Terapiråd#1. Trombo embolism. Profylax och terapi. PDF-versionen

Transkript

1 1 Terapiråd#1 * Trombo embolism Profylax och terapi

2 Förord Innehåll 2 Medvetenheten om trombosprofylax vid immobilisering, kirurgiska ingrepp, känd koagulationsdefekt etc ökar. LMWH (lågmolekylära hepariner) har underlättat terapin. Dessutom är LMWH även godkända som terapi vid djup ventrombos samt lungemboli. Som en del av arbetet inom terapigruppen»koagulation och blödningsrubbningar«inom läkemedelskommitten, NU-sjukvården, har detta gemensamma PM för profylax och terapi inom tromboembolism utarbetats. Terapigruppen består av företrädare från olika specialiteter. Vi hoppas detta PM ska förenkla samt förbättra profylax och terapi av tromboemboliska komplikationer. Lennart Ahnfelt, överläkare ortopedi, Viveca Engblom, överläkare internmedicin, Olle Groot, överläkare kirurgi, Inger Helmstein, apotekschef, Peter Johansson, överläkare internmedicin, Kerstin Nättorp, överläkare internmedicin. Vi tackar också alla som givit kloka synpunkter och stort tack till överläkare Elisabeth Almström för bidrag om graviditetsdelen. Peter Johansson överläkare internmedicin 17 Trombosprofylax Ortopedi Allmänkirurgi Gynekologi Graviditet Behandling vid venös tromboembolism Poliklinisk behandling av djup ventrombos Ventrombos: arm-, central-, muskel- och tromboflebit Lungemboli Trombolys vid venös tromboembolism Behandlingstid med Waran Operationer under pågående Waran behandling Antikoagulation vid hjärtsjukdom Behandling med Heparininfusion Blödningar Blödningskomplikationer prover, åtgärder KONTAKTA AK-MOTTAGNINGEN NÄL Uddevalla telefon: telefax:

3 Trombosprofylax VARJE ÅR AVLIDER ca 800 personer av lungemboli procent av patienter med djup ventrombos (DVT) har genomgått kirurgiskt ingrepp senaste månaden. Hos procent finner man en malignitet vid DVT. Övriga riskfaktorer är hög ålder, uttalad fetma, immobilisering, hereditär koagulationsdefekt (APC-resistens vanligast), svåra infektioner eller tidigare tromboembolism. PROFYLAX Mekaniska åtgärder skall vara basen i all profylax: mobilisering, vadmuskelkontraktion, graderad kompressionsstrumpa. (OBS! Vanlig stödstrumpa är utan effekt). Hos patienter med långvarig immobilisering på grund av stroke eller av andra orsaker ges Fragmin E SC X1, för övrig farmakologisk profylax se separata avsnitt. PK OCH INR PK anges nu i INR (International Normalized Ratio) istället för i procent. Ju högre INR desto mer lättblödande patient. Normalt PK är ca 1 och vid Waranterapi är PK 2,1-3,1 PK (%) INR 4,3 3,1 2,1 1,7 1,6 1,0 Vid kirurgi finns det en ökad blödningsrisk vid PK > 1,6-1,7 Om PK > 5 måste man räkna med spontan blödningsrisk 3

4 Ortopedi 4 INDIKATIONER FÖR TROMBOSPROFYLAX Frakturkirurgi på nedre extremiteter (ej enkla fotledsfrakturer och skador distalt därom), frakturer på kotpelare och bäcken, större eller multipla frakturer, stora mjukdelsskador utan fraktur, korsbandskirurgi, ryggkirurgi, proteskirurgi, amputationer. Riskgruppspatienter även vid mindre ingrepp: tidigare trombos/emboli, preoperativ immobilisering i säng, preoperativ immobilisering i gips, reoperation inom 4 veckor, infektion, kärlskada. Relativa riskgruppspatienter: malignitet, pares i nedre extremiteten, mycket hög ålder, graviditet, fetma, diabetes, stora åderbråck, hjärtinkompensation, koagulationsstörning (APC-resistens vanligast). WARANBEHANDLING Hos Waranbehandlade patienter sätts Waran ut ca 4 dygn före planerat ingrepp. Acceptabel nivå för anestesi och operatörer brukar vara PK<1,7. Waran bör vid större kirurgiska ingrepp (t ex plastiker) inte insättas förrän tidigast efter 4-5 dagar då risken är uppenbar för stora blödningar i såret och därmed sekundär infektionsutveckling. OBS! Patienter med mekaniska hjärtklaffar ska ha Fragmin E x 2 om PK<1,7. Övriga patienter med antikoagulantiabehandling får Fragmin E x 1. P-piller och kvinnliga könshormoner ska utsättas 3-4 veckor före planerat ingrepp eller i samband med omhändertagande av fraktur på nedre extremiteten. TROMBOSBEHANDLING Tromboser som inträffar 1 månad eller tidigare efter operationsingreppet handlägges av ortopedklinik, övriga av medicinkliniken. Glöm ej remiss till AK-mottagningen (AntiKoagulantia) medicinkliniken för fortsatt Waran ordination se för övrigt sidan 17. TUMREGEL Akuta ingrepp: Vid akut ingrepp samma dag ingen preoperativ profylax. Vid ingrepp nästa dygn profylax om patienten är intagen före Ingen preoperativ profylax om patienten är intagen efter Elektiva ingrepp: Pat som kommer dygnet innan - profylax Patient som kommer operationsdagen - ingen profylax preoperativt. VID INDIKATION Fragmin 5000 E x 1 sc på kvällen. Denna behandling bör ges i minst 7 dagar och upp till 3 veckor till vissa riskpatienter. Vid kortare behandlingsperioder bör Dextran 500 ml/dygn övervägas. 8 9

