Fråga: Vilka viktiga 2 anamnesuppgifter saknar du för att kunna bedöma hennes dyspné? 1p

Transkript

1 Du träffar Åsa 55 år gammal - på medicinakuten. Hon söker för andfåddhet. Åsa har märkt att hennes kondition har blivit succesivt sämreunder de senaste 2 månaderna. Hon förklarar att gångsträckan har blivit allt kortare för varje vecka. Nu blir hon andfådd redan när hon ska gå 10m till toaletten. Debuten var smygande och hon förnekar bröstsmärtor. Dessutom noterade hon att hennes ben blev alltmer svullna och att hon gått upp ca 5 kg i vikt under senaste månaden. Hon förnekar föregående infektionssymptom såsom hosta eller feber. Hon sökte sin husläkare för 4 veckor sen. Husläkaren förklarade att hon sannolikt har ett försvagat hjärta efter att har kontrollerad ett EKG. Hon fick utskrivet vätskedrivande tabletter som hon får använda vid behov. På VC kontrollerade man även blodprover som visade att ett blodsalt var lågt och därför fick hon även ersättningstabletter. Trots att hon åt båda tabletter har det bara blivit värre. Via VC beställde man en ultraljudsundersökning över hjärtat men hon har inte fått en kallelse än. Hon säger att hon inte orkar mer. Soc.: Arbetar som städerska men nu sjukskriven sedan 4 veckor. Frånskild, två vuxna barn. Bor ensam. Hereditet: Pappa hade hjärtinfarkt när han var 85 år gammal. Allergier: Inga kända. Status: Blir andfådd när hon klär av sig, röd i ansiktet, BMI kring 33 Hjärtat: RR 98/min, normala toner, inga blåsljud Lungor: Bilat rassel upp till skapulahöjd, inga rhonchi LS: Ben: Måttliga pittingödem båda benen ända upp över låren. AF: 34 i vila, Sat: 85% utan syrgas, BT 169/96 EKG: SR, frekv. 96/min, Fråga: Vilka viktiga 2 anamnesuppgifter saknar du för att kunna bedöma hennes dyspné? 1p Tobak/Rökning Läkemedel (vilka LM fick hon från VC) och om hon tar ngr andra LM Tidigare sjukdomar Alkoholvanor 2r ger 1p Fråga: Vilka två uppgifter i status saknar du i detta fall? 1p Halsvenstas Perkussion lungor Bukpalpation /Leverpalpation/Ascitesundersökning 2r ger 1p

