Tentamen. obstetrik och gynekologi

Transkript

1 1 obstetrik och gynekologi Instruktion till MEQ (ModifiedEssayQuestions) skrivning: När skrivningen börjar tar Du det första (översta bladet) och vänder det rätt. Fyll i Ditt kodnummer högst upp Besvara frågan och lägg bladet i kuvertet. Därefter vänder Du upp nästa blad o.s.v. Du kan inte gå tillbaka då svaret eller delar av detta finns på nästa blad. När alla frågor är besvarade lämnas de till skrivningsvakten. Den gamla informationen står med: Svar på föregående fråga (ej alltid): Den nya informationen med: Den nya frågan med: Fråga 1: Gyn Fråga 2: Gyn Fråga 3: Gyn Fråga 4: Kortsvar gynekologi Fråga 5: Kortsvar obstetrik Fråga 6: Obstetrik- Fråga 7: Obstetrik Fråga 8: Obstetrik liten stil kursiv stil vanlig stil fet stil 12 p 12 p 8 p 5 p 5 p 10 p 14 p 13 p Max poäng: 79 p Godkänd: p 55 Lycka till önskar Katajon och Ulf

2 2 1.1 Du arbetar som AT-läkare på barnakuten som dagjour. Frida 13 år kommer med sin mamma till mottagningen på grund av riklig långdragen menstruation som har pågått i två veckor nu. Hon känner sig matt och trött och orkar inte gå till skolan längre. Vilka frågor kommer du att ställa till henne? (2 p) Vilka prover ordinerar du? (1 p)

3 3 1.2 Du arbetar som AT-läkare på barnakuten som dagjour. Frida 13 år kommer med sin mamma till mottagningen på grund av riklig långdragen menstruation som har pågått i två veckor nu. Hon känner sig matt och trött och orkar inte gå till skolan längre. Vilka frågor kommer du att ställa till henne? (2 p) Vilka prover ordinerar du? (1 p) Svar: Du vill veta hur gammal var hon när hon fick första mensen? Är blödningarna regelbundna? Har hon mycket ont i samband med mensen? Är hon frisk annars? Har hon någon pojkvän? Tar hon några mediciner? Hereditet för blödnings sjukdomar samt koagulopatier? Andra sjukdomar i släkten. Du ordinerar anemi prover. Det framkommer att hon var 12 år när mensen började och att det har varit mycket oregelbunden. Mensen innan denna gång kom för 2,5 månader sedan. Har ingen pojkvän. Har ibland kraftiga mensvärk och varit hemma från skolan p.g.a. det vilket varit negativt för hennes studier. Har hereditet för hypertoni, diabetes samt bröstcancer. Är själv f ö frisk. Kapillärt Hb är 88 och du har ordinerat anemi prover men det dröjer innan svaret kommer. 1.2 Vad är mest sannolika patogenes bakom hennes anemiserandeblödning?(2 p)

4 4 1.3 Du arbetar som AT-läkare på barnakuten som dagjour. Frida 13 år kommer med sin mamma till mottagningen på grund av riklig långdragen menstruation som har pågått i två veckor nu. Hon känner sig matt och trött och orkar inte gå till skolan längre. Vilka frågor kommer du att ställa till henne? (2 p) Vilka prover ordinerar du? (1 p) Svar: Du vill veta hur gammal var hon när hon fick första mensen? Är blödningarna regelbundna? Har hon mycket ont i samband med mensen? Är hon frisk annars? Har hon någon pojkvän? Tar hon några mediciner? Hereditet för blödnings sjukdomar samt koagulopatier? Andra sjukdomar i släkten. Du ordinerar anemi prover. Det framkommer att hon var 12 år när mensen började och att det har varit mycket oregelbunden. Mensen innan denna gång kom för 2,5 månader sedan. Har ingen pojkvän. Har ibland kraftiga mensvärk och varit hemma från skolan p.g.a. detta vilket varit negativt för hennes studier. Har hereditet för hypertoni (mormor, morfar, farmor), diabetes typ II (farmor) samt bröstcancer (faster diagnostiserad vid 50 årsåldern och farmor diagnostiserad vid 65 årsåldern). Är själv f ö frisk. Kapillärt Hb är 88 och du har ordinerat anemi prover men det dröjer innan du får svaret. Vad är mest sannolika patogenesen bakom hennes anemiserande blödning? (2 p) Svar: De första menstruationerna är i regel anovulatoriska med typiskt långa intervaller de första åren efter menarke. Ibland kan blödningarna bli långvariga, rikliga och anemiserande. Patogenesen är att ägglossningen inte kommit i gångordentligtoch man talar då om juvenil MHC (MethropatiaHemorrhagicaCystica.) Hur skall du behandla och följa upp henne med tanke på hennes anemiserande menstruationsblödningar? (3 p)

