FÖRMAKSFLIMMER Wara(n) eller inte Wara(n) -det är frågan ÖVERLÄKARE GEIR FALCK ALERIS SPECIALISTVÅRD BOLLNÄS

Transkript

1 FÖRMAKSFLIMMER Wara(n) eller inte Wara(n) -det är frågan ÖVERLÄKARE GEIR FALCK ALERIS SPECIALISTVÅRD BOLLNÄS

2 The farther backward you can look, the farther forward you are likely to see - Winston Churchill

3 Antikoagulation. Heparinet upptäcktes i 1916 och kom i klinisk bruk i 1936 Erik Jorpes KI och Vitrum AB

4 Blödarsjuka I början av 1920-talet upptäcktes blödarsjuka ( sweet clover disease ) hos boskap som ätit mögligt hö Orsaken var brist på protrombin (faktor II) Protrombinbristen i sin tur orsakades av dicoumarol som bildats av naturligt förekommande coumarin i mögligt hö

5 Coumarin Isolerat 1820, syntetiserad 1867 Finns i en mängd plantor, ger doften av nyslaget hö Ingen antikoagulationseffekt Ombildas till dicoumarol (av mögel) som har antikoagulationseffekt

6 University of Wisconsin talet Arbete med sweet clover disease och identifiering av dikumarol (Karl Link) Syntetisering av warfarin och vetskap om vitamin K som motgift

7 Utveckling av dicoumarolderivat 1948 warfarin (Winsconsin Alumni Research Foundation +Coumarin)) lanserades som råttgift Andra dicoumarolderivat Fenprokumon (Marcoumar (Tyskland)) Acenokumarol (Sintrom)

8

9 Warfarin i humanmedicin Suicidförsök med warfarin i 1951 had taken warfarin for 5 days. it was not an effective agent to shuffle of this mortal coil. it allowed too much time for thinking.so he went to the hospital with a fully developed case of hemorrhagic sweet clover disease Patienten överlevde med blod och vitamin K Warfarin används därefter som profylax mot, och behandling av tromboembolism Vid hjärtinfarkt Vid embolisering hos patienter med reumatiska klaff-fel (mitralstenos) och förmaksflimmer (FF)

10 Dwight D Eisenhower Hjärtinfarkt i 1955 i Denver och påbörjar behandling med warfarin What was good for a war hero and the President of the United States must be good for all, despite being a rat poison

11 Monitorering av antikoagulationseffekt Prothrombin tid (Quick 1935) Protrombin och proconvertin (PP) (Owren 1951) Trombotest (TT) (Owren 1959) INR (från början av 80-talet)

12

13 FF och embolisering reumatisk hjärtsjukdom Embolisering - incidens: SR: 4,8% FF: 26,0% Embolisering-recidiv FF utan antikoagulation: 7,2% FF med antikoagulation: 5,2%

14 Antikoagulation inför elkonvertering Icke-randomiserad studie av antikoagulation inför elkonvertering (Otto Orning 1969) 0,8% embolisering hos antikoagulerade 5,3 % embolisering hos icke-antikoagulerade

15 Antikoagulation vid FF Från slutet av 50-talet till slutet av 80-talet Reumatisk hjärtsjukdom Inför och efter elkonvertering

16 Obesvarade frågor vid slutet av 80-talet Har antitrombotisk behandling någon emboliförebyggande effekt vid; Icke-valvulära FF? Hög eller låg risk patienter? Antikoagulationsbehandling eller trombocythämning vid FF? Permanent eller paroxysmalt FF?

17 AFASAK-1989

18

19 Warfarin vs placebo NNT stroke primärprofylax = 37 NNT stroke sekundärprofylax = 12

20 Warfarin vs placebo

21 Trombocythämning vs placebo

22 Warfarin vs trombocythämning

23 Förmaksflimmer Prevalens 1-2% av befolkningen 7% över 65 års ålder, 10% över 75 års ålder Ökar risken för stroke x 5 En av fem stroke pga obehandlat FF Emboliska FF stroke ger ofta större skada

24 Sverige anno 2012 Friberg & Bergfeldt 2013

25 AHA/ACC/ESC guidelines on AF

26 Nya behandlingsprinciper?

27

28 AHA/ACC/ESC guidelines on AF Introduktion av CHADS 2 Mer stöd för antikoagulation och mindre stöd för trombocythämning

29 AHA/ACC/ESC guidelines on AF

30 AHA/ACC/ESC guidelines on AF 2006 forts.

31 ESC guidelines 2010 CHA 2 DS 2 VASc Bättre bedömning av lågriskindivider jmf CHADS 2 Blödningsbedömning HAS-BLED Lättare att fatta kliniska beslut Mer antikoagulation Trombocythämning på väg bort?

32 CHA 2 DS 2 VASc

33

34

35 Warfarins användningsområden Auricula årsrapport 2012

36 PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILATION ARE PRESENTLY UNDER-TREATED

37 Warfarin och FF i Sverige 2012 Friberg & Bergfeldt 2013

38 MANY PATIENTS WITH AF ARE POORLY CONTROLLED ON WARFARIN

39 Fråga 1 Time in Therapeutic Range (TTR) för INR ligger i Väst Europa på ca 65%. Hur är TTR i Sverige? A.Lägre än 60% B.60-65% C.65-70% D.70-75% E.>75%

40 Auricula årsrapport 2012 TTR Sverige 2012

41 Sverige anno 2012 Dess högre risk för stroke Mindre warfarin Mer ASA Friberg & Bergfeldt 2013

42 Sverige anno 2012 Dess högre risk för blödning Mindre warfarin Mer ASA Friberg & Bergfeldt 2013

43 New Oral Anticoagulant Drugs (NOAC) Dabigatran RE-LY Apixaban ARISTOTELE Rivaroxaban ROCKET AF Edoxaban ENGAGE AF-TIMI 48 -november 2013

44 Pharmacology of NOAC Target Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Vit K epoxide reductase Thrombin Factor Xa Factor Xa Oral bioavailability 99% 6-7% 60-80% 80% Half-life 40 h h 5-9 h 9-13 h elderly Metabolism Cytochrome P450 80% renal 20% biliary 66% renal 33% biliary 8-15 h 25% renal 75% biliary Pradaxa Xarelto Eliquis Ansell, 2011 HTRS meeting

45 NOAC VS WARFARIN IN NON-VALVULAR ATRIAL FIBRILLATION RE-LY Trial Drug being compared Dabigatran (two doses) # subjects CHADS 2 (mean) 18, % ROCKET-AF Rivaroxaban 14, % ARISTOTLE Apixaban 18, % All randomized; RE-LY unblinded All designed as non-inferiority trials Primary outcome was stroke or embolism All funded by drug manufacturer TTR (mean) NEJM 2009; 361: 1139 NEJM 2011; 365:883 NEJM 2011; 365:981

46 NOAC VS WARFARIN: STROKE RISK

47 NOAC VS WARFARIN: BLEEDING RISK

48 NOAC: MORTALITY

49 LESSONS FROM AF TRIALS WITH NOAC Main result: New agents at least as effective as warfarin, can be given without routine monitoring Other/unexpected findings: Reduction in intracranial bleeding Higher MI rates Higher rates of GI bleeding (active drug in lower intestine) Extracranial bleeding risk higher in older patients

50 ESC focused uppdate on AF-2012 Resultaten från studier med NOAC ändrar praxis NOAC jämställs i princip med warfarin

51

52

53 Warfarin farmakologi Hämmare av vitamin K-epoxireduktas Förhindrar terminal karboxylering och aktivering av koagulationsfaktorer II, VII, IX och X Variabel metabolisme Omfattande interaktionsproblematik Kräver monitorering Långsamt in- och utsättande effekt Motgift finns tillgänglig Vitamin K, färskfrusen plasma och PCC

54 NOAC farmakologi Trombin- (dabigatran) eller faktor X hämning Dosjustering vid nedsatt njurfunktion Kortare halveringstid Bekymmer kring reversering av blödning Inget monitoreringsbehov Hur blir det med läkemedelscompliance? Kostnad

55 Compliance (adherence) till läkemedel

56 Fråga 2 DU har förmaksflimmer och CHA 2 DS 2 VASc score på 1 (kvinna på 66 år). Vilken strokeförebyggande behandling väljer DU? A.Ingen B.Acetylsalisylsyra C.Warfarin D.Faktor Xa hämmare (apixaban, rivaroxaban) E.Trombinhämmare (dabigatran)

57 Fråga 3 DU har förmaksflimmer och CHA 2 DS 2 VASc score på 6 (76 årig man med tidigare stroke samt diabetes och hypertoni). Vilken strokeförebyggande behandling väljer DU? A.Ingen B.Acetylsalisylsyra C.Warfarin D.Faktor Xa hämmare (apixaban, rivaroxaban) E.Trombinhämmare (dabigatran)

58 Sammanfattning - warfarin Warfarin är gott dokumenterat, monitoreringssystem i världsklass (SE), men praktiskt lite besvärligt Det största problemet med warfarin är underutnyttjande vid FF Warfarin kommer alltid att finnas

59 Sammanfattning - NOAC NOAC är enkelt och användarvänligt NOAC är nytt och trots all relativt obeprövat Är NOAC lika effektivt som warfarin i Sverige? Högre TTR i Sverige än i studier Kommer NOAC compliance att bli sämre i real life?

60 Fråga 4 Hur tror du att användandet av NOAC kommer att ändras i Sverige under de närmsta 5 åren? A.Användandet minskar B.Användandet förblir ungefär som idag C.Användandet ökar

61 Konklusion Riskvärdera FF patienter enligt CHA 2 DS 2 VASc Använd EJ trombocythämning som strokeprofylax Det viktigaste är INTE VILKEN typ, men ATT patienten får antikoagulation vid FF och CHA 2 DS 2 VASc > 1 (stort underutnyttjande)

62 Slut!