Antibiotikaprofylax i tandvården

Transkript

1 MEDICINSK INSTRUKTION 1 (5) MEDICINSK INDIKATION Instruktionen är avsedd att ge riktlinjer för när det är motiverat med en profylaktisk antibiotikabehandling och i förekommande fall även ge rekommendationer angående val av antibiotikaprofylax. Antibiotikaprofylax i samband med tandvård syftar till att förhindra ogynnsamma effekter av den bakterieutsådd till blodbanan som uppstår vid ingrepp i munhålan. Tidigare rekommenderades antibiotikaprofylax i samband med större blodiga ingrepp i munhålan. Senare forskning har emellertid visat att bakteremi även uppstår vid mindre ingrepp och framförallt vid daglig munvård i hemmet såsom vid tandborstning och användande av tandtråd/tandstickor. Den kumulativa risken för allvarlig komplikation till följd av bakteremi utgången från munhålan som uppstår vid daglig munvårdande aktivitet överstiger vida den som ett tandingrepp utgör. Detta har fått till följd att indikationen för antibiotikaprofylax i många fall nu tagits bort. God munhälsa anses vara den viktigaste åtgärden för att förebygga infektion, och bör poängteras för riskpatienter och inför planerade ingrepp. Antibiotikaprofylax förskrivs i regel av tandläkaren. Instruktionen är framtagen i samarbete mellan sjukhustandvården, infektionskliniken och Strama och bygger till stor del på nationella rekommendationer framtagna av Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet Synpunkter har inhämtats från kardiolog, ortoped och reumatologklinikerna. SPECIFIKA HÖGRISKPATIENTER SOM REKOMMENDERAS ANTIBIOTIKAPROFYLAX VID ODONTOLOGISKA INGREPP Vid tandextraktion, subgingival depuration (tandstensskrapning), dentoalveolär kirurgi samt mjukdelskirurgi rekommenderas antibiotikaprofylax till: Patienter med pågående neutropeni dvs. granulocyter < 1,0 x 10 9 /L Patienter med defekt granulocytfunktion, (CGD, myelofibros) Transplanterade patienter med pågående tung immunsuppressiv behandling Patienter som fått högdosstrålbehandling mot käkbenet eller fått intravenös bifosfonatbehandling pga. cancersjukdom rekommenderas antibiotikaprofylax inför

2 MEDICINSK INSTRUKTION 2 (5) benskadande ingrepp, då denna specifika grupp har en livslångt ökad risk för käkbensnekros. Innan odontologiska ingrepp görs på ovan nämnda högriskpatienter rekommenderas diskussion med PAL (Patientansvarig läkare) alternativt infektionsläkare för att diskutera nyttan kontra risken med ingreppet och om det kan skjutas upp tills patientens grundsjukdom är i ett bättre stadium. Profylaktisk antibiotikabehandling I de fall man efter moget övervägande och efter diskussion mellan berörd tandläkare och patientansvarig läkare bedömer att patienten behöver antibiotikaprofylax rekommenderas: Peroral administration som engångsdos 60 minuter före ingreppet: Vuxna: amoxicillin 2 g Barn: amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt Vid dokumenterad penicillinallergi: Vuxna: klindamycin 600 mg Barn: klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt Parenteral administrering, ges som regel som engångsdos, men i de fall ingreppet tar > 2 timmar kan en andra dos av bensylpenicillin ges efter 2 timmar. Bensylpenicillin 3 g Vid dokumenterad penicillinallergi klindamycin 600 mg

