Kristina Eklund. Anders Jakobsson. Bertil Lindahl. Lars Grip. metod- och kvalitetsansvarig för nationella riktlinjer.

Transkript

1

2 Kristina Eklund metod- och kvalitetsansvarig för nationella riktlinjer Anders Jakobsson projektledare Bertil Lindahl ordförande faktagruppen Lars Grip ordförande prioriteringsgruppen

3 Ca 2 år efter en riktlinje Upprepade Regelbundna kompletteringar (1-2 år) och uppdateringar (3-5 år)

4 Nationella riktlinjer för god hälso- och sjukvård tandvård socialtjänst - Stöd till styrning och ledning - Rekommendationer på gruppnivå

5 stödja öppna och systematiska beslut om resursfördelning ett ordnat införande av nya metoder och insatser utmönstring av ineffektiva och skadliga metoder ge underlag för beslut om vårdens organisation ge underlag för regionala och lokala vårdprogram God vård

6 Politiker, tjänstemän och verksamhetschefer Övrig vård- och omsorgspersonal

7 Bevakning av kunskapsläget selektiv uppdatering eller komplettering vid behov Total genomgång av riktlinjen ca tre år efter publicering

8

9 Kompletterade rekommendationer vad gäller antikoagulantia vid FF (dabigatran) trombocythämmare (prasugrel, ticagrelor) antiarytmika vid FF (dronedaron) kateterburen aortaklaffsimplantation vid aortastenos kommunicerar uppdateringen till hälso- och sjukvården

10 Centrala rekommendationer Stöd för styrning och ledning Vetenskapligt underlag Sök i riktlinjerna på webben"

11 KOMMUNIKATION OCH FÖRANKRING INDIKATORER FÖR GOD VÅRD FÖRBEREDELSER & AVGRÄNSNING VETENSKAPLIGT UNDERLAG PRIORITERINGS- ARBETE KOMMUNIKATION OCH FÖRANKRING INDIKATORER FÖR GOD VÅRD PRELIMINÄR VERSION SLUTLIG VERSION MÄTA & FÖLJA UPP UPP- DATERING

12 Godkännandeprocesser Prissättning Nya studier

13 Medicinsk faktagrupp Viveka Frykman-Kull, Danderyds sjukhus, antiarytmika Anders Jeppsson, Sahlgrenska universitetssjukhuset klaffel Per Wester, Norrlands universitetssjukhus antikoagulantia Jan-Håkan Jansson, Skellefteå lasarett trombocythämmare Socialstyrelsen Sten Anttila, metodexpert kunskapsöversikter Bassam El-Khouri, metodexpert kunskapsöversikter Ann Kristine Jonsson, informationsspecialist Björn Nilsson utredare - indikatorer Hälsoekonomi Lars Bernfort, Centrum för utvärdering av Medicinska Teknologier (CMT), Linköping

14 Bert Andersson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Bo Carlberg, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Karl Gunnar Engström, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Mia von Euler, Södersjukhuset, Stockholm Lars Grip, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg (ordförande) Hani Hattar, Västerviks sjukhus, Västervik Eva Nylander, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping Ulf Näslund, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Lars Rosengren, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Lars Sandman, Högskolan i Borås, Borås Jonas Schwieler, Karolinska Institutet, Stockholm Agneta Ståhle, Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet, Stockholm Jan Torkel Sunnegårdh, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Eva Swahn, Universitetssjukhuset i Linköping, Linköping Pär Säberg, Primärvården, Curera, Stockholm Andreas Terent, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala Peter Vasko, Centrallasarettet Växjö Per Werner, Primärvården Region Skåne Per-Lennart Ågren, Falu lasarett

15 Stöd för styrning och ledning webbpublicering

16 Aktivitet Tidpunkt Projektstart rekrytering av experter Tillstånds-/åtgärdslista utkast Medicinskt och hälsoekonomiskt underlag klart Prioriteringsmöte Preliminär version Sista datum för synpunkter Nationellt seminarium för beslutsfattare Slutversion Senhösten 2011

