Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården

Transkript

1 Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården Delredovisning avseende uppdaterad behandlingsrekommendation för faryngotonsillit (halsfluss) samt nya behandlingsrekommendationer för infektioner i tandvården

2

3 Behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården Delredovisning avseende uppdaterad behandlingsrekommendation för faryngotonsillit (halsfluss) samt nya behandlingsrekommendationer för infektioner i tandvården

4 Citera gärna rapporten men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av: Smittskyddsinstitutet, artikelnummer: och Läkemedelsverket, Dnr 589:2011/ och

5 Förord Regeringens uppdrag om behandlingsriktlinjer för infektioner i öppenvården består av tre delar; påbörja en utvärdering av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården med syfte att undersöka hur omfattande användningen är och vilken effekt de har på antibiotika-förskrivningen för aktuella infektioner, genom expertmöten påbörja en revidering av behandlings-rekommendationen för faryngotonsillit samt påbörja arbetet med nya behandlingsrekommendationen för infektioner i tandvården, utveckla en plan för revidering av övriga nu gällande behandlingsrekommendationer. Uppdraget utgör en del av regeringens patientsäkerhetssatsning, vars syfte är att skapa en säkrare vård. Den första delen av uppdraget rapporterades av Smittskyddsinstitutet till Socialdepartementet i mars En slutsats var att behandlingsrekommendationerna är väl kända och att de för de flesta läkare fungerar som ett stöd i patientarbetet. De övriga två delarna av uppdraget, det vill säga punkt två och tre ovan, genomförs tillsammans av Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket. Den del som avser expertmöten för faryngotonsillit samt infektioner i tandvården delredovisas här. Den 7 8 maj 2012 höll Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ett gemensamt expertmöte med rubriken Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Detta är ett område där olika praxis har utvecklats i olika delar av Sverige och där behovet av riktlinjer är stort. Vi planerar att publicera den nya behandlingsrekommendationen i oktober Ett gemensamt expertmöte om behandling av faryngotonsillit kommer att hållas den september, med planerad publicering av behandlingsrekommendationen i december Övriga behandlingsrekommendationer i öppen vård är för närvarande föremål för prioriteringsdiskussioner mellan de båda myndigheterna och involverar Stramarådet vid Smittskyddsinstitutet. Rapporten är skriven av Bo Aronsson vid Smittskyddsinstitutet och Susanne Allander vid Läkemedelsverket. Johan Carlson Generaldirektör Smittskyddsinstitutet Christina Åkerman Generaldirektör Läkemedelsverket

6

7 Innehållsförteckning Förord... 5 Sammanfattning... 9 Syfte och Inbjudan Deltagare och Bakgrundsdokument Faryngotonsillit Antibiotikaprofylax i tandvården Tidsplan Litteratur Bilaga 1. Deltagare - Faryngotonsillit Bilaga 2 Deltagare - Antibiotikaprofylax i tandvården... 17

8 8

9 Sammanfattning Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ska tillsammans revidera behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit och starta arbetet med en ny rekommendation om indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Antibiotikaprofylax inom tandvården är ett område där olika praxis har utvecklats i olika delar av Sverige och där det finns ett stort behov av riktlinjer. Behandlingsrekommendationer fungerar som ett stöd för läkare och tandläkare när de skriver ut läkemedel till patienter och bidrar också till en rationell användning av antibiotika vid infektioner som är vanliga inom öppenvården. De riktar sig i första hand till allmänläkare och tandläkare, men de är även till för andra personer inom vården som arbetar för en rationell antibiotikaanvändning. Den reviderade behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit kommer att fokusera på faryngotonsillit orsakad av grupp A-streptokocker. Den kommer att omfatta etiologisk diagnostik, purulenta och immunologiska komplikationer, invasiva infektioner, bärarskap och smittspridning, läkemedel och effekter av behandling. Nytt i denna uppdatering är ett planerat dokument om infektioner hos barn, ett avsnitt om indikationer för kirurgisk behandling och ett avsnitt om kommunikationen med patienten. Vi planerar att publicera rekommendationen i december Arbetet med den nya behandlingsrekommendationen för antibiotikaprofylax har kommit en bra bit på väg. Fokus ligger här på riskpatienter och tar bland annat upp vilka typer av odontologiska behandlingar som motiverar antibiotikaprofylax vid ingrepp på riskpatienter respektive på övriga patienter. Vi diskuterar också varför antibiotikaprofylax behövs samt vilka biverkningar och ekologiska effekter som vi kan förvänta oss. Expertgruppen som sammanträdde 7-8 maj rekommenderar att antibiotika bara ska användas profylaktiskt om det finns en bevisad nytta eller om det finns en stark konsensus för att använda det. Det finns endast ett fåtal tillstånd där en ökad risk för infektioner efter tandingrepp har visats. I de flesta fall har man inte kunnat påvisa någon nytta av antibiotikaprofylax. Vi planerar att publicera behandlingsrekommendationen i oktober

