Sammanställning Fall 1 (preliminär version ) Syfte. Fallet är en 50-årig kvinna med apikal hypertrof cardiomyopati.

Transkript

1 Sammanställning Fall 1 (preliminär version 16 16) Syfte Fallet är en -årig kvinna med apikal hypertrof cardiomyopati.

2 Med detta fall önskar expertgruppen belysa variabiliteten i manuellt uppmätta intervaller och amplituder vid EKG. Ett flertal EKG-diagnoser är definierade av intervall eller amplitud med skarpa gränser mellan ordinärt och patologiskt. Även mindre mätfel kan därför vara avgörande för diagnosen. Vid utskrift av EKG för tolkningen eller vid kopiering kan en omskalning ske, vilket påverkar mätresultatet om man använder linjal eller s.k. "EKG-linjal" i stället för att utgå från rutmönstret. I den mån man använder linjal måste man inleda med att kontrollmäta mot rutmönstret. Sammanfattning av resultaten och kommentarer Resultaten redovisas som frekvensdiagram med redovisade värden för de aktuella variablerna längs X-axeln. Kammarfrekvens I detta fall föreligger en viss sinusarytmi med en frekvensvariation på 43-3 slag per minut. De redovisade värdena 63 och däröver och 4 och därunder torde vara av typen lapsus. (Det är anmärkningsvärt att mätningen 2 slag/min inte föranledde någon kommentar av bedömaren.) Även i frekvensdiagrammen över övriga variabler förekommer udda värden som sannolikt är av lapsuskaraktär. Dessa kommenteras inte nedan. PQ-tid Expertgruppen 16 ms. Deltagarnas mätningar med det breda intervallet ms får anses avspegla en otillfredsställande mätnoggrannhet. En rimlig förklaring kan vara att mätvärdena ligger på betryggande avstånd från normalvärdesgränserna och att man då ansett att det inte finns så stor anledning till precisionsmätning. QRS-duration Expertgruppen ms. Detta värde överensstämmer med deltagarnas klara typvärde. Spridningen 8-1 ms bedöms inte som anmärkningsvärd. Eftersom QRSdurationen ingår som komponent i Cornell-kriteriets fullständiga version är det vid användning av denna påkallat att mäta QRS-durationen med optimal noggrannhet. QT-tid Expertgruppen 48 ms. Deltagarna 4- ms. Den stora spridningen torde kunna förklaras med svårigheter att avgöra var T-vågen slutar. (Fördelningsdiagrammet antyder två toppar. Eventuellt beror det på att vissa deltagare har beräknat korrigerad QT-tid. Tyvärr framhölls inte i frågan att den avsåg uppmätt icke korrigerad QT-tid.) R-amplitud i avl Expertgruppen 2, mm. Deltagarna 2-4 mm, typvärde 3 mm. S-amplitud i V3 Expertgruppen 28 mm. Deltagarna mm, typvärde 27 mm. R-amplitud i V+S-amplitud i V1 Expertgruppen 31 mm. Deltagarna mm, typvärde 3. Hypertrofi. De förenklade Cornellkriterierna sätter gränsen för vänsterkammarhypertrofi vid R-amplitud i avl+s-amplitud i V3 > mm för kvinnor (som i detta fall) och >28 mm för män. Även om man utgår från deltagarnas lägre mätvärden (2 och 27 mm) uppfylls Cornellkriterierna för vänsterkammarhypertrofi. Sokolow-Lyonkriteriet är R-amplitud i V+S-amplitud i V1>38 mm; hypertrofikriteriet är alltså inte uppfyllt enligt mätningarna ovan. EKG-bilden uppfyller således ett av de vanligen använda amplitudkriterierna för vänsterkammarhypertrofi. Till detta kommer framträdande ST-T-förändringar av typisk form. EKG-diagnosen blir därför vänsterkammarhypertrofi. Förlängd aktiveringstid för vänsterkammaren (VAT) och vänsterställd elektrisk axel, som är vanliga fynd vid vänsterkammarhypertrofi, saknas i detta fall. Extra kommentar EKG-diagnostiken av vänsterkammarhypertrofi kan exemplifiera skillnaden mellan dator- och manuell tolkning av EKG. Datorn är överlägsen vad gäller uppmätning av amplituder och intervall och kan problemfritt hantera komplicerade kriterier inkluderande avancerade funktioner baserade på de uppmätta variablerna. De skillnader i sammanfattande bedömning man tämligen ofta ser vid manuell tolkning av ett redan datortolkat EKG, inte minst vad avser vänsterkammarhypertrofi, torde ha sin förklaring häri. De icke fullständiga Cornellkriterierna innefattar även en multiplikation med QRS-durationen, vilket gör dem ohanterliga vid manuell granskning på sjukhusgolvet.

3 B. Kammarfrekvens, intervall och amplituder: B1. Kammarfrekvens (S/M) B2. PQ-tid (ms)... 2,7, B3. QRS-duration (största) (ms)...

4 ,4, B4. QT-tid (ms) ,21, B R-amplitud i avl (mm)...

5 3 3 2,3 2 2, B6 S-amplitud i V3 (mm) , , 27 27, , B7 R-amplitud i V+S-amplitud i V1 (mm)...