3 MEDICINSK INSTRUKTION 3 (5) PROFYLAX REKOMMENDERAS EJ Nedan kommenteras behovet av antibiotikaprofylax i samband med ingrepp i munhålan vid ett antal tillstånd där det tidigare varit mer eller mindre praxis att ge antibiotikaprofylax, men där det nu inte längre rekommenderas antibiotikaprofylax inför ingrepp i munhålan. Endokarditprofylax Antibiotikaprofylax i syfte att förhindra endokardit i samband med tandingrepp rekommenderas inte längre, då det saknas evidens för att ge antibiotikaprofylax i detta syfte. Patienter med inopererade ledproteser Det saknas studier som dokumenterar ett statistiskt signifikant samband mellan odontologiska ingrepp och ökad förekomst av protesinfektioner med bakterier från munhålan, (framför allt alfa streptokocker) varför antibiotikaprofylax inte generellt rekommenderas till denna patientgrupp. Svensk ortopedisk förening har inte utfärdat någon speciell rekommendation om antibiotikaprofylax medan Svenska Infektionsläkarförening avråder i frågan. Läkemedelsverket skriver att man kan överväga att rekommendera antibiotikaprofylax i samband med större tandingrepp de första tre månaderna efter protesoperation hos specifika högriskpatienter som uppvisar minst tre av följande: BMI > rökning anemi hög ålder dålig munhälsa ASA (American Society of Anesthesiology) klassificering 3 om ingreppet tar lång tid I Västmanland har det under åren förekommit ett fall av protesinfektion med alfa streptokocker, och i det fallet fanns ett klart tidsmässigt samband med tandvårdande ingrepp. Givet att det finns ca patienter med inopererad ledprotes och om man räknar med att dessa går en gång per år till tandläkaren blir Number Needed to Treat (NNT) ca Det aktuella fallet var en sen protesinfektion utan övriga riskfaktorer och skulle således inte ha fått profylax med Läkemedelsverkets rekommendationer, varför det inte är försvarbart att

4 MEDICINSK INSTRUKTION 4 (5) rekommendera generell antibiotikaprofylax till denna patientgrupp. Enstaka högriskpatienter såsom reumatiker med ledprotes och behandling med biologiska läkemedel kan vara aktuella för antibiotikaprofylax i samband med tandvårdande ingrepp. Dessa få patienter bör emellertid alltid bedömas individuellt. Patienterna bör inför planerade ledprotesoperationer informeras om vikten av god munhälsa och rekommenderas att gå till tandläkare någon månad innan ingreppet, samt informeras om att dentala ingrepp bör undvikas tre månader efter ledprotesoperation. Stentar, shuntar, CVK, pacemaker eller andra implantat Ingen ökad risk för infektion, och indikation för antibiotikaprofylax saknas. Samma resonemang som under stycket endokarditprofylax ovan. Splenectomerade patienter Patienter med cystisk fibros Patienter i hemodialys Patienter med Downs syndrom Patienter med septumdefekter, blåsljud, koronar kranskärlssjukdom, koronar bypassoperation, hjärtinfarkt, förmaksflimmer eller andra rytmrubbningar. Organtransplanterade patienter Profylax kan övervägas den första tiden efter transplantation till patienter med tung immunsuppressiv behandling. Peroral eller intravenös bisfosfonatbehandling på osteoporosindikation

5 MEDICINSK INSTRUKTION 5 (5) Patienter med reumatisk sjukdom De få studier som finns på området talar för låg risk för infektioner i samband med dentala ingrepp, och generell antibiotikaprofylax kan inte rekommenderas. Hos patienter med neutropeni till följd av sin behandling rekommenderas antibiotikaprofylax enligt ovan. Antibiotikaprofylax till patienter med reumatisk sjukdom och ledproteser bör övervägas då en eventuell protesextraktion hos denna patientgrupp kan vara extra besvärlig. Patienter som behandlats med höga doser steroider under lång tid kan också komma i fråga för antibiotikaprofylax. För käkkirurgiska patienter där större ingrepp utförs som orthognat kirurgi, käkledskirurgi, frakturkirurgi i ansiktsskelettet gäller särskilda rutiner då även i övrigt friska patienter kommer i fråga för antibiotikaprofylax. REFERENSER Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården ny rekommendation, publicerad i Information från Läkemedelsverket 5:2012 Svenska Infektionsläkarföreningens vårdprogram Led och skelettinfektioner Internetmedicin endokarditprofylax