Observationsstudier baserat på kvalitetsregister kan användas för att jämföra olika behandlingar!

Transkript

1 Observationsstudier baserat på kvalitetsregister kan användas för att jämföra olika behandlingar! Stefan James, Professor Kardiologi Vetenskaplig ledare UCR, Uppsala

2 Debatt En debatt är ett formaliserat och reglerat system för logisk argumentation där två eller fler debattörer försöker övertyga en grupp åhörare i en avgränsad fråga. Ordet debatt kommer från franskans de- 'av, från' och battre 'kämpa', och betyder slå sönder (motståndarens argument) versus

3 The temperament of the cardiologist is early invasive The conservative approach is not very appealing King Carl Gustav Queen Elisabeth

4 Rangordning av olika behandlingsstudier Meta analysis (or systematic review) of RCT RCT Observational cohort Case control Case series or case reports Expert opinion

5 Randomiserad Kontrollerad prövning - RCT Styrkor Gyllene standard - om rätt design och tillräcklig styrka Tar bort confounding Svagheter Ofta otillräcklig design och låg statistisk styrka Dålig generaliserbarhet pga kraftigt selekterade populationer Ofta utvalda specialiserade studie centra Ofta surrogate endpoints Komplicerat och begränsat av legala skäl (GCP) Dyra Beroende av industristöd och ekonomiska incitament

6 Andra brister med RCT Inga replikationsstudier Avsaknad av publikation av studieprotokoll, analyskoder, dataset Data, material etc kan inte kontrolleras Intressekonflikt från sponsorer och forskare Icke standardiserade definitioner och analyser Ingen stringent tolkning av resultat Bristfällig studiedesign Dålig kvalitet på peer review

7 Cost of doing trials Current clinical trials are too slow, too expensive, not reliable, and not designed to answer the important questions Rob Califf, deputy commissioner for medical products & tobacco FDA. Applied clinical trials. There is a peculiar paradox that exists in trial execution - we perform clinical trials to generate evidence to improve patient outcomes; however, we conduct clinical trials like anecdotal medicine Monica Shah NHI, quoted in Gheorghiade et al 2014

8 Och - allt kan inte randomiseras BMJ 2003;327:

9 Register studier Obeservationsstudier (None-inverventional) Styrkor Beskrivande av verkligheten Generaliserbara -oselekterade patient populationer Stora antal händelser kan identifiera ovanliga händelser Billiga Svagheter Confounding factors kan inte säkert justeras för trots avancerad statistik

10 RCT och observational studier är komplementära Observational studier behövs för att: Formulera hypotheser för RCT att testa Identifiera populationer, processer, och utfall för studier Hjälpa till att identifiera rätt storlek/ sample size för RCT Undersöka subgrupper som är för små eller exkluderade från RCT Testa den externa validiteten av RCTs genom att bredda till en mer representativ population RCT kan inte eller kommer aldrig att genomföras

11 99 studier inom 5 områden N Engl J Med Jun 22;342(25):

12 0.49 (95 % CI, ) 0.50 (95 % CI, ) RCT Observationell

13 136 studier inom 19 områden N Engl J Med Jun 22;342(25):

14

15

16 240 randomiserade och 168 observationsstudier inom 45 områden

17 R= 0.75, p< 0.01 R= 0.83, p< 0.01 (historiska studier undantagna Future systematic reviews and meta analyses should pay more attention to nonrandomized data.

18 Cumulative risk of death Patients enrolled and followed max 3 years N=19 771?? Future potential increased mortality? RR: 1.03 (0.84,1.26) RR: 1.32 (1.11,1.57) 1.3 ( ) Time (years) BMS DES y N Engl J Med 2007;356:

19 Cumulative risk of death BMS DES Patients enrolled and followed max 5 years N= RR: 0.82 (0.73, 0.92) RR: 1.06 (0.97, 1.17) Time (years) James, N Engl J Med 2009;360(19):

20 Exempel Reported stent thrombosis SWEDE SCAAR HEART

21 Exempel Reported stent thrombosis SWEDE SCAAR HEART Adjusted

22 Comparison of restenosis rate with 2 different Drug-Eluting Balloons SWEDE SCAAR HEART SCAAR April September ,236 patients treated with : Braun SeQuent Please N=919 Aachen Resonance ELUTAX, N=217 Bondesson P. et al, Eurointervention 2012

23 Cumulative Rate of Restenosis (%) Comparison of restenosis rate with four different Drug-Eluting Balloons Reported Restenosis within 1 year in DEBs used April 2009-Sept e 2013 in Sweden Drug Eluting Bal o Drug Eluting Balloons Braun Sequent Ple a N=2 933 Ivatec In.Pact Fa l N=247 Aachen Resonance Elutax N=308 Biotronik Pantera N=382 Achen Resonance ELUTAX N=348 SWEDE SCAAR HEART Braun Sequent Please N=2,933 Ivatec In.Pact Falcon N=247 Biotronik Pantera Lux N= Time (Days after PCI with DEB) 360

24 TAPAS / Swedish registry data TA+PCI (N=3 666) PCI alone (N=16 417) HR (95% CI): 1.21 ( ) Vlaar, P.J. et al. The Lancet 2008; 371: Fröbert, O. et al. Int J Cardiol. 2010; 145:572-3

25 All-cause mortality up to 1 year HR up to 1 year 0.94 ( ), P=0.57 HR up to 30 days 0.94 ( ), P=0.63

26 Sammanfattning För behandlingsstudier är randomisering det bästa sättet att säkerställa korrekt jämförelse Randomiserade studier har ofta stora brister Observationsstudier är viktiga komplement och ibland det enda alternativet Stora observationsstudier baserade på valida data ger ofta resultat som ligger nära sanningen Observationsstudier baserat på kvalitetsregister är de bästa studier Sverige kan genomföra