5 Allmänkirurgi+Gynekologi 5 INDIKATIONER FÖR TROMBOSPROFYLAX Pat >40 år och beräknad anestesitid >45 min. Vid hög risk (fetma, malignitet, tidigare trombos/emboli, p-piller, extensiv kirurgi, reop inom 30 dygn) även till yngre patienter (-40 år) och/eller kortare operationstid. Vid operationsläge som medför risk för trombos (benstöd, bukläge) oavsett ålder. Vid laparoskopier (ej vid laparoskopisk sterilisering eller diagnostisk laparoskopi). Rutinmässig profylax ska ej ges vid: Transuretrala ingrepp utan trombosdisponerande tillstånd. Rubbningar i koagulationssystemet eller pågående blödning. Pågående antikoagulantiabehandling. Kärlkirurgiska fall som får Rheo./heparin under operation. Enbart plexusanalgesi. DOSERING Normalriskpatient: Fragmin E SC X 1 ges i 4-5 dygn. Högriskpatient: Fragmin E SC X1 ges t o m ca en vecka efter mobilisering. Laparoskopifall: Fragmin E SC X1 1-2 dygn (vid korta ingrepp). Vid operation med laparoskopi med beräknad operationstid >45 min ges Fragmin enligt ovan för Normalriskpatient respektive Högriskpatient. Patienter med trombosinsjuknande inom 4 veckor efter operation omhändertages och behandlas av ansvarig kirurg/gynekolog. Patienter med gynekologisk malignitet behandlas också av ansvarig gynekolog. För uppföljning med avseende på Waran vid utskrivning skrives remiss till AK-mottagningen (se sidan 17).

6 Graviditet Gravida kvinnor handläggs i samråd mellan gynekolog och medicinare och vårdas på kvinnokliniken vid trombos samt på medicinkliniken vid lungemboli. Djup ventrombos förekommer under graviditet i en frekvens av och under puerperiet är risken för tromboembolism ytterligare ökad. Recidivrisken efter tidigare genomgången trombos/lungemboli är om man ej ger profylax ca -%. DIAGNOSTIK Vid misstanke om djup ventrombos görs i första hand ultraljud men om oklarhet råder utföres flebografi där fostret skärmas. Vid lungembolimisstanke är lungscintigrafi förstahandsmetod. Om scintigrafi ej ger klart utlåtande eller om det ej kan utföras utan fördröjning göres spiral CT thorax. PROVTAGNING INNAN START AV BEHANDLING Hb, APTT, PK, TPK, kreatinin, ASAT och ALAT. För utredning av ev koagulationsdefekter: Antitrombin, protein S, protein C, APC-resistens, protrombinmutation, homocystein, lupus antikoagulans och kardiolipinantikroppar. Dessa prov tas innan påbörjad terapi (alternativt en månad efter avslutad terapi). BEHANDLING 1) Initial behandling med Heparin 5-7 dygn. Heparin bolusdos E intravenöst följt av intravenös infusion enl behandlingsschema sidan 31. (APTT enligt ökad blödningsrisk med förlängning 1,5-2 ggr och terapiintervall S.) 2) Efter 5-7 dygns Heparinbehandling övergång till subcutan behandling med Fragmin 5 E/kilo kroppsvikt SC X 2. Anti FXa skall vara 0,2-0,3 före och 0,6-1,2 tre timmar efter injektion. 3) Högdos trombosprofylax med Fragmin SC X 2 påbörjas efter en månad. Fragmindos ges motsvarande koncentration anti FXa aktivitet 0,1-0,2 före injektion och < 0,45 3 timmar efter injektion fram till partus. VID PARTUS Fragmin E subcutant var :e timma, alternativt Promiten/Makrodex. För detaljer och rutin angående förlossningsepidural se PM KK. POST PARTUM Trombosprofylax med Fragmin 5000 SC X 1 ges minst sex veckor post partum. Behandlingstid vid distal DVT tre månader varav minst sex veckor post partum. Vid proximal DVT eller lungemboli behandlingstid minst sex månader varav minst tre månader post partum. Vid längre behandling post partum övergång till Waran. PROFYLAX Kvinnor med tidigare trombos behandlas med profylax Fragmin SC X 1 under graviditeten till sex veckor post partum. Vid hereditär trombofili och högriskpatienter se PM. Kvinna med mekanisk hjärtklaff behandlas med Waran under graviditeten i samråd med Universitetssjukhuset Sahlgrenska. Vid sträng immobilisering och vid sectio ges profylax Fragmin E, se separat PM. PM: Utförligt PM om tromboembolism i samband med graviditet finns på Kvinnokliniken. 6

