LABORATORY DIAGNOSTIK AV LUPUS ANTIKOAGULANS. Kan vi bli bättre?

Transkript

1 LABORATORY DIAGNOSTIK AV LUPUS ANTIKOAGULANS Kan vi bli bättre? Jovan P. Antovic MD, PhD, Docent Universitetslektor koagulationsforskning Institution Molekylär Medicin och Kirurgi, Karolinska Institutet Överläkare, Medicinsk ansvarig koagulation, Klinisk kemi Karolinska Universitetslaboratoriet, Karolinska Universitetssjukhus Stockholm, Sverige

2 Vad är Lupus Antikoagulans (LA) Lupus antikoagulans (LA) beskrevs först år 1952 av Conley och Hartmann i två patienter med SLE. Den fick namnet "Lupus" eftersom det var initialt hos patienter med SLE och namnet "antikoagulans", eftersom de två patienterna utvecklade blödningskomplikationer. Det är nu känt att lupus antikoagulans finns även hos patienter utan SLE och är associerad med trombos istället av blödning. Således LA är varken ett syndrom eller en sjukdom utan ett in vitro fenomen som upptäckts av laboratorieresultat med att ge upphov till förlängd koagulationstid.

3 Antikardiolipin antikroppar (ACA) Individer med LA kan också påvisa andra APA. Det vanligaste är antikardiolipin antikroppar (ACA) Den vanligen använda metoden är ELISAteknik där den fasta fasen är belagd med kardiolipin och β 2-GPI (som kofaktor). ELISA-metoden detekterar IgM, IgG och IgA klass av ACA APA LA ACA ß2-GPI LA och ACA skiljer sig pga fosfolipidbindande egenskap och därmed att detektion ACA inte är specifik för förekomst av LA trots de kan vara närvarande i samma patient

4 Hur fungerar antikropparna in vitro? Antigen-antikroppskomplex med högre affinitet för fosfolipidyta konkurrerar med koagulationsfaktorer om bindning Detekteras genom analys av fosfolipid- beroende koagulationstid Förlängd koagulationstid

5 KUL och LA testing Ambitionen är att i möjligaste mån följa ISTH:s riktlinjer (ej mix) (maj 2010). Testning för förekomst av LA bör begränsas till patienter där man har skäl att tro att APS föreligger eller där man funnit förlängd apt-tid utan annan förklaring Lämpligheten att testa för LA i olika kliniska situationer: Låg: venös eller arteriell tromboembolism hos äldre (> 50 år) Måttlig: förlängd apt-tid hos individer utan symptom?, upprepade tidiga missfall, provocerad venös tromboembolism (VTE) hos yngre patienter Hög: Oprovocerad VTE och arteriell trombos hos yngre patienter (< 50 år), trombos med ovanlig lokalisering, sena missfall, alla trombossjukdom och graviditetsproblem hos patienter med autoimmuna sjukdomar (SLE, RA, autoimmun trombocytopeni, autoimmun hemolytisk anemi).

6 Diagnostik - Guidelines

7 Moore, Sem Thromb Hemost 2014

8 Diagnostik - Preanalys Dubbelcentrifugering Kvarvarande trombocyter fångar upp antikropparna vilket kan normalisera koagulationstiden (falsk negativa resultat). Snabb infrysning i -70 C Tina frysta prover i 37 C

9 Diagnostik - Screening Två olika typer av tester rekommenderas: drvvt (Diluted Russel Viper Venom Time) apt-tid

10 Diagnostik - Konfirmering Fosfolipidberoendet måste bekräftas! Normaliseras koagulationstiden vid högre koncentration fosfolipider?