17 Aktuella faktaunderlag och prioriteringar Bertil Lindahl & Lars Grip

18 Hög prioritet Behandling A Behandling B Prioritera Låg prioritet FoU Icke-göra Inom ramen för studier Gör inte alls

19

20 En RCT med en uppföljningstid upp till 12 månader [Wallentin et al] patienter med ACS, ca 60 % nonste-acs, hos 28 % var inte invasiv behandling planerad. Ticagrelor som tillägg till ASA versus standardbeh. clopidgrel och ASA Effektstorleken för studiens primära effektmått (död i kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller stroke) var jämförbara hos grupperna med respektive utan instabil kranskärlssjukdom och med respektive utan planerat invasivt ingrepp. Resultat redovisas för hela ACS-gruppen med eller utan invasiv åtgärd

21 107 (1,4 procent) fler levande vid 12 mån, 89 (1,1 procent) färre hade dött av kärlsjukdom, 89 (1,1 procent) färre hade haft hjärtinfarkt Måttligt lägre risk för död (HR 0,78, CI 0,69 0,89) (måttlig evidensstyrka) Måttligt lägre risk för CV-död (HR 0,84, CI 0,77 0,92) (måttlig evidensstyrka) Måttligt lägre risk för hjärtinfarkt (HR 0,84, CI 0,75 0,95) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för stroke (HR 1,17, CI 0,91 1,52) (låg evidensstyrka) Ingen ökad risk för allvarlig blödning (HR 1,03., CI 0,93 1,15) (måttlig evidensstyrka) Måttligt högre risk för avbrott av behandlingen pga biverkningar. (RR 1,25, CI 1,12 1,41) (måttlig evidensstyrka) Hälsoekonomisk bedömning - måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (givet att dygnskostnaden för ticagrelor inte överstiger 20 kronor).

22 Effekt av åtgärd - underlag saknas Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar

23 Tidigare rekommendation: Hälso- och sjukvården bör erbjuda klopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom utan planerad invasiv åtgärd (prioritet 3). Nya rekommendationer: Hälso- och sjukvården kan erbjuda ticagrelor som alternativ till klopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom utan planerad invasiv åtgärd (klopidogrel något högre prioriterat än ticagrelor)

24 En RCT med en uppföljningstid upp till 12 månader [Prespecificerad substudie till PLATO; Cannon et al 2010] patienter med ACT, med eller utan ST-höjning, som planerades genomgå invasiv behandling. Omkring 50 procent hade nonste-acs. Ticagrelor som tillägg till ASA med standardbehandlingen clopidgrel och ASA. Effektstorleken för studiens primära effektmått (död i kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller stroke) var jämförbara hos grupperna med respektive utan instabil kranskärlssjukdom. Resultat för övriga effektmått redovisades inte för gruppen med instabil kranskärlssjukdom.

25 59 (1,1 procent) fler levande vid 12 mån, 48 (0,9 procent) färre hade dött av kärlsjukdom, 78 (1,3 procent) färre hade haft hjärtinfarkt, 35 (0,7 procent) färre hade drabbats av stenttrombos Måttligt lägre risk för död (HR 0,81, CI 0,68 0,95) (måttlig evidensstyrka) Måttligt lägre risk för hjärtinfarkt (HR 0,80, CI 0,69 0,92) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för stroke (HR 1,08, CI 0,78 1,50) (måttlig evidensstyrka) Måttligt lägre risk för stenttrombos (HR 0,64, CI 0,46 0,88) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för allvarlig blödning (HR 1,00., CI 0,88 1,14) (måttlig evidensstyrka) Hälsoekonomisk bedömning - måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (givet att dygnskostnaden för ticagrelor inte överstiger 20 kronor).

26 En RCT med en uppföljningstid upp till 15 mån [Wiviott et al Lancet 2008] patienter med ACS som behandlats med PCI/stent. Varav procent hade instabil kranskärlssjukdom med måttlig-hög risk Prasugrel som tillägg till ASA, med standardbeh. klopidogrel och ASA.