2 Du träffar Åsa 55 år gammal - på medicinakuten. Hon söker för andfåddhet. Åsa har märkt att hennes kondition har blivit succesivt sämre under de senaste 2 månaderna. Hon förklarar att gångsträckan har blivit allt kortare för varje vecka. Nu blir hon andfådd redan när hon ska gå 10m till toaletten. Debuten var smygande och hon förnekar bröstsmärtor. Dessutom noterade hon att hennes ben blev alltmer svullna och att hon gått upp ca 5 kg i vikt under senaste månaden. Hon förnekar föregående infektionssymptom såsom hosta eller feber. Hon sökte sin husläkare för 4 veckor sen. Husläkaren förklarade att hon sannolikt har ett försvagat hjärta efter att har kontrollerad ett EKG. Hon fick utskrivet vätskedrivande tabletter som hon får använda vid behov. På VC kontrollerade man även blodprover som visade att ett blodsalt var lågt och därför fick hon även ersättningstabletter. Trots att hon åt båda tabletter har det bara blivit värre. Via VC beställde man en ultraljudsundersökning över hjärtat men hon har inte fått en kallelse än. Hon säger att hon inte orkar mer. Soc.: Arbetar som städerska men nu sjukskriven sedan 4 veckor. Frånskild, två vuxna barn. Bor ensam. Hereditet: Pappa hade hjärtinfarkt när han var 85 år gammal. Allergier: Inga kända. Status: Blir andfådd när hon klär av sig, röd i ansiktet, BMI kring 33. Hjärtat: RR 98/min, normala toner, inga blåsljud. Lungor: Bilat rassel upp till skapulahöjd, inga rhonchi. LS: Ben: Måttliga pittingödem båda benen ända upp över låren.af: 34 i vila, Sat: 85% utan syrgas, BT 169/96. EKG: SR, frekv. 96/min, Du fördjupar anamnesen: Hon förklarar att hon har högt blodtryck och hon använder Amlodipin 5mg 1x1 sedan ca 15 år. Hon röker ca 1 paket cigaretter om dagen sedan hon var 19 år gammal. Hon har varit nykterist hela livet. När du frågar efter vilka läkemedel hon fick på VC så presenterar hon en kort läkemedelslista: Furosemid 40mg x1 v.b. och Kaleorid (Kaliumtillskott) 750mg 1x3. Du noterar även i bukstatus att bukens flanker är utflytande med tydlig flankdämpning och att hon har striae på buken. Dessutom noterar du att hon har lättare ödem även över armar och bål. Du ser också en lätt halsvenstas. Du kopplar på 3 liter syrgas på grimma och hennes saturation stiger till 93%. Du får svar på några kapillära blodprover: s-crp: 20, s-hb: 139, s-glu: 15,0. Fråga: Du funderar nu noggrant över olika differentialdiagnoser. Nämn 2 viktiga differentialdiagnoser och vilka uppgifter som talar för och emot det i patientens fall. 3p Hjärtsvikt: + halsvenstas alt lungrassel, - generaliserade ödem Leversvikt: + ascites/generaliserade ödem, - halsvenstas Cushing: +röd i ansiktet/striae/ödem/hypertoni/diabetes, -halsvenstas 2p för 3 rätta diagnoser, 1p= 2 diagnoser och 1p för rimliga resonemang.

3 Du träffar Åsa 55 år gammal - på medicinakuten. Hon söker för andfåddhet. Åsa har märkt att hennes kondition har blivit succesivt sämre under de senaste 2 månaderna. Hon förklarar att gångsträckan har blivit allt kortare för varje vecka. Nu blir hon andfådd redan när hon ska gå 10m till toaletten. Debuten var smygande och hon förnekar bröstsmärtor. Dessutom noterade hon att hennes ben blev alltmer svullna och att hon gått upp ca 5 kg i vikt under senaste månaden. Hon förnekar föregående infektionssymptom såsom hosta eller feber. Hon sökte sin husläkare för 4 veckor sen. Husläkaren förklarade att hon sannolikt har ett försvagat hjärta efter att har kontrollerad ett EKG. Hon fick utskrivet vätskedrivande tabletter som hon får använda vid behov. På VC kontrollerade man även blodprover som visade att ett blodsalt var lågt och därför fick hon även ersättningstabletter. Trots att hon åt båda tabletter har det bara blivit värre. Via VC beställde man en ultraljudsundersökning över hjärtat men hon har inte fått en kallelse än. Hon säger att hon inte orkar mer. Soc.: Arbetar som städerska men nu sjukskriven sedan 4 veckor. Frånskild, två vuxna barn. Bor ensam. Hereditet: Pappa hade hjärtinfarkt när han var 85 år gammal. Allergier: Inga kända. Status: Blir andfådd när hon klär av sig, röd i ansiktet, BMI kring 33. Hjärtat: RR 98/min, normala toner, inga blåsljud. Lungor: Bilat rassel upp till skapulahöjd, inga rhonchi. LS: Ben: Måttliga pittingödem båda benen ända upp över låren.af: 34 i vila, Sat: 85% utan syrgas, BT 169/96. EKG: SR, frekv. 96/min, Du fördjupar anamnesen: Hon förklarar att hon har högt blodtryck och hon använder Amlodipin 5mg 1x1 sedan ca 15 år. Hon röker ca 1 paket cigaretter om dagen sedan hon var 19 år gammal. Hon har varit nykterist hela livet. När du frågar efter vilka läkemedel hon fick på VC så presenterar hon en kort läkemedelslista: Furosemid 40mg x1 v.b. och Kaleorid (Kaliumtillskott) 750mg 1x3. Du noterar även i bukstatus att bukens flanker är utflytande med tydlig flankdämpning och att hon har striae på buken. Dessutom noterar du att hon har lättare ödem även över armar och bål. Du ser också en lätt halsvenstas. Du kopplar på 3 liter syrgas på grimma och hennes saturation stiger till 93%. Du får svar på några kapillära blodprover: s-crp: 20, s-hb: 139, s-glu: 15,0. Du får svar på blodprover: CRP 20, Hb 139, LPK 10,1, Na 139, K 2,1, krea 80, glu 15,0 Leverstatus: ASAT: 0,82, ALAT: 1,9, GT: 1,9, ALP: 2,2, LD: 4,5, alb: 28, pk: 1,2 NT-pro-BNP: 8400 Fråga: Avseende patientens elektrolyter, a) vilken behandling vill du påbörja (även admin sätt) och b) vilken vårdnivå väljer du, precisera? 2p Kaliumsubstitution IV ger 1p Telemetriövervakning/IVA/MAVA ger 1p Du har funderat över leversvikt och kardiell svikt. Fråga: Med tanke på patientens olika symptom och statusfynd så tänker du nu på en annan viktig differentialdiagnos. Vilken? Vilket blodprov vill du beställa för att bekräfta din misstanke? 1p Hyperkortisolism/Cushing och s-kortisol ger 1p Hyperaldosteronism och renin-aldosteronkvot ger också 1p

