Antibiotikaprofylax ur ett Strama perspektiv

Transkript

1 Antibiotikaprofylax ur ett Strama perspektiv Eskilstuna Johan Blomgren Övertandläkare

2 Vad styr förskrivaren? Kunskap antibiotika allmänmedicin riktlinjer biverkningar interaktioner Erfarenheter

3 Tandhygienisten borde ha behandlat hjärtpatienten profylaktiskt. Tandläkartidningen 2006;98(5)

4 Antibiotikaanvändning för förebyggande av infektioner Gamla traditioner har givit upphov till en omfattande överanvändning av antibiotika.

5 förebyggande antibiotikabehandling, antibiotikaprofylax Nyttan med ab-profylax ej visad

6 Kortison Dialys risker/biverkningar Titanimplantat Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad Blodsjukdom 1. Ökad risk för utveckling av allergi SLE HIV Immunosupprimerad 2. Ökad risk för superinfektion Pace-maker (en ny infektion Höftled samtidigt Knäled som man vill förebygga en annan). By-pass 3. Selektion Diabetes av antibiotikaresistenta bakterier Hjärtklaffsopererad IgA-brist Cancer 4. Induktion av antibiotikaresistens Stent Cytostatika Spikar och Maskell JP, et Al. Predominance Hjärtinfarkt of resistant oral streptococci in saliva and the effect of a skruvar single course of josamycin or erythromycin. J Antimicrob Chemoter 1990;26: Sefton AM. Macrolides and changes in the oral flora. Inj J Shunt Antimicrob Agents. Transplanterad 1999;11;S23-9 Bisfosfonatbehandling

7 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Profylax mot lokal sårinfektion Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas

8 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Profylax mot lokal sårinfektion Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas

9 Kortison Dialys bakteriemi Titanimplantat Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad Typ av bakterie Blodsjukdom SLE HIV Immunosupprimerad Antal bakterier Pace-maker Höftled Knäled Tid By-pass i blodet Diabetes Hjärtklaffsopererad IgA-brist Cancer? Stent Cytostatika Spikar och Hjärtinfarkt? skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

10 Kortison Dialys Titanimplantat Bakteriemi (när, hur länge) Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad Tandbehandling med Blodsjukdom blödningsle HIV Immunosupprimerad Pace-maker Höftled Knäled Tandborstning By-pass Diabetes Hjärtklaffsopererad Tandtråd IgA-brist Cancer Stent Cytostatika Spikar och Hjärtinfarkt Äta skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

11 Kortison Dialys Titanimplantat Bakteriemi (när, hur länge) Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad Tomas I, et al. Prevalence, duration and Blodsjukdom aetiology of bacteraemia following SLEdental HIV Immunosupprimerad extractions. Oral Diseases 2007;13: Pace-maker Höftled Knäled 20% av försökspersonerna By-pass (n=53) hade bakteriemi Diabetes 1 timme efter extraktion. Hjärtklaffsopererad IgA-brist Cancer Stent Cytostatika Spikar och Hjärtinfarkt skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

12 Kortison Dialys Titanimplantat Bakteriemi (när, hur länge) Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad Roberts GJ, et al. Duration, prevalence and Blodsjukdom intensity of bacteraemia after dental SLE HIV Immunosupprimerad extractions in children. Heart 2006;92: Pace-maker Höftled Knäled By-pass Den Diabetes genomsnittliga durationen Hjärtklaffsopererad för IgA-brist bakteriemi var Cancer 11 min (n=500). Stent Cytostatika Spikar och Hjärtinfarkt skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

13 ENDOKARDIT PROFYLAX Hjärtklaffsprotes Bakteriell endokardit i anamnesen Svår (cyanotisk / medfödd) hjärtklaffssjukdom Svenska Infektionsläkarföreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj Harriet Hogevik

14 Vad är en adekvat endokarditprofylax? God munhälsa (Antibiotikaprofylax) Guntheroth WG. How important are dental procedures as a cause of infective endocarditis? Am J Cardiol 1984; 54: Kaye D. Prophylaxis for infective endocarditis: an update. Ann Intern Med 1986; 104: Tzukert AA, Leviner E, Sela M. Prevention of infective endocarditis: not by antibiotics alone. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1986; 62: Verhaaren H, et al. Endocarditis from a dental focus. Importance of oral hygiene in valvular heart disease. Inj J Cardiol 1989;23: Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prohylaxis and the medically compromised patient. Periodontology ;10: Strom BL et al. Risk factors for infective endocarditis. Oral hygiene and nondental exposures. American Heart Association. Circulation 2000;102:2842

15 endosprofylax amoxicillin 2g 1 tim före beh vid pc-allergi: klindamycin 600mg 1 tim före beh Oliver R, Roberts GJ, Hooper L. Penicillins for the prophylaxis of bacterial endocarditis in dentistry. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 1. Blomgren J, Hogevik H. Profylax mot endokardit. Tandläkartidningen 2003;95(13): Wilson W, Taubert KA, Gewitz M et al. Prevention of infective endocarditis. Guidelines from the American Heart Association. Circulation 2007;116: Endokarditt, infektiös i Norsk Elektronisk Legehåndbok Socialstyrelsens riktlinjer för hjärtsjukvård. Det nationella faktadokumentet (art nr ). Svenska Infektionsläkarföreningen. Endokarditprofylax, uppdaterat maj Harriet Hogevik

16 Storbritannien: There is no consistent association between having an interventional procedure, dental or non-dental, and the development of IE. Regular toothbrushing almost certainly presents a greater risk of IE than a single dental procedure because of repetitive exposures of bacteraemia with oral flora. The clinical effectiveness of antibiotic prophylaxis is not proven. Antibiotic prophylaxis against IE for dental procedures may lead to a greater number of deaths trough fatal anaphylaxis than a strategy of no antibiotic prophylaxis, and is not cost effective. National Institute for Health and Clinical Excellence. Prophylaxis against infective endocarditis. March 2008 (NICE Clinical Guideline No 64)

17 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Endokarditriskpatienter Patienter med inopererad klaffprotes Patienter med genomgången endokardit Patienter med komplicerade medfödda vitier med cyanos

18 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Profylax mot lokal sårinfektion Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas

19 Kortison Dialys Titanimplantat NEDSATT INFEKTIONSFÖRSVAR Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad generell Blodsjukdom immunosuppression SLE HIV Immunosupprimerad Pace-maker Höftled Knäled sjukdom By-pass Diabetes Hjärtklaffsopererad läkemedel IgA-brist Cancer T-cellsdefekt Stent Cytostatika Spikar och Hjärtinfarkt Immunoglobulinbrist skruvar GranulocytdefekterShunt Transplanterad Neutropeni Bisfosfonatbehandling

20 Kortison Dialys Titanimplantat engångsdos antibiotika Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad generell Blodsjukdom immunosuppression SLE HIV Immunosupprimerad amoxicillin 2g en timme före behandling Pace-maker Höftled Knäled (50mg/kg) By-pass Diabetes Hjärtklaffsopererad Vid allergi mot penicillin: IgA-brist Cancer klindamycin 600 mg som ovan Stent Cytostatika Spikar och (15mg/kg) Hjärtinfarkt skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

21 Kortison Dialys Titanimplantat Ibland flera doser antibiotika Endokarditrisk Strålbehandlad CVK Splenektomerad generell Blodsjukdom immunosuppression SLE HIV Immunosupprimerad amoxicillin 500mg x 3 i Pace-maker Höftled dagar Knäled (15 mg/kg x 2) By-pass Diabetes Hjärtklaffsopererad Vid allergi mot penicillin: IgA-brist Cancer klindamycin mg x 3 som Stent Cytostatika ovan Spikar och (5 mg/kg x 3) Hjärtinfarkt skruvar Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

22 DOSERING AV AMOXICILLIN Beh. dos Dosering T>MIC vid MIC=0.25 mg/l T>MIC vid MIC=1,0 mg/l 750 x 2 45% 28% 500 x 3 63% 31%

23 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Evidens för antibiotikaprofylax vid neutrofiltal på <0,5 x 10 9 /l I praktiken kanske detta innebär att man ger profylax vid neutrofiltal <1,0 x 10 9 /l. Endast orala ingrepp som är absolut nödvändiga ska utföras vid så låga neutrofiltal. Många tillstånd av farmakologisk eller patologisk immunosuppression innebär att patienten har en ökad risk för utvecklande av svamp eller virala infektioner. Antibiotika till dessa patienter kan ge en skadlig störning i normalfloran. Tänk på tandhälsan och munhygienens betydelse.

