1. (1p) Svar: Tidpunkt för senaste kontakt? Avskedsbrev? Tomma tablettkartor/flaskor eller annat på plats som indikerar intoxikation?

Transkript

1 X3 HT FIT MQ 1. (1p) Svar: Tidpunkt för senaste kontakt? vskedsbrev? Tomma tablettkartor/flaskor eller annat på plats som indikerar intoxikation? 2. (4p) Svar: S = Situation: Ung kvinna med oklar medvetslöshet = akgrund: el 1. Tidigare ångest/depressionsproblematik och självskadebetende. Somatiskt frisk. Står på Sertralin + tarax. el 2. Påträffats medvetslös i sina föräldrars sommarstuga. Oklart när hon senast hade kontakt med någon. Inga uppgifter om uppenbar intox (inga synliga tablettkartor, flaskor etc). Inga uppgifter om avskedsbrev. (denna del kan ockå komma inledningsvis under rubriken ktuellt) = ktuellt: enl ambulanspersonal: : Fri luftväg : Takypné med F på 28. Normal saturation enligt POX med 5 liter syrgas, 98%. : Takykardi, HF 115. Lätt hypotoni T 110/72. : Oklart GS men jämrat sig lite vid smärtstimulering och har rört på alla extremiteterna.. Temp 37,6. Inget uppenbart trauma. edömning: Sammanfattningsvis oklar medvetslöshet med påverkade vitalparametrar. (denna del kan också komma inledningsvis under rubriken Rekommendation) R= Rekommendation: Jag planerar att gå vidare med förnyad bedömning och handläggning enligt -principen. Svar:Totalt 4 p där 1 p = rätt bokstav med rätt definition och rätt innehåll. S = kortfattat max en mening = relavant sjukhistoria + kort beskrivning av rådande omständigheter. = kort beskrivning av rådande omständigheter om detta ej angavs i + info om vitalparametrar + bedömning R: bedömning om detta ej angavs i + förslag på plan

2 3. (1p) Svar: Intrakraniell blödning. Intox med sederande preparat. Meningit/encefalit. K. Hypoglykemi. Status P. Sepsis. (1 p för två korrekta svar). 4. (2p) Svar: Kolmonoxidförgiftning, O-Hb 37,5% (1p) och respiratoriskt inkomplett kompenserad laktacidos (1p) 5. (1p) Svar: lbumin, PK-INR, bilirubin 6. (1p) Svar: ST, LT, LP, ggt 7. (2p) Svar: Orienteringsgrad (tid, person, plats, situation) - relevant vid misstänkta förvirringstillstånd Leverstigmata (flapping tremor, spindelnevus, petekier, ascites, ikterus, palmarerytem) - relevant utifrån de-rangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång ukstatus (leverförstoring, ömhet, ascites, ökad venteckning etc) - relevant utifrån derangerade levervärden och anamnesen om bl a etyl och ökat bukomfång Neurostatus: GS, bortfallssympom, ex på cerebellär dysfunktion (ataxi, balansrubbning), nystagmus, blick-pares, abducenspares, konvergensinsufficiens, oftalmoplegi, pupillförändringar, ptos etc - relevant utifrån förrvirring, diffus anamnes om nedsatt T etc Lokalstatus: Pittingödem - relevant utifrån förhöjt krea och lågt albumin (2p för 3, 1p för 2 inkl motivering) 8. (3p)Svar: Wernickes encefalopati - klinisk diagnos där nytillkommen cerebellär dysfunktion, nystagmus, oculomoto-riuspåverkan mm bör stärka misstanken Leverencefalopati - förhöjd ammoniumjon, flapping tremor (dock ej diagnostiskt) Spontan bakteriell peritonit - Pos bakt odl från asctitesvätska mm Subduralhematom - T skalle lkoholdemens 9. (1p) Svar: Hepatorenalt syndrom. ehydrering. 10. (1p)Svar: Hos väsentligen leverfriska individer stiger ST/LT vid en akut skada pga plötslig nekros av friska hepatocyter men hos cirrhotiker föreligger redan en uttalad parenkymskada där den tämligen lilla mängden friska hepatocyter endast kan ge upphov till minimala fluktuationer i ST/LTkoncentrationen resulterande i låga-normala blodvärden.

3 11. (1p) Svar: Risk för att förvärra hjärnskada vid alternativt utlösa Wernickes encefalopati om inte glukosinfusionen föregås av vitamin 1 -administrering. 12. (2p) Svar: För full poäng krävs 1)Indikaton (leverencefalopati) 2) Fördel/nackdel (Rifaximin minskade behovet av in-läggningar relaterade till leverencefalopati. ock så var det inte kostnadseffektivt jämfört med laktulos som monoterapi) och 3) Rekommendation (att reservera behandlingen till de som inte svarar på laktulos.) ndast 2 korrekt redovisade punkter ger 1 p. Kortsvar 1) Starta p.o. järnterapi. Kontrollprov Hb + ferritin om 1 månad. Ordinera parenteral järnterapi. Kontroll Hb+ferritin om 1 månad. Ordinera p.o. järnterapi och remittera för gastro- och koloskopi. Ordinera p.o. järnterapi + p.o. 12 och folsyra. Hb+retikulocyter om 5 dagar Försök övertala patienten att börja äta kött. Återbesök 3 månader. Svar:. 2) Svar:. 12-brist, sannolikt perniciosa. Ordinera 12 injektioner i.m. Uppföljning i primärvården. kut leukemi. Lägg in patienten och beställ benmärgsprov akut. 2 enheter erytrocytkoncentrat. Kronisk myeloisk leukemi. eställ benmärgsprov och analys av philadelphiakromosom. Ordinera 2 enheter erytrocytkoncentrat och förbered för behandling med tyrosinkinashämmare. Inläggning på enkelrum. Sannolikt dietär folsyrabrist. Tillskott av folsyra p.o. och 12 p.o. Initialt 2 enheter erytrocytkoncentrat. Inläggning intagningsadelningen (MV eller motsvarande) Hemolytisk anemi på basen av kronisk lymfatisk leukemi. Inläggning med övervakning. Hög dos kortison p.o. T akut. enmärgsprov nästa dag.

4 3) Njurbiopsi med elektronmikroskopi U-albumin/kreatinin et behövs inget mer prov för den diagnosen Kreatininclearance P-ystatin- Svar:. 4) P-Natrium -koldioxid -Hb P-fosfat Inget av ovanstående Svar:. 5) Starta infusion acetylcystein, tag prov för P- paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-alcium och fosfat. Tag prov för P-paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-calcium och fosfat. Starta infusion av acetylcystein om P- paracetamol är mycket högt. Giv omedelbart inj. Naloxon och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, - glukos, P-calcium och fosfat. Ge inj flumazenil (Lanexat ) och tag prov för P-paracetamol, intox screening, blodgas, blodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, -glukos, P-alcium och fosfat. Vetrikelsköljning, medicinskt kol och starta infusion acetylcystein. Tag prov för P- paracetamol och P-benzodiazepiner. lodstatus, leverstatus, elektrolytstatus, - glukos, P-calcium och fosfat. Svar:.

5 6) Svar:. Sannolikt en kronisk njursvikt som försämrats på grund av sannolik gastroenterit med dehydrering. Giv vätska parenteralt och lägg in patienten på njurmedicinkliniken för ställningstagande till njurbiopsi och uremibehandling. Indikation för akut dialys. Kontakta dialysjouren. Sannolikt en akut njursvikt på basen av kombinationen -hämmare och dehydrering. Sätt ut hämare och giv vätska initialt parenteralt. Lägg in patienten på akutvårdsavdelning (MV) och följ elektrolyter och blodtryck. Sannolikt H (enterohemolytiska enterococcer) infektion. Tag blododlingar och starta Vancomycin i maxdos. Vätska parenteralt. Kontakta infektionskliniken. Sannolikt övergående gastroenterit som redan är mycket bättre. Ordinera rikligt med vätska parenteralt i hemmet. Snar uppföljning på vårdcentralen. 7) en vanligaste orsaken är prerenal och den ovanligaste är postrenal Man ska sätta ut läkemedel såsom bl a NSI, kaliumsparande diuretika, metformin n vanlig orsak till prerenal njursvikt är dehydrering n obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i en renal njursvikt Vid det typiska förloppet av akut reversibel njursvikt inleds förloppet av en oligurisk fas Svar: e 8) Typ 2 diabetes är många gånger vanligare än typ 1 diabetes Metformin har som vanligaste biverkan laktatacidos Insulinbehandling ger ofta viktuppgång SGLT2-hämmare ger ofta viktnedgång fter 10 års sjukdomsduration behöver 90 % av patienterna med typ 2 diabetes insulin Svar: b

6 9) Järnbristanemi i kombination med bristande compliance för uroferon Hemolytisk anemi Sekundär anemi (funktionell järnbrist) Myelodysplastiskt syndrom (MS) plastisk anemi Svar: 10) Högt blodsocker. Hypertoni. Manlig kön. Rökning. Låg angiotensin II-aktivitet. Svar: 11) Tre leder. Fyra leder. Två leder. Fem leder. n led. Svar: 12) Är ett anabolt hormon Är fortfarande det främsta andrahandspreparatet efter metformin vid behandling av typ 2 diabetes Har en antilipolytisk effekt Vid grav njurinsufficiens ökar ofta insulinbehovet kraftigt Subkutan injektion av kortverkande insulin ges oftast i bukfettet Svar: d

7 13) Hypernatremi, oliguri och kräkningar tanolförgiftning, lindrig acidos och hyperventilering Lungödem vid anuri uksmärta, anuri och feber Samtliga ovan Svar: c 14) SIH pga lungcancer Primär polydipsi. Läkemedel. injurebarksvikt Grav hypotyreos. Svar: 15) Förekommer betydligt oftare hos kvinnor än män. Njurengagemang förekommer hos ca 30 %. Lymfocytos och trombocytos ses ofta i blodbilden. N är negativt hos ca 5 %. PR är sällan förhöjt. Svar: 16) Om patienten har haft besvär med rött, svullet knä > 3 veckor Om patienten har haft besvär med svullet knä > 3 veckor och det nu kommit även i andra knät Om patienten har feber och knät är svullet varmt och rött Om patienten hade feber förra veckan och knät nu är svullet, varmt och rött Samtliga ovan Svar: c

8 17) N ökar bland typ 1-diabetiker. Storkärlssjuka är starkt kopplat till N. I första stadiet av N sjunker den glomerulära filtrationshastigheten bl.a. pga hyperglykemi. Om en diabetiker har proteinuri och hematuri men inte retinopati bör andra njurdiagnoser än N övervägas. Njurbiopsi visar förtunnande basalmembran. Svar: 18) I >50% av fallen är orsaken extrarenal. Vid Ig-nefrit ses typiskt endast mikroskopisk hematuri i samband med infektioner. Myoglobinuri är en möjlig felkälla. Normalt utsöndras en liten mängd röda blodkroppar med urinen. Isolerad mikroskopisk hematuri utan andra symptom utreds sällan. Svar: 19) Hemodynamisk påverkan talar uteslutande för att takykardin har ventrikulärt ursprung. Ventrikulär tachycardi (VT ) är den vanligaste orsaken. Kan förorsakas av aberrant supraventrikulär tachycardi (SVT). Om förmaksfrekvensen är snabbar än kammarfrekvensen rör det sig i regel om SVT. Kan ses vid WPW med antedrom takykardi. Svar: 20) Idiopatisk trombocytopen purpura (ITP) Von Willebrands sjukdom Norrlandsnefrit (Sorkfeber) Henoch schönleins purpura (HP) Ig nefrit Svar:

9 L 21) Svar: åde a och b: Fullt vaken (2p) 22) Svar: a) Förvärrad hjärtsvikt. (1p) b)iverkan av -hämmare (byte till angiotensinreceptorblockare). (1p) 23) Svar: kut njursvikt. (1p) 24) Svar: Pre-renal: tex hypoperfusion ( sepsis, hjärtsvikt, hypoalbuminemi, blödning, dehydrering) läkemedel (-hämmare, NSI) (1p) Renal: tex sjukdomar i stora kärl, vaskuliter, malign hypertoni, TTP/HUS, akut interstitiell nefrit, akut tubulär nekros (1p) Post-renal: tex avflödeshinder/uretärocklusion (1p) 25) Svar: Återställa avflödet (K/nefrostomi). (1p) 26) Svar: a) Svar: PMR. (1p) b) Kortison. (1p) 27) Svar: a) Systemisk skleros.(1p) b) hud och slemhinnor, rörelseapparater, njurar, hjärta, lungor, nervsystem, blodbild.(3p, tre poäng för fem korrekta svar, två poäng för fyra korrekta svar, och ett poäng för tre korrekta svar). 28) Svar: a) Mb echterew (pelvospondylit), rätt ålder, smygande debut, nattliga besvär, blir bättre av rörelse, morgonstelhet >30min, (2p, ett poäng för korrekt diagnos och ett poäng för motivering) b) jukgymnastik och ev NSI. (1p) c) Slätröntgen av SI-leder för att se tecken till skleros, minskade ledspringor, usurer och eventuellt ankylos. (2p, 1poäng för korrekt undersökning och ett poäng för rtg fynd).

10 29) Svar: Sekundärt till inflammatoriska cytokiner uppreglerar hepcidin som minskar upptaget av järn från tarmen och hindrar frisättningen av depåjärn från RS. För 2p skall studenten ange relationen till proinflammatoriska cytokiner samt att effekten är uppreglering av hepcidin (2p). 30) (1p för svar, 0p om inget svar). L 31) Svar: a) För 1p krävs åtminstone V block III+ förmaksflimmer (1p) b) Inläggning. KG övervakning. (1p) c) Pacemaker permanent. (1p) 32) Svar: a) Patientens tanke, oro och önskan. Motiv: patientcentrerad konsultation (1p) b)symptomfrågor om hjärtsvikt, hjärtsjd, lungsjd, infektion, thyrsjd?; med motivering (1p) T.ex Tungandad när ligger ner? ensvullnad? Nykturi? Trötthet? Kroppsvikten?Sviktsymtom. röstsmärta, nyligen eller tidigare? Hjärtinfarkt som bakomliggande orsak till svikt. Hjärtklappning/ oregelbunden hjärtrytm? Förmaksflimmer/bradykardi Yrsel? Svimningar?alarmerande symptom på t.ex arytmi. Hosta, expektorat; rökare lungsjd, infektion? 33) Svar: a) Inj labetalol (Trandate) alternativt nitroinfusion, iv diazepam (stesolid), iv Furix. 2p för 3 rätta svar. 1p för 2 rätta svar. b) Snabbt progredierande sekundär hypertoni, ex akut njurartärocklusion, akut glomerulonefrit, stroke (men mindre sannolikt i detta fall pga avsaknad av neurologi), feokromocytom, primär hypertoni med akut försämring. 2 p för 3 rätta svar. 1 p för 2 rätta svar. 34) Svar: a) kut leukemi med neutropen sepsis (1p). b)lododling + bredspektrum antibiotika i.v. (1p om både odling och antibiotika i.v.), trombocyttransfusion.vätska balanserad saltlösning (Ringeracetat) i.v. (1p). (MX 2p) För 2p skall odling, antibiotika iv och endera trombocyttransfusion eller vätska parenteralt finnas med. För 1p skall odling och ab finnas med.

11 35) Svar: a) Goodpastures sjukdom (1p) b) ntikroppar mot glomerulärt basalmembran (agm) (1p) 36) Svar: a) Myokardit (1p) b) kokardiografi (1p) c) e flesta fall god, men kan i vissa leda till allvarlig hjärtsvikt och kräva LV eller transplantation (1p)