Perioperativ handläggning av den komplexa patienten

Transkript

1 Perioperativ handläggning av den komplexa patienten DEN KOMPLEXA HJÄRTPATIENTEN BALANSEN MELLAN PROPP OCH BLÖDNING Det perioperativa startar preoperativt Andreas Granath Öl/MLA IVA Jönköping

2 30 min Komplexa patienten Pre och perioperativ optimering Stressrespons och KEDA Riskvärdering avseende blödning resp trombos Narkosläkarens koagulationsskola NOAK Viskoelastiska mätmetoder

3 Komplexa patienten? Signifikant kardiovaskulär och kardiopulmonell komorbiditet Stor kärlkirurgi Duration av avstängning samt påsläpp Ortopedisk kirurgi Cementeringssyndrom Cancerkirurgi Tippning vid robotkirurgi Trauma Postoperativt omhändertagande med särskilda krav

4 Klinsik bild: Hypoxi Blodtrycksfall Pulmonell hypertension Arrytmi Medvetandepåverkan Hjärtstopp

5 Trendelenburg och insufflation

6 Preoperativ optimering Kardiolog Anestesiolog Kirurg- Patient Optimal antiischemisk behandling Optimal hjärtsviktsbehandling Blödningsanamnes/Läkemedel Operationsmetod Funktionsgrad Optimering av vätskebalans ev inotrop behandling 1 dygn preoperativt inklusive EDA, CVK, artärnål Läkemedel Betablockad, ACEi, Statiner? Antikoagulantia? Trombocythämning? (monitorering: ROTEM/TEG? Multiplate/ROTEMplatelet?)

7 Perioperativ optimering Monitorering/behandling: NA Dobutamin / Adrenalin Vätska / PPV Artärtryck prover: Blodgas, Blodstatus, Koag, ROTEM EDA CVP? TEE (ovanligt), PAC (ovanligt)

8 Stressrespons via sympatikus Trauma: Tidsaspekt samt grad av acidos Kirurgi/anestesi: Kontrollerad situation Sympatikusaktivering, inflammation, hyperkoagulation, hypokoagulation, katabolism, hypotermi, blödning Liu et al. Anesthesiology 1995;82:

9 Ökad sympatikusaktivitet till hjärtat vid stress hos kranskärlssjuka: Ökad syrgaskonsumtion Konstriktion av stenotiska kranskärl Plaque ruptur - trombos Katekolaminer ökar trombocytaggragation Sänkt arytmitröskel

10

11 Results: An elevated troponin after noncardiac surgery, irrespective of the presence of an ischemic feature, independently predicted 30-day mortality. MINS was common (8.0%) Among the 58.2% of patients with MINS who did not experience an ischemic feature and thus would not have fulfilled the universal definition of myocardial infarction, 1 in 13 died within 30 days.

12

13 Postoperativt omhändertagande Uppvakningsavdelningen (<1d annars IVA) Smärtlindring Monitorering för hypoxi, kardiovaskulär instabilitet, ischemi, njurfunktion mm. Avdelningen Slimmad organisation med få sjuksköterskor. Buffert med mindre sjuka patienter är borta. Krav på monitorering av varje enskild vårdplats? Agerande på utfall av VP

14

15 Brohi ISCB Köpenhamn 2009

16 Blödningsrisk vs trombosrisk Jämför effekten av komplikationen hos den enskilde inte bara incidens. Går blödningen att åtgärda? Kirurgiskt, trombocytkoncentrat, protrombotiska l-m.

17 Exempel från CVK-världen: (ej hjärtkirurgi) Blödning definieras som tillstånd som kräver extra åtgärd tex förlängd kompressionstid. CHA2DS2-VASc individuell årlig risk för STROKE vid förmaksflimmer. Blödningsrisk procedur TDC (Beathard 2016) 0,4% CVK (Wolfe 2016) 0,5-1,6% CVK (Kander 2013) 0,9% >3 stick 4,1% Trombosrisk årlig CHA2DS2-VASc 0 = 0% 1 = 1-2% 2 = 4 % 9 = >20%

18 Nya svenska riktlinjer för CVK Utsättningstider av läkemedel inför elektiv CVK-inläggning ASA ADP-receptorhämmare Dubbel trombocythämning Dubbel trombocythämning och warfarin ej utsättning ej utsättning ej utsättning diskutera med koagulationsspecialist /sätt ut warfarin enligt sedvanlig rutin NOAK NOAK och njursvikt Fondaparinux (trombosprofylax)* Fondaparinux (behandlingsdos)* Lågmolekylärt heparin (trombosprofylax) Lågmolekylärt heparin (behandlingsdos x 1/dygn)* utsättning 1 dygn utsättning 2 dygn ej utsättning utsättning 1 dygn ej utsättning genomför ingreppet nära inpå nästa dos Heparin (ofraktionerat, i.v. infusion) stoppa infusionen i ca 4 timmar och kontrollera APTT** Warfarin (PK (INR) < 3,0) ej utsättning Warfarin (PK (INR) > 3,0) överväg utsättning till PK(INR) < 3,0

19 CVK: trombocyter/pk(inr) Flera observationsstudier har rapporterat CVKinläggning hos patienter med TPK mellan 20-50x10 9 /l och/eller förhöjd PK(INR) utan ökad förekomst av stora blödningar. Vid septisk koagulopati är blödningsfrekvensen låg vid CVK-inläggning 19.

20 Koagulationskaskad Inaktiva enzymer som aktiveras. Observera Ca2+ betydelse som kofaktor. Kaskad! Trombocyten då?

21 Reopro Integrelin Aggrastat ASA Plavix Efient Ticlid Brilique Ulf Schött SFAI 2014

22 Prohemostatika Antikoag Novoseven (Octostim) Ocplex Konakion Fibrinogen Cyklokapron LMWH Antitrombinmedierad hämning av de aktiverade koagulationsfaktorerna, främst faktor Xa. Rivaroxaban Edoxaban Apixaban Direkt hämning av faktor Xa. Warfarin Karboxylering hämmas och Cabindning uteblir. Dabigatran Direkt trombinhämning.

23

24 Enligt SSTH guidelines för NOAK

25 Enligt SSTH guidelines för NOAK

26 Desmopressin Verkningsmekanism? Ökar FVIII och vwf men även tpa Ökad trombocyt adhesion Antidiuretiskt hormon, ADH-analog von Willebrands sjd Lindrig hemofili A ASA Uremi Levercirrhos Trombocytopatier Trombocytopeni Cochranereview visar ej effekt vid stor blödning.

27 Antitrombin III Funktionellt viktigaste hämmaren. Brist medför ökad trombosrisk. Hämmar trombin, IXa, Xa, XIa, XIIa. Heparin ökar komplexbildningen ca 1000 gånger. Affinitet för heparansulfat bundet på intakta endotelceller. Substituera låga ATIII nivåer <0,4-0,5 postop. Särskilt viktigt om man ger PCC, rfviia eller vid ökad trombosrisk av annat slag. Obstetriska fall Komplicerad kärlkirurgi

28 Trombocythämmare vid akut kirurgi Ur anestesisynpunkt oftast ok alternativ att söva Central neuromuskulär blockad endast om mortalitetsvinst SPA (mindre traumatiskt jmf EDA) Ingen effekt av desmopressin Trombocytfunktionstest?

29 Trombocythämmare

30 We recommend the application of intervention algorithms incorporating pre-defined triggers and targets based on viscoelastic haemostatic assay (VHA) coagulation monitoring to guide individualised haemostatic intervention in the case of perioperative bleeding. 1C We suggest that preoperative platelet function testing be used to identify decreased platelet function caused by medical conditions or antiplatelet medication. 2B

31 Anestesikomplikationer Komplikation Incidens Död ASA 1 1: Död ASA 4 1:1800 Förlossnings EDA 1: : EDA gammal tant Hematom 1:3 600 Spinal 1: Aspiration 1:7 000 Anafylaxi 1:6 000 Postoperativ mortalitet: >1,5/100

32 Periop TEG/ROTEM? Trombocytfunktion Koagulationsfaktorbrist Fibrinogennivå Fibrinolys Antikoagulantia (Heparin) Kirurgisk blödning

33 TEG/ROTEM Kan inte ge svar på: Trombocytaggregationshämmares effekt på trombocytfunktionen. Warfarinpåverkan om ej kraftigt ökad PK(INR) Nya perorala antikoagulantia (NOAC)

34 Periop Multiplate/ROTEMPlatelet? Trauma; står patienten på trombocythämmande läkemedel? Planerad kirurgi; kvarvarande effekt efter utsättande av trombocythämmande läkemedel? Optimal tidpunkt? Blödning med normala ROTEM resultat; annan kvarvarande läkemedelseffekt eller kirurgisk blödning?

35 Sammanfattning / reflektion Vi (kirurger/anestesiologer) tenderar att överdriva risken för blödning och undervärderar risken för trombos! Det är farligt att manipulera med enstaka delar i ett komplext system / störa balansen Postoperativa kardiovaskulära komplikationer är vanliga men sker inte på op/uva. Hög grad av vaksamhet / misstänksamhet avseende komplikationer samt vilja att engagera sig i patienten krävs. Teamarbete och individualiserat omhändertagande.

36 Trauma. 2600ml blödning Avstår plasma

37

38 Postop blödning Patient med ischemisk hjärtsjukdom, tablettbehandlad hypertoni samt hjärtsvikt. Kolangit. Öppen kolecystektomi. Det har postoperativt tömt sig en hel del blodtillblandad vätska i dränet. Senaste dygnet 1500 ml. Patienten har blivit anurisk och har ett Hb omkring 80. Kirurgiskt komplicerat med blödning.

39 Kirurgisk blödning! Postop hyperfibrinogenemi pga inflammation Trc aggregometri?