Strama ÖLL. Mårten Prag, Inf klin USÖ Läkemedelskommittén

Transkript

1 Strama ÖLL Mårten Prag, Inf klin USÖ Läkemedelskommittén

2 Louis Pasteur

3 Bakterier i Louis Pasteurs mikroskop

4 Antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård 4

5 US Surgeon General William Stewart Till kongressen1969: Kriget mot infektioner är över och det är dags att stänga boken om infektionssjukdomarna

6 Antibiotikaklasser Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Aminoglykosider Betalaktamer Sulfonamider 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 6

7 Selektion Resistens Trängsel Bristande hygien Mer antibiotika Spridning Fler infektioner + ökad kolonisation med resistenta bakterier Bristande hygien

8 Antibiotikaklasser Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Aminoglykosider Betalaktamer Sulfonamider 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 8

9 Antibiotikaklasser Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Aminoglykosider Betalaktamer Sulfonamider 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 9

10 Inga nya antibiotikaklasser mot Gramnegativa bakterier ( tarmbakterier ) i sikte Trimetoprim Streptograminer Kinoloner Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Glykopeptider Sulfonamider Aminoglykosider Betalaktamer Lipopeptider Oxazolidinoner 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s 10

11 The logodds of resistance to penicillin among invasive isolates of Streptoccus pneumoniae (PNSP; ln(r/[1-r])) regressed against outpatient sales of betalactam antibiotics in 11 European countries; antimicrobial resistance data are from 1998 to 1999 and antibiotic sales data are from Stef L.A.M. Bronzwaer et al DDD = defined daily dose; BE = Belgium; DE = Germany; FI = Finland; IE = Ireland; IT = Italy; LU = Luxembourg; NL = the Netherlands; PT = Portugal; ES = Spain; Se = Sweden; UK = United Kingdom.

12 Den nuvarande paradoxen Ökad Antibiotikaresistens Minskande investeringar i forskning och utveckling av nya antibiotika Sjuklighet Dödlighet Kostnader Förtroende

13 Enkät till svenska infektionskliniker 2009 Har ni nödgats att lägga in patienter med lindriga kliniska åkommor som blåskatarr och ge injektionsbehandling då det saknats behandlingsalternativ med tabletter? Nej 1 Ja 18 Har ni haft patienter vars vårdtid förlängts pga avsaknad av behandlingsalternativ med tabletter? Nej 0 Ja 19

14 Eurosurveillance, Volume 14, Issue 45, 12 November 2009 Rapid communications Experience of European intensive care physicians with infections due to antibiotic-resistant bacteria, 2009 A Lepape () 1, D L Monnet 2, on behalf of participating members of the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) 3 En undersökning som genomfördes bland intensivvårdsläkare i 24 EU-länder 2009 tecknar en mörk bild av framtidens sjukvård. Drygt hälften av de 95 tillfrågade intensivvårdsläkarna uppgav att de behandlat minst en patient med helt eller nästan helt resistenta bakterier under de senaste 6 månaderna. 8 läkare hade behandlat fler än 10 sådana patienter.

15

16 Antibiotika en miljöfråga

17

18

19 Iska Vagu, Patancheru, Indien Enough antibiotics being dumped into the water everyday to treat every person in a city of 90,000 people

20 Halter i utgående vatten i reningsverket i Patancheru (Indien) Active ingredient Type of drug Range (μg/l) Ciprofloxacin* antibiotic-fluoroquinolone 28,000-31,000 Losartan angiotensin II rec antagonist 2,400-2,500 Cetirizine H1 -receptor antagonist 1,300-1,400 Metoprolol β1 -adrenoreceptor antagonist Enrofloxacin antibiotic-fluoroquinolone (vet.) Citalopram serotonin reuptake inhibitor Norfloxacin antibiotic-fluoroquinolone Lomefloxacin antibiotic-fluoroquinolone Enoxacin antibiotic-fluoroquinolone Ofloxacin antibiotic-fluoroquinolone Ranitidin H2 -receptor antagonist *) en miljon gånger koncentrationen från Skebäcks reningsverk (Larsson, de Pedro, Paxeus, J Haz Mat. 2007, 148 (3), )

21 Bakteriologi, resistensförhållanden

22 Åtgärder som kan minska risken för postop infektioner Kort preoperativ vårdtid Preoperativ rengöring/desinfektion Atraumatisk teknik Ren miljö Antibiotikaprofylax

23 Hudflora Hud Preoperativt Övriga vävnader

24 Incision

25 Blödning

26 Kontamination

27 Infektion

28 Antibiotikaprofylax

29

30 Kirurgi i preformerade hålrum Gastrointestinalkanalen Munhåla luftvägar Urinvägar Genitalia

31 Ex tarm 10 12

32

33

34 Antibiotikaprofylax

35 Postoperativa infektioner efter primär höftplastik i relation till när första dosen givits Marjo E. E. van Kasteren et al Clinical Infectious Diseases2007;44:

36 Timing Antibiotikakoncentrationen i serum bör vara hög när sår och andra håligheter fylls med blod/vätska

37 Infektioner i anslutning till främmande material

38 Infektioner i anslutning till främmande material Lågvirulenta bakterier Koagulasnegativa stafylokocker (KNS), alfa-streptokocker, Propionebacterium acnes, enterokocker m fl Ofta resistenta Svåråtkomliga biofilm, dextranproduktion

39 Biofilm med bakterier 1996 Center for Biofilm Engineering at Montana State University Bozeman

40 När ska man fortsätta med profylaxen? Aldrig! - Då får man bestämma sig för att det är en behandling Byt preparat Behandla inte en postoperativ feber och/eller CRPstegring automatiskt med antibiotika

41 Antibiotikaprofylax = antibiotika i förebyggande syfte där infektion ej föreligger. Oftast en dos, aldrig mer än ett dygn

42 Antibiotikabehandling = antibiotikaterapi av en manifest infektion. Vanlig behandlingstid 5 10 dagar.

43 Antibiotikaprofylax ska oftast ges som engångsdos - och aldrig längre än ett dygn!

44 PREL DATA Längd av given profylax Stramas PPS , alla åldrar 50% 45% 40% 35% Andel givna profylax 30% 25% 20% 15% PPS 2003, n=625 PPS 2004, n=509 PPS 2006, n=796 PPS 2008, n=768 PPS 2010, n=765 10% 5% 0% C1, profylax en dos C2, profylax ett dygn C3, profylax >1 dygn

45

46 A. Riskpatienter 1. Gravt nedsatt immunförsvar Antibiotikaprofylax rekommenderas vid - tandextraktion - subgingival depuration ( tandstensskrapning ) - dentoalveolär kirurgi. Lågt antal neutrofila granulocyter, < 1,0 109/L. Patienter med ett mycket lågt antal neutrofila granulocyter (< 0,5 109/L) bör behandlas av specialisttandläkare/sjukhustandläkare. Defekt granulocytfunktion, t.ex. myelodysplastiskt syndrom och ärftlig kronisk granulomatös sjukdom. Pågående tung immunsuppressiv behandling. (De första månaderna efter organ- eller benmärgs-/stamcellstransplantation eller i samband med avstötningsreaktion

47 2. Locus minoris resistentiae Antibiotikaprofylax rekommenderas vid benskadande odontologiska ingrepp vid följande tillstånd med risk för käkbensnekros: Högdosstrålbehandlat käkben. Cancerpatienter som behandlas med eller har behandlats med bisfosfonat intravenöst.

48 Antibiotikaprofylax inför tandextraktion, subgingival depuration ( tandstensskrapning ) och/eller dentoalveolär kirurgi kan övervägas till: Patienter som nyligen erhållit ledprotes (inom tre månader postoperativt) om samtidigt flera andra riskfaktorer föreligger

49 OBS! Antibiotikaprofylax används ej längre vid vitier eller hjärtklaffar

50 D. Preparat- och dosval Peroral administration, som engångsdos 60 minuter före ingreppet Förstahandsval Vuxna: Amoxicillin 2 g Barn: Amoxicillin 50 mg/kg kroppsvikt Vid dokumenterad penicillinallergi Vuxna: Klindamycin 600 mg Barn: Klindamycin 15 mg/kg kroppsvikt

51 Länk till dokumentet>

52

53

54

55

56

57

58 Ubi pus ibi evacua!

59

60

61

62

63

64

65 Hygienrutiner och konsekvenser när man inte följer dem

66

67 450 Öppenvårdsförsäljning antibiotika (J01 exkl metenamin) Kumulativt 12 månader (okt-sep) Recept/1000 inv/12 månader Källa: Apotekens Service AB, Concise, Alla utfärdare exkl veterinärer Recept/1000 invånare okt sep okt sep okt sep Patientsäkerhetssatsning 2013

68

69 Antibiotikaförskrivning, tandläkare Örebro län, 2013, DDD BETALAKTAMASKÄNSLIGA PENICILLINER PENICILLINER MED UTVIDGAT SPEKTRUM LINKOSAMIDER NITROIMIDAZOLDERIVAT MAKROLIDER TETRACYKLINER FLUOROKINOLONER BETALAKTAMASRESISTENTA PENICILLINER KOMBINATIONER AV PENICILLINER, INKL. BET TRIMETOPRIM OCH DERIVAT

70 Antibiotikaförskrivning, tandläkare Örebro län, , DDD DDD

71 Antibiotikaförskrivning, läkare resp tandläkare Örebro län, DDD DDD Läkare Tandläkare

72 Förskrivning pcv, läkare/tandläkare Örebro län, , DDD DDD Läkare Tandläkare

73 Förskrivning pcv, klindamycin, metronidazol tandläkare Örebro län, , DDD DDD Metronidazol Klindamycin pcv

74 Läkemedelsexantem

75 Urtikaria = nässelfeber

76 Stevens Johnsons syndrom, Lyells syndrom

77 Antibiotikaöverkänslighet 1. Vid exantem utan eller med lindrig klåda kan man vanligen fortsätta behandlingen och även upprepa den vid behov. 2. Vid urticaria eller uttalad klåda avbryt behandlingen, eventuellt ge annat antibiotika 3. Vid allmänreaktion som anafylaxi, svår serumsjukebild eller mukokutant syndrom sker i akutskede vanligen direktremiss till sjukhus 4. Vid oklar allmänreaktion, inte sällan inträffad för många år sedan, kan remiss skickas till ÖNH-kliniken för ställningstagande till vidare utredning.

78 Slut