Behandling av förmaksflimmer Uppdatering. Faris Al-Khalili Med dr. Kardiolog 2014

Transkript

1 Behandling av förmaksflimmer Uppdatering Faris Al-Khalili Med dr. Kardiolog 2014

2 Förmaksflimmer stroke/år. Stroke kostar samhället Skr. 30% av stroke är till följd av förmaksflimmer stroke till följd av förmaksflimmer. Källa SBU rapport 2013

3 Förmaksflimmer 64 % riskreduktion av stroke med AK behandling. < 50% får AK behandling 40 % tar ut sin recept på waran Källa SBU rapport 2013

4 Förmaksflimmer Ökar risk för Stroke Mortalitet Hjärtsvikt Kognitiv dysfunktion Försämrat livskvalité Ekonomisk belastning

5 Förmaksflimmer och behandling med antikoagulantia SBU rapport april 2013 Förmaksflimmer

6 Förmaksflimmer Terapi Antikoagulantia Rytmkontroll Frekvensreglering Behandling av associerade riskfaktorer

7 Förmaksflimmer Terapi Information, utbildning till patienten och vårdpersonal. Motivering till att starta och fortsätta med behandling Terapi anpassad till patientens kliniska profil och egna preferenser. Risk/benefit Strukturerad uppföljningsplan Supportsystem för patienten.

8 Vi upptäcker flertal patienter som har förmaksflimmer Ökad medvetenhet om kopplingen mellan Förmaksflimmer och Stroke Screening för förmaksflimmer hos riskpatienter ( i synnerhet stroke patienter) Bättre Diagnostik

9 Diagnostik av Förmaksflimmer Holter 24 timmar Holter 48 timmar Event Recorder 5 dygn Tum EKG 14 dygn Cardiac event monitor 30 dygn Reveal dosa 1 år Iphone monitoring

10 Conditions associated with AF Hypertension Heart failure Valvular disease Cardiomyopathy ASD and other congenital disease Coronary heart disease Thyroid dysfunction Obesity Alcohol Diabetes Mellitus Chronic obstructive pulmonary disease Chronic renal disease Sleep apnoea

11 Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer CHADSVASC SCORE, underlättar beslutet. Paroxysmalt förmaksflimmer ökar stroke risken som permanent förmaksflimmer Engångsflimmer är oftast första varningssymptom till ofta and alltid flimmer! Introduktion av NOAK!

12 Vi behandlar flertal patienter som har förmaksflimmer Nya antiarytmika (Multaq) Lungvenisolering har blivit mera tillgänglig

13 Förmaksflimmer Paroxysmalt Persisterande Ihållande (long-standing) Permanent < 48 timmar 48 1 år > 1år Accepterat

14 El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar Waran/NOAK 3 4 veckor före och 4 veckor efter el konvertering Helst korttids anamnes på flimmer < 1 år. Symptomatiskt flimmer hos äldre Icke symptomatiskt hos yngre TEE i selekterade fall med Fragmin och Waran omedelbart efter.

15 El-konvertering Persisterande F Flimmer > 48 timmar 50% recidiv inom en månad 1/5 har sinusrytm efter ett år. Hög ålder, lång anamnes och förstorat förmak ökar recidivrisken.

16 El-konvertering Behandla hypertoni, alkohol missbruk, övervikt, sömnapné, hypertyreos, anemi. Vid recidiv, överväg antiarytmika före och efter el-konvertering.

17 Px F Flimmer Rytmbehandling vid px förmaksflimmer vid flimmermottagning SHC Kardiovaskulärsjukdom Hypertoni med VKH Beta eller Ca blockad Multaq Cordarone Vid hjärtsvikt Betablockad Cordarone Ingen kardiovaskulär sjukdom eller välbehandlad hypertoni utan VK hypertrofi Beta eller Ca blockad Multaq Tambocor Lungvensiolering

18 Hjärtfrekvens <110 min Asymptomatisk Ingen behandling Vid symptom Beta-blockerare Ca-blockerare Hjärtfrekvens > 110 min Beta eller Ca blockerare Digitalis AV abladering + PM Vid hjärtsvikt Beta-blockad Digitalis Utredning: Holter: Sinus arrester! Bradykardi! Arbetsprov: Pulsreaktion! EKO: VK funktion Inaktiv livsstil Digitalis

19 Take Home Message vid förmaksflimmer Ifrågasätta Sotalolbehandling. Beta-blockad endast för symtpom och hjärtfrekvens > 110 min. Vid biverkningar av Beta blockerare använd Calcium blockerare (ej vid nedsatt VK funktion). Tambocor endast för kardiovaskulär friska patienter och ska sättas in av kardiolog.