5 5 1.4 Du arbetar som AT-läkare på barnakuten som dagjour. Frida 13 år kommer med sin mamma till mottagningen på grund av riklig långdragen menstruation som har pågått i två veckor nu. Hon känner sig matt och trött och orkar inte gå till skolan längre. Vilka frågor kommer du att ställa till henne? (2 p) Vilka prover ordinerar du? (1 p) Svar: Du vill veta hur gammal var hon när hon fick första mensen? Är blödningarna regelbundna? Har hon mycket ont i samband med mensen? Är hon frisk annars? Har hon någon pojkvän? Tar hon några mediciner? Hereditet för blödnings sjukdomar samt koagulopatier? Andra sjukdomar i släkten. Du ordinerar anemi prover. Det framkommer att hon var 12 år när mensen började och att det har varit mycket oregelbunden. Mensen innan denna gång kom för 2,5 månader sedan. Har ingen pojkvän. Har ibland kraftiga mensvärk och varit hemma från skolan p.g.a. detta vilket varit negativt för hennes studier. Har hereditet för hypertoni (mormor, morfar, farmor), diabetes typ II (farmor) samt bröstcancer (faster diagnostiserad vid 50 årsåldern och farmor diagnostiserad vid 65 årsåldern). Är själv f ö frisk. Kapillärt Hb är 88 och du har ordinerat anemi prover men det dröjer innan du får svaret. Vad är mest sannolika patogenesen bakom hennes anemiserande menstruationsblödningar (2 p) Svar: De första menstruationerna är i regel anovulatoriska med typiskt långa intervaller de första åren efter menarke. Ibland kan blödningarna bli långvariga, rikliga och anemiserande. Patogenesen är att ägglossningen inte kommit i gång ordentligt och man talar då om juvenil MHC (MethropatiaHemorrhagicaCystica.) Hur skall du behandla och följa upp henne med tanke på hennes anemiserande menstruationsblödningar? (3 p) Svar: Vi sätter henne på gestagen i 10 dagar och om inte blödningsfri inom 72 timmar då ställningstagande till p-piller tre per dag i tre dagar, sedan cykliskt gestagenunder tre månader för reglering av mensen samt Cyklokapron (Tranexamsyra) under rikliga blödningsdagar för att minska på blödningsmängden. Hon skall dessutom insättas på järntabletter och få kost råd. Noggrann information om hur hon skall ta tabletterna och varför. Uppföljning med nytt prov om några veckor för att se att Hb normaliseras och Fe- depåerna påfylls. Frida söker dig ånyo om 3,5 år då hon har en pojkvän nu och vill rådgöra med dig angående preventivmedel. Hon är rädd för hormoner då hon har hereditet för hypertoni, diabetes och bröstcancer. Vilka anamnestiska frågor är viktiga och vad är viktigt i status? (3 p)

