Har vi råd med att vara tröga i införande av nya behandlingar i hjärtsjukvården

Transkript

1 Har vi råd med att vara tröga i införande av nya behandlingar i hjärtsjukvården UCR Uppsala Clinical Research centre Lars Wallentin Professor Kardiologi, Chef kardiovaskulär forskning. Uppsala Kliniska Forskningscentrum Uppsala

2 Lars Wallentin, Uppsala Har vi råd att vara tröga i införande av nya behandlingar i hjärtsjukvården UCR Uppsala Clinical Research centre Intressekonflikter AstraZeneca Forskningsanslag Boehringer Ingelheim Forskningsanslag Pfizer Forskningsanslag Bristol-Myers Squibb Forskningsanslag GlaxoSmithKline Forskningsanslag Schering-Plough, Merck Forskningsanslag Merck Forskningsanslag Eli Lilly & Co. Forskningsanslag Regado Biosciences Konsultuppdrag Athera Biotechnologies Konsultuppdrag Evolva Konsultuppdrag Portola Konsultuppdrag CSL Behring Konsultuppdrag

3 Milstolpar för ny trombocythämmare vid ACS på vägen till patienter i Sverige - exemplet Ticagrelor Godkännande, Europa Dec 2010 SoS riktlinjer, juni 2011 Införande i lokala protokoll och budgetar Publikation Aug 2009 Subvention (TLV) juni 2011 SoS riktlinjer, uppdaterade 14 december 2011

4 Resultat ticagrelor vs clopidogrel vid ACS i PLATO studien N=18,624 Cumulative incidence (%) Primary Endpoint (CV death, MI, Stroke) CV death Clopidogrel Clopidogrel Ticagrelor Ticagrelor 11.7 HR 0.84 ( ) p= NNT = HR ( ) p=0.001 NNT = 90 K-M estimated rate (% per year) Primary safety endpoint major bleeding: Ticagrelor* Clopidogrel* HR 1.04 (95% CI ), P= % 11.2% Days after randomization Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Months from first dose of drug 85 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Wallentin L et al NEJM 2009

5 Socialstyrelsen: SEK /QALY *Scand Cardiovasc J Apr;45(2):72-6. **Circulation Jan 5;121(1):71-9. ***Submitted ****BMJ 2011 Oct 31. Jämförelser kostnadseffektkvoter Treatment strategy Patient group ICER (SEK) per QALY or LY gained References Early invasive strategy vs. medical treatment in patients with NSTE-ACS FRISC II QALY Janzon et al. (2003)* Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with ACS PLATO Life Year, QALY Janzon et al. (2011)*** Prasugrel vs. clopidogrel in patients with ACS and planned PCI TRITON-TIMI Life Year Clopidogrel vs. placebo in patients with acute coronary syndromes CURE Life Year Mahoney et al. (2010) ** Weintraub et al. (2005) * ICD vs. no ICD for prevention of SD in young people with inherited cardiac arrhythmias Men med hypertrophic cardiomyopathy Early interventional vs. conservative strategy RITA 3 medium for patients with NSTE-ACS risk QALY QALY Goldenberg et al. (2005)* Henriksson et al. (2008)*

6 Nationella Riktlinjer, SoS 2011 Rekommendationer vid ACS Tillstånd Ticagrelor Clopidogrel Prasugrel Utan planerad invasiv åtgärd NSTE-ACS med planerad invasiv åtgärd STE-ACS med planerad invasiv åtgärd 2 2 2

7 Implementering av ticagrelor i Skandinavien % of ACS-patienter behandlade med ticagrelor 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Sweden Norway Finland Denmark

8 Antithrombotic treatment at discharge STEMI NSTEMI 100 Warfarin Warfarin Clopidogrel + ASA ASA (%) 90 Proportion inhibitors Proportion treated % Proportion treated % Andel Blodproppshämmande (%) ASA Clopidogrel + ASA ASA Uppsala Clinical Research Centre ASA+(Plavix eller Ticlid) ASA ASA+(Clopidogrel)

9 Milstolpar för nya orala antikoagulantia för stroke prevention på vägen till patienter i Sverige exempel Dabigatran Godkännande, Europa April 2011 Sep 2011 Subvention (TLV) Dec 2011 Införande lokala protokoll och budgetar 2012 Publikation Dabigatran aug 2009 Rivaroxaban juli 2011 Apixaban aug 2011 SoS riktlinjer, prel 20 juni 2011 SoS riktlinjer, uppdaterade december 2011

10 Blodproppshämmande läkemedel för stroke-prevention. Kliniska effekter (Hazard ratio, 95% CI) Category W vs Placebo Stroke / perifer emboli W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban Intrakraniell blödning W vs W low dose W vs ASA W vs ASA + Clop W vs Ximelagatran W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban Warfarin Nytt läkemedel bättre bättre W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban 5 W vs Dabigatran 110 W vs Rivaroxaban W vs Dabigatran 150 W vs Apixaban Allvarlig blödning Warfarin bättre Nytt läkemedel bättre Efter Camm AJ. EHJ 2009;30:2554-5

11 ESC Guidelines 2010 Indications for Dabigatran.should both doses of dabigatran etexilate receive regulatory approval..in AF, the recommendations for thromboprophylaxis..: Where oral anticoagulation is appropriate therapy, dabigatran may be considered, as an alternative to adjusted dose VKA therapy: (i) Dabigatran 150 mg b.i.d.: If a patient is at low risk of bleeding (e.g. HAS-BLED score of 0 2) (ii) Dabigatran 110 mg b.i.d.: a) If a patient has a measurable risk of bleeding (e.g. HAS-BLED score of 3) b) In patients with one clinically relevant non-major stroke risk factor (i.e., CHA 2 DS 2 VASc = 1) c) In patients over 75 years, modest renal function, low body weight or taking P-gP inhibitors, e.g. verapamil

12 ACCP 9 Antithrombotic Therapy for AF patients with nonrheumatic AF, including those with paroxysmal AF, who are: Low risk Intermediate risk High risk CHADS 2 = 0 CHADS 2 = 1 CHADS 2 2 No antithrombotic therapy Oral anticoagulant therapy Oral anticoagulant therapy Aspirin mg/d Aspirin plus clopidogrel) Aspirin plus clopidogrel preferred option patient preference Dabigatran 150mg b.i.d. preferred to Dose adjusted VKA if OAC contraindicated for other than bleeding You JJ et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e531S e575s

13 Nationella Riktlinjer, SoS 2011 Rekommendationer vid förmaksflimmer Tillstånd Dabigatran Warfarin Vid minst 2 måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor för stroke 5 2 Vid minst 1 måttlig riskfaktor för stroke 7 4

14 Förmaksflimmer en underbehandlad folksjukdom Patienter med AF prevalens c:a c:a 2% av befolkningen Patienter med AF incidens c:a / år AF med risk för stroke c:a OAK vid AF idag c:a 50% c:a Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2009 & Nationella riktlinjer, Hjärtsjukvård 2011

15 Förmaksflimmer en underbehandlad folksjukdom Patienter med AF prevalens c:a c:a 2% av befolkningen Patienter med AF incidens c:a / år AF med risk för stroke c:a OAK vid AF idag c:a 50% c:a Kostnad warfarinbehandling c:a 16 SKr/dag Kostnad dabigatranbehandling c:a 30 SKr/dag Ökad årskostnad dabigatran jfr warfarin c:a SKr/patient och år Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2009 & Nationella riktlinjer, Hjärtsjukvård 2011

16 Förmaksflimmer en underbehandlad folksjukdom Patienter med AF prevalens c:a 2% av befolkningen Patienter med AF incidens c:a / år AF med risk för stroke c:a OAK vid AF idag c:a 50% c:a Kostnad warfarinbehandling c:a 16 SKr/dag Kostnad dabigatranbehandling c:a 30 SKr/dag Ökad årskostnad dabigatran jfr warfarin c:a SKr/patient och år Minskad sjukvårdskostnad med NOAK till SKr/ patient & år Minskad sjukvårdskostnad med dabigatran c:a SKr/ patient & år Socialstyrelsen, Öppna jämförelser 2009 & Nationella riktlinjer, Hjärtsjukvård 2011 Deitelzweig S. J Health Economy 2012

17 Kostnaden per vunnet QALY vid olika jämförelser Kostnad per vunnet QALY Dabigatran 150 mg / 110 mg jämfört med Waran (grundanalysen) Dabigatran 150 mg / 110 mg vs välinställd Waran Dabigatran 150 mg / 110 mg vs dåligt inställd Waran Dominant Dabigatran 150 mg / 110 mg vs Waran-naïva patienter Dabigatran 110 mg vs ASA Dominant Davidson T, Husberg M, Janzon M, Levin L-Å. Kostnader och kostnads-effektivitet av införande av dabigatran hos patienter med förmaksflimmer, CMT Rapport 2011:1

18 Socialstyrelsen: SEK /QALY *Scand Cardiovasc J Apr;45(2):72-6. **Circulation Jan 5;121(1):71-9. ***Submitted ****BMJ 2011 Oct 31. Jämförelser kostnadseffektkvoter Intervention and compared intervention strategy Patient group ICER (SEK) per QALY or LY gained References Early invasive strategy vs. medical treatment in patients with unstable coronary artery disease FRISC II QALY Janzon et al. (2003)* Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with ACS PLATO Life Year, QALY Janzon et al. (2011)*** Prasugrel vs. clopidogrel in patients with ACS and planned PCI TRITON-TIMI Life Year Mahoney et al. (2010)** Clopidogrel vs. placebo in patients with acute coronary syndromes CURE Life Year Weintraub et al. (2005)* Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrilation RE-LY QALY Davidson et al. (2012)*** ICD vs. no ICD for prevention of sudden death in youngpeople with inherited cardiac arrhythmias Men med hypertrophic cardiomyopathy QALY Goldenberg et al.(2005)* Early interventional vs. conservative strategy for patients with NSTE-ACS RITA 3 medium risk QALY Henriksson et al. (2008)* Dabigatran vs. warfarin in patients with atrial fibrilation RE-LY QALY Pink et al. (2011)****

19 Implementering av nya antiokoagulantia i Skandinavien 100 % 90 % 80 % 70 % 60 % 50 % 40 % 30 % 20 % 10 % 0 % Försäljningsstatistik dabigatran vid AF Q Skandinavien c:a Danmark c:a Sverige c:a Globalt > patientår Sweden Norway Finland Denmark

20 LMW heparin treatment in NSTE-ACS % Andel sc/iv Antikoagulantia Proportion treated % 80% Age < Men Women > 74 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Kvinnor <65 år Uppsala Clinical Kvinnor år Research Centre Kvinnor >=75 år

21

22 Har vi råd med att vara tröga i införande av nya behandlingar i hjärtsjukvården Variationerna i behandlingsrekommendationer av nya läkemedel baseras på om perspektiven domineras av kortsiktiga budgetmässiga överväganden eller mer långsiktigt hälsoekonomiska perspektiv. Sverige har goda förutsättningar att vara vägledande genom att pröva de nya behandlingars konsekvenser i den kliniska verkligheten genom registrering och långtidsuppföljning i kvalitetsregister. För att vara ledande i utvecklingen krävs dock att de nya läkemedlen tidigt får en bred användning som alternativ till äldre behandling. En sådan strategi gynnar patienterna samt forskning, utveckling och förändring inom sjukvårdssystemet. Samtidigt stärker Sverige sin ställning som en ledande nation inom forskning och utveckling inom läkemedelsområdet.