7 Venös tromboembolism DJUP VENTROMBOS Målsättningen med behandling är att förebygga lungembolism och trombosprogress. Alla djupa ventromboser som diagnostiseras skall behandlas, således även vadtromboser. PATIENTER FRÅN ANDRA KLINIKER ÄN MEDICIN Om patienten genomgått operation/gipsbehandlats inom en månad från insjuknandet i trombos/lungemboli handläggs patienten av opererande specialitet. Patienter med aktiv cancersjukdom som insjuknar med trombos handläggs av vederbörande klinik. Gravida kvinnor handläggs i samråd mellan gynekolog och medicinare. Patienten vårdas på KK vid trombos och på medicinkliniken vid lungemboli. DIAGNOSTIK Radiologi: Flebografi är förstahandsmetoden (OBS! Kreatininvärde). Om flebografi är kontraindicerat göres ultraljud. Klin kem lab: Na + K +, Kreatinin, Hb, TPK, D-dimer, APTT, PK, vikt. Patient under 40 år utreds med Protein S, Protein C, Antithrombin, Lupusantikoagulans samt APCR efter att antikoagulantiabehandlingen avslutats. Klinisk undersökning: Prostatapalpation, bröstpalpation (om ej känd bakomliggande orsak) BEHANDLING LMWH (lågmolekylärt heparin) i endos där vi (Läkemedelskommitténs terapigrupp»koagulation «) rekommenderar Innohep - behandling: Ges till alla tromboser utan övre begränsning. Behandlingen pågår i minst 5 dygn och alltid tills PK ligger inom terapeutiskt område. Trombos under graviditet behandlas med Heparin (se sidan ). Vikt i kg Innohep E/ml, volym ml ,5 ml sc en gång dagligen ,7 ml sc en gång dagligen ,9 ml sc en gång dagligen >1 175 E/kg sc en gång dagligen Vid njur- eller leversvikt se FASS. Trombolys: Hos yngre patienter med kort anamnes och utbredd trombos se trombolysavsnittet. Bakjourskontakt. Waran - Dosering för patibehandling Dosering enter över 70 år Dag 1: Waran 2,5 mg 4 tabletter 3 tabletter Dag 2: Waran 2,5 mg 4 tabletter 2 tabletter Dag 3: Waran 2,5 mg 3 tabletter 1½ tabletter Dag 4: Waran 2,5 mg Dos utifrån PK Dos utifrån PK PK kontrolleras dag 1 och dag 4. Hos nyopererade patienter väntar man med insättande av Waran tills minst 5 dygn efter operation. Patienten behandlas med enbart Innohep initialt. Patienten insättes på Waran om läget är stabilt med avseende på blödningskomplikationer. 7