6 6 1.5 Du arbetar som AT-läkare på barnakuten som dagjour. Frida 13 år kommer med sin mamma till mottagningen på grund av riklig långdragen menstruation som har pågått i två veckor nu. Hon känner sig matt och trött och orkar inte gå till skolan längre. Vilka frågor kommer du att ställa till henne? (2 p) Vilka prover ordinerar du? (1 p) Svar: Du vill veta hur gammal var hon när hon fick första mensen? Är blödningarna regelbundna? Har hon mycket ont i samband med mensen? Är hon frisk annars? Har hon någon pojkvän? Tar hon några mediciner? Hereditet för blödnings sjukdomar samt koagulopatier? Andra sjukdomar i släkten. Du ordinerar anemi prover. Det framkommer att hon var 12 år när mensen började och att det har varit mycket oregelbunden. Mensen innan denna gång kom för 2,5 månader sedan. Har ingen pojkvän. Har ibland kraftiga mensvärk och varit hemma från skolan p.g.a. detta vilket varit negativt för hennes studier. Har hereditet för hypertoni (mormor, morfar, farmor), diabetes typ II (farmor) samt bröstcancer (faster diagnostiserad vid 50 årsåldern och farmor diagnostiserad vid 65 årsåldern). Är själv f ö frisk. Kapillärt Hb är 88 och du har ordinerat anemi prover men det dröjer innan du får svaret. Vad är mest sannolika patogenesen bakom hennes anemiserande menstruationsblödningar (2 p) Svar:De första menstruationerna är i regel anovulatoriska med typiskt långa intervaller de första åren efter menarke. Ibland kan blödningarna bli långvariga, rikliga och anemiserande. Patogenesen är att ägglossningen inte kommit i gång ordentligt och man talar då om juvenil MHC (MethropatiaHemorrhagicaCystica.) Hur Skall du behandla och följa upp henne med tanke på hennes anemiserande menstruationsblödningar? (3 p) Svar:Vi sätter henne på gestagen i 10 dagar och om inte blödningsfri inom 72 timmar då ställningstagande till p-piller tre per dag i tre dagar, sedan cykliskt gestagenunder tre månader för reglering av mensen samt Cyklokapron (Tranexamsyra) under rikliga blödningsdagar för att minska på blödningsmängden.. Hon skall dessutom insättas på järntabletter och få kost råd. Noggrann information om hur hon skall ta tabletterna och varför. Uppföljning med nytt prov om några veckor för att se att Hb normaliseras och Fe- depåerna påfylls. Frida söker dig ånyo om 3,5 år då hon har en pojkvän nu och vill rådgöra med dig angående preventivmedel. Hon är rädd för hormoner då hon har hereditet för hypertoni, diabetes och bröstcancer. Vilka anamnestiska frågor är viktiga och vad är viktigt i status? (3 p) Svar: Sexual anamnes och vikten med att använda kondom för att skydda sig mot STI sjukdomar. Menstruationsanamnes, senaste mensen, andra sjukdomar med aktuella mediciner. Efterhöra hennes oro och förväntningar på preventivmedel. Allergier. Hereditet. Migrän? I status skall man notera BT, BMI, förekomst av varicer. Det framkommer att hon har fast förhållande sedan 3 månader. Klamydia är negativt. Hon har hereditet för hypertoni, bröstcancer och diabetes typ II men för övrigt inga andra sjukdomar. BMI är 24. Har regelbundna menstruationer av karaktär 5/28 dagar med SM för två veckor sedan. Inga allergier i anamnesen. Inga varicer. Vad blir din första hands rekommendation när det gäller preventivmedel och motivera ditt svar. (1 p)

7 7 2.1 Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p)

8 8 2.2 Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p) Svar: Du vill veta om hon haft feber, flytning, illamående och kräkts, sveda vid miktion, mensdata, sexualanamnes, preventivmedel, mer utförlig smärtanamnes korrelation till miktion, avföring, samlag, rörelse, mens?(det som bör vara med i svaret: mensdata, tecken på infektion, preventivmedel, GI-symtom) Vid samtal med Sara framkommer det att hon inte att hon har haft någon feber. Hon har inte haft några flytningar men mensen har blivit allt mer oregelbunden sista halvåret. Sista normala mensen var för ca 3 månader sedan, men sedan igår har det kommit lite blödning. Hon har en pojkvän sedan 4 månader tillbaka och de använder kondom som preventivmedel. Hon beskriver också att det har börjat göra ont vid samlag. Vilka yttre kliniska observationer är viktiga att inspektera hos en patient med amenorré och vilka hormonprover ingår i en basal utredning? (2 p)