6 2 4, ,

7 Fall 1. Instruktion: Var god skriv ut EKG-kurvor och svara på frågorna. Kvinna år. A. EKG-diagnos:... EKG-diagnos Förändringar förenliga med ischemi/infarkt/hypertrof kardiomyopati/belastning, Sinusarytmi, Kommentar: Vi saknar tidigare EKG och anamnes/läkemedel, vänsterkammarbelastning, Sinusbradycardi med resp, arytmi, Mindre intraventr, retledningshinder, förlängd VAT, Höga QRS ampl och utbredda ST/T förändr mest sannolikt vänsterkammar hypertrofi, Patologiskt EKG, Sinusrytm, Höga QRS-amplituder, Uttalad T- negativisering V3-V6, Bifasisk T i V2, ST-sänkningar V4-V6, Vänsterkammarhypertrofi, kardiomyopati, Myokardit, icke-sthöjningsinfarkt, Hypertrof kardiomyopati Sinusbradykardi, frekvens /min, Normal PQ-tid, Hög QRS amplituder i brötsavledningar, T-vågsförändringar i V2-V6 som vid hypertrofi/belastning, Misstänkt vänsterkammarhypertrofi, Vänsterkammarhypertrofi troligen främst p g a dilatation, Vä, kammarhypertrofi med sekundära st-t förändringar, Sinusbradycardi 49 slag/min, VK-hypertrofi med måttliga sekundära ST-T förändringar, Sinusbradykardi,Vänsterkammarhypertrofi Sinusrytm,Höga QRS komplexer som vid septal hypertrofi, Måttliga ST förändringar över framväggen, Sinusbradykardi, Vänsterkammarhypertrofi m, ST-T förändringar SR, bradykardi, VK hypertrofi, Måttliga ST-T förändringar, DDx:Hypertensiv hjärtsjukdom, hypertrofisk kardiomyopati, Vänsterkammarhypertrofi? Vä-kammarbelastningt? rekom hjärteko Status post myocardaffection, typ ex,vis myocardit, efter NONSTEMI-infarkt, Septal hypertrofi? Kardiomyopati, ischemic hjärtsjukdom Vänsterkammarbelastning Vänsterkammarhypertrofi (t ex hypertrof kardiomyopati), ischemisk hjärtsjukdom, status post myokardit, Vänsterkammarhypertrofi, ischemi/post AMI Vänsterkammarhypertrofi/hypertoni Ischemi aktuell eller genomgången St post myokardit Mest sannolikt vänsterkammarhypertrofi, även ischemisk hjärtsjd är möjligt,

8 Vänsterkammarhypertrofi Ischemi över framväggen perimyokardit, framväggs infarkt Lång-QT-tid, utbredda ST-T-förändringar i bröstavledningar, vänsterkammarhypertrofi (enl Cornell-kriterier) Sinusrytm, frekvens ca 2 /min, Ökade QRS-amplituder, ST/Tförändringar ant och lat, Uppfyller EKG-kriterier för vänsterkammarhypertrofi (Cornell), LV-hypertrofi, hög amplitud, STT ändring, ökad VAS Vänsterkammarhypertrofi skulle kunna vara mest på dilatationsbasis Sinusbradykardi, ST-sänkningar och T-v gsnegativisering i laterala avledningar och även neg T-våg anteriort, LVH Kraftigt avvikande T-negativitet i V3-V6, som tecken på hypertrofi av vänster kammare, alt genomgången STEMI, Sinusbradykardi, tecken på Vänsterkammarhypertrofi, ischemi/ belastning kan ej uteslutas Sinusbradykardi, Negativa T-vågor i V3-V6 ger misstanke om pågående myokardprocess, Alternativt elektrolytrubbningar/läkemedelspåverkan, Vänsterkammarhypertrof/ischemisk hjärtsjukdom, Sinusrytm, VKH med sek ST-T-för, ischemisk hjärtsjkd kan bidra Sinusrytm, VK-hypertrofi med sekundära ST-T-förändringar, ischemisk hjärtsjukdom kan bidra, SR, normal-axel, ST-sänkningar + T-inversion V4-V6 samt avl och I; bifasisk T-våg i V2, 1- NSTEMI-ACS (Wellens syndrom), 2- +/- VKhypertrofi/overload subendokardiell ischemi anterolateral vägg, Vänsterkammarhypertrofi med belastning, eller pågående myocardprocess Status post myokardaffektion Normal sinusrytm,vänsterkammarhypertrofi med ST-Tförändringar, Sinusarytmi, Mindre intraventrikulärt ledningshinder, Höga amplituder och STT förändringar som sannolikt förklaras av vänsterkammarhypertofi men kan även ses vid myokardischemi, Sinusbradykardi, T-negativitet anterolateralt och ST-sänkningar lateralt, Höga amplituder i bröstavledningarna, Bild som kan stämma med VK-hypertrofi, Ischemi kan inte uteslutas utifrån ett vilo-ekg, Vänsterkammarbelastning Sinusbradykardi (på gränsen), Vänsterkammarbelastning/hypertrofi, Kan även vara ischemi, vi har inget tidigare EKG och vet inte i vilket samband EKG togs, Amplitudkrit för hypertrofi uppfylls V/V2, Sinusbradykardi, Hypertrof kardiomyopati (höga QRS-amplituder, inverterade T-vågor), Ischemi (inverterade T-vågor),

9 VKhypertrofi möjlig även om inte QRS ampl räcker, Lite ändrad elektrodplac, så räcker det, Belastning? Ischemi (subendokardiell)? Icke q-vågs infarkt? Myokardsjuka-kardiomyopati? Intracerbr katastrof? Tecken på myokardischemi, vänsterkammarhypertrofi och sekundära belastningstecken, kardiomyopati? Patologiskt Ospecifika ST-T-förändring Vänsterkammarhypertrofi,tecken på vänsterkammarbelastning Vänsterkammarhypertrofi, Apikal hypertrof kardiomyopati? Ospecifika ST-T negativiseringar anterolateralt, Förlängd QT-tid, Vänsterkammar hypertrofi, T-negativesering Hypertrofi, Sinusbradykardi Anterolateral infarkt eller ischemi, Sinusbradykardi med vänsterkammarhypertrofi, ST-Tförändringarna kan också bero på ischemi, Sinusbradykardi m sinusarytmi, Sannolik akut ischemi och sannolik vänsterkammarhypertrofi, Anamnes?! Sinusbradykardi med QRS-amplituder som vid vänsterkammarhypertrofi, ST-T-förändringar som är mest uttalade lateralt, Sinusbradykardi med vänsterkammarhypertrofi, Sinusbradykardi med vänsterkammarhypertrofi, ST-Tförändringarna kan även bero på ischemi, Misstänkt vänsterkammarhypertrofi Sannolik VK-hypertrofi sinus arytmi, Kammarfrekvensen varierar(2,,48 och 43), R- vågsprogression, Något lågsamrytm, Gränsfall bradykardi, negativa T-vågor mest i v3,v4 och V kan tyda på framväggsischemi Sinusarytmi,Anteriora ST-T förändringar med T-vågsnegativisering, Djupa S i V2 och höga R i V som vid vänsterkammarhypertrofi, Således misstanke om vänsterkammarhypertrofi med vänsterkammarbelastning Sinusrytm med sinusarytmi, Möjlig vänsterkammarhypertrofi, ST- T-sänkningar anterolateralt möjligen sekundärt till hypertrofi men annan genes kan finnas, Sinusrytm, frekvens 63/min,QRS-amplitud som vid vänsterkammarhypertrofi med uttalade ST-T-förändringar lateralt, Status post myokard-affektion (anterolateral infarkt eller myokardit) eller hypertrof kardiomyopati, Mindre sannolikt vänsterkammarhypertrofi med sekundära ST-T-förändringar, Vänsterkammarhypertrofi Ekg sinusbradycardi med VK hypertrofi och belastningstecken EKG-bild visar patologiska T-inversioner över framväggen som kan vara tecken på myokardischemi Förlängd QT-tid, ST-säkn i V3-V6, Tneg lat samt samt i V2-V6, Ischemi, Intraventrikulärt ledningshinder, Misstanke om vänsterkammarhypertrofi, Förlängd QTc,

10 Ischemi över framväggen normal sinusr,mindre intraventr, ledningsh, ST-sänk,T-neg, VKhypertrofi m, belastningstecken Något långsam sinusrytm, 3/min, Vänster kammarhypertrofi, På gränsen till lätt sinusbradykardi, lätt sinusarytmi, Utbredda ST- T-förändringar över vänster kammare som kan tala för iscgemisk hjärtsjd/belastning, Patologiskt EKG, Sinusbradycardi slag/min, Tecken på vänsterkammahypertrofi, med sekundära ST-T förändringar,, Sinusbradykardi ca 4slag/min, ST-T-förändringar, Uppfyller kriterier för LV-hypertrofi, Apikal hypertrof kardiomyopati? Post infarkt? Sinusbradykardi, Vänsterkammarhypertrofi med ST-T-förändringar Sinusbradykardi, Vänsterkammarhypertrofi med ST-Tförändringar, QTc-tid vid övre normalgränsen, Sinusrytm med vänsterkammarhypertrofibild med negativa T- vågor i V3-V6 och avflackade T-vågor i I, -avr, II, avf, Kan vara ischemibetingat eller hypertrof kardiomyopati Sinusrytm ST-T förändringar, HK-påverkan djupa S? VK-hypertrofi? Sinusrytm, Måttliga T-förändringar anterolateralt och lateralt, Sinusrytm, T-negativisering över framväggen som tecken på vänsterkammarbelastning, Flacka T-vågor i extremitetsavledningar, T-neg V2-V6, STsänknV3-V6, Ischemi?+Lång QT-tid Vä-kammarhypertrofi med tecken till belastning/ischemi, Vänsterkammarhypertrofi Vänsterkammarhypertrofi alternativt vänsterkammarischemi Vänsterkammarhypertrofi med sekundära ST- och måttliga T- förändringar anteriort, västerkammarhypertrofi/ bradykardi