8 Poliklinisk behandling av djup ventrombos Under de senaste åren har poliklinisk behandling blivit rutin och skall ske om ej kontraindikationer finnes. Vid poliklinisk behandling kontakta AK-mottagningen dagtid vardagar. Man kan där eventuellt ge patienten information och påbörja Waran behandling. Övriga tider ordinerar ansvarig läkare tills nytt PK-prov tages och informerar AK-mottagningen om ordinerade doser, provtagning etc. Om patienten ej själv eller med hjälp av anhörig kan ta injektionerna skrives remiss till distriktssköterska. Poliklinisk behandling sker med Innohep och Waran enligt sidan. Vid njur eller leversvikt se FASS. Checklista sjuksköterska (akutmottagningen/vårdavd.) Rekommendera högläge av benet. Kort (till knät) kompressionsstrumpa. Mått för kompressionsstrumpa tages av vårdavdelningspersonalen på morgonen innan patienten stigit upp om patienten legat inne. Checklista läkare Recept Innohep endosspruta enligt dos på sidan. Recept Waran 2.5 mg 250 st. Remiss antikoagulationsbehandling komplett ifylld. Om patienten ej kvarstannar över natten på vårdavdelningen ska remiss finnas på AK-mottagningen nästa morgon vardagar. Patienten uppmanas ringa AK-mottagningen på morgonen för att få tid för information samma dag. Vid eventuell helg får patienten ta kontakt efter helgen. Mottagande läkare ska ha ordinerat Innohep samt Waran för hela helgen. Remiss till ortopedtekniska avdelning för utprovning av kompressionsstrumpa grad 2 efter en månad. Indikationen är status efter bentrombos. Rekommenerad behandlingstid är ca ett år. Det räcker med strumpa upp till knät. Angående eventuell stödstrumpa första månaden är det något olika policy kliniker emellan om patienten själv betalar eller ej. Kontakt: Se sidan 38 för telefon- och telefaxnummer. 8 17

9 Ventrombos ARMVENSTROMBOS Behandlas med LMWH om patienten inte har svåra symtom, i så fall ställningstagande till eventuell trombolys. För övrig behandling med LMWH till terapeutiskt PK och sedan 3 månader Waran - behandling. CENTRALVENSTROMBOS Centralvenstrombos i ögat är idag ingen indikation för antikoagulantia. MUSKELVENSTROMBOS Kan vid uttalade symtom behandlas med Fragmin E sc dagligen i en månad. TROMBOFLEBIT UTAN MISSTANKE OM DJUP VENTROMBOS Milda symtom: Hirudoidsalva plus eventuellt antiflogistika, 4-5 dagar Uttalade symtom: Fragmin IE sc x 1, 5-7 dagar Utbredda flebiter: Eventuellt Waran, 6-8 veckor. Malignitet? UPPFÖLJNING Yngre patienter (<40 år) uppsättes på återbesök till medicinmottagningen (när behandlingen skall avslutas). När det gäller övriga patienter meddelar AK-mottagningen ansvarig läkare när behandlingen ska avslutas. I epikris/journalanteckning skall anges rekommenderad behandlingstid. APC-RESISTENS(AKTIVERAD PROTEIN C RESISTENS) APC-resistens förekommer hos ca procent av befolkningen och är oftast hereditär. Vid känd APC-resistens bör alla patienter oavsett ålder erhålla trombosprofylax i samband med operationer som varar längre än 30 min. Vid graviditet ges profylax till patienter som tidigare haft trombos. Vid APCresistens får patienten ett informationsblad vid återbesök. ALLMÄN OMVÅRDNAD VID TROMBOS Fri mobilisering omedelbart så långt smärtan tillåter. Högläge nattetid samt under vila. Ge eventuellt diuretikum vid kraftig svullnad

10 Lungemboli ALLMÄNT Diagnostik av lungemboli är i vissa fall svår och misstanken att det kan vara en lungemboli uppträder inte sällan när patienten har dyspne och/eller bröstsmärta. Analys av d-dimer är av betydelse vid diagnostiken. D-dimer är en fibrin-degradationsprodukt och ett förhöjt värde talar för att ökad fibrinolytisk aktivitet pågår. Detta föreligger vid många tillstånd såsom sepsis, trauma, kirurgi, graviditet mm. Ett förhöjt (»positivt«) d-dimer är med andra ord mycket ospecifikt och är inte liktydigt med att akut venös tromboembolism föreligger. Dess användbarhet ligger i det s k negativa prediktiva värdet, dvs ett normalt d-dimer talar starkt emot akut lungemboli, speciellt om anamnesen är kort. Spiral-CT av thorax är idag en beprövad och väl tillförlitlig undersökning vid diagnostik av misstänkt lungemboli. Sensitiviteten har i flera undersökningar visat sig vara bättre än för perfusions/- ventilationsscint medan specifiteten för båda undersökningarna är hög (95%). I fortsättningen kommer Spiral-CT att vara förstahandsmetoden. I vissa fall såsom kreatininstegring (>0), samt vid kontrastöverkänslighet kommer scintigrafiundersökning att kvarstå som förstahandsmetod. För gravida kvinnor se sidorna och. Vid negativ spiral-ct och stark klinisk misstanke på lungemboli görs perfussions/ventilationsscint. I undantagsfall kan man behöva remittera patienten för en selektiv pulmonalisangiografi (fn Sahlgrenska Universitetssjukhuset). SYMTOM Dyspné med hållsmärta, rethosta och lätt feber är typiska symtom men de flesta har ej typisk bild. Andra symtom är t ex hemoptys vid lunginfarkt, enbart dyspné, trötthet, nytillkommet förmaksflimmer, ensidig pleurautgjutning och pneumonibild, ofta med bilaterala förtätningar. Vid massiv lungembolism kan cirkulationskollaps, ev med syncopé, ses. Värdera även symtom på djup ventrombos. 20 UTREDNING Kem lab Respstatus D-dimer, APTT och PK CRP, Na +, K +, Kreatinin, Hb, LPK, TPK Blodgruppering av de patienter som kan bli aktuella för trombolys EKG Arytmier? Tecken på belastning av höger kammare? Radiologi 1. Rtg pulm 2. Spiral-CT thorax är förstahandsmetoden 3. Lungperfusions/ventilationsscintigrafi vid njursvikt, graviditet eller kontrastöverkänslighet. 4. Flebografi alt ultraljud av ena eller båda benens djupa vensystem är möjliga undersökningar då mer än 90% av alla lungembolier anses ha sitt ursprung därifrån 5. UCG vid misstanke om lungembolism med cirkulatorisk påverkan. 6. Pulmonalisangiografi ger säkrast diagnos om det utförs selektivt. Vid hög klinisk misstanke om lungemboli och samtidig icke konklusiv spiral-ct/scintigrafi. BEHANDLING Symtomatisk: Syrgas (målsättning po2>kpa~95-96%), Morfin. LMWH: Förstahandsval. Det finns idag god dokumentation med lågmolekylärt heparin vid behandling av lungemboli. För dosering se sidan. Trombolys: Vid massiv lungembolisering-svårt påverkad patient med uttalade symtom t ex blodtrycksfall och chockbild bör trombolysbehandling övervägas. Bakjourskontakt! Se Trombolys vid venös tromboembolism. 21