9 9 2.3 Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p) Svar: Du vill veta om hon haft feber, flytning, illamående och kräkts, sveda vid miktion, mensdata, sexualanamnes, preventivmedel, mer utförlig smärtanamnes korrelation till miktion, avföring, samlag, rörelse, mens?(det som bör vara med i svaret: mensdata, tecken på infektion, preventivmedel, GI-symtom) Vid samtal med Sara framkommer det att hon inte att hon har haft någon feber. Hon har inte haft några flytningar men mensen har blivit allt mer oregelbunden sista halvåret. Sista normala mensen var för ca 3 månader sedan, men sedan igår har det kommit lite blödning. Hon har en pojkvän sedan 4 månader tillbaka och de använder kondom som preventivmedel. Hon beskriver också att det har börjat göra ont vid samlag. Vilka yttre kliniska observationer är viktiga att inspektera hos en patient med amenorré och vilka hormonprover ingår i en basal utredning? (2 p) Svar: BMI, sekundär könsutveckling om det är en ung kvinna, ökad behåring som t ex mustasch, acne. Prover gravtest, prolaktin, FSH/LH, tyreoideaprover Sara har ett BMI på 23 och Du ser inga tecken på androgenpåverkan. Under tiden kommer sköterskan in och undrar vilka prover/undersökningar du vill ha hjälp med. Vad svarar Du? (2 p)

10 Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p) Svar: Du vill veta om hon haft feber, flytning, illamående och kräkts, sveda vid miktion, mensdata, sexualanamnes, preventivmedel, mer utförlig smärtanamnes korrelation till miktion, avföring, samlag, rörelse, mens?(det som bör vara med i svaret: mensdata, tecken på infektion, preventivmedel, GI-symtom) Vid samtal med Sara framkommer det att hon inte att hon har haft någon feber. Hon har inte haft några flytningar men mensen har blivit allt mer oregelbunden sista halvåret. Sista normala mensen var för ca 3 månader sedan, men sedan igår har det kommit lite blödning. Hon har en pojkvän sedan 4 månader tillbaka och de använder kondom som preventivmedel. Hon beskriver också att det har börjat göra ont vid samlag. Vilka yttre kliniska observationer är viktiga att inspektera hos en patient med amenorré och vilka hormonprover ingår i en basal utredning? (2 p) Svar: BMI, sekundär könsutveckling om det är en ung kvinna, ökad behåring som t ex mustasch, acne. Prover gravtest, prolaktin, FSH/LH, tyreoideaprover Sara har ett BMI på 23 och Du ser inga tecken på androgenpåverkan. Under tiden kommer sköterskan in och undrar vilka prover/undersökningar du vill ha hjälp med. Vad svarar Du? (2 p) Svar: Temperatur, puls och blodtryck, gravtest, urinsticka, CRP, Hb. Gravtesten är positiv och Du undersöker patienten. Hon är cirkulatoriskt stabil med BT 120/70, puls 72/min, Hb 122. Buken palp mjuk men är distinkt öm i nedre delen, mest till hö. Vid gynundersökningen ser Du en sparsam pågående blödning från cervix. Uterus palperas normalstor, retroflekterad och öm. Till hö känner du en ömmande resistens som är mjuk och svår att avgränsa. Du utför även en vaginal ultraljudsundersökning där Du ser en liten uppklarning i uterus men inte någon säker fosterstruktur. I hö ovarium finns en cysta på 5x6 cm som är svagt ekogivande. Lite ökad mängd vätska i fossadouglasi. Resonera om vilka möjliga differentialdiagnoser som finns beträffande den positiva gravtesten. (3 p)

11 Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p) Svar: Du vill veta om hon haft feber, flytning, illamående och kräkts, sveda vid miktion, mensdata, sexualanamnes, preventivmedel, mer utförlig smärtanamnes korrelation till miktion, avföring, samlag, rörelse, mens?(det som bör vara med i svaret: mensdata, tecken på infektion, preventivmedel, GI-symtom) Vid samtal med Sara framkommer det att hon inte att hon har haft någon feber. Hon har inte haft några flytningar men mensen har blivit allt mer oregelbunden sista halvåret. Sista normala mensen var för ca 3 månader sedan, men sedan igår har det kommit lite blödning. Hon har en pojkvän sedan 4 månader tillbaka och de använder kondom som preventivmedel. Hon beskriver också att det har börjat göra ont vid samlag. Vilka yttre kliniska observationer är viktiga att inspektera hos en patient med amenorré och vilka hormonprover ingår i en basal utredning? (2 p) Svar: BMI, sekundär könsutveckling om det är en ung kvinna, ökad behåring som t ex mustasch, acne. Prover gravtest, prolaktin, FSH/LH, tyreoideaprover Sara har ett BMI på 23 och Du ser inga tecken på androgenpåverkan. Under tiden kommer sköterskan in och undrar vilka prover/undersökningar du vill ha hjälp med. Vad svarar Du? (2 p) Svar: Temperatur, puls och blodtryck, gravtest, urinsticka, CRP, Hb. Gravtesten är positiv och Du undersöker patienten. Hon är cirkulatoriskt stabil med BT 120/70, puls 72/min, Hb 122. Buken palp mjuk men är distinkt öm i nedre delen, mest till hö. Vid gynundersökningen ser Du en sparsam pågående blödning från cervix. Uterus palperas normalstor, retroflekterad och öm. Till hö känner du en ömmande resistens som är mjuk och svår att avgränsa. Du utför även en vaginal ultraljudsundersökning där Du ser en liten uppklarning i uterus men inte någon säker fosterstruktur. I hö ovarium finns en cysta på 5x6 cm som är svagt ekogivande. Lite ökad mängd vätska i fossadouglasi. Resonera om vilka möjliga differentialdiagnoser som finns beträffande den positiva gravtesten. (3 p) Svar: Det kan vara en tidig normal graviditet med osäkra data, det kan vara ett begynnande tidigt missfall, det kan vara ett X. Man måste utesluta ett X och ta ställning till om hon skall läggas in eller inte. Du kompletterar med S-hCG, lägger in patienten på avdelningen för observation med kontroll av puls, blodtryck och nytt Hb om ett par timmar beroende på hur patienten mår. Efter en timme kommer svaret på S-hCG som är 5000 U/L samtidigt som sköterskan meddelar att patienten blivit sämre. Buken är spänd, BT 100/60, puls 90/min och Hb105. Vilken av dina tidigare differentialdiagnoser beträffande den positiva gravtesten kan Du utesluta och vad gör Du, motivera svaret? (2 p)