20 Take Home Message vid förmaksflimmer Digoxin hos inaktiva patienter Tillägg till betablockad vid hög symptomatisk hjärtfrekvens. Låg dos hos äldre och nedsatt njurfunktion Kontrollera kalium.

21 Take Home Message vid förmaksflimmer Holter vid rytm och frekvensreglering för att utesluta sick sinus syndrom eller taky brady syndrom. AP vid rytm och frekvensreglering för att utesluta kronotropinsufficiens, markerad hjärtfrevkensökning, ischemi, allvarliga arytmier. EKO för att utesluta nedsatt VK funktion, hypertrofi, vitier, förstorat vänsterförmak.

22 Lungvenisolering vi Förmaksflimmer vi Px och Persisterande F Flimmer. Stark indikation och mycket bra resultat vid förmaksfladder. Bästa resultat vid friska yngre patientgrupp Indicerad vid symptomatisk F Flimmer Patienten ska acceptera komplikationsrisken (allvarliga komplikationer 2.5 5%, icke allvarliga 10%) Lyckat resultat i välselekterat material 90% 30% genomgår två ablationer Fortsatt asymptomatiskt flimmer Success rate : 40% första året, 34% andra året Långtidsresultat okända. Arbelo E. et al. EHJ, 2014

23 Skäl till att vägra antikoagulantia till patienter med förmaksflimmer Tidigare intrakraniella blödningar Aktuell anamnes på inflammatorisk tarmsjukdom Tidigare mag-tarm eller urinblödningar Whatever blödningar Falltendens Nedsatt kognitiv funktion. Patientens val Brist på kunskap

24 Skäl till inte ta ut sin recept Brist på motivering Brisfällig anpassad information om sin sjukdom och betydelsen av behandlingen Bristfällig uppföljning Kognitiv dysfunktion Dyr medicin

25 Waran Smalt terapeutiskt fönster INR kontroller Flertal läkemedelsinteraktioner Påverkas av kost, stress och sjukdomstillstånd Nedtrappning och upptrappning av dosen i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp Motmedel finns Gammal känd medicin Billig och ger inkomster till vissa vårdcentraler

26 Waran Mekaniska Klaffproteser Rheumatiska klaffar (mitralisstenos) El Konverteringar Ablatio Mural tromb

27 Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia 1) Vid nyinsättning är warfarin fortsatt förstahandsmedel som trombosprofylax vid förmaksflimmer. 1) NOAK kan övervägas för patienter som tillhör väldokumenterade kategorier och som är väl informerade och förväntas ha en god compliance. 2) Patienterna bör följas upp på ett strukturerat sätt. 1) Det finns i nuläget ingen anledning att byta en välfungerande warfarinbehandling mot NOAK.

28 Aktuella rekommendationer och praktiska råd om orala antikoagulantia NOAK kan initieras i primärvården i okomplicerade fall, eventuellt efter samråd med specialist. Primärvården bör på sikt vara lämplig vårdnivå för uppföljning av okomplicerade patienter oavsett var behandlingen initierats.

29 Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013SOCIALSTYRELSEN Rekommendationer Hälso-och sjukvården bör erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin Hälso-och sjukvården bör inte erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 1 eller större behandling med acetylsalicylsyra

30 NOAK Nya orala antikoagulantia Snabb insättningstid (2 timmar) Kort halveringstid (12 timmar, 5 18 timmar) Brett terapeutiskt fönster Inga INR kontroller Få kända läkemedelsinteraktioner Påverkas inte av särskild kost Enkel utsättning och insättning i samband med olika medicinska och kirurgiska ingrepp

31 Pharmacological characteristics of the new oral anticoagulants are similar Parameter Rivaroxaban 1x1 Apixaban 1x2 Edoxaban 1x1 Dabigatran Target Factor Xa Factor Xa Factor Xa Thrombin Oral bioavailability ~66% ~100% with food 1x2 ~50 % ~50% ~6.5% Prodrug No No No Yes Half-life (h) t max (h) Renal clearance 33% 25% 35% 80% Potential drug interactions CYP3A4, P- gp inhibitors CYP3A4 inhibitors CYP3A4, P gp inhibitors Rifampicin, quinidine, amiodarone, P-gp inhibitors Eriksson et al, 2011; Mavrakanas et al, 2011; Kreutz, 2011