11 Trombolys vid venös tromboembolism ALLMÄNT Aktuella substanser är rekombinant rt-pa (Actilyse och streptokinas (Streptase ). rt-pa är enklare att ge och behäftat med mindre biverkningar men väsentligt dyrare. rt-pa används som förstahandsmedel idag vid massiv lungembolism samt vid DVT med trombolysindikation. OBS! Bakjourskontakt före behandling. INDIKATIONER Massiv lungembolism med allvarlig cirkulationspåverkan t ex hypotension, svår hjärtsvikt med grav hypoxi trots adekvat syrgasbehandling, tecken till betydande högerkammarbelastning (USG).»Hög«djup ventrombos, femoropopliteal, ileofemoral eller vena cava inferior - med samtidiga betydande symtom såsom mycket uttalad bensvullnad och flegmasi. Kortare anamnes än 7 dagar stärker indikationen. Speciellt bör behandling till yngre patienter (<60 år) övervägas. Trombos i armven eller vena cava superior framförallt hos yngre patienter med påtagliga symtom. Trombos i höger förmak eller kammare med symtom av svår lungemboli. KONTRAINDIKATIONER MOT TROMBOLYSBEHANDLING Absoluta pågående blödning aktiv ulcussjukdom/esofagusvaricer/akut pancreatit endocardit/akut pericardit känd blödningsbenägenhet/svår leverinsuff med spontant INR >2.0 pågående peroral antikoagulantiabehandling okontrollerad hypertoni (>200 1)/retinopati med blödning genomgången hemorragisk stroke/cns-op de senaste 2 månaderna 22 Relativa trauma, operation eller hjärtkompression senaste dagarna intrakraniell malignitet hög ålder (>70 år). Ev terapivinst måste vägas mot risken för stroke trombos/lungembolisymtom > dagar grav lever- eller njursvikt BEHANDLINGENS GENOMFÖRANDE (PAT PÅ HIA ELLER IVA) Obs! Beakta sedvanliga kontraindikationer se ovan. Patienten skall vara blodgrupperad. Undvik kärlpunktioner strax före och under trombolysbehandlingen. Vid svårare blödningskomplikationer avbryts behandlingen. Överväg transfusion med färskfrusen plasma och blod. Pågående Heparininfusion avbrytes minst 1 timme före trombolysbehandling. ACTILYSE (rt-pa) FÖRSTAHANDSPREPARAT VID LUNGEMBOLI Actilyse mg iv bolusinjektion under 1-2 minuter och återstoden 90 mg som infusion under 2 timmar. Vid kritisk situation kan 0.6 mg Actilyse /kg ges iv på 5- min (max 50 mg) därefter 50 mg/90 min. OBS! Vid kroppsvikt <65 kg totaldos 1,5 mg/kg. Ingen speciell provtagning under behandlingen. Omedelbart efter Actilysebehandlingen påbörjas Heparininfusion (sidan 30) utan bolusdos. Om patienten har pågående Heparininfusion avbryts denna under trombolys- 23

