Antifosfolipidsyndrom APS

Transkript

1 Antifosfolipidsyndrom APS Fariba Baghaei, överläkare Koagulationscentrum Sektionen för hematologi och koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset EQUALIS användarmöte Koagulation

2 1985: Birth of the syndrome Adapted from Philip G. de-groot, Utrecht ISTH March 2014

3 Fall: kvinna 33 år Upprepade missfall. Intrauterin fosterdöd v. 20. Preeklampsi Förlossningsjour ringer pga förlängt APTT APTT s PK 1.0 <1.2 APTT Mixning s Anti-Xa aktivitet <0.05 <0.05 kie/l P-dRVV screen P-dRVV kvot 2.08 <1.2 ACA/ β2-glykoprotein I Pos/pos

4 Fall: kvinna 33 år Vaginal förlossning utan blödningskomplikation- blödde mindre än vanligt! Förekomst av lupusantikoagulans samt ACA/ β2-glykoprotein I antikroppar + obstetrisk komplikation APS

5 Most common manifestations in APS Euro-Phospholipid Project n=1000 Manifestations % Peripheral thrombosis (venous/arterial) 63.7 Stroke 19.8 Pulmonary embolism 14.1 Thrombocytopenia 29.6 Obstetric manifestations (pregnant female= 590) Pre-eclampsia 9.5 Eclampsia 4.4 Abruptio placentae 2.0 Fetal manifestations (pregnancies=1580) Early fetal losses (< 10 weeks) 35.4 Late fetal losses ( 10 weeks) 16.9 Cervera et al. Thrombosis Research 151, Suppl. 1 (2017) S43-47

6 Trombosrisk vid APS VTE episoder 4-14% vid APS Recidivrisk 50-67% per år efter avslutad antikoagulation Vid persisterande apl(la/aca/β2gly) hög risk för recidiverande tromboembolism Punnialingam et al. Curr Rheumatol Rep 2013;15:318

7 Ruiz-Irastorza et al. Lancet 2010;376:

8 Trombosprofylax hos asymtomatiska apl-positiva Prospektiv studie* 404 individer varav 178 asymtomatiska apl-pos Uppföljningsperiod: 36 månader Inga trombotiska händelser APLASA Clinical Trial** Ingen fördel med låg dos ASA (aspirin) jämfört med placebo *Giron-Gonzalez et al. J Rheumatol **Erkan et al. Arthritis Rheum.2007

9 Antikoagulantiabehandling vid APS och första VTE Behandlingsrekommendationer: Warfarin med PK-INR målvärde 2.5 ( ) Vid idiopatiskt VTE och APS rekommenderas tills vidare behandling Antikoagulantia < 12 månader kan övervägas hos en subgrupp av patienter med övergående riskfaktor för VTE och låg risk apl-profil Ruiz-Irastorza et al. report of a task force at the 13 th International Congress on apl-antibodies. Lupus 2011

10 Antikoagulantiabehandling vid APS och första arteriella trombosen (ex. stroke, hjärtinfarkt) Systematisk review: Patienter med PK-INR målvärde > 3.0 hade färre recidiverande arteriella tromboser jämfört med patienter med PK-INR Men på bekostnad av fler blödningskomplikationter Kombinerad behandling med warfarin (INR 2-3) + ASA vs ASA som singelbehandling färre recidiverande tromboser Det finns argument för och emot warfarin med hög intensitet INR (>3.0) eller warfarin INR ( ) + ASA Punnialingam et al. Curr Rheumatol Rep 2013;15:318

11 Antikoagulation för kvinnor med APS under graviditet Kombinerad behandling med heparin/lmh och ASA Dessa kvinnor sköts av Spec-MVC Punnialingam et al. Curr Rheumatol Rep 2013;15:318

12 Antikoagulation vid refraktär APS Överväg PK-INR Tillägg av ASA utan att ändra INR målvärde Trippelbehandling med warfarin, ASA, clopidogrel? För SLE patienter med APS överväg hydroxiklorokin + warfarin Punnialingam et al. Curr Rheumatol Rep 2013;15:318

13 Antikoagulation för APS patienter Är det någonsin säkert att sluta? Hög recidivfrekvens efter utsättande Retrospektiva studier 53-69% Prospektiva studier 3-24% Inga specifika risk markörer för att kunna prediktera vilka patienter kommer att drabbas av recidiverande tromboser Nuvarande konsensus: Tills vidare antikoagulation om blödningsrisk är acceptabel (låg) och monitorering tillgängligt *Ruiz-Irastorza et al. report of a task force at the 13 th International Congress on apl-antibodies. Lupus 2011