27 3 procent färre drabbats av hjärtinfarkt och 1,15 procent färre av stenttrombos vid uppföljningstidens slut. Ingen minskad risk för död i hjärtkärlsjd. (HR 0,84, CI 0,66 1,08) (måttlig evidensstyrka) Måttligt minskad risk för hjärtinfarkt (HR 0,76, CI 0,67 0,86) (måttlig evidensstyrka) Måttligt minskad risk för stenttrombos (HR 0,42, CI 0,31 0,59) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för allvarlig blödning (HR 1,27, CI 0,99 1,63) (måttlig evidensstyrka) Information saknas om effekt på total-död, stroke, icke-procedurrelaterad hjärtinfarkt och avbrott av behandling pga biverkningar Hälsoekonomisk bedömning - måttlig till hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår

28 Tidigare rekommendation: Hälso- och sjukvården bör erbjuda klopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (prioritet 3). Nya rekommendationer: Hälso- och sjukvården kan erbjuda ticagrelor som alternativ till klopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (klopidogrel högre prioriterat än ticagrelor) Hälso- och sjukvården kan erbjuda prasugrel som alternativ till klopidogrel till patienter med instabil kranskärlssjukdom och planerad invasiv åtgärd (clopidogtrel högre prioriterat än prasugrel)

29 En RCT med en uppföljningstid upp till 15 mån[montalescot et al] patienter med STEMI och planerad behandling med PCI. Personer som nyligen behandlats med trombolys ingick ej i studien. Prasugrel som tillägg till ASA med standardbeh. klopidogrel och ASA.

30 38 (2,2 procent) färre drabbats av hjärtinfarkt och 19 (1,2 procent) färre hade drabbats av stenttrombos vid uppföljningstidens slut Ingen minskad risk för död (HR 0,76, CI 0,54 1,07) (måttlig evidensstyrka) Måttligt minskad risk för hjärtinfarkt (HR 0,75, CI 0,59 0,95) (hög evidensstyrka) Ingen minskad risk för stroke (HR 1,03, CI 0,60 1,79) (måttligt evidensstyrka) Måttligt minskad risk för stenttrombos (HR 0,58, CI 0,36 0,93) (hög evidensstyrka) Ingen ökad risk för allvarlig blödning (HR 1,11, CI 0,70 1,77) (måttligt evidensstyrka) Information saknas om behandling av STEMI utan planerad PCI, samt effekt på ickeprocedurrelaterad hjärtinfarkt och avbrott pga biverkningar. Hälsoekonomisk bedömning - måttlig till hög kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår

31 En RCT med en uppföljningstid upp till 12 månader [Wallentin et al]. Totalt patienter med ACS. Omkring 38 % hade STEMI. Ticagrelor som tillägg till ASA med standardbeh. clopidgrel och ASA. Storleken för studiens primära effektmått (död i kärlsjukdom, hjärtinfarkt eller stroke) var jämförbara hos grupperna med respektive utan SThöjningshjärtinfarkt.

32 Resultat redovisas för hela gruppen med ACS med eller utan invasiv åtgärd. 107 (1,4%) fler levande vid 12 mån, 89 (1,1%) färre hade dött av kärlsjukdom, 89 (1,1%) färre hade haft hjärtinfarkt, 35 (0,6%) färre hade drabbats av stenttrombos Måttligt lägre risk för död (HR 0,78, CI 0,69 0,89) (måttlig evidensstyrka) Måttligt lägre risk för hjärtinfarkt (HR 0,84, CI 0,75 0,95) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för stroke (HR 1,17, CI 0,91 1,52) (låg evidensstyrka) Måttligt lägre risk för stenttrombos (HR 0,67, CI 0,50 0,91) (måttlig evidensstyrka) Ingen ökad risk för allvarlig blödning (HR 1,03, CI 0,93 1,15) (måttlig evidensstyrka) Måttligt högre risk för avbrott av behandlingen pga biverkningar (HR 1,23, CI 1,10 1,37) (måttlig evidensstyrka) Hälsoekonomisk bedömning - måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (givet att dygnskostnaden för ticagrelor inte överstiger 20 kronor).

33 Tidigare rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda klopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (prioritet 2). Nya rekommendationer Hälso- och sjukvården kan erbjuda prasugrel som alternativ till klopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (klopidogrel något högre prioriterat än prasugrel) Hälso- och sjukvården kan erbjuda ticagrelor som alternativ till klopidogrel till patienter med ST-höjningsinfarkt (klopidogrel högre prioriterat än ticagrelor)

34 Effekt av åtgärd - underlag saknas Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar Gentestning för val av orala trombocythämmare Effekt av åtgärd - underlag saknas Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar

35

36 En RCT med PROBE (prospektive randomiserad open-label blindad endpoint) design ingår i granskningen, non-inferiority (RE-LY ) Dabigatran i doserna 110mg x 2 eller 150mg x 2 vs. warfarin (INR 2-3) patienter med permanent, persisterande eller paroxysmalt förmaksflimmer och ytterligare ökad risk för ischemisk stroke. Uppföljningstiden var i genomsnitt 2 år Cirka 40 % behandlades med ASA vid studiestart och 20 % fick ASA under hela studien. Hälften hade tidigare långtidsbehandling med AVK-läkemedel. Tid i terapeutiskt intervall för warfarinbehandlade patienterna var 64 % vilket är lägre än från svenska studiecentra, 77 %, vilket medförde att svenska studiecentra tillhörde de med bäst warfarin-monitorering (fjärde kvartilen).

37 Stroke/systemiska embolier: 1,71 % per år - warfarin 1,54 % per år mg dabigatran (p<0,001 för likvärdig effekt) 1,11 % per år mg dabigatran (superiority, p<0,001; NNT =166 per år) Allvarlig blödning 3,57 % per år - warfarin-gruppen 2,87 % per år mg dabigatran (superiority, p=0,003; NNT =143 per år) 3,32 % per år mg dabigatran Mortalitet 4,13 % per år - warfarin 3,75 % per år mg dabigatran 3,64 % per år mg dabigatran

38 Dabigatran i dosen 110-mg x 2 jämfört med warfarin Likvärdig risk för stroke/systemisk emboli (RR 0,90; CI 0,74 1,10) (Måttlig evidensstyrka) Minskad risk för allvarlig blödning (Måttlig evidensstyrka) Likvärdig mortalitetsrisk (RR 0,91, CI 0,80 1,03) (Måttlig evidensstyrka) Dabigatran 150-mg x 2 jämfört med warfarin Minskad risk för stroke/systemisk emboli (RR 0,65; CI 0,52 0,81) (Måttlig evidensstyrka) Likvärdig risk för allvarlig blödning (RR 0,93; CI 0,81 1,07) (Måttlig evidensstyrka) Likvärdig mortalitetsrisk (RR 0,88, CI 0,77 1,00) (Måttlig evidensstyrka) I subgruppsanalysen av bäst warfarin-beh jämfört med dabigatran 110 mg eller 150 mg - inga statistiska skillnader i stroke/embolism, allvarlig blödning, eller mortalitet. Behandlingsavbrott: 20,7 och 21,2 % dabigatran och 16,6 % warfarin Hälsoekonomisk bedömning - baserade på den övre kvartilen cttr Dabigatran 150 mg x 2, måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår (gäller för en dygnskostnad av dabigatran 150 mg x 2 upp till över 40 kr. Dabigatran 110 mg x 2 per dag, måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår upp till en dygnskostnad på cirka 25 kronor.

39

40 Tidigare rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/fladder > 48 tim med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning (prioritet 2). Ny rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer med ytterligare minst två måttliga riskfaktorer eller en hög riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning och med eller utan planerad elkonvertering (warfarin högre prioriterat än dabigatran).

41 Tidigare rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda warfarin till patient med förmaksflimmer/- fladder > 48 tim med minst ytterligare en måttlig riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning (prioritet 4). Ny rekommendation Hälso- och sjukvården kan erbjuda dabigatran som alternativ till warfarin till patient med förmaksflimmer med minst ytterligare en måttlig riskfaktor för tromboembolisk komplikation oavsett symtom och mot beaktande av risk för blödning och med eller utan planerad elkonvertering (warfarin högre prioriterat än dabigatran).

42

43 En dubbelblind RCT (Davy et al) 174 patienter med permanent förmaksflimmer Dronedaron 400 mg x 2 alternativt placebo som tillägg till ordinarie frekvensreglerande läkemedel Uppföljning 6 mån. Primär endpoint var förändring av medelhjärtfrekvensen (24 timmar Holter) mellan baseline och dag 14. Man studerade även hjärtfrekvensen vid submaximal och maximalt arbete samt efter 4 månader.

44 Sänkning av HR efter 14 d med 11,7 slag/min; reduktion av maxfrekvensen under max-arbetsprov med 24,5 slag/min; frekvenssänkning 8,8 slag/min efter 4 mån Signifikant sänkning av hjärtfrekvensen (Låg evidensstyrka) Signifikant reduktion av maxfrekvensen under maximalt arbetsprov (Låg evidensstyrka) Antalet serious adverse events var jämförbara, medan antalet GI-biverkningar med diarré samt respiratoriska symtom var vanligare i dronedarongruppen. Information som saknas: vilka doser patienterna hade avseende andra frekvensreglerande läkemedel och eventuella dosjusteringar under studiens gång. effektmått som totalmortalitet, symtomlindring, hospitalisering och utveckling av hjärtsvikt Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar

45 EURIDIS och ADONIS, två identiska RCT [Sing et al] 828 patienter med paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer. Dronedaron eller placebo; uppföljning ett år. Primära frågeställning var tidpunkt för första recidiv till ff Sekundär endpoint var symtom relaterat till ff samt medelfrekvens under första återfall ff Sänkning av hjärtfrekvensen vid förmaksflimmerrecidiv (låg evidensstyrka) Minskad grad av symtom i samband med ff-recidiv (mycket låg evidensstyrka) Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar

46 Ny rekommendation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dronedaron som frekvensreglering till patienter med paroxysmalt förmaksflimmer när standardbehandling inte ger önskad effekt (låg prioritet).

47 ATHENA [Hohnloser et al], RCT, 4628 patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer Dronedaron eller placebo. Medeluppföljning var 21±5 månader. Primärt utfallsmått: hospitalisering för kardiovaskulär orsak eller död EURIDIS och ADONIS, två identiska RCT [Sing et al] 828 patienter med paroxysmalt och persisterande förmaksflimmer. Dronedaron eller placebo. Uppföljningen skedde efter ett år. Den primära frågeställningen var tidpunkt för första recidiv till förmaksflimmer

48 Uttalat symtomatiskt parox. förmaks-flimmer Dronedaron som profylax mot förmaksflimmer Hospitalisering för kardiovaskulär orsak eller död: 31,9 % vs med placebo 39,4 %; CV-död 2,7 % vs 3,9 %; hospitaliseringar 29,3 % vs 36,9 %; mediantid till första recidiv till förmaksflimmer 116 dagar vs 53 dagar Ingen skillnad avseende totalmortalitet (HR 0,84, CI 0,66 1,08) (måttlig evidensstyrka) Lägre risk för hospitalisering (HR 0,74, CI 0,67 0,82) (måttlig evidensstyrka) Lägre risk för förmaksflimmerrecidiv (HR 0,75, CI 0,65 0,87 resp. HR 0,63, CI 0,55 0,72) (måttlig evidensstyrka) Ingen skillnad avseende allvarliga biverkningar noterades i någon av studierna. I samtliga studierna saknas information om symtomlindring och livskvalitet. Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar

49 Ny rekommendation Hälso- och sjukvården kan Erbjuda dronedaronbehandling som profylax mot förmaksflimmer (måttligt hög prioritet).

50

51 En RCT med en uppföljningstid upp till 2 år ingår i underlaget [Leon et al]. 358 patienter med aortastenos som icke lämpliga för kirurgi. Perkutan aortaklaffsimplantation med standardbehandling (ej kir).

52 Totalmortalitet - 20 % absolut riskreduktion; återinläggningar - 22 % absolut riskreduktion; vaskulära komplikationer (major) - 15 % absolut riskökning; omfattande blödning 11 % absolut riskökning Lägre risk för död (HR 0,55, CI 0,40 0,74) (måttlig evidensstyrka) Lägre risk för återinläggning (RR 0,51, CI 0,37 0,70) (måttlig evidensstyrka) Högre risk för vaskulära komplikationer (RR 7,50, CI 2,70 20,85) (måttlig evidensstyrka) Högre risk för allvarlig blödning (RR 2,0, CI 1,22 3,28)(måttlig evidensstyrka) Information saknas om livskvalitet. Hälsoekonomisk bedömning - måttlig kostnad per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår

53 Ny rekommendation Hälso- och sjukvården bör erbjuda kateterburen aortaklaffimplantation till symtomatiska patienter med uttalad aortastenos som vid thoraxkonferens har bedömts icke lämplig för konventionell öppen operation (hög prioritet).

54 Effekt av åtgärd - underlag saknas Hälsoekonomisk bedömning ej bedömbar