Antikoagulantiabehandling i primärvården God kvalitet i analys av PK-INR är viktig för patientsäkerheten

Transkript

1 Antikoagulantiabehandling i primärvården God kvalitet i analys av PK-INR är viktig för patientsäkerheten Equalis användarmöte för primärvården Tomas Lindahl, professor Linköpings universitetssjukhus

2 Disclosures fått arvoden av och/eller har aktier i företag med reagens/instrument/kontroller för kontroll av warfarinbehandling Medirox Nordic Haemostasis Roche Diagnostics

3 Varför är Warandoserna så olika? < 0,5 tablett/dag till 4 per dag ca 1 10 mg/dag Kroppsyta Kost Ålder Kön Andra läkemedel Farmakogenetik VKORC-1, CYP2C9 (upp till 50% av variationen)

4 Vad avgör blödningsrisk vid Waran-behandling? Behandlingsintensitet Behandlingslängd Tid om terapeutiskt intervall (TIR = time in range) Variatation i INR Patientkarakteristika Farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner

5 Smalt terapeutiskt fönster med warfarin Events / 1000 patient years Mål INR ( ) Ischaemiskt stroke Intracraniell blödning 0 < > Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349: International Normalised Ratio (INR)

6 Viktiga aspekter på patientnära INR Var ska de utföras och av vem? Lokala förutsättningar, provvolym/analysfrekvens, servicenivå från lab etc. (Lokala/regionala beslut) Krav på särskild utbildning/vem utbildar? Hur ska resultaten användas? VALIDERING/VERIFIERING innan införande? Beslutsgränser (sjukt/friskt; målvärde; tröskelvärde) Behandlingsalgoritmer Maximal variabilitet i resultat konsekvens Hur mycket får POC skilja från ev. referensmetod? Andreas Hillarp 2012

7 Hur kontrolleras driftsäkerheten? Underhåll/servicenivå och intervall Kontinuerlig driftövervakning Loggning av drift, kontroller, extern kvalitetskontroll, split-sample etc. Utbildning Hur hanteras resultatet? Kopplingar till beställare, utveckling av middleware, LIS, journalsystem m.fl. register Lagring av resultat och sökbarhet (tid, operatör, instrument ) Andreas Hillarp 2012

8 Kvalitetssäkring intern- kontroll Intern kontroll analyseras för att kontrollera att instrument och teststickor fungerar som avsett och ger dessutom en skattning av variationen i metoden.

9 Kvalitetssäkring intern-kontroll Patientprovsinskick kan användas som intern kontroll. Ett venöst prov skickas till sjukhuslaboratorium och samtidigt tas ett kapillärt prov som analyseras på Coaguchek XS. Skillnaden ska vara högst 20%, önskvärt är <10% Kontrollmaterial ska vara så likt patientprov som möjligt vad gäller egenskaper och analysprocedur. Gränser för vad som är godkänt resultat beslutas lokalt. Vanligen är det medelvärdet 2 SD. Alternativt kan man använda sig av tillverkaren åsatt värde, i terapeutiskt område INR 10%.

10 Kvalitetssäkring extern-kontroll Owren-metoden, plasma Equalis program med beteckningen Koagulation -103 för C-lab och Protrombinkomplex, patientnära analyser (102) för primärvård. Programmen innebär att provmaterial på två olika nivåer skickas ut tio gånger per år.

11 Kvalitetssäkring- externa kontroller PT/Quick-metoder med trombinsubstrat, plasmaderiverat material Equalis program med beteckningen 305 PT(INR), PATIENTNÄRA KOAGULATION. Motivet är att förvissa sig om att nivå och precision är jämförbar med övriga användare i Sverige. Programmet innebär att provmaterial på två olika nivåer skickas ut fyra gånger per år.