12 Tromboslys+Waranbehandling behandlingen och återupptas direkt efter trombolysens avslutande. Heparininfusionen kan brytas efter 24 timmar om patienten är cirkulatoriskt stabil och Innohep ges enligt sidan. STREPTASE (STREPTOKINAS) KONTINUERLIG HÖGDOS Bolusdos Streptase E löst i 0 ml NaCl 0,9% gives under 30 min som intravenös infusion Omedelbart efter given bolusdos startas i.v. infusion av E Streptase löst i 250 ml 0,9% NaCl (33 ml/tim) Kontrollera provsvar tagna före behandlingens början. Om provsvar talande för kontraindikation avbrytes behandlingen APTT, Fibrinogen,och D-dimer tages kl 6 och kl. Första labkontroll dock tidigast tim efter start av behandlingen. För att erhålla optimal fibrinolytisk effekt och samtidigt undvika blödningskomplikationer eftersträvas en fibrinogennivå <2 g/l. Efter 2-3 dygns behandling göres ev kontrollflebografi/ultraljud vid djup ventrombos Vid lungemboli avbrytes behandlingen efter -24 timmar Sedvanlig heparininfusion (sidan 31) utan föregående bolusdos startas 4 timmar efter avslutad streptokinasinfusion. Om inga tecken till blödning avslutas heparininfusionen efter ytterligare 6 timmar och Innohep ges enligt sidan. ALLMÄNT VID TROMBOLYSBEHANDLING Sängläge tills heparinbehandling påbörjats. CAVE intramuskulära och subkutana injektioner. Intravenös provtagning åtföljs av tryckförband -20 minuter. OBS! vid stigande fibrinogen och sjunkande d-dimer under pågående trombolysbehandling bör fortsatt behandling ifrågasättas. BEHANDLINGSTID MED WARAN Förstagångsinsjuknande: Lungemboli samt djup ventrombos behandling 6 månader. Vid trombos efter immobilisering, postoperativt etc kan man nöja sig med 3 månader om riskfaktorn är undanröjd. Vid oklar genes bör man fundera över eventuella maligniteter som bidragande orsak. Recidiverande lungemboli: Livslång behandling. Recidiverande DVT: Om klar utlösande orsak 6 månaders behandling. Övriga fall får bedömas individuellt men i princip livslång behandling. Om osäkerhet råder remittera patienten till medicinmottagningen. Det är av stor vikt att kontinuerligt ta ställning till vinst/risk med fortsatt antikoagulantiabehandling

13 Operationer under pågående Waranbehandling ALLMÄNKIRURGI (BUKOPERATIONER ETC) Vid elektiv kiurgi bör man eftersträva PK <1.5 men vid mer akuta ingrepp ska PK helst vara <1.7. Samtidigt ges Fragmin E x 1 SCtills PK åter inom terapeutiskt intervall. Om snabb sänkning av PK krävs ge färskplasma alternativt färskfrusen plasma eller Prothromplex-T. KLAFFPATIENTER Waran utsättes normalt 3 dagar före ingreppet och återinsätts operationsdagen. Vid urologiska ingrepp är Waran även utsatt operationsdagen. Fragmin E x 1 SCges från och med utsättande av Waran tills åter terapeutiskt PK. Operationsdag plus dagen efter: Dubbel dos Waran plus Fragmin. Nästa dag: Ordinarie dos Waran plus Fragmin. Därefter ordinarie Waran dos plus Fragmin till nästa provtagning. PK tages 1 vecka efter att Waran är återinsatt. BLIND BIOPSI (LEVER, NJURE, LP ETC) Görs helst ej under behandling. PK skall vara <1.6. INFÖR ECT Waran utsättes 3 dagar innan och återinsättes i samband med avslutad ECT. För klaffpatienter se ovan. ORTOPEDISK KIRURGI PK <1.7 Ge Fragmin E x 1 SCtills PK åter inom terapeutiskt intervall