24 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Profylax mot lokal sårinfektion Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas

25 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax mot lokal sårinfektion 1. Implantatkirurgi och andra polikliniska oralkirurgiska åtg Op tid över 3 timmar ökar risken för s.k. surgical site infection. Införande av främmande kroppar (osteosyntesmaterial) är ytterligare en riskfaktor Det finns en svag evidens för att 2g amoxicillin givet 1 timme preoperativt minskar risk för fixturförlust. Risken är dock så liten att att det i normalfall inte kan anses stå i proportion mot de risker och biverkningar som antibiotikaadministreringen kan innebära. För övriga polikliniska oralkirurgiska ingrepp saknas helt evidens för antibiotikaprofylax. Esposito M et al. Interventions for replacing missing teeth: antibiotics at dental implant placement to prevent complications. Cochrane Database Syst Rev 2008 jul 16;3:CD Esposito M et al. Efficacy of prophylactic antibiotics for dental implants: a multicentre placebo-controlled randomised clinical trial. Eur J Oral Implantol 2008;1:23-31 Abu-Ta a M et al. Asepsis during periodontal surgery involving oral implants and the usefulness of peri-operative antibiotics: a prospective randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol 2008;35:58-63 Gynther G et al. Dental implant installation without antibiotic prophylaxis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1998;85: Blomgren J et al. Antibiotic prohylaxis seldom indicated in dental care: important that physicians and dentists agree (in Swedish). Läkartidningen 2010;107:700

26 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax mot lokal sårinfektion 2. Käktrauma Vid behandling av käkfrakturer med öppen förbindelse til traumaområdet finns evidens för antibiotikaprofylax. Flerdos ger ingen fördel jämfört med endos. 3. Avancerade oralkirurgiska ingrepp samt ortognatkirurgi. Profylaktisk antibiotikabehandling kan vara aktuell vid dessa ingrepp, där själva ingreppet medför ökad infektionsrisk eller där operationsresultatet mycket allvarligt kan skadas om infektion tillstöter. Monaco G et al. Evaluation of antibiotic prophylaxis in reducing postoperative infecton after mandibular third molar extraction in young patients. J Oral Maxillofacial Surgery 2009;67(7): Kaczmarzyk T. Abuse of antibiotic prophylaxis in third molar surgeries. J Oral Mxilofacial Surgery 2009;67(11): Siddiqi A, et al. Antibiotic prophylaxis in third molar surgery: A randomized double-blind placebo-contolled clinical trial using split-mouth technique. Int J Oral Maxillofac Surg 2010;39: Andreasen JO et al. A systemic review of prophylactic antibiotics in the surgical treatment of maxillofacial fractures. J Oral Maxillofac Surg 2006:64:1664-8

27 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Profylax till patienter med normalt infektionsförsvar men med ett locus minoris resistentie Profylax mot lokal sårinfektion eller generell infektion (sepsis) till patienter med nedsatt infektionsförsvar Profylax mot lokal sårinfektion Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas

28 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas Ledproteser Orsakas av stafylokocker. Se vårdprogram infektionsläkarföreningens hemsida. Finns endast enstaka fallrapporter i litteraturen. Vid djurförsök har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner Stentar, shuntar, pace-maker, CVK, andra implantat Samma resonemang som för ledprotespatienter. Det finns inga tydliga rekommendationer för att dessa patienter behöver antibiotikaprofylax. Avsaknad av mjälte Ett avlägsnande av mjälten innebär en ökad infektionsrisk för patienten. Detta gäller dock mest kapselbildande bakterier, t.ex. pneumokocker. Således ej relevant med profylax i samband med tandbehandling.

29 ANTIBIOTIKA PROFYLAX ledprotes nej Svenska Infektionsläkarföreningen Vårdprogram för led- och skelettinfektioner. Revision Council on Dental Therapeutics. Management of dental patients with prosthetic joints. J Am Dent Assoc 1990; 121: Vårdprogram för ledoch skelettinfektioner Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Case against antibiotic prophylaxis for dental treatment of patients with joint prostheses. Lancet 1992;339:301 Antibiotikaprofylax vid kirurgi - Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket 1998:7. LaPorte DM, et al. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: American Dental Association and American Academy of Orthopedic Surgeons. Advisory statement: Antibiotic prophylaxis for dental patients with total joint replacements. JADA 2003;134:

30 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas Bisfosfonatbehandlade patienter Det finns inte någon vetenskap bakom påståenden om att antibiotikaprofylax skyddar mot uppkomsten av bisfosfonatrelterade osteonekroser i samband med benskadande ingrepp. Detta gäller både vid peroral och vid intravenös behandling. Cystisk fibros Dessa patienter har en ökad risk för vissa former av lunginflammation, men det handlar då om bakterier som normalt inte förekommer i munhålan. Således rekommenderas dessa patienter inte antibiotikaprofylax vid tandbehandling

31 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas Diabetes Diabetes är ej indikation för antibiotikaprofylax. Vid långvarig och svår sjukdom får individuell bedömning göras inför käkkirurgiska åtgärder. Dialyspatienter Det finns inte något vetenskapligt stöd för att infektioner hos dialyspatienter härrör från munhålan. Antibiotikaprofylax rekommenderas därför inte Downs syndrom Syndromet innebär ökad risk för hjärtmissbildningar. Nu rekommenderas endast endokarditprofylax på strikta indikationer. Man finner även former av nedsatt infektionsförsvar hos dessa patienter men inte i så stor grad att det ensamt utgör indikation för antibiotikaprofylax.

32 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas Hjärtsjukdom Diagnoser som septumdefekter, blåsljud, coronar kranskärlssjukdom, coronar by pass operation, hjärtinfarkt, hjärtflimmer och andra rytmrubbningar har alla det gemensamt att de inte medför ngn ökad infektionsrisk och därmed behövs inte antibiotikaprofylax Organtransplanterade Den immunosuppressiva behandlingen är vanligtvis riktad mot funktionen hos T-lymfocyterna, vilket innebär ökad risk för svmp och virusinfektioner. Hjärttransplantation utgör ej endokarditrisk. Organtransplanterade rekommenderas ej antibiotikaprofylax

33 ANTIBIOTIKAPROFYLAX Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas Reumatiska sjukdomar, autoimmuna systemsjukdomar Vid dessa tillstånd behandlas med läkemedel som sätter ned infektionsförsvaret. Det är dock inte vanligt med så kraftig påverkan på den neutrofila granulocyterna att antibiotikaprofylax rekommenderas. Vid långtidsbehandling med höga kortisondoser kan påverkan på infektionsförsvaret bli påtaglig och antibiotikaprofylax kan vara lämpligt att ge. Vid doser över 20 mg per dag bör en diskussion om profylax tas med behandlande läkare. Strålbehandlade patienter Studier saknas men vid benskadande ingrepp råder praxis att antibiotikaprofylax rekommenderas.

34 Kortison Dialys Titanimplantat ANTIBIOTIKAPROFYLAX Endokarditrisk CVK SplenektomeradSammanfattning: Strålbehandlad Blodsjukdom Inget stöd från vetenskapliga studier. SLE HIV Immunosupprimerad Konsensusrekommendationer stöder antibiotikaprofylax till patienter som Pace-maker anses vara högrisk Höftled ur endokarditsynpunkt Knäled och till immunosupprimerade patienter (neutropeni). By-pass Diabetes Hjärtklaffsopererad Det finns visst stöd IgA-brist Cancer för antibiotikaprofylax vid stora kirurgiska ingrepp, speciellt i infekterad Stent Cytostatika vävnad. I alla Spikar andra och situationer Hjärtinfarkt ges förebyggande antibiotika på anekdotisk grund och antibiotikaprofylaxen ges oftare skruvar för att skydda tandläkaren än Shunt för att skydda Transplanterad patienten. Bisfosfonatbehandling

35 Kortison Dialys Titanimplantat ANTIBIOTIKAPROFYLAX Endokarditrisk CVK Splenektomerad Anamnes Strålbehandlad Blodsjukdom Diskutera med patientens SLE läkare HIV Immunosupprimerad Glöm inte betydelsen Pace-maker av god Höftled munhälsa Knäled Glöm inte By-pass förskrivarens ansvar Diabetes Hjärtklaffsopererad IgA-brist Onödigt ordinerad Cancer antibiotikaprofylax är Stent Cytostatika inte enligt vetenskap och beprövad Spikar och Hjärtinfarkt skruvar erfarenhet Shunt Transplanterad Bisfosfonatbehandling

36 Rätt använd antibiotikaprofylax minskar den totala användningen av antibiotika Starkt vetenskapligt stöd för antibiotikaprofylax vid tarmkirurgi, hjärt/kärl-kirurgi, pace-maker kirurgi, hysterektomi, frakturkirurgi, ledproteskirurgi, komplicerad cancerkirurgi inom ÖNH, samt prostatakirurgi Endosprofylax minskar risken för utveckling av resistenta stammar. Alla opererande enheter borde ha en rutin för registrering av postoperativa infektioner Endokarditriskpatient med risk för allvarligt förlopp av endokardit kan komma i fråga för profylax I SBU-rapporten ingår ej ögonkirurgi, neurokirurgi och transplantationskirurgi

37 Begränsat vetenskapligt stöd för endosprofylax vid implantatkirurgi Litteratursökning 139 abs 92 fulltext granskades och sedan återstod 40 artiklar 12 studier jämför ab mot placebo 6 visar effekt och 6 visar ingen effekt Ingen fördel med flerdos jämfört endos (ej studerat på neutropena patienter)