12 Stöd för framtagandet av nationella riktlinjer för POC PT/PK(INR) ISO/FDIS Utlåtanden från expertgrupperingar Kvalitetssäkringsorgan inkl. SKUP Kliniska utprovningar Andreas Hillarp 2012

13 Varför orsak till oro? En analys - flera olika metoder! Quicks PT metod 1 del plasma (ospädd) 2 delar reagens (tromboplastin + Ca 2+ ) Mäter protrombin, faktor VII, faktor X. Påverkas också av fibrinogen och faktor V. PK-metoden enligt Owren 1 del plasma, spädd 1:7 2 delar reagens (tromboplastin, Ca 2+, bristplasma) Specifik för protrombin, faktor VII och faktor X. Patientnära system medför ytterligare metodolikheter! Torr-Quick? Andreas Hillarp 2012

14 Metodjämförelse: Quick PT vs. Owren PK Quick PT metod 1. Stora reagensskillnader 2. Instrument-beroende 3. Ospecifikt, känsligt för faktor V och fibrinogen 4. Test måste utföras inom 1 timme 5. Resultat beroende på citratkonc. 6. Komplicerad kalibrering 7. Problem med frystorkade prov 8. Lupuskänsligt 9. Mycket lågt pris 10. Marknadsledande Owren PT metod - PK(INR) 1. Små skillnader mellan olika reagens 2. Mindre instrument-beroende 3. Specifikt för protrombin, faktor VII och faktor X 4. Prov hållbart 24 timmar 5. Oberoende av citrat, EDTA möjligt 6. Lätt att kalibrera 7. Frystorkning inget problem 8. Okänsligt för lupus antikroppar 9. Lågt pris 10. Begränsad till få länder

15 Venös eller kapillär provtagning?

16 INR påverkas av EVF i kapillärt blod INR ökar med 14% för varje 1/10 ökning i hematokrit

17 Patientnära Warfarinkontroller hos äldre Studie av Claes Hallert et al (studie i Östergötland och Småland) Vad ger störst smärta? Smärtupplevelser (VAS) 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Venös provtagning Ingen skillnad Kapillär provtagning Lejondal Mars 2012

18 Instrument för smålab - några exempel Simple Simon våtkemisk Owrenmetod, optisk STArt - våtkemisk Owrenmetod, mekanisk Benkh - våtkemisk Owrenmetod, optisk CoaguChek XS torrkemi, substrat klyvs av trombin I-Stat torrkemi, substrat klyvs av trombin Hemochron - torrkemi, Quickmetod Alere INRratio torrkemi, Quickmetod

19 SKUP-utvärdering Kvalitetskontroll: INRatio2 SKUP/2010/80

20 SKUP-utvärdering Kvalitetskontroll: Simple Simon SKUP/2011/84

21 Simple Simon från Zafena AB

22 Simple Simon PT (1) PK är en Owren method, alltså känslig för FII, FVII och FX men inte FV, fibrinogen eller heparin. Man måste pipettera en exakt volym blod och blanda korrekt Analysen sker vid rumstemperatur, mätområde 18 till 45ºC, resultaten räknas om automatiskt till +37ºC snabbt att börja analysera Flera typer av prov kan användas, som kapillarärt taget blod, citrerat blod och citrerad plasma (och alla vanliga kontrollplasmor).

23 Simple Simon PT (2) Koagulationsförloppet visas på dataskärmen PK korrigeras automatiskt för EVF (hematokrit) PK resultat i INR, kalibrerat på fabrik med Equalis kalibratorer (samma som alla sjukhuslab använder) Kan anslutas till datornätverk- tar bort risken för felskrivning av resultat Klarar måttliga mängder heparin/ LM-heparin Går snabbt att analysera, patienten sitter kvar under det att analysen sker

24 Utvärdering på AK-mottagnigen i Norrköping av byte från en STArt till flera Simple Simon Patientsäkerhet - Mycket bättre, en patient i taget. Bra och säkert med elektronisk överföring av provresultat. Ingen risk för felskrivningar. Sekretess - en patient i taget i enskilt utrymme - Allt prat i väntrum/korridor med enskild patient är borta - Bra att kunna samtala ostört med en patient i taget och samtidigt ha tillgång till datasystemen Journalia och Cosmic Arbetsmiljön - Mindre spring - Tryggare att ha bara en patient i taget - Tidigare arbetssätt innebar två korta samtal med varje patient, bättre med bara ett längre Ledtidsmätningen visade en tidsvinst på i medeltal 8 min per patient,