14 Antikoagulation vid hjärtsjukdom INDIKATIONER FÖR ANTIKOAGULATIONSBEHANDLING MOT KARDIELL EMBOLI 1. Vid sinysrytm Mekanisk klaffprotes. Biologisk klaffprotes 3 månader postop. Vid intramurala tromber, akut hjärtinfarkt och vid nedsatt ejektionsfraktion i vänster kammare finns ej consensus om behandling. 2. Vid förmaksflimmer/fladder Patienter med riskfaktorer: Waran till patienter i alla åldrar (om ej kontraindikationer). Föreligger kontraindikationer ges Trombyl, måldos 320 mg x 1. Patienter utan riskfaktorer: >65 år: Waran (om ej kontraindikationer) <65 år: ej Waran behandling. Vid tveksamhet om riskfaktorer kan Trombyl övervägas, måldos 320 mg x 1. Riskfaktorer för emboli 1. Hjärtsjukdom, särskilt hjärtsvikt, måttligt/kraftigt mitralisvitium. 2. Ålder >65 år. 3. Tidigare stroke eller TIA. 4. Hypertoni. 5. Diabetes. Waran vid elkonvertering Om ett förmaksflimmer stått i mer än två dygn krävs PKnivå 2,1-3,1 under tre veckor före elkonvertering och minst en månads Waran behandling efter elkonvertering. Om ett förmaksflimmer av okänd duration slagit om till sinusrytm, kan man överväga Fragmin behandling följt av en månads Waran behandling

15 Behandling med Heparininfusion A. Bolusdos med Heparin E/ml, 1 ml ges intravenöst. Vid ökad blödningsrisk (även stroke) ges E iv som bolusdos. B. Kontinuerlig iv infusion med droppräknare: 000 E Heparin blandas i 500 ml 0,9% NaCl. Vid kroppsvikt 60 kg och 65 år ges 42 ml/tim. Till övriga vuxna ges 36 ml/tim (3 ml/tim=1 dr/min). Kontrollera APTT efter 6 tim. Justera därefter dropptakten enligt nedanstående schema. APTT skall förlängas till 1,5-3 ggr utgångsvärdet. Vid ökad blödningsrisk (även stroke) se vidstånde sida. OBS! På avdelning där Heparin ges ska du förvissa dig om att att Protamin finns tillgängligt. Heparin neutraliseras av protaminklorid och man väljer dosen så att ca hälften av cirkulerande heparinmängd neutraliseras då man i annat fall kan få trombocytaggregat och därmed ökad blödningsrisk. Man brukar rekommendera 50 mg (5 ml) protamin för att neutralisera IE Heparin. Protamin finns på licens för närvande från Leo Pharma med Protamin mg/ml 1 x 5 ml. Normalrisk- Ökad blödpatient ningsrisk Åtgärd APTT APTT Stäng av droppet. Nytt APTT (ej i >200 >0 dropparm). Kontrollera infusionsblandningen. Stäng av droppet i 1 timme. Sänk infusionshastigheten med 9 ml/tim. Nytt prov efter 4 timmar. Meddela ansvarig läkare Sänk infusionshastigheten med 9 ml/tim. Nytt APTT efter 6 timmar Sänk infusionshastigheten med 6 ml/tim. Nytt APTT efter 6 timmar Sänk infusionshastigheten med 3 ml/tim. Nytt APTT efter 6 timmar. Stroke bör ligga mellan Oförändrad dropptakt. Om första värde efter droppstart, tag nytt APTT efter 6 timmar. Annars efter 24 timmar. Massiv DVT/Lungemboli bör ligga i övre intervallet. Stroke bör ligga mellan Öka infusionshastigheten med 6 ml/tim. Nytt APTT efter 6 timmar. <50 <40 Ge E Heparin intravenöst samt öka dropptakten med 9 ml/tim. Nytt APTT efter 6 tim

16 Blödningar Hemostasen består av 4 delmoment. 1. Kärlfunktion: kontraktion av skadat kärl 2. Primär hemostas: trombocytplugg 3. Koagulation: fibrinnät som stabiliserar pluggen 4. Fibrinolys: hindrar tillväxt/löser upp blodpropp LÄKEMEDEL SOM ÖKAR BLÖDNINGSRISKEN Acetylsalicylsyra (ASA) Hämmar trombocytaggregationen genom inaktivering av cyklooxygenas. NSAID:s Hämmar trombosytaggregationen genom påverkan av prostaglandinsyntesen. Här finns relativt stor variation mellan olika NSAID:S. Heparin Medverkar med antitrombin i koagulationen. OSB! Heparin kan utlösa trombocytopeni. Waran Blockerar leversyntesen av protrombin + faktor VII + faktor IX + faktor X dvs K-vitaminberoende koagulationsfaktorer. Streptokinas Omvandlar plasminogen till plasmin

