En registerbaserad randomiserad klinisk studie

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "En registerbaserad randomiserad klinisk studie"

Hanna Eliasson
för 7 år sedan
Visningar:

1 En registerbaserad randomiserad klinisk studie Riksstroke i samarbete med Uppsala Clinical Research Center

TIMING organisation Styrgrupp Jonas Oldgren koordinerande prövare Signild Åsberg bitr koordinerade prövare Bo Norrving rådgivare (stroke) Andreas Terént initiativtagare, rådgivare (stroke) Ziad

2 TIMING organisation Styrgrupp Jonas Oldgren koordinerande prövare Signild Åsberg bitr koordinerade prövare Bo Norrving rådgivare (stroke) Andreas Terént initiativtagare, rådgivare (stroke) Ziad Hijazi rådgivare (kardiologi) Patrik Öhagen statistiker Susanne Heller projektledare Säkerhetskommitté Kjell Asplund ordförande Kerstin Hulter Åsberg Anders Ljungström statistiker Monitorer Malin Lundgren, Gunilla Lindström Sascha Klasan

Uppsala / Akademiska sjukhuset Ca 120 medarbetare inom klinisk forskning,

3 Uppsala Clinical Research Center UCR bildades 2001 som en icke-vinstdrivande centrumbildning inom Uppsala Universitet och Region Uppsala / Akademiska sjukhuset Ca 120 medarbetare inom klinisk forskning, kvalitetsregister, Uppsala Biobank och UCR-laboratoriet Uppsala Universitet Akademiska sjukhuset

4 Riksstroke Sverige kvalitetsregister för strokesjukvård

5 Registerstudie / observationsstudie (Icke-interventionsstudie) Styrkor Beskriver verkligheten Oselekterade patientpopulationer generaliserbart Stora antal patienter/händelser kan identifiera ovanliga händelser och observera sällsynta sjukdomar Låg kostnad Svagheter Kan inte användas för jämförelse av behandlingar Confounding factors kan inte säkert uteslutas trots avancerad statistik Datakvalitet varierande

6 Randomiserad kontrollerad studie - RCT (Interventionsstudie) Guldstandard om rätt design och tillräcklig styrka Tar bort confounding Styrkor Svagheter Kraftigt selekterade populationer pga exklusionskriterier Ofta utvalda specialiserade studiecentra Lång tid att planera och genomföra Höga kostnader = ofta beroende av industristöd eller andra ekonomiska incitament

7 Gradering av evidensnivå A Metaanalyser Multipla RCT B Singel RCT Stora observationsstudier C Åsikter från experter, konsensus Små retrospektiva studier

8 Registerbaserad klinisk studie - R-RCT Styrkor Guldstandard om rätt design och tillräcklig styrka Tar bort confounding Oselekterade patientpopulationer generaliserbart Stora antal patienter/händelser kan identifiera ovanliga händelser och observera sällsynta sjukdomar Låg kostnad Datakvalité Variabeldefinition Utmaningar

9 TIMINGstudien BAKGRUND

10 TIMING bakgrund För patienter med förmaksflimmer och akut hjärninfarkt rapporteras risken för tidigt återinsjuknade till 0,1% - 2,5% är den optimala tidpunkten för insättning av peroral antikoagulation inte känd i ett senare skede vänta 2 4 veckor om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2014) within 2 weeks... (AHA/ASA 2014) data do not support the routine use of any of the currently available anticoagulants (Cochrane 2015) at day 3, 6, or 12 depending on stroke severity (ESC consensus)... at day 4, 7, or 14 depending on stroke severity & infarct size (ESOC evidensgrad C) oklart när men flera internationella guidelines rekommenderar att man väntar en tid om den ischemiska stroken är omfattande (Sthlm läns landsting, Janus 2017)

11 TIMING bakgrund GJ Hankey, Unanswered questions and research priorities to optimise stroke prevention in AF with NOACs Thromb Haemost (2014) RCTs should compare the effectiveness and safety of early (e.g. first week) vs delayed (e.g days later) anticoagulation with a NOAC in patients with recent cardioembolic ischaemic stroke..