25 Resultat från intern kontroll i Östergötland P, PK OKP Inst CoID Mean E[conc] CVtotal% n DateRange ,399 2,420 4,

26 Resultat från intern kontroll i Östergötland P, PK NKP Inst CoID Mean E[conc] CVtotal% n DateRange ,068 1,040 3,

27 Resultat från intern kontroll i Östergötland P, PK Patientprovsinskick Inst CoID %Mean %CV n DateRange ,1 5,

28 Tromboplastinreagens för POC Quick metoder ( torrkemi ) 1. Ospädd plasma eller blod 2. Frystorkat tromboplastin som löses upp av provet 3. Endpoint inte ett koagel Coaguchek XS (Roche) och i-stat (Abbott) har ett elektrokemiskt trombinsubstrat och påverkas därför inte av fibrinogen

29 CoaguChek S CoaguChek XS CoaguChek S bygger på en Quickliknande metod beroende av fibrinbildning. Ej korrigerad för hematokrit. CoaguChek XS bygger på en metod där trombin klyver en peptid vilket genererar en elektrokemisk signal som, efter korrigering för hematokrit, omvandlas till INR. -> ej beroende av fibrinogen

30 Jämförelse Owren PT -CoaguChek XS Wieloch et al., 2009 n=397 Medelskillnad ( SD) =0,02 INR (0,22) Konkordans = 88%

31 Externt kontrollprogram EQUALIS program 305 PT INR

32 Coaguchek XS Alla Equlais utskick 2011 Material namn OMGANG LABEL Rapportgrupp ANTAL MEDEL SD CV% /A CoaguChek 29 2,99 0,20 6, /B CoaguChek 29 1,70 0,11 6, /A CoaguChek 43 1,51 0,07 4, /B CoaguChek 44 2,19 0,12 5, /A CoaguChek 53 2,43 0,08 3, /B CoaguChek 51 1,81 0,06 3, /A CoaguChek 55 1,56 0,06 3, /B CoaguChek 56 2,54 0,08 3,21 C.V. har blivit allt bättre under året! 32

33 Coaguchek XS hög kontroll Utskick Antal mätare ,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 INR 33

34 Interferenser Ju mindre spädning desto större problem. klassisk våtkemisk Quick-metod 1/3

35 Interferenser Ju mindre spädning desto större problem. klassisk våtkemisk Quick-metod 1/3 Coagucheck m.fl småinstrument ingen utspädning av provet alls Owrenmetoden 1/21

36 Patient med antifosfolipidsyndrom Patientfall AA (SSTH-möte 14 sep 2012) Datum C-Lab Coaguchek XS Diff mot C-Lab ,5 3,2 0, ,5 3 0, ,6 3,2 0, ,6 3,2 0, ,6 3,3 0, ,8 3,3 0, ,9 3,5 0, ,9 3,5 0, ,9 3,7 0, ,9 3,7 0, ,9 3,7 0, ,3 0, ,8 0, ,1 4,1 1, ,1 4,2 1, ,2 4,5 1,3

37 Vilka patienter kan kontrolleras med Coaguchek? Patienter som har ett EVF 0,25-0,55 dvs Hb-värdet ska ligga mellan g/l Vilka patienter ska inte kontrolleras med Coaguchek? Patienter med EVF /Hb-värde utanför rekommenderade värden (se ovan) Patienter som har lupus antikoagulans i hög titer för att det kan ge falskt förhöjda INR-värden

38 Råd om patientnära analys av protrombinkomplex (PK-INR). Arbetsgrupp SSTH ; Tomas Lindahl (sammankallande), Andreas Hillarp, Lennart Stigendal, Karin Strandberg, Peter Svensson Godkända av SSTH:s styrelse och Equalis expertgrupp för koagulation Publiceras i tidningen Vaskulär Medicin och på SSTH;s hemsida inom kort

39 Slut. Frågor? Tomas Lindahl