11 Karolinska rutiner för LA testing Då inget enskilt LA-test har optimal känslighet för alla typer av LA utförs två olika typer av test (LA Screen och PTT-LA) med efterföljande konfirmeringstest (LA Confirm respektive APTT ActinFS). Om något av de två testerna utfaller positivt svaras resultatet ut som positivt, detta förfaringssätt ger en högre diagnostiskt sensitivitet jämfört med att uteslutande använda det tidigare mixing-testet prover per vecka

12

13 Integrated tests ISTH SSC 2009 * Screening and confirmation in parallel, mixing not obligatory CLSI H60 No step independently - all three, paired tests RI/cutoff 99% quantile (non parametric) 2SD (parametric) APTT activator * Silica No restriction First test * drvvt, followed by APTT No other Both APTT and drvvt (no particular order) Exclude * dpt, KCT Not exclude second line tests Order of testing Screening - mixing - confirmatory * Screening confirmatory - mixing Confirmatory test Not clearly indicate when (implies) * If screening positive or both tests prolonged (both) (normalized) ratio patient to mean Results Results expression expression (normalized) * (normalized) ratio ratio patient patient to NPP to NPP (normalized) RI ratio patient to mean RI Results screen/confirm ratio % correction (screen confirm / screen) x 100 * Normalized ratio or % correction of normalized ratio Use of borderline (gray zone) Discourage * Routines at Karolinska University Laboratory (March 2011) * Allow indeterminate

14

15 Karolinska studie SSC 2016 Plasma prover från 49 friska individuer testades Retrospektiv analys av 396 (337 med drvvt och 218 med aptt) för att utvardera hur normaliseringsteg påverkar resultat

16 Kvot för PNP var 1.06±0.01 och1.26±0.02 för drvvt och aptt respektive 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 LA.Ratio LA.Ratio Norm APTT.Ratio APTT.Ratio Norm Utan normalisering - 38 negativa (11 svag positiva) med drvvt Bara 3 negativa (7 positiva och 39 svag positiva) med aptt Efter normalisering 47 negativa (1 svag positiv med drvvt eller aptt)

17 Normaliseringsteg minskar antal positiva prover (från 58% till 44% och 77% till 41% med drvvt och aptt respektive) Antal negative prover stiger (7% till 15% och 6% till 34% med drvvt och aptt respektive) 72 prover var dubbel positiva före och bara 53 efter normalisering

18 Utan normaliseringssteg skulle endast 6% av friska individer rapporteras som negativa för förekomst av LA. Införandet av normaliseringssteget minskar antalet falska positiva resultat och detta är särskilt sant för den aptt-baserade analysen. Falska positiva resultat leder inte bara till onödiga patienters obehag, men genererar också en ökad kostnad på grund av långvarig uppföljning av patienterna. Ett ytterligare steg med normalisering är definitivt berättigad för laboratoriediagnosen av LA.

19 Rekommendationer för LA testing Om en patient testas positivt för LA rekommenderas att ett nytt test utförs efter tre månader. Förekomst av LA ger ökad risk för trombos, såväl venös som arteriell (OBS att namnet Lupusantikoagulans syftar på dess effekt in vitro, dvs. förlängning av apt-tid, endast i undantagsfall är LA förknippat med blödning). Vid positivt LA-test kan man även överväga att undersöka förekomst av S-Kardiolipinantikroppar och S-beta-2 glykoprotein 1-antikroppar (Klinisk immunologi/transfusionsmedicin)?

20 Svarsrapportering Rapportera kvantitativt? med förklarande kommentar (oktober 2011) Lupus antikoagulant ej påvisat. Lupus antikoagulant kan ej uteslutas. Obs att AVK/Waran-behandling samt behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) kan påverka test. Kontroll rekommenderas om 3 månader. Lupusantikoagulans påvisat. Förekomst av Lupusantikoagulans innebär ökad risk för trombos, såväl i artär som ven. Lupusantikoagulans ses bl.a. vid autoimmuna sjukdomar, maligniteter och i samband med infektioner. Obs att AVK/Waran-behandling samt behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) kan orsaka positivt test.

21 Svarsrapportering Ändringar (kvoter med siffror - januari 2014) (alltid båda tester integrerad dubbel positivitet november 2014) Lupus antikoagulant ej påvisat. Lupus antikoagulant kan ej uteslutas: drvvt och aptt (kvoter). Obs att AVK/Waran-behandling samt behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) kan påverka test. Kontroll rekommenderas om 3 månader. Lupusantikoagulans påvisat med drvvt och / eller aptt (kvoter). Förekomst av Lupusantikoagulans innebär ökad risk för trombos, såväl i artär som ven. Lupusantikoagulans ses bl.a. vid autoimmuna sjukdomar, maligniteter och i samband med infektioner. Obs att AVK/Waran-behandling samt behandling med nya orala antikoagulantia (NOAK) kan orsaka positivt test.

22 Komplicerande faktorer Undvik testning nära i tiden efter en trombos Ökade nivåer av akutfas-reaktanter kan påverka resultatet

23 Komplicerande faktorer Faktorbrister Bör kunna uteslutas genom mixning och klinisk bild. Fosfolipidberoende faktoranalyser (FXI, FXII) kan påverkas falskt för låga resultat

24 Komplicerande faktorer Inhibitorer mot koagulationsfaktorer Svårt att skilja på förekomst av lupus antikoagulans och faktorinhibitorer. Klinisk bild viktig!

25 Komplicerande faktorer AVK-behandling Förlängd koag-tid pga behandling svårtolkade LA-resultat. Undvik helst testning under pågående AVK-behandling. 1-2 veckor efter avslutad behandling eller då INR <1,5 är testning ok. Mixning kan till viss del fungera.

26 Komplicerande faktorer Heparin Förlänger koagulationstiden svårtolkade LA-resultat. Heparininnehållande prover bör undvikas. LMWH bör inte påverka LA testen, men det kan variera beroende på vilket läkemedel som används för behandling.

27 Komplicerande faktorer Nya antikoagulantia Trombinhämmare / Faktor Xa-hämmare Påverkan på aptt och drvvt- metoder?

28

29 Antovic et al, Thromb Haemost 2017

30 Ändringar (April 2016) Förekomst av Lupusantikoagulans kan inte uteslutas, dock beror det avvikande analysresultatet sannolikt på en störning av analysen kopplat till pågående behandling med antikoagulantia eftersom även de normaliserande testet visade förlängd koagulationstid.(drvvt-kvot X, APT-tidskvot X [<1,2 negativ, >1,4 positiv].)

31 Svarsrutiner KUL Förekomst av Lupusantikoagulans kan inte uteslutas, dock beror det avvikande analysresultatet sannolikt på en störning av analysen kopplat till pågående behandling med antikoagulantia eftersom även de normaliserande testet visade förlängd koagulationstid.(drvvt-kvot X, APT-tidskvot X [<1,2 negativ, >1,4 positiv].) Lupusantikoagulans ej påvisat. Lupusantikoagulans påvisat med drvvt-kvot X men inte med / och även med APTtidskvot X [negativ <1,2, positiv >1,4]. Förekomst av Lupusantikoagulans innebär ökad risk för trombos, såväl i artär som ven. Lupusantikoagulans ses bl.a. vid autoimmuna sjukdomar, maligniteter och i samband med infektioner. Rekommenderar verifierande prov om 12 veckor. Obs att behandling med antikoagulantia kan störa testet. Förekomst av Lupusantikoagulans kan inte uteslutas (drvvt-kvot X, APT-tidskvot X,1,2-1,4 motsvarar gränsvärde). Rekommenderar kontrollprov om 12 veckor. Obs att behandling med antikoagulantia kan störa testet.

32 Istället av slutsats. Preanalytisk dubbelcentrifugering trombocytfrittplasma (<10x10 9 /L) Analytisk - Screening drvtt och aptt - Normalisering mot NPP - Om drvvt > 1,2 och / eller aptt > 1,4 - konfirmering - Konfirmering med överskott av fosfolipider, LA okänslig aptt Svarsrutin (automatiska kommentarer) - Kvot <1,2 negativ, 1,2 1,4 svag positiv, > 1,4 positiv (båda tester och siffror) - Konfirmering förlängd - AK effekt? Mixning bara på konsultremiss

33 Charlotte Hanson CLINICAL CHEMISTRY Maria Berndtsson Eva-Maria Norberg Annelie Strålfors Åsa Persson RHEUMATOLOGY Aleksandra Antovic