamt Att leva med Stroke Att leva med stroke Bästa rehabiliteringen är att skynda långsamt Det sista minnet Klas Edvinsson har av livet, som det såg ut tidigare, är att han trycker på en larmknapp. Det är

Läs mer

Prognos. Vid debutskov

Prognos. Vid debutskov Att studera MS-sjukdomens naturalförlopp och långsiktiga prognos är inte så enkelt som det kanske kan förefalla. För det första krävs att man studerar en representativ grupp av individer med MS. Om urvalet

Läs mer

Akut kranskärlssjukdom

Akut kranskärlssjukdom Akut kranskärlssjukdom - primärt omhändertagande Jonas Oldgren Överläkare, universitetslektor Kardiologklin och Inst f med vet Akademiska sjukhuset Uppsala Akut kranskärlssjukdom Instabil angina Icke-ST-höjningsinfarkt

Läs mer

Att förebygga blodproppar efter höft- eller knäledsplastik

Att förebygga blodproppar efter höft- eller knäledsplastik Att förebygga blodproppar efter höft- eller knäledsplastik Det här häftet innehåller information till dig som har ordinerats ELIQUIS (apixaban) efter höft- eller knäledsplastik Läs alltid bipacksedeln

Läs mer

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus 2014-10-29 1 Disposition Gastroesofagal reflux -bakgrund, utredning, komplikationer, behandling Dysfagi -översiktligt orsaker

Läs mer

Regionalt Vårdprogram

Regionalt Vårdprogram Medicinskt Programarbete Regionalt Vårdprogram Stroke Stockholms läns landsting 2004 Regionalt Vårdprogram Stroke Rapporten är framtagen av Nils-Gunnar Wahlgren Lars-Olov Ronnevi ISBN 91-85209-40-6 FORUM

Läs mer