10 Syfte och Inbjudan - Expertmöten om antibiotikaprofylax inom tandvården och om behandling av faryngotonsillit - Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket har genomfört ett expertmöte med titeln Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården. Det ägde rum i Uppsala den 7 och 8 maj Antibiotikaprofylax är ett område där olika praxis har utvecklats inom tandvården i olika delar av Sverige. Behovet av riktlinjer är därför stort. Det saknas dessutom ofta vetenskapliga data som visar vilken effekt antibiotikaprofylax har i samband med tandingrepp. De två myndigheterna planerar också att arrangera ett expertmöte om faryngotonsillit den 19 och 20 september Syftet med mötet är att skapa konsensus inför uppdateringen av behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit från år Vi har skickat en inbjudan till internat till de experter som vi hoppas kan medverka (se bilaga 1). Vi ber också författarna till bakgrundsdokumenten att skicka in sina jävsdeklarationer och manus senast den 15 juni

11 Deltagare och Bakgrundsdokument Faryngotonsillit Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet har bjudit in en rad specialister till ett två dagar långt expertmöte om behandling av faryngotonsillit. Det kommer att äga rum i september De inbjudna är specialister inom infektionssjukdomar, klinisk mikrobiologi, öron-näsa-hals-sjukdomar, barnmedicin, allmänmedicin samt epidemiologi och farmaci (bilaga 1). Deltagarna kommer från olika landsting och från olika delar av Sverige. Experter från Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket deltar också. Den reviderade behandlingsrekommendationen för faryngotonsillit kommer att innehålla en bakgrundsdokumentation med fokus på faryngotonsillit orsakad av grupp A-streptokocker. Bakgrundsdokumentationen tar även upp etiologisk diagnostik, purulenta och immunologiska komplikationer, invasiva infektioner, bärarskap/smittspridning, läkemedel samt effekter av behandling. Till skillnad från behandlingsrekommendationerna från år 2001 kommer den uppdaterade rekommendationen att innehålla ett dokument ägnat åt infektioner hos barn. Vidare kommer ett avsnitt som beskriver indikationer för kirurgisk behandling samt ett avsnitt om kommunikationen med patienten att ingå i bakgrunsdokumentet klinisk effekt vid faryngotonsillit orsakad av Streptococcus pyogenes. Följande författares bakgrundsdokument kommer att diskuteras under expertmötet: Inledning Sigvard Mölstad Etiologisk diagnostik vid faryngotonsillit Christian Giske och Martin Sundqvist Purulenta komplikationer vid streptokocktonsillit Anna Stjernquist-Desatnik Invasiva Streptococcus pyogenes-infektioner Björn K Eriksson Immunologiska komplikationer till streptokockinfektioner Birgitta Henriques och Jessica Darenberg Bärarskap/Smittspridning av Streptococcus pyogenes Anita Bylander-Groth Effekt av behandling med antibiotika på komplikationer, symtom, och sjukdomsförlopp vid faryngotonsillit Sigvard Mölstad Läkemedel vid behandling av faryngotonsillit användning, biverkningar samt ekologiska effekter Charlotta Edlund och Ulf Törnebladh Klinisk effekt vid behandling av faryngotonsillit orsakad av Streptococcus pyogenes Malin Andre och Kristian Roos. Faryngotonsillit hos barn Mattias Eknefelt 11