32 NOAK I välgjorda multicenter studier Signifikant mindre risk för Stroke Signifikant färre intrakraniella blödningar Signifikant mindre kritiska blödningar Signifikant mindre fatala blödningar Mindre mortalitet I jämförelse med Waran

33

34

35 NOAK Pradaxa VS Waran vid allvarliga blödningar Pradaxabehandling = mera blodtransfusioner Waranbehandling = Längre intensivvård Waranbehandling = Högre mortalitet Majeed A et al. Circulation 2014

36 NOAK Hög kostnad Nytt kunskap Mindre inkomster pga uteblivna INR kontroller Waran kvar som förstahandsalternativ enligt KLOKA Listan, än så länge! Inget motmedel Ingen indikator på Compliance Brist på långtids real life data.

37 Waran Social funktion Tätare kontakt med sjukvården INR kan vara indikator på compliance Välbeprovad och välkänd av sjukvårdpersonal

38 Dålig compliance! Brist på motivation Brist på adekvat information Dålig uppföljning

39

40

41 Dabigatran (Pradaxa) 150 mg x 2 Hos äldre > 80 år, 110mg x 2 Vid verapamil användning, 110 mg x 2 Enligt studierna signifikant bättre effekt på ischemisk stroke (endast 150 mg x 2) Mindre risk för intrakraniella blödningar Lätt ökad risk för hjärtinfarkt i RELY studien. Dokumenterad effekt vid el konvertering Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning (vid dosen 150 mg x 2)

42 Pradaxa Råd vid dyspepsi Tas vid måltiden Dryck ett glas vatten efter intag av tabletten Tas ej strax före sänggående Omeprazol kan provas.

43 Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg x 1 En gångs dos, tas med måltiden 15 mg x 1 vid GFR < 50 Ej ökad risk för hjärtinfarkter Dokumenterad effekt vid ACS Mindre risk för intrakarniella blödningar Försiktighet vid leversjukdom Försiktighet för anamnes på GIT sjukdom med risk för blödning.

44 Apixaban (Eliquis) 5 mg x 2 Mindre risk för intracerebrala blödnignar Mindre risk för stroke + systememboli Artistotle studien visade mindre blödningar generellt och mindre mortalitet. Ingen ökad risk för hjärtinfarkter Försiktighet vid leversjukdom.

45 Apixaban 2.5 mg x 2 Två av följande Serum Kreatinin > 133 eller GFR < 50 Kroppsvikt < 60 kg Ålder > 80

46 NOAK Överväg att sänka dosen vid Ålder > 80 år Vikt < 60 kilo GFR HAS-BLED >3

47 Hög blödningsrisk i samband med NOAK terapi Ålder >80 år GFR <50 Samtidigt intag av ASA eller NSAID HAS-BLED > 3 Tidigare GIT blödning Icke fullständigt utrett lågt Hemoglobin Kroppsvikt <60 kilo Alkohol missbruk Trombocytopeni

48 NOAK Nya Orala Antikoagulantia Informera och motivera Diskutera de olika tillgängliga behandlings - alternativen Beräkna njurfunktionen (GFR), ta hänsyn till vikt och ålder

49 Uppföljning efter påbörjad behandling Första uppföljning 1-3 månder Andra uppföljning 6 12 månader Beroende av GFR, HAS-BLED Score och ålder.

50 Prover vid besök HB Kreatinin Leverprover FB Glukos APTT vid Pradaxa och Xarelto

51 Nedsatt Njurfunktion Grad GFR I >90 + tecken på njurskada II III % av F Flimmer patienter IV V < 15 End Stage

52 GFR <60

53 Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas European Heart Rhythm Association (EHRA)

54 Switching Vid Trombyl eller ASA avsluta behandling och starta omedelbart. Waran till NOAK INR < 2.0 starta NOAK omedelbart INR starta eller vänta till dagen efter INR > 2.5 vänta och ta ny INR dagen efter. NOAK till Waran Starta waran och fortsatt med NOAK till INR > 2.0

55 NOAK Uppehåll före ingrepp 0 risk : Uppehåll samma dag. Lågrisk: 1 dygn Hög risk: 2-3 dygn Beakta ålder och blödningstendens Njurfunktion vid pradaxabehandling. Uppehållstiden förlängs ett ytterligare dygn vid måttligt nedsatt njufruntion GF < 50.

56 10. Patients undergoing a planned surgical intervention or ablation Classification of surgical interventions according to bleeding risk Interventions not necessarily requiring discontinuation of anticoagulant Perform procedures at through levels of NOAC. Consider scheduling intervention h after last intake and then restart 6 h later (i.e. skipping 1 dose with BID NOAC) Dental interventions Extraction of 1 to 3 teeth Paradontal surgery Incision of abscess Implant positioning Ophthalmology Cataract or glaucoma intervention Endoscopy without surgery Superficial surgery (e.g. abscess incision, small dermatological excision) 38

57 Classification of surgical interventions according to bleeding risk Low risk Endoscopy with biopsy Prostate or bladder biopsy Electrophysiological study or radiofrequency catheter ablation for supraventricular tachycardia (including left sided ablation via single transseptal puncture) Angiography Pacemaker or ICD implantation (unless complex anatomical setting e.g. congenital heart disease) High risk Complex left-sided ablation: pulmonary vein isolation, VT ablation Spinal or epidural anaesthesia; lumbar diagnostic puncture Thoracic surgery Abdominal surgery Major orthopedic surgery Liver biopsy Transurethral prostate resection Kidney biopsy 39

58 NOAK uppehåll inför kirurgi 2 3 dagars högst Längre uppehåll vid högblödningsrisk eller nedsatt njurfunktion vid pradaxabehandling. Inget behov för lågt molekylärt heparin Ifall det ska användas bör det sättas ut 24 timmar före ingreppet.

59 When to restart NOACs after a planned surgical intervention Procedures with immediate and complete haemostasis: Resume 6 8 h after surgery Atraumatic spinal/epidural anethesia Clean lumbar puncture Procedures associated with immobilization: Procedures with post-operative risk of bleeding: Initiate reduced venous or intermediate dose of LMWH 6 8 h after surgery if haemostasis achieved. Restart NOACs 48 72h after surgery upon complete haemostasis Thromboprophylaxis (e.g. with LMWH) can be initiated 6-8 h after surgery 41

60 6. How to deal with dosing errors Missed dose: BID: take missed dose up to 6 h after scheduled intake. If not possible skip dose and take next scheduled dose. QD: take missed dose up to 12 h after scheduled intake. If not possible skip dose and take next scheduled dose. Double dose: BID: skip next planned dose and restart BID after 24 h. QD: continue normal regimen. Uncertainty about intake: BID: continue normal regimen. QD: take another dose then continue normal regimen. Overdose: Hospitalization advised. 25

61 NOAK Komplikationer och biverkningar Mag-tarmbesvär. Mag-tarm och urinblödningar (sök blödningskällan). Mindre blödningar Trötthet, klåda, yrsel och huvudvärk.

62 NOAK Att välja rätt NOAK baseras än så länge på 1- Studiernas resultat 2- Patientens egna preferenser 3- Farmakologiska kunskaper 4- Patientens kliniska profil

63 Tillstånd Vägledning vid val av AK (icke-valvulärt förmaksflimmer) NOAK GFR < 30 Mekanisk klaff Mitralisstenos Inför lungvenisolering Inför el-konvertering Upprepade livshotande blödningar APO dos Patientens preferens Waran Waran Waran Waran Waran, alla NOAK Waran Xarelto/Eliquis Waran/NOAK

64 Ökad strokerisk vid start av waranbehandling 71% ökad risk första 30 dagar 50% mindre risk dagar efteråt. 45% mindre risk > 90 dagar Azoulay L et al EHJ, 2014.

65 NOAK Patienter som tidigt slutar behandling Kliniska studier 15% första året 21-25% andra året Real World data 40-50%

66 LAAO closure Förmaksplugg Amplatzer, Watchman Kontraindikation mot AK Upprepade stroke/tia trots AK behandling

67 Hjärtsvikt vid förmaksflimmer Dubbel risk för hjärtsvikt Frekvens kontroll förbättrar inte hjärtsviktprognosen.

68 Hypertoni vid förmaksflimmer Signifikant högre risk för stroke och blödning (vid AK behandling) vi blodtryck > 160 mmhg Högrisk för stroke redan vid >140 mmg och även vid långtids anamnes på välbehandlat högt blodtryck.