4 Du träffar Åsa 55 år gammal - på medicinakuten. Hon söker för andfåddhet. Åsa har märkt att hennes kondition har blivit succesivt sämre under de senaste 2 månaderna. Hon förklarar att gångsträckan har blivit allt kortare för varje vecka. Nu blir hon andfådd redan när hon ska gå 10m till toaletten. Debuten var smygande och hon förnekar bröstsmärtor. Dessutom noterade hon att hennes ben blev alltmer svullna och att hon gått upp ca 5 kg i vikt under senaste månaden. Hon förnekar föregående infektionssymptom såsom hosta eller feber. Hon sökte sin husläkare för 4 veckor sen. Husläkaren förklarade att hon sannolikt har ett försvagat hjärta efter att har kontrollerad ett EKG. Hon fick utskrivet vätskedrivande tabletter som hon får använda vid behov. På VC kontrollerade man även blodprover som visade att ett blodsalt var lågt och därför fick hon även ersättningstabletter. Trots att hon åt båda tabletter har det bara blivit värre. Via VC beställde man en ultraljudsundersökning över hjärtat men hon har inte fått en kallelse än. Hon säger att hon inte orkar mer. Soc.: Arbetar som städerska men nu sjukskriven sedan 4 veckor. Frånskild, två vuxna barn. Bor ensam. Hereditet: Pappa hade hjärtinfarkt när han var 85 år gammal. Allergier: Inga kända. Status: Blir andfådd när hon klär av sig, röd i ansiktet, BMI kring 33. Hjärtat: RR 98/min, normala toner, inga blåsljud. Lungor: Bilat rassel upp till skapulahöjd, inga rhonchi. LS: Ben: Måttliga pittingödem båda benen ända upp över låren.af: 34 i vila, Sat: 85% utan syrgas, BT 169/96. EKG: SR, frekv. 96/min, Du fördjupar anamnesen: Hon förklarar att hon har högt blodtryck och hon använder Amlodipin 5mg 1x1 sedan ca 15 år. Hon röker ca 1 paket cigaretter om dagen sedan hon var 19 år gammal. Hon har varit nykterist hela livet. När du frågar efter vilka läkemedel hon fick på VC så presenterar hon en kort läkemedelslista: Furosemid 40mg x1 v.b. och Kaleorid (Kaliumtillskott) 750mg 1x3. Du noterar även i bukstatus att bukens flanker är utflytande med tydlig flankdämpning och att hon har striae på buken. Dessutom noterar du att hon har lättare ödem även över armar och bål. Du ser också en lätt halsvenstas. Du kopplar på 3 liter syrgas på grimma och hennes saturation stiger till 93%. Du får svar på några kapillära blodprover: s-crp: 20, s-hb: 139, s-glu: 15,0. S-kortisol ligger kraftig förhöjt på 5000nmol/l. Åsa blir inlagd på MAVA med telemetriövervakning och hennes låga kalium-värden substitueras. Insulinbehandling sätts in för hennes förhöjda glukos-värden. Fråga: Vilka är de vanligaste orsakerna till överproduktion av kortikosteroider? Hur planerar du att utreda henne vidare? 3p ACTH-beroende: Cushing (hypofysadenom), Ektopisk ACTH/CRH produktion (cancer) ACTH-oberoende: Binjurebarksadenom eller binjurebarkscancer Pseudo-Cushing: depression, kronisk alkoholism, ätstörning Rimligt resonemang mellan ACTH beroende och icke beroende ger 2p Dygnsurinmätning av kortisol / Dexametasonhämmningstest ger 1p Fråga: Hon har även radiologisk och kliniska tecken på vänster-hjärtsvikt. Vad är i hennes fall den patofysiologiska bakgrunden till hennes hjärtsvikt? 1p Hyperaldosteronism/hyperkortisolism -> Vätskeretention -> Hjärtsvikt 1p för hyperaldosteronism

5 Åsa 55 år gammal utreddes för en relativ snabbt påkommen hyperkortisolism. Utredning visade att hon hade förhöjda nivåer av ACTH. MR över hypofysen var normal. DT över thorax visade en malign växande tumör i höger lunga. Fråga: Vilka är de fyra vanligaste typer av maligna tumörer i lungan och vilken tumör är mest sannolik hos Åsa? 3p Skivepitelcancer, Småcellig lungcancer, Adenocarcinom, Storcellig lungcancer 3r ger 2p, 2r ger 1p Småcellig mest sannolik ger 1p Fråga: Åsa genomgick en datortomografi som visade en misstänkt malignt växande tumör i höger lunga. Med vilken diagnostisk undersökning kan man bekräfta vilken typ av malign tumör hon har? 1p Bronkoskopi med cellprov Transtorakal lungpunktion Cytologi av sputum 1r ger 1p

6 Åsa utreddes för en relativ snabbt påkommen hyperkortisolism. Utredning visade att hon hade förhöjda nivåer av ACTH. DT över thorax visade en malign växande tumör i höger lunga. Biopsier tagna via bronkoskopi bekräftade en småcellig, endokrin aktiv lungcancer. Åsa opererades kurativ och hon fick kemoterapi. Hon skrevs ut med tablettbehandling för DM typ 2. Hon är recidiv-fri. Efter utskrivningen diagnostiserade man även KOL hos henne. Fem år efter händelserna kommer Åsa nu 60 år gammal till dig på vårdcentralen för en årlig kontroll av hennes diabetes. Status: AT: verkar gott och opåverkad, BMI 30 Hjärtat: RR, frekv 78/min, inga blåsljud Lungor: bilat vesikulära andningsljud, normala perkussionstoner Buk: mjuk och oöm, ingen resistens Läkemedel: Spiriva (inhalations, antikolinergikum) 1x1 Ventoline (inhalations, beta-mimetikum) 1 vb Enalapril T. 10 mg 1x1 Metformin T. 500mg 1x3 (till måltiderna) Svar på blodprover: CRP 1, Hb 141, LPK 7,1, Na 139, K 4,1, krea 89, glu 6,2, HbA1c 44 Fråga: Vilka två undersökningar (ej lab-prov) saknar du i detta fall som borde absolut ingå in en årskontroll hos en diabetiker? 2p BT Fot status (monofilament, vibration) Perifer cirkulation 2r ger 2p, OBS: BT måste vara med för full poäng Fråga: Vilken laboratorieundersökning vill du komplettera med för att screena för en annan typisk diabetes-komplikation. 1p Test för mikroalbuminuri / U-alb/krea kvot ger 1p Fråga: Du är missnöjd med Åsas läkemedelslista: Du saknar ett viktigt sekundärpreventiv läkemedel. Vilket? 1p Simvastatin/Lipidsänkare ger 1p

7