17 Blödningskomplikationer PROVER (VID OKLAR BLÖDNING) BEHANDLING VID BLÖDNING 17 TPK Trombocytopeni kan ge blödning men ofta först vid TPK< PK Ingår faktor II, VII, IX, X. PK omkring 1 vid normalfunktion. Högt PK vid Waranterapi, svår leversvikt, gallstas, K-vitaminbrist (t ex TPN utan Vitalipid) eller malabsorption. APTT Aktiverad partiell tromboplastintid. Testar alla koagulationsfaktorer från faktor XII till lösligt fibrin, ej faktor VII och XII. Förlängd vid heparinterapi, blödarsjuka, lupus antikoagulans. Om TPK, PK och APTT ej förklarar blödningen gå vidare med följande prover. Är du osäker tveka inte att kontakta koagulationsjouren Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kompression min vid ytlig blödning. Sätt ut eventuellt utlösande läkemedel. Waranblödning Var restriktiv med K-vitamin vid högt PK utan blödning och även vid terapeutiskt PK och mindre blödning! Effekt först efter - timmar, 2-3 mg kan vara lämplig dos. Vid behov av snabb åtgärd mot Waran eller högt PK ges färskfrusen plasma. Klinisk situation Dosändr./ (vid högt PK) övrig beh. Utredning Ingen blödning Sänk dosen ngt Interaktion? Följer pat. ordinationen? Mindre blödning Hoppa över Interaktion? beh. 1-2 dgr Bakomligg. sjukdom? Blödningstid Vanligast enligt Ivy dvs snitt på underarmens volarsida under samtidig venös stas < min. Förlängd vid trombocytopeni, trombocytdysfunktioner och von Willebrands sjukdom. Fibrinogen Akutfasreaktant dvs stiger vid reaktiva tillstånd. Lågt vid generell fibrinolys eller levercirros, DIC. D-dimer Nedbrytningsprodukt av fibrin. Ökad vid ett flertal tillstånd ex DIC, kraftiga inflammationer, maligniteter, djup ventrombos och lungemboli. 34 Större blödning Avbryt behandlingen. Ge K-vitamin (Konakion ) 5 mg intravenöst och/eller plasma. Överväg alltid att ge Protromplex-T (licens) som omedelbart häver effekten. Speciellt gäller detta patienter som har lätta cerebrala symtom vilka kan vara tecken på cerebral blödning (kontakta narkos-jouren, preparatet finns på IVA). OBS! Patient med klaffprotes och blödning bör ej ges K-vitamin. 35

18 Blödningskomplikationer BLÖDNING VID TROMBOLYS Mindre blödning: första timman fortsätt behandlingen oförändrat men kontrollera patienten regelbundet de närmaste 2 timmarna. Måttlig blödning: efter första timman tag APTT och fibrinogen. Överväg dosminskning eller avbrytande av behandlingen. Svår blödning: Avbryt behandlingen Beställ blod Ge färskfrusen plasma Trasylol : kie ( kie/kg 0,1-0,2 ml/kg) långsamt intravenöst. Därefter kie/kg (0,2-0,6 ml/kg) som infusion under 3-4 timmar. BLÖDNING UNDER PÅGÅENDE LMWH/HEPARINBEHANDLING Kontrollera APTT (vid Heparinterapi). Ge vid behov Protamin enligt FASS (50 mg Protamin neutraliserar IE Heparin). Cyklokapron Tranexamsyra, hämmar omvandlingen av plasminogen till plasmin. Peroralt 20 mg/kg x 3 dvs T Cyklokapron 500 mg 2-3 tabletter x 3. Intravenöst mg/kg x 3 dvs ca 5- ml x 3. Octostim Desmopressin, liknande vasopressin. Fördubblar faktor VIII och ökar von Willebrandfaktorantigen. Finns för intravenöst bruk och som nässpray. Intravenöst: 0,3 ug/kg sc eller utspädd i ml NaCl se för övrigt FASS. Trasylol Hämmar trombin, kallikrein i vävnad och plasma, trypsin vid kirurgiska ingrepp. Antidot vid fibrinolys. Först testdos 000 KIE, sedan KIE långsamt intravenöst, se FASS. Färskfrusen plasma Innehåller koagulationsfaktorer. Tinas idag på ca min (förr 45 min). Vid DIC, leversvikt, Waranblödningar. I regel - ml/kg. Det finns också sk färskplasma som förvaras vid +4º c i dagar. Faktor V och VIII reduceras under lagringstiden. Efter dagar fryses plasman och används som volymexpander. Trombocyttransfusion Profylaktiskt vid TPK < x 9 (ej vid ITP utan blödningssymtom). Vid samtidig blödning eller feber vid TPK <20 x 9. Vid kirurgiska ingrepp t ex CVK -inläggning eller lumbalpunktion vid TPK <40 x 9. Trombocyter från 4 givare höjer TPK ca 20 x 9. Protromblex-T Vid framförallt svår livshotande Waranblödning. Momentan effekt och duration 6- timmar. Dyrt och begränsad tillgång. Obs! Vid eventuella problem tveka inte att kontakta koagulationsjouren vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset