Fördelning mellan indikationer för warfarin behandling

Transkript

1 Fördelning mellan indikationer för warfarin behandling Förmaksflimmer > 50% VTE ~ 20% Mekanisk hjärtklaff ~ 10% Övriga ~5 % Ökning med ca 5-10% per år sedan början av 90 talet

2 Antikoagulantia terapeutiskt fönster Trombos terapeutiskt fönster Blödning I Sverige ca 1.5 % av befolkningen medicinerar med warfarin dvs patienter INR warfarin INR test / år för att sköta denna medicinering

3 Behandlingseffekt AVK ~ 5-10 % tromboser / år utan behandling!! ~1% / år med behandling preventerade händelser / år NNT Komplikationer blödningar CNS % NNH GI 1-2% NNH > 100 JIM, Cochrane Review, ACCP

4 CNS blödning GI blödning Trombocytaktiva läkemedel Antivitamin-K läkemedel 0.1% 0.22% (1)% % 0.5 1% 1.5% SSRI 0.5%! Ref:NEJM, BMJ, SBU, JIM, Lancet

5 Targets of LMWH and warfarin and trombin inhibitors Steps in Coagulation Drug coagulation cascade Initiation TF / VIIa warfarin X IX VIIa IXa warfarin Propagation Trombin activity Xa Va II IIa Fibrinogen Fibrin LMH Fondaparinux Perorala Xa warfarin trombinhämmare ACCP 2004

6 Vad väntar runt Hörnet? JTH 2005

7

8 Warfarin & NOAC

9 Indikationer

10 Nya vs gamla orala antikoagulantia NYA Kräver ej monitorering Snabbt insättande effekt Kort T ½ Brett terapeutiskt intervall Få interaktioner med läkemedel o föda Följsamhet -? Pris? Reversering? GAMLA (warfaran) Kräver monitorering Långsamt insättande effekt Lång T1/2 Smalt terapeutiskt intervall Många interaktioner med föda och läkemedel Följsamhet - god Pris billigt! Reversering -Ja

11 Waran som stroke-profylax vid FF Globalt inträffar cirka 3 milj stroke årligen pga förmaksflimmer Vitamin K-antagonister minskar effektivt risken för stroke och död Stroke Död 67% 26% Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007;146:

12 Principles for the reversal of warfarin

13 Options Stop warfarin days Vitamin K day Plasma volume rviia? PCC (prothrombin complex concentrate)

14 Plasma No viral reduction method applied The usual dose is 15 ml/kg, although the optimal dose has not been established Lack of definition regarding content Individual variation Not strictly standardized Production Storage

15 Why should we not use plasma? May (at least theoretically) transmit blood borne agents/diseases Long infusion time Thawing (if needed) Large volume (10-30 ml/kg body weight) Blood group dependent (isohemagglutinins) Difficult to achieve appropriate coagulation factor levels and shortening of INR

16 Full, immediate and permanent reversal Only obtained by combination therapy Concentrate corrects INR immediately by replacement Vitamin K reverses warfarin long-term

17 Why should concentrate be Virus-inactivated Volume issues preferred? 60 ml concentrate 1500 ml plasma Can be infused rapidly Easy to obtain appropriate coagulation factor levels

18 Recombinant FVIIa. NovoSeven (NovoNordisk) Reduces/normalizes INR Case reports show good effect on warfarin induced bleedings More documentation needed 1 rfviia is associated with thrombosis JAMA Swedish Medical Products Agency

19 Oral anticoagulants ie warfarin Treatment (PCC and vitamin K) Effekt på PK (INR) 0 PCC Vitamin K 8 h 24 h E Berntorp 2006

20 Treatment algorithm at different INR levels. Severe bleeding. Target INR <1.5. Dosing of PCC (ocplex ) in IX:C units Body weight INR <2 INR 2-3 INR >3 (kg) > INR efter ca 15 minuter! Berntorp & Svensson 2007

21 Situation Trauma vs Elektiv kirurgi Trauma Okontrollerad Shock Hypotermi Acidos SIRS Konsumtion Elektiv kirurgi Kontrollerad Stabil cirkulation Normotermi Ingen acidos Ingen SIRS Konsumtion

22 Koagulationspåverkan Hypotermi <35 C Acidos ph <7.3 Ca 2+ /se <0.95 mmol/l Konsumtion

23 Hemostas Vad är optimalt både vid trauma och elektiva operationer? Hb Trombocyter Koagulationsfaktorer Fibrinogen Temperatur ph Ca 2+

24 Anemi Trombocytfunktion Adhesion/aggregation Minskar Marginalisering Minskar Valeri CR et al: Transfusion 2001:41:

25 Marginalisering

26 Hypotermi Fibrinbildning <35 C PT ökar <33 C APTT ökar Trombinbildning minskar Trombocyter Antalet minskar TxA 2 minskar Wohlberg AS et al: J Trauma 2004:56:

27 Acidos ph TF/FVIIa minskar 55 % FXa/FVa minskar 70 % Meng ZH: J Trauma 2003:55:

28 Hypotermi och acidos Martini WZ etal.: J Traum: 2005:58:

29 Calciums betydelse Ca 2+ /se > 0.95 mmol/l K-vitaminberoende faktorer FII (protrombin), FIX och FX Binder till trombocyt-receptor PF3 (uttrycks vid aktivering av trombocyten) Ca 2+ nödvändigt för bindning Trombin kan inte binda Ca 2+ FVII Binder till TF Ca 2+ nödvändigt för bindning

30 British Committee for Standards in Haematology: Guidelines Hb >80 g/l Trombocyter >75 x 10 9 /l APTT <1.5 x ref. värde PK-INR <1.5 x ref. värde Fibrinogen >2-3 g/l Br J Haematol 2006:135:

31 Transfusionsalgoritm trauma Blod:Plasma: Trombocyter 4:4:1 Isoton NaCl????? Kolloider??????

32 Behandlingsplan Mål Hb ~100 g/l Trombocyter ~100 x 10 9 /l Koagulationsfaktorer 30 % av normalvärdet Fibrinogen >2 g/l Korrigera Temp, ph, Ca 2+ /se

33 Tilläggsbehandling Cyklokapron NovoSeven Octostim

34 Hemofili

35 Historik 1947 visade Pavlovsky att blod från en patient kunde korrigera defekten från en annan 1952 klarlades att två huvudtyper finns (bla av Biggs), hemofili A och B 1956 faktor VIII koncentrat 1959 faktor IX koncentrat

36 Hemofili klassisk blödarsjuka Prevalens per män - Totalt i Sverige 900 patienter (270 svår form) Kontrolleras på koagulationcentrum i Malmö, Göteborg och Stockholm Kvinnor anlagsbärare Typer av hemofili - 80 % Hemofili A = Faktor VIII-brist 20 % Hemofili B = Faktor IX-brist svår <1% moderat 1-5% mild >5 40% av normal aktivitet

37 Kongenitala Hemofili A och B Brist/avsaknad FVIII eller IX FVIII/IX nivå % av normal Blödning Antal fall Sverige Mild 5-40 Vid trauma 550 Moderat 1-5 (Spontan) 100 Svår <1 Spontan 350

38 Ärflighet X-bunden recessiv ärftlighetsgång Healthy Father Father With Hemophilia Carrier Mother X Y X XX X Y X XX XY X Y X XX XY X XX XY 50% of daughters will be carriers 50% of sons will have hemophilia All daughters will be carriers All sons will be healthy

39 Blödningssymtom FVIII/IX aktivitet (%) Antal blödningar per år Blödningsorsak Svår Moderat Mild <1% 1% 5% >5% 40% ovanligt Spontan Mindre trauma Större trauma Kirurgi

40 Ledblödningar 60% av alla blödningar Leder till kronisk synovit och artropati

41 Andra typer av blödningar Intrakraniella blödningar Subduralblödning Orofaryngeal och GI blödning Retrofaryngeal blödning Intramuskulära blödningar Vä-sidig Ilio-psoas blödning Övriga Näsblödning Gingival blödning Hematuri Hematom

42 Behandling av blödningar och vid kirurgi Faktor VIII-/IX-koncentrat - Plasma-deriverade eller rekombinanta Desmopressin, DDAVP (Octostim / Minirin) - endast i milda fall och vid mindre trauma eller kirurgiska ingrepp Fibrinolyshämmare (ev) Målnivåer FVIII:C / FIX:C % beroende på typ av blödning / ingrepp

43 Förebyggande behandling med faktorkoncentrat Prof Inga Marie Nilsson and Margareta Blombäck Prophylactic treatment started in Sweden during the 1950s in hemophilia A and during the 1960s in hemophilia B Ramgren (1962) and Ahlberg (1965) - Hemophiliacs with factor VIII or IX levels >1% rarely develop severe arthropathy > The possibility to convert severe hemophilia to a mild form by prophylaxis was hypothesized

44 Profylaxbehandling påbörjades tidigt i Sverige Redan 1958 i liten skala vid svår hemofili A och några år senare vid hemofili B Behandlingen har efterhand intensifierats, dvs påbörjats allt tidigare med tätare dosintervall och högre doser Profylax har länge varit unikt för Sverige

45

46

47

48

49

50 Biverkningar till hemofilibehandling Inhibitorer HIV Hepatit (A, B, C)

51 Inhibitors 30 % in severe hemophilia A 5 % in severe hemophilia B IgG subclass 4 High-responding Low-responding

52 Von Willebrands sjukdom VWD

53

54

55

56

57 Classification (1) Quantitative deficiency of VWF Type 1 - Partial quantitative def. (Autosomal dominant inheritance) Type 3 - Virtually complete quantitative def. (Autosomal recessive inheritance) Qualitative deficiency of VWF Type 2A, 2B, 2M and 2N (Most autosomal dominant, but also recessive inheritance)

58 Epidemiology Prevalence of VWD in various population studies Children % (Rodeghiero -87/-90) Blood donors 1.6% (Miller 87) Students 1.2% (Meriane -91) Children 1.3% (Werner -93) Type of VWD Type % Type % Type %

59 Von Willebrands sjukdom Brist på, nedsatt funktion av eller avsaknad av von Willebrand faktor (VWF) VWF har en dubbel funktion: trombocytaktiv samt bärare av FVIII VWF/FVIII Symtom Svårighetsgr Terapi ad Typ 1 Lätt sänkt Slemhinneblödningar Mild/moderat DDAV P Typ 2 Defekt funktion/lätt sänkt Slemhinneblödningar Moderat Konc Typ 3 Saknas/2-3% Slemhinneblödningar Ledblödningar Svår Konc

60 Bleeding symptoms in patients with VWD Mucocutaneous bleeds - Epistaxis Menorrhagia Gum bleeding Post-operative bleedings - usually after dental extraction, tonsillectomy Rarely spontaneous bleeds Hemarthrosis and muscle bleeds in Type 3 patients

61 Treatment Type 1 Type 2A Type 2B Type 2N Type 2M Type 3 Desmopressin, Antifibrinolytics, Estrogens (Desmopressin) FVIII/VWF concentrates FVIII/VWF concentrates (Cave DDAVP) Desmopressin FVIII/VWF concentrates Desmopressin FVIII/VWF concentrates FVIII/VWF concentrates

62 Koagulationscentrum UMAS Malmö Centre for Thrombosis and Haemostasis Tack!