12 Journalgranskningsstudie av 294 patienter i Lund & Uppsala 2014 PRE-TIMING Terént et al. Läkartidningen 09/2016, presenterad vid ESOC, 2016

13 Dagar till insättning av warfarin & NOAK 10 Antal patienter Mediantid till start: Warfarin 5 dagar NOAK 4 dagar Warfarin NOAC Dagar Terént et al. Läkartidningen 09/2016, presenterad vid ESOC, 2016

14 TIMINGstudien DESIGN Godkänd EPN Dnr 2016/259

15 TIMING design Öppen prospektiv registerbaserad randomiserad klinisk studie för att utvärdera effekt och säkerhet av tidpunkt för insättande av NOAK-behandling vid akut hjärninfarkt och förmaksflimmer Prövar-initierad akademisk studie Randomisering inom 72 tim från debut av akut hjärninfarkt till tidig ( 4 d) eller fördröjd ( 5-10 d) start av NOAK NOAK (apixaban, dabigatran, edoxaban eller rivaroxaban) väljs av behandlande läkare Alla svenska stroke-enheter erbjuds deltagande

16 Finansieras av Kliniska behandlingsforskningsfonden 2016 Ansökan i 2-stegsförfarande Steg 1: 165 skissansökningar Steg 2: 52 ansökningar 10 ansökningar beviljades TIMING-studien beviljades kr!

17 TIMING inklusionskriterier Vuxen ( 18 år) patient med akut hjärninfarkt och förmaksflimmer Registrerad i Riksstroke Lämplig att (åter-)starta behandling med NOAK Lämnat informerat samtycke

18 TIMING exklusionskriterier PK-INR >1,7 Pågående NOAK-behandling (utan uppehåll, minst 2 dagar, vid insjuknandet) Annan kontraindikation mot NOAK, t.ex. pågående blödning eller mekanisk klaffprotes Ingen CT/MR utförd efter trombolys/trombektomi Tidigare randomisering i TIMING-studien

19 TIMING utfall Primärt utfall Stroke (ny hjärninfarkt eller symtomgivande hjärnblödning) eller död inom 90 dagar Sekundära utfall inom/vid 90 dagar Funktionsnivå enl modifierad Rankin scale (mrs) Pågående OAK-behandling Vårddagar/Återinläggning Allvarliga blödningar Hälsoekonomi

20 TIMINGstudien BIOMARKÖRSUBSTUDIE FÖR STROKEENHETER VID UNIVERSITETSSJUKHUS & UPPSALA-ÖREBRO REGIONEN Godkänd EPN Dnr 2016/259/2

21 TIMING biomarkörsstudie Syftar till att förbättra riskbedömning avseende ny stroke eller allvarlig blödning Frivilligt att delta (för både patient och sjukhus) Provtagning i samband med rutinprover (2 rör) Lagras i lokal biobank Analyseras i Uppsala efter att TIMING avslutats Biomarkörer för hjärt-och kärlsjukdom

FLÖDESSCHEMA Dagar efter strokedebut Registrering i Riksstroke påbörjas Inkludering och randomisering Tidig start av NOAK Fördröjd start av

Utförs vid strokeenhet, direkt/tel (3 frågor) 2. Riksstrokes ordinarie 3 mån uppföljning, enkät/tel 3.

27 FLÖDESSCHEMA Dagar efter strokedebut Registrering i Riksstroke påbörjas Inkludering och randomisering Tidig start av NOAK Fördröjd start av NOAK 14 dagars uppföljning 1 90 dagars uppföljning 2 Händelserapportering 3 Samkörning med andra register Utförs vid strokeenhet, direkt/tel (3 frågor) 2. Riksstrokes ordinarie 3 mån uppföljning, enkät/tel 3. TIMING-formulär (om händelse <28 d) eller ordinarie Riksstroke-formulär (om händelse >28 d). 4. Utförs centralt, samkörning av Riksstroke, Dödsorsaks-, Patient- och Läkemedelsregistret.

28 TIMING en pragmatisk studie Information I samband med andra möten (Stroke-Team, Hjärta-hjärna-möte, Regionala strokerådsmöten, ESOC) Webmöten Enskilda startmöten för varje klinik Superanvändare i Uppsala för användarsupport Monitoreringsbesök efter ca 10 inkluderade patienter ca 5 händelser

29 Tidpunkt för insättning av NOAK efter hjärninfarkt Studiestart våren Vad behövs för att starta? Resursintyg utse sjukhusets huvudprövare (PI) Avtal sjukhus/ucr (2 000 kr/patient +100 kr om blodprov) Startmöte lokal huvudprövare, RS-koordinator & övriga prövare

30 Tidpunkt för insättning av NOAK efter hjärninfarkt Studiestart våren Vad behövs för att genomföra? Starta registrering inom 3 dagar i Riksstroke Skriftligt informerat samtycke patient & läkare NIHSS vid ankomst eller NOAK-start Registrera ny stroke via Händelse inom 28 dag eller ny RSregistrering Ring vid 3 mån uppföljning om enkätsvar saknas

31 Tidpunkt för insättning av NOAK efter hjärninfarkt Tack för er uppmärksamhet! S Åsberg

Relevanta dokument

www.timingstudien.se Varför gör vi TIMING? NOAK vid akut ischemisk stroke och förmaksflimmer Risk för hemorrhagisk transformation/ blödning Risk för tidigt återinsjuknande i ischemisk stroke Återinsjuknande