12 Antibiotikaprofylax i tandvården På expertmötet om antibiotikaprofylax i tandvården fanns företrädare för Tandvårds-Strama samt representanter för Svenska Endodontiföreningen, Svensk Käkkirurgisk förening, Svenska Pedontiföreningen, Svensk förening för Orofacial Medicin, Svensk Barnkardiologisk förening, Svenska Cardiologföreningen, Svensk Diabetologisk förening, Svensk förening för Hematologi, Svenska Infektionsläkarföreningen, Svensk Ortopedisk Förening, Svensk Reumatologisk Förening samt Svensk Transplantationsförening (bilaga 2). Bakgrundsdokument har gjorts tillgängliga avseende vilka odontologiska ingrepp som kan motivera antibiotikaprofylax, den normala orala mikrofloran, profylax vid oral-käk-kirurgi och endodonti, antibiotikaprofylax till organtransplanterade patienter samt andra patientgrupper (inom reumatologi, kardiologi, ortopedi och diabetesvård) i samband med tandvård. Här nedan redovisar vi huvuddragen i diskussionerna vid expertmötet den 7 8 maj Det flesta människor behöver inte antibiotikaprofylax i samband med tandvård, men för vissa patientgrupper kan det vara befogat. Det gäller främst patienter med en komplex sjukdomsbild och flera riskfaktorer. Antibiotikaprofylax kan då förhindra spridning av bakterier och de komplikationer detta orsakar, i form av både lokala och hematogent spridda infektioner. Men god munhygien är basen i all tandvård. Detta gäller samtliga patienter oavsett hälsostatus. Genom klok munvårdsprofylax kan den totala användningen av antibiotika minskas. Vilka odontologiska behandlingar motiverar antibiotikaprofylax? Frekvensen och intensiteten av bakteriemin efter ett ingrepp i munhålan beror antagligen på ingreppets komplexitet, det vill säga tidsåtgången, omfattningen av vävnadstraumat, mikroflorans sammansättning samt omfattningen och graden av inflammation. Det finns dock inga entydiga studier som visar på något samband mellan bakteriemängden och risken för distala infektioner. Tidigare utgick man från att bakteriemi främst inträffar vid de ingrepp som ofta leder till en påtaglig blödning hos patienten, exempelvis vid tandextraktion och andra kirurgiska ingrepp i munhålan. Denna utgångspunkt låg till grund för tidigare rekommendationer om antibiotikaprofylax för att förebygga fjärrinfektioner eller sepsis. Numera vet man dock att alla åtgärder som involverar munhålans slemhinna kan ge upphov till bakteriemi och att bakteriemin är svagt korrelerad till synlig blödning. Det är dessutom visat att bakteriemi uppkommer vid normala dagliga aktiviteter som tuggning, tandborstning och användande av tandtråd och tandsticka. Riskpatienter De flesta patienter kan handläggas av allmäntandläkare. Det är däremot att föredra om en sjukhustandläkare, pedodontist eller käkkirurg handlägger gravt neutropena 12

13 patienter och patienter med defekt granulocytfunktion. Det gäller även patienter som ska gå igenom en benskadande behandling och som tidigare har fått strålbehandling mot käkbenet eller intravenös bisfosfonatbehandling. Antibiotika ska bara användas profylaktiskt om det finns en bevisad nytta eller om det finns en stark konsensus för att använda det. Det finns endast ett fåtal tillstånd, väsentligen patienter med nedsatt infektionsförsvar, där en ökad risk för infektioner efter tandingrepp verkligen har visats. Bland många så kallade riskgrupper har antingen ingen nytta av antibiotikaprofylax påvisats eller så saknas dokumentation. I alla behandlingssituationer måste en helhetsbedömning göras på individnivå. Genom en noggrann anamnes ska behandlaren reda ut patientens hälsotillstånd. Behandlaren lägger sedan samman olika faktorer inför beslutet om en eventuell antibiotikaprofylax. Varje beslut om profylax ska motiveras, inte minst för patienten. Den som skriver ut antibiotika till patienten har också det yttersta ansvaret för denna behandling. 13