14 Kvinna 35 år Omfattande hereditet för hjärt-kärl sjukdomar BMI 39 Röker ej Tidigare två tidiga missfall < v : gravid 3:e trimester kostbeh. graviditetsdiabetes, proteinuri, hypertoni- preeklampsi Grav v 38 : neurologiska bortfallsymtom, sluddrigt tal, övergående hösidig facialispares MR-hjärna: färsk infarkt vä parietallob Kejsarsnitt - LMH profylax en vecka postop Neurologkonsult: Trombyl 75 mg x 1 vaskulärutredning med bland annat TEE, telemetri ua

15 kvinna 35 år Vid stroke insjuknandet görs även lupusscreening med avvikande resultat Bekräftande analys efter 12 veckor APTT s PK <0.9 <1.2 APTT Mixning ND s Anti-Xa aktivitet ND <1.0 kie/l P-dRVV screen P-dRVV kvot 1.81 <1.2 ACA/ β2-glykoprotein I Pos/pos IgG och IgM

16 Kvinna 35 år Efter första provsvar med positiva resultat för lupusantikoagulans inleds behandling med warfarin INR målvärde 2-3 Bekräftande prov efter 12 v Definitiv diagnos APS Nästa fråga: Primär eller sekundär APS? Koagulationscentrum Fariba Baghei

17 Kvinna 35 år Reumatologkonsult: Inga fynd talande för reumatologisk sjukdom Bedöms som primär APS Önskan om ny graviditet Tvärdisciplinärt omhändertagande Neurolog Koagulation Spec MVC

18 Kvinna 35 år Man avråder från ytterligare graviditet men stark önskemål från paret Planerar att vid graviditet byta från wafarin till LMH-proylax högdos + Trombyl 75 mg x : Gravid Fragmin 7500 E x 2 monitorering med antixa Trombyl 75 mg x 1 Missed abortion v 14+0 Hinnrester kvar efter 1 mån - Exeres med vakuumasp Fortsatt behandling med Fragmin med dosjustering enligt antixa + Trombyl pågår Byte till warfarin? Kan hon få NOAK istället?

19 NOAK vid APS?

20 NOAK vid APS?

21 RAPS- Trial profile Patients with APS who were on warfarin for previous VTE with target INR 2.5 patients with recurrent VTE while on warfarin with INR 2-3, patients with arterial thrombosis, and those younger than 18 were excluded

22 RAPS - Trial Primary outcome: Percentage change in endogenous thrombin potential (ETP) from randomisation to day 42 Intensity of anticoagulation was assessed with thrombin generation Secondary outcomes: The occurrence of thromboembolism up to day 210 after randomisation Other thrombin generation measures, markers of in vivo coagulation activation at base-line and day 42

23 Baseline characteristics of participants

24

25 RAPS - Results Primary outcome: When anticoagulation intensity was assessed by percentage change in ETP alone,rivaroxaban was inferior to warfarin. Secondary outcomes: The overal thrombogram indicated no difference in thrombotic risk. No new thrombotic events were seen during 6 months of threatment.

26 RAPS - Limitations It was not designed to confirm clinical efficacy and long-term safety. It was designed with a laboratory surrogate outcome measure. Intended selection bias patients with previous recurrent VTE while taking standardintensity anticoagulation and patients with arterial thrombotic events were excluded.

27 NOAK vid APS? Det finns inte tillräckligt med evidens för att rekommendera användningen av NOAK för behandling av tromboser (venösa/arteriella) hos patienter med APS.

28 Antikoagulantiabehandling APS Warfarin vid venös och arteriell tromboembolism Warfarin med vanligt målområde dvs INR 2-3 fungerar bra i de flesta fall, ev. kombinera med ASA LMH + ASA vid graviditet NOAK Fler randomiserade och/eller prospektiva studier behövs för att kunna ge säkra behandlingsrekommendationer Behandlingstid individualiseras - beror på aktivitet i grundsjukdom och klinik, övergående riskfaktorer mm Långtidsbehandling vanligast sammanfattning Ingen specifik behandling för att få bort antikropparna

29 TACK för uppmärksamheten Frågor?