Hemofili. Hemostas- Koagulation och fibrinolys Sjukdomar, diagnostik och behandling

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Hemofili. Hemostas- Koagulation och fibrinolys Sjukdomar, diagnostik och behandling"

Marcus Åström
för 8 år sedan
Visningar:

1 Hemostas- Koagulation och fibrinolys Sjukdomar, diagnostik och behandling Föreläsning läkarlinjen termin 3 Tomas Lindahl, adj. professor & överläkare Klinisk kemi Laboratoriemedicinskt centrum Reviderad Damaged vessel wall VIIa TF TFPI Activated platelets Ca 2+ IXa VIIIa X IX XIa V VIII Xa Thrombin (IIa) Ca 2+ Va XI Prothrombin (II) Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Stabilisation of coagulum, Inhibition of fibrinolysis Thrombin (IIa) Ca 2+ CPU (TAFI) Pro-CPU XIIIa XIII Sofia Ramström 2002 Modif T Lindahl 2004 Hemofili A = brist på faktor VIII B = brist på faktor IX Ärvs båda könsbundet recessivt Indelas i svårighetsgrad efter resp. faktors plasmakoncentration A 4 ggr vanligare än B Ca 800 patienter i Sverige kräver specialiserad behandling Incidens knappt 2/ pojkar, lika i alla raser

XI Prothrombin (II) Thrombin (IIa) Fibrinogen Fibrin Stabilisation of coagulum, Inhibition of fibrinolysis Thrombin (IIa) Ca 2+ CPU (TAFI) Pro-CPU XIIIa XIII Sofia Ramström 2002 Modif T Lindahl 2004

2 Behandling av hemofili Centraliserad till Karolinska sjukhuset, Malmö och Sahlgrenska Faktorkoncentrat framställt ur blodgivarplasma eller genteknologiskt I milda fall av hemofili A kan desmopressin (Octostim ) användas Svår form < 0,01 E/mL Spontana led och muskelblödningar, svåra och frekventa blödningar Medelsvår form 0,01-0,05 E/mL Mild form 0,05- <0,4 E/mL Få spontana blödningar. Ledblödningar vanligen endast efter trauma Besvärliga blödningar endast efter trauma, kirurgi, tandextraktioner. Få episoder. Ofta diagnos först i vuxen ålder.

muskelblödningar, svåra och frekventa blödningar Medelsvår form 0,01-0,05 E/mL Mild form 0,05- <0,4 E/mL Få spontana blödningar.

3 von Willebrands sjukdom Ca 50 patienter med svår form (typ 3) i S. Flera tusen med mild sjukdom Behandling med desmopressin (ej typ 2B) och cyklokapron (milda fall) Behandling med faktorkoncentrat i svåra fall (framställt ur blodgivarplasma) Typ1 Kvantitativ defekt, ärvs automalt dominant, många olika mutationer. Kan ha sänkt FVIII. Vanlig- ca 0,5% av befolkningen Typ 2 Kvalitativa defekter. Många mutationer och ca 20 subtyper, tex 2A, 2B, 2N. Olika ärftlighet. Sällsynt också låg konc FVIII (2N). Kan vara svårt att skilja fr typ 1. Analys av multimermönster viktigt. Typ 3 Ärvs autosomalt recessivt. Mycket låg konc, < 0,05 E/mL. Sekundärt mycket låg konc FVIII. Anlagsbärare ofta asymtomatiska. Blödningsutredning Screening -analyser PK, APTT, Blodstatus, ev. blödningstid Specifika analyser främst vwf (funktionellt och immunkemiskt), FVIII, FIX, fibrinogen (Clauss funktionella metod) I andra hand FVII, FXI, FXII, cirkulerande antikoagulans, trombocytfunktionsutredning

ärvs automalt dominant, många olika mutationer. Kan ha sänkt FVIII. Vanlig- ca 0,5% av befolkningen Typ 2 Kvalitativa defekter. Många mutationer och ca 20 subtyper, tex 2A, 2B, 2N. Olika ärftlighet.

4 Screening analyser ACT (mäter heparin effekter på interna vägen) APTT (mäter interna vägen) PT = PK-INR (mäter de K-vitamin beroende faktorerna II,VII,X men Quick metoden påverkas dessutom faktor V and fibrinogen

5 Adhesive receptor deficiencies Bernard-Soulier syndromea quantitative or qualitative defect (very rare) of GPIb and/or GPIX Autosomal recessive disorder Bleeding time prolonged Large platelets Thrombocytopenia Treatment with oral contraceptives, cyklokapron, platelet transfusions, rfviia

recessive disorder Bleeding time prolonged Large platelets

6 Adhesive receptor deficiencies Platelet type von Willebrand s disease a mutation in GPIbα causing increased avidity for vwf in resting platelets Autosomal dominant disorder Severe bleedings Adhesive receptor deficiencies Glanzmann s thrombastenia a quantitative or qualitative defect of GPIIb and/or GPIIIa Autosomal recessive disorder Bleeding time prolonged Normal size and number of platelets Treatment with oral contraceptives, tranexamic acid, desmopressin, platelet transfusions, rfviia Prolonged Bleeding time; causes Trombocytopenia Platelet dysfunction von Willebrands disease Anemia Dys- and afibrinogenemia Collagen defects Other wessel diseases Artefacts

disorder Bleeding time prolonged Normal size and number of platelets Treatment with oral contraceptives, tranexamic acid, desmopressin, platelet transfusions, rfviia

8 Trombosutredningspaket Vanligast- Ärftliga- Antitrombin, Protein C, Protein S Faktor V Leiden, Protrombingenmutation Förvärvade- Lupus antikoagulans, kardiolipinantikroppar Kan förekomma- Faktor VIII, XI (höga konc), Homocystein, Trombintid, Plasminogen, tpa-antigen, PAI-1, Bildning och upplösning av fibrin

kardiolipinantikroppar Kan förekomma- Faktor VIII, XI (höga konc),

9 D-dimer i diagnostik av VTE D-dimer kan i kombination med klinisk bedömning med hög sannolikhet utesluta lungemboli och proximal DVT D-dimer kan inte utesluta distal DVT men har ändå mycket högt NPV vid låg klinisk misstanke i managementstudier Hög D-dimer hos öppenvårdspatient med symtom på VTE = hög sannolikhet för VTE Vitamin K cykeln DNA mrna CO 2 O 2 GLU COO Inactive protein OH R OH GGCX 2 H O 2 O CH 3 O O R COO GLA COO Active protein Ca ++ FII FVII FIX FX PROC PROS VKR 1 3 VKOR? O R O VKOR Warfarin PIVKA R = H3C Bakgrund Behandling med orala antikoagulantia av anti-vitamin-k-typ (AVK-behandling) för blodproppssjukdom sedan 1940-talet Ven-och artärsida Behandling, primär- eller sekundärprofylax

CO 2 O 2 GLU COO Inactive protein OH R OH GGCX 2 H O 2 O CH 3 O O R COO GLA COO Active protein Ca ++ FII FVII FIX FX PROC PROS VKR 1 3 VKOR?

10 Bakgrund Linköping: Venös tromboembolism 32 % Mekanisk hjärtklaff 30 % Kardiologi övrigt (inkl. förmaksflimmer) 33 % Neurologi 6 % Varför är Waran-doserna så olika? Kroppsyta Kost Ålder Kön Syntes av K-vit.beroende koagulationsfaktorer Olika känslighet/resistens i VKORC-1 Olika nedbrytning i levern (CYP2C9) Nedsatt leverfunktion Andra mediciner Enkla tromboplastiner- Quick metoder 1/3 ospädd citrat plasma 1/3 tromboplastin 1/3 kalcium

beroende koagulationsfaktorer Olika känslighet/resistens i VKORC-1 Olika nedbrytning i levern (CYP2C9)

11 Kombinerat tromboplastin- Owren metod 1/3 citrat plasma förspädd 1/7 i buffert 1/3 tromboplastin and adsorberad nötplasma (med faktor V and fibrinogen) 1/3 kalcium Reversering av Waraneffekt Vitamin K Protrombinkomplexkoncentrat Plasma (Aktiverat FVIIa, NovoSeven )

faktor V and fibrinogen) 1/3 kalcium Reversering av Waraneffekt

12 Copyright 2008 American Heart Association Targets of new anticoagulants for treatment of venous thromboembolism Gross, P. L. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28: Drug platelet targets Thromboxan synthesis Phosphoinositide-3-kinase Fibrinogen receptor GPIIb/IIIa Von Willebrandfactor receptor GPIb-V-IX GPVI Thrombin receptor PAR-1 Thrombin receptor PAR-4 ADP-receptor P2Y1 ADP-receptor P2Y12 ATP-receptor P2X1 ADP-receptor P2Y12 Thienopyridines Clopidogrel (Sanofi-Pasteur) in clinical use Prasugrel (=CS-747, Sankoy and Lilly) in phase II, soon III. Cangrelor (ARC699131, Medicine) in phase III, only i.v. route AZD6140 (AstraZeneca) in Phase III, p.o.

receptor GPIb-V-IX GPVI Thrombin receptor PAR-1 Thrombin receptor PAR-4 ADP-receptor P2Y1 ADP-receptor P2Y12 ATP-receptor P2X1 ADP-receptor P2Y12 Thienopyridines

Relevanta dokument

Blödningstillstånd- diagnos och behandling. Pia Petrini öl barnkoagulation ALB

Blödningstillstånd- diagnos och behandling. Pia Petrini öl barnkoagulation ALB Jämviktstillstånd enzymhämmare Koagulation Fibrinolys Hämning Hämning Blödningsbenägenhet Koagulation Kollagendefekt Trombocytopeni/pati