Myokardscint Att tolka ett svar. Jacob Odenstedt MD PhD Interventionell Kardiolog Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Att tolka ett svar Jacob Odenstedt MD PhD Interventionell Kardiolog Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Reports that say that something hasn't happened are always interesting to me, because as we know, there are known knowns; there are things we know we know. We also know there are known unknowns; that is to say we know there are some things we do not know. But there are also unknown unknowns the ones we don't know we don't know. And if one looks throughout the history of our country and other free countries, it is the latter category that tend to be the difficult ones. US Secretary of Defense Donald Rumsfeld 2002 beyond these three categories there is a fourth, the unknown known, that which we intentionally refuse to acknowledge that we know Psychoanalytic philosopher Slavoj Zizek

3 X smoker Concrete worker HTN 57 y/o man Onset 17:00 ECG 18:14 Cathlab 19:40 Aspirin Ticagrelor Heparin BP 160/110 mmhg LDL 3.9 mmol/l BMI 29 kg/m 2 TNT 409 ng/l EF 50 % BNP 980 ng/l GFR 130 ml/min HbA1c 36 mmol/mol

4 Primary PCI Culprit Only

5 57 y/o man STEMI LAD CTO RCA Syntax 13 ECGàPCI 86min DAPT + Heparin EF 50 BMI HTN LDL BNP TNT

6 Complete vs Culprit Meta-Analysis 7 RCT Int J Card 2016 DANAMI-3 PRIMULTI Engstrom et al Lancet 2015 CvLPRIT 2014 DANAMI 3 PRIM 2015 Ghani et al 2012 HELP AMI 2004 Politi et al 2010 PRAQUE PRAMI 2013 Favors Complete Favors Culprit Comparison of MACE between complete and target vessel revascularization

7

8 Infarkt / Reversibel ischemi? Adekvat adenosinprovokation ST-sänkning lateralt, 1.4 mm Ingen bröstsmärta Vila? Infarkt? Bra, men.infarkt?

9 SPECT Stress Rest

10 MRI at 4 months Delayed Viability RCA Enhancement

11 Reverse CART

12 understanding a question is half an answer Socrates

13 Fall 1 Reversibel Ischemi Reversibel ischemi? Kvinna 78 år. Före detta rökare med tilltagande andfåddhet i samband med lättare ansträngning. Har en tablett beh hypertoni och vänsterkammarhypertrofi. Tacksam för myokardscintigrafi med bedömning avseende ischemisk hjärtsjukdom. Expertgruppens förslag till svar: Provokation Adekvat regadenoson-provokation. ST-sänkningar på vilo-ekg, vilka tilltog under provokationen. Fynd I vila ses måttligt nedsatt isotopupptag anteroseptalt apikalt motsvarande ca 5-10% av vänster kammare. Vid belastning ses utöver detta måttligt nedsatt isotopupptag dels anteriort apikalt och dels inferoseptalt basalt, totalt motsvarande ca 30% av vänster kammare. I vila väsentligen normal systolisk vänsterkammarfunktion, vid belastning ses en en dilatation av vänster kammare och en sänkt systolisk vänsterkammarfunktion. Patologiskt Sammanfattning Måttlig, reversibel myokardischemi inom ett totalt sett måttligt stort område beläget dels anteriort apikalt och dels inferoseptalt basalt motsvarande ca 30% av vänster kammare. Anteroseptal apikal infarkt. Väsentligen normal systolisk vänsterkammarfunktion i vila. Vid belastning ses en sänkt systolisk vänsterkammarfunktion och dilatation av vänster kammare.

14 Fall 2 Normal Normalfynd? 59-årig man som slutat röka för c:a 20 år sen. Kommer med ospecifika symtom. Tacksam för myokardscint. Reversibel ischemi? Expertgruppens förslag till svar: Adekvat? Ref. värde? Provokation Arbetsprov som avbryts p g a allmän trötthet, uppnår 69% av förväntad arbetsförmåga vid 99% av beräknad maxpuls (160 slag/minut), normal blodtrycksreaktion (max 232/- mmhg). Ingen bröstsmärta. Ingen tillkomst av STsänkningar under arbete. Fynd I vila ses homogent isotopupptag. Vid belastning väsentligen oförändrat. Vänster kammares ejektionsfraktion uppmäts till 60-65% Normalt Sammanfattning Ingen reversibel myokardischemi. Ingen myokardinfarkt Normal systolisk vänsterkammarfunktion.

15 Fall 3 Infarkt Infarkt / ischemi storlek? 55-årig man med diabetes, psoriasisartrit, kronisk ischemisk hjärtsjukdom och kronisk hjärtsvikt. Tidigare bypassop. Känner av ökad tyngd i bröstet vid ansträngning. Tacksam för myokardscintigrafi. Tecken till myokardischemi vid provokation? Expertgruppens förslag till svar: Provokation Adekvat adenosinprovokation. Ref. värde? Patologiskt Fynd I vila ses måttligt nedsatt isotopupptag anteroseptalt apikalt, motsvarande ca 5-10% av vänster kammare. Vid belastning ses väsentligen oförändrade fynd. Vänster kammares ejektionsfraktion uppmäts till ca 30%. Sammanfattning Ingen reversibel myokardischemi. Anteroseptal apikal infarkt. Nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion.

16 Svara på frågan Provokation Fynd Sammanfattning Kort Punktform Kliniskt relevant Undvik osäkerhet Undvik upprepningar Personlig kontakt vb Normalt / Patologisk / Inkonklusivt Rekommendationer Om frågeställningen inte kan besvaras Vid uttalad patologi (personlig kontakt)

17 Tolkat av Jacob Odenstedt