14 Tidsplan 7-8 maj 2012 Expertmöte 1: Antibiotikaprofylax i tandvården 30 juni 2012 Delrapport till Socialdepartementet sept 2012 Expertmöte 2: Behandling av faryngotonsillit Sept 2012 Okt 2012 Okt 2012 Dec 2012 Sammanställning av plan för revidering av nu gällande behandlingsrekommendationer Publikation av behandlingsrekommendation Antibiotikaprofylax i tandvården Muntlig avrapportering till Socialdepartementet (prel) Publikation av behandlingsrekommendation Behandling av faryngotonsillit 1 feb 2013 Slutrapport till Socialdepartementet 14

15 Litteratur Är behandlingsrekommendationer ett stöd för läkaren? Allmänläkares användning av behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården. SMI. Artikelnummer: Handläggning av faryngotonsilliter rekommendationer. Tryckt version: 2001:(12)7. Handläggning av faryngotonsilliter bakgrundsdokumentation. Tryckt version: 2001:(12)

16 Bilaga 1. Deltagare - Faryngotonsillit Dr Susanne Allander Distriktsläkare Malin André Överläkare, Docent Bo Aronsson Apotekare Sahra Barzi Specialistläkare Ulf Törnebladh Dr Anita Bylander-Groth Professor Otto Cars Mikrobiolog Jessica Darenberg Professor Charlotta Edlund Överläkare Mattias Eknefelt Överläkare, Docent Margareta Eriksson Överläkare, Bitr smittskyddsläkare Björn K Eriksson Bitr Överläkare Christian Giske Thomas Grenholm Tängdén Assistent Malika Hadrati Professor Birgitta Henriques Dr Claes Hemlin Överläkare Ann Hermansson Professor, Överläkare Inga Malmfors Odenholt Professor Sigvard Mölstad Distriktsläkare Christer Norman Docent, Överläkare Kristian Roos Docent, Överläkare Anna Stjernquist-Desatnik Dr Martin Sundqvist Läkemedelsverket Uppsala Smittskyddsinstitutet Läkemedelsverket Läkemedelsverket Lund Smittskyddsinstitutet Karolinska Institutet (KI), Solna Läkemedelsverket Jönköping Stockholm Smittskydd Stockholm Stockholm Uppsala Läkemedelsverket Karolinska Institutet (KI), samt Smittskyddsinstitutet Stockholm Lund Malmö Jönköping Rönninge Göteborg Lund Växjö 16

17 Bilaga 2 Deltagare - Antibiotikaprofylax i tandvården Läkare Ulf Ergander Docent Gerhard Wikström Läkare Björn Zethelius Läkare Honar Cherif Läkare Harriet Hogevik Docent, överläkare Tore Dalén Docent, läkare Eva Baecklund Docent Kerstin Claesson Övertandläkare, odont. dr Johan Warfvinge Svensk Barnkardiologisk Förening Svenska Cardiologföreningen Svensk Förening för Diabetologi Svensk Förening för Hematologi Svenska Infektionsläkarföreningen Svensk Ortopedisk Förening Svensk Reumatologisk Förening Transplantationsföreningen Svenska Endontiföreningen Professor, övertandläkare Björn Klinge Svenska Parodontologföreningen Docent, specialist i käkkirurgi Bodil Lund Svensk Käkkirurgisk förening, Tandvårds-Strama Docent, övertandläkare Ylva-Britt Wahlin Svenska Pedodontiföreningen, Tandvårds-Strama Övertandläkare Johan Blomgren Svensk förening för Orofacial Medicin, Tandvårds-Strama Docent, leg. tandläkare Mikael Zimmerman Tandvårds-Strama Docent, käkkirurg Bo Sunzel Tandvårds-Strama Professor, övertandläkare Gunnar Dahlén Tandvårds-Strama Övertandläkare Bengt Götrick Tandvårds-Strama Professor Kerstin Knutsson Tandvårds-Strama Läkare Susanne V Allander Läkemedelsverket Professor Charlotta Edlund Läkemedelsverket Assistent Malika Hadrati Läkemedelsverket Apotekare, farm dr Pernilla Örtqvist Läkemedelsverket Infektionsläkare Ulf Törnebladh Läkemedelsverket Docent, överläkare Bo Aronsson Smittskyddsinstitutet 17

18 Denna rapport kan beställas från: Smittskyddsinstitutets beställningsservice c/o Strömberg, Stockholm. Fax: E-post: Webbutik: Publikationen kan även laddas ner från: