Utredning av ischemisk hjärtsjukdom. Tomas Schultz, Kardiologen Kungälv

Transkript

1 Utredning av ischemisk hjärtsjukdom Tomas Schultz, Kardiologen Kungälv

2 Bakgrund 20 % av patienter som söker medicinsk vård på akutintaget söker pga. bröstsmärta. 45% kardiellt 15% muskuloskelettalt 40% annan orsak

3 Bakgrund 20% av alla patienter som söker på VC söker pga. bröstsmärta. 20% kardiell 45% musculoskeletal 35% annan orsak

4 HUVUDREGEL: Bröstsmärta >15 min sök akut hjälp

5 Huvudorsaker till bröstsmärta: Ischemisk/icke ischemisk Kärlrelaterad smärta Lungor/pleura Magtarm Musculoskeletal Nervsmärta

6 Ischemi: Tomas Schultz, Kardiologen Kungälv

7 Ischemisk hjärtsjukdom Icke-Modifierbara Faktorer: Hög ålder Manligt kön Hereditet: man <55 år, kvinna <65 år Modifierbara faktorer: Hyperlipidemi-LDL (>3,3 normalt) eller lågt HDL (< 0,9 normal) Hypertoni Rökning Diabetes Fetma BMI> 30 RA Övrigt: stillasittande livsstil och stressande emotionell stress

8 Bröstsmärta?

9 Utredningsgången: Angiografi? EKG Myokardskademarkörer A-EKG Myokardscintigrafi Stresseko CT-ANGIO Angiografi?

10

11 Vad visar EKG-kurvan?

12

13

14 Hjärtats vektorer

15 Bröstavledningar (prekordialavledningar)

16 EKG:

17 EKG:

18 EKG:

19 Myokardskademarkörer:

20 Arbets-EKG Anamnes EKG-reaktion Observationer/fynd

21 Arbets-EKG Exempel på indikationer: Ischemisk hjärtsjukdom Arbetsförmåga Maximal syreupptagningsförmåga Arytmier Ansträngningsutlöst obstruktivitet Preoperativ bedömning Screening vissa yrken

22 A-EKG ANAMNES Retrosternal Ansträngningsutlöst Prompt effekt av vila eller nitro

23 Observationer och fynd Begränsande faktorer Andfåddhet Bentrötthet Bröstsmärta Borgskala (6-20) Var bröstsmärtan för patienten typisk och begränsande?

24 Arbetsförmåga Högsta presterade effekt begränsad av subjektiva besvär. Mäts i Watt (W). Arbetsförmågan är beroende av Ålder Kön Kroppsstorlek Exempel på belastningssteg: Watt Ett arbetsprov tar helst 5-10 minuter

25 Hjärtfrekvens Maximal HF ~ 220 ålder ± 10 slag/min HF är beroende av ålder, men inte av kön Låg maximal HF kan bero på Ischemi Läkemedel

26 Blodtryck BT-reaktionen är beroende av ålder, kön och kroppsstorlek Lågt eller sjunkande maximalt blodtryck har prognostisk betydelse Förhöjt maximalt blodtryck kan indikera framtida hypertoni

27 EKG Normal ST-reaktion Vila ST-J Max 4 min ST-J-sänkning, brant stigande ST-sträcka Snabb ST-återgång direkt efter avslutad cykling Åter till viloutseende inom ~ 4 minuter

28 EKG Ischemisk ST-reaktion Vila ST60 Max 4 min ST-J-sänkning, horisontell/nedåtlutande ST-sträcka ST60 under -1,0 mm Långsam ST-återgång Formförändrad STT 4 min efter arbete

29 Sensitivitet/ Specificitet Arbets-EKG 60-70% 80-85% En-kärlssjuk 39% Två-kärlssjuk 72% Tre-kärlssjuk 83%

30 EKG ST-sänkningar Avledningarna säger ingenting om vilket kärl som är involverat Vissa avledningar har bättre specificitet och sensitivitet än andra Bra avledningar är laterala (V5)

31 Kontraindikationer Färsk hjärtinfarkt eller myokardit Instabil eller lättutlöst angina Påverkat allmäntillstånd, t ex hjärtsvikt, feber Allvarlig arytmi Tät aortastenos Hypertoni > 230/120 mmhg

32 Brytkriterier Stark bröstsmärta Blodtrycksfall 15 mmhg eller 10 mmhg x2 Blodtryck > 280 mmhg Allvarlig arytmi, debut av skänkelblock ST-höjning ST-sänkning > 3-4 mm Symtombegränsning

33 Efter arbets-ekg Vad är sannolikheten för kranskärlssjukdom nu? Behövs ytterligare utredning? Scintigrafi eller stresseko av värde vid intermediär sannolikhet

34 Gammakamera

35 Gammakamera

36 Gammakamerans princip Injektion av radioaktiv isotop+bärarsubstans Isotopen tas upp av målorganet Strålningen detekteras av gammakamera När kamerans kristall träffas bildas ljusblixtar Ljusblixtarna detekteras av fotomultiplikatorer (=PMrör) Statiska bilder Flera statiska bilder ger möjlighet till tomografi och 3-Drekonstruktion

37 Statisk bild och tomografi

38 Myokardscint snitt Kortaxel stress vila Vertikal Horisontell

39 Myokardscint exempel Två kortaxelsnitt stress vila

40 Isotoper Teknetium = Tc 99m-teknetium bundet till sestamibi eller tetrofosmin Tallium = Tl 201-tallium

41 Indikation Diagnostik av ischemisk hjärtsjukdom Utbredning och grad av ischemisk hjärtsjukdom Viabilitet

42 Provokationsmetoder Arbets-EKG Farmakologisk provokation Adenosin Dobutamin

43 Arbetsprovokation Förstahandsmetod Bedömning av symptom, EKG, blodtryck Bör uppnå 80% av förväntad maximal hjärtfrekvens

44 Utförande Fastande Isotop injiceras nära maxbelastning Cyklar 1-2 min efter injektion Bildtagning påbörjas inom min

45 Adenosin Vasodilaterare Ej kaffe senaste tim Bieffekter: tryck- och värmekänsla, tungandning AV-block

46 Adenosin Indikationer: Kan ej cykla Uppnår ej 80% av förväntad maximal hjärtfrekvens vid cykling Vänstergrenblock Kontraindikationer Astma Höggradigt AV-block utan pacemaker

47 Dobutamin Inotrop och kronotrop effekt Bieffekter: bröstsmärta, hjärtklappning, illamående

48 Dobutamin Indikationer: Kan ej cykla och har astma Kontraindikationer: Allvarlig ventrikulär arytmi Obehandlad svår hypertoni

49 Sensitivitet/Specificitet Arbets-EKG 60-70% 80-85% Myokardscint 90% 89%

50 Prognostiskt värde Normal scint <1% risk/år för cardiac event Gäller även vid ST-sänkning >2mm Små defekter har endast marginellt ökad risk Gäller ej diabetiker

51 CT-ANGIO

52 (a) RAO view along the interventricular groove shows LAD, with mixed atherosclerotic lesion (arrowhead) with calcified components in the proximal course of the vessel. (b) LAO view in plane RCA with calcified nodules (arrowheads) along the course of the vessel. (c) LAO "spider" view shows (LAD and its diagonal branches, with soft-tissue-attenuation plaque (arrowhead) in the anterior aspect of the left main coronary artery (LM) wall. U. Joseph Schoepf. Radiology 2004;232:18-37

53 Fall 1 Anamnes: 54-årig man med hereditet för hjärtkärlsjukdom. För några mån sedan ospecifika bröstsmärtor som ej var ansträngningskorrelerade. Vid arbets-ekg cyklade han 210 W. Bröt p.g.a. trötthet, ingen bröstsmärta. Maxpuls 149. Nedåtsluttande ST-sänkning på -3 mm i inferolaterala avledningar.

54 Fall 1 Arbetsprovokation: Normalt vilo-ekg. Cyklar 220 W, bryter p.g.a. Bentrötthet. Ingen bröstsmärta.

55 Fall 1 EKG-reaktion

56 Fall 1 Scintigrafi

57 Fall 2 Anamnes: 44-årig kvinna med hereditet för hjärtkärlsjukdom. För 8 mån sedan debut av ansträngningsutlösta bröstsmärtor med utstrålning mot hals och vä arm. Nitrospray med god effekt 2-3 ggr per dag.

58 Fall 2 Tidigare arbets-ekg: Cyklade 100 W (motsvarande måttligt sänkt prestationsförmåga). Bryter p.g.a. bröstsmärta. Maxpuls 150/min. ST-sänkning 1 mm inferiort, anteriort och lateralt med långsam återgång.

59 Fall 2 Arbetsprovokation: Cyklar 90 W. Bryter p.g.a. kraftig central bröstsmärta (5/10).

60 Fall 2 EKG-reaktion

61 Fall 2 Scintigrafi

62 Fall 3 Anamnes: 50-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes med komplikationer. Tidigare ACB-op. Sedan 1 mån åter ansträngningsutlöst bröstsmärta. Angio visar stenoser i flera kärl. PTCA mot vilket kärl?

63 Fall 3 Arbetsprovokation: Cyklar 70 W (måttligt sänkt) bryter pga bröstsmärta. ST-T-förändringar i vila som accentueras under arbete.

64 Fall 3 EKG-reaktion

65 Fall 3 Scintigrafi

66 STRESS-UCG SYSTOLISK FUNKTION KÄRL

67 STRESS-UCG SYSTOLISK FUNKTION 2 Hypokinesi <40% ökning av väggtjocklek

68 KRANSKÄRL

69 Angiografi:

70