12 Svar: Du arbetar som vikarierande läkare på Kvinnokliniken och är jour. Sara 23 år söker för buksmärtor som accentuerats sista dygnet. Sara är tidigare väsentligen frisk, hon har aldrig varit gravid eller blivit opererad i buken. Hon beskriver att hon har molande konstant nedre buksmärta som hon känt av under knappt en vecka. Nu har hon fått mer ont varför hon söker akut. Hur vill du komplettera anamnesen? (3 p) Svar: Du vill veta om hon haft feber, flytning, illamående och kräkts, sveda vid miktion, mensdata, sexualanamnes, preventivmedel, mer utförlig smärtanamnes korrelation till miktion, avföring, samlag, rörelse, mens?(det som bör vara med i svaret: mensdata, tecken på infektion, preventivmedel, GI-symtom) Vid samtal med Sara framkommer det att hon inte att hon har haft någon feber. Hon har inte haft några flytningar men mensen har blivit allt mer oregelbunden sista halvåret. Sista normala mensen var för ca 3 månader sedan, men sedan igår har det kommit lite blödning. Hon har en pojkvän sedan 4 månader tillbaka och de använder kondom som preventivmedel. Hon beskriver också att det har börjat göra ont vid samlag. Vilka yttre kliniska observationer är viktiga att inspektera hos en patient med amenorré och vilka hormonprover ingår i en basal utredning? (2 p) Svar: BMI, sekundär könsutveckling om det är en ung kvinna, ökad behåring som t ex mustasch, acne. Prover gravtest, prolaktin, FSH/LH, tyreoideaprover Sara har ett BMI på 23 och Du ser inga tecken på androgenpåverkan. Under tiden kommer sköterskan in och undrar vilka prover/undersökningar du vill ha hjälp med. Vad svarar Du? (2 p) Svar: Temperatur, puls och blodtryck, gravtest, urinsticka, CRP, Hb. Gravtesten är positiv och Du undersöker patienten. Hon är cirkulatoriskt stabil med BT 120/70, puls 72/min, Hb 122. Buken palp mjuk men är distinkt öm i nedre delen, mest till hö. Vid gynundersökningen ser Du en sparsam pågående blödning från cervix. Uterus palperas normalstor, retroflekterad och öm. Till hö känner du en ömmande resistens som är mjuk och svår att avgränsa. Du utför även en vaginal ultraljudsundersökning där Du ser en liten uppklarning i uterus men inte någon säker fosterstruktur. I hö ovarium finns en cysta på 5x6 cm som är svagt ekogivande. Lite ökad mängd vätska i fossadouglasi. Resonera om vilka möjliga differentialdiagnoser som finns beträffande den positiva gravtesten. (3 p) Svar: Det kan vara en tidig normal graviditet med osäkra data, det kan vara ett begynnande tidigt missfall, det kan vara ett X. Man måste utesluta ett X och ta ställning till om hon skall läggas in eller inte. Du kompletterar med S-hCG, lägger in patienten på avdelningen för observation med kontroll av puls, blodtryck och nytt Hb om ett par timmar beroende på hur patienten mår. Efter en timme kommer svaret på S-hCG som är 5000 U/L samtidigt som sköterskan meddelar att patienten blivit sämre. Buken är spänd, BT 100/60, puls 90/min och Hb105. Vilken av dina tidigare differentialdiagnoser beträffande den positiva gravtesten kan Du utesluta och vad gör Du, motivera svaret? (2 p) Svar: Det är ingen normal tidig graviditet då man bör se en intrauterin graviditet vid S-hCG på 5000 U/L. Patienten börjar bli cirkulatoriskt påverkad, Du misstänker att hon blöder i buken och Du anmäler henne till operation. Du utför en laparaskopi tillsammans med din bakjour. Vid denna ser Du ett X mitt i hö tuba som spruckit. Det finns ca 500 ml blod i buken. Du ser också att det är en del sammanväxningar i lilla bäckenet, mest runt hö adnexa där ovariet är uppdrivet i en cysta som spricker vid operationen och tömmer sig på brunt rinnande innehåll. Vä tuba ser normal ut men det finns även en mindre cysta i vä ovarium. Du tar bort hela hö tuba och cystorna i både hö och väovarium.

13 Anita 51 år gammal söker vid gynmottagningen. Inte tidigare gynopererad. Hon besväras sedan 5 månader av nattliga svettningar som gör att hon sover dåligt. Känner sig också nedstämd vissa dagar. Menstruationerna har sista halvåret hoppat över vid ett par tillfällen. Du bedömer att Anita har klimakteriebesvär. Ge ett lämpligt förslag på behandling och motivera, ange även typ av preparat. (2 p)

14 Anita 51 år gammal söker vid gynmottagningen. Inte tidigare gynopererad. Hon besväras sedan 5 månader av nattliga svettningar som gör att hon sover dåligt. Känner sig också nedstämd vissa dagar. Menstruationerna har sista halvåret hoppat över vid ett par tillfällen. Du bedömer att Anita har klimakteriebesvär. Ge ett lämpligt förslag på behandling och motivera, ange även typ av preparat. (2 p) Svar: Lägsta effektiva östrogendos ska användas (0,5 1 mg peroralt östradiol alternativt g trandermaltöstradiol. Gestagen till alla som inte hysterektomerats för att undvika uppkomst av endometriehyperaplasi och endometriecancer.fasta kombinationspreparat användes företrädesvis. Kan ges sekventiellt, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling från varje till 14 dagar var tredje månad, hormonspiral Vilka undersökningar bör du göra inför förskrivning av HRT? (2 p)

15 Anita 51 år gammal söker vid gynmottagningen. Inte tidigare gynopererad. Hon besväras sedan 5 månader av nattliga svettningar som gör att hon sover dåligt. Känner sig också nedstämd vissa dagar. Menstruationerna har sista halvåret hoppat över vid ett par tillfällen. Du bedömer att Anita har klimakteriebesvär. Ge ett lämpligt förslag på behandling och motivera, ange även typ av preparat. (2 p) Svar: Lägsta effektiva östrogendos ska användas (0,5 1 mg peroralt östradiol alternativt g trandermaltöstradiol. Gestagen till alla som inte hysterektomerats för att undvika uppkomst av endometriehyperaplasi och endometriecancer. Fasta kombinationspreparat användes företrädesvis. Kan ges sekventiellt, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling från varje till 14 dagar var tredje månad, hormonspiral Vilka undersökningar bör du göra inför förskrivning av HRT? (2 p) Svar: Gynundersökningen, blodtryck, bröstundersökning, Du frågar även om hon har gjort mammografi (skall följa sedvanliga mammografikontroller)? Gynundersökningenua. Blodtrycket är 145/85 och bröstundersökning är utan anmärkning. Anita har dessutom gjort en mammografi för 4 månader sedan. Vad ska du mer efterfråga i hennes anamnes inför HRT förskrivning? (2 p)

16 Anita 51 år gammal söker vid gynmottagningen. Inte tidigare gynopererad. Hon besväras sedan 5 månader av nattliga svettningar som gör att hon sover dåligt. Känner sig också nedstämd vissa dagar. Menstruationerna har sista halvåret hoppat över vid ett par tillfällen. Du bedömer att Anita har klimakteriebesvär. Ge ett lämpligt förslag på behandling och motivera, ange även typ av preparat. (2 p) Svar: Lägsta effektiva östrogendos ska användas (0,5 1 mg peroralt östradiol alternativt g trandermaltöstradiol. Gestagen till alla som inte hysterektomerats för att undvika uppkomst av endometriehyperaplasi och endometriecancer. Fasta kombinationspreparat användes företrädesvis. Kan ges sekventiellt, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling från varje till 14 dagar var tredje månad, hormonspiral Vilka undersökningar bör du göra inför förskrivning av HRT? (2 p) Svar: Gynundersökningen, blodtryck, bröstundersökning, Du frågar även om hon har gjort mammografi (skall följa sedvanliga mammografikontroller)? Gynundersökningenua. Blodtrycket är 145/85 och bröstundersökning är utan anmärkning. Anita har dessutom gjort en mammografi för 4 månader sedan. Vad ska du mer efterfråga i hennes anamnes inför HRT förskrivning? (2 p) Svar: Du bör fråga om det finns anamnes på hjärtkärlsjukdom (angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke), djup ventrombos, lungemboli, genital cancer eller bröstcancer, allvarlig leversjukdom. Anita har ingen anamnes på hjärtkärlsjukdom eller tromboembolism. Hon har en mor som fick livmodercancer vid 75 års ålder men ingen bröstcancer i släkten.anita får behandling med sekventiell HRT (femasekvens) för sina vegetativa besvär. Efter 3 månader kommer hon tillbaka. Har regelbundna bortfallsblödningar men har också vid ett tillfälle haft en liten vaginal blödning mitt i tablettkartan. Tycker inte att behandlingen har haft så stor effekt, svettas fortfarande på nätterna och har svårt att sova. Gestagen i sig kan minska vasomotorsymtom. Anita undrar om det finns andra möjligheter än hormoner som kan hjälpa henne för sina svettningar. Ange alternativa farmakologiska behandlingar samt komplementära metoder för att behandla vasmotorsymtom? (2 p)

17 Svar: Anita 51 år gammal söker vid gynmottagningen. Inte tidigare gynopererad. Hon besväras sedan 5 månader av nattliga svettningar som gör att hon sover dåligt. Känner sig också nedstämd vissa dagar. Menstruationerna har sista halvåret hoppat över vid ett par tillfällen. Du bedömer att Anita har klimakteriebesvär. Ge ett lämpligt förslag på behandling och motivera, ange även typ av preparat. (2 p) Svar: Lägsta effektiva östrogendos ska användas (0,5 1 mg peroralt östradiol alternativt g trandermaltöstradiol. Gestagen till alla som inte hysterektomerats för att undvika uppkomst av endometriehyperaplasi och endometriecancer. Fasta kombinationspreparat användes företrädesvis. Kan ges sekventiellt, kontinuerlig kombinerad, utglesningsbehandling från varje till 14 dagar var tredje månad, hormonspiral Vilka undersökningar bör du göra inför förskrivning av HRT? (2 p) Svar: Gynundersökningen, blodtryck, bröstundersökning, Du frågar även om hon har gjort mammografi (skall följa sedvanliga mammografikontroller)? Gynundersökningenua. Blodtrycket är 145/85 och bröstundersökning är utan anmärkning. Anita har dessutom gjort en mammografi för 4 månader sedan. Vad ska du mer efterfråga i hennes anamnes inför HRT förskrivning? (2 p) Svar: Du bör fråga om det finns anamnes på hjärtkärlsjukdom (angina pectoris, hjärtinfarkt eller stroke), djup ventrombos, lungemboli, genital cancer eller bröstcancer, allvarlig leversjukdom. Anita har ingen anamnes på hjärtkärlsjukdom eller tromboembolism. Hon har en mor som fick livmodercancer vid 75 års ålder men ingen bröstcancer i släkten.anita får behandling med sekventiell HRT (femasekvens) för sina vegetativa besvär. Efter 3 månader kommer hon tillbaka. Har regelbundna bortfallsblödningar men har också vid ett tillfälle haft en liten vaginal blödning mitt i tablettkartan. Tycker inte att behandlingen har haft så stor effekt, svettas fortfarande på nätterna och har svårt att sova. Gestagen i sig kan minska vasomotorsymtom. Anita undrar om det finns andra möjligheter än hormoner som kan hjälpa henne för sina svettningar. Ange andra administrationssätt och alternativa farmakologiska behandlingar samt komplementära metoder för att behandla vasmotorsymtom? (2 p) Svar: Det första är att fundera på är om absorptionen inte fungerar optimalt. Prova med parenteral tillförsel som plåster eller gel. Selektiva serotinåterupptagshämmare (SSRI och selektiva noradrenalin återupptagshämmare (SNRI) har viss effekt mot vasomotorsymtom. Gabapentin har god effekt men förenat med biverkningar. Det vetenskapliga underlaget för effekt av komplementära metoder som akupunktur, tillämpad avslappning och yoga är svagt.

18 18 4 Kortsvarsfrågor gynekologi A-C (5 p) A) 27-årig kvinna, I gravida, 0-para, söker akut för svullnad i underlivet. Vid gynekologisk undersökning finnar man förstorad klitoris, mer än plommonstor, trångt i vagina och förstorade labier. Vad har hon missbrukat? (1 p) B) Förklara vilka riskfaktorer för endometriecancer som kan bero på hormonella effekter (2 p) C) Vilka är vanliga debutsymtomen vid ovarial cancer? (2 p)

19 19 5 Kortsvarsfrågor obstetrik A-C (5 p) A) Passa ihop dina fynd vid yttre palpation med andra rotationerna i de nedre bilderna och vilket barn som sannolikast föds först (2 p) B) Vilka är de fyra bjudningarna som är utritade med sina diametrar (2 p) C) Vilken av de fyra bjudningarna du angav ovan passar ihop med denna bild (1 p)

20 Martin 39 år och Kajsa 37 år väntar sitt tredje barn. De har tidigare 2 barn tillsammans födda för 7 och 5 år sedan. Båda graviditeterna och förlossningarna var normala. De kommer till dig på MVC för information om fosterdiagnostik. Ange möjligheter för fosterdiagnostik som idag erbjuds i svensk mödravård och framtida möjligheter? (3 p)

21 Martin 39 år och Kajsa 37 år väntar sitt tredje barn. De har tidigare 2 barn tillsammans födda för 7 och 5 år sedan. Båda graviditeterna och förlossningarna var normala. De kommer till dig på MVC för information om fosterdiagnostik. Ange möjligheter för fosterdiagnostik som idag erbjuds i svensk mödravård och framtida möjligheter? (3 p) Svar: Rutinultraljud (RUL) i v missbildningsdiagnostik. Riskvärderingsmetoden KUB: kombinerat ultraljud för bedömning av nackuppklarning och blodprov för fritt beta hcg och PAPP-A). Diagnostik för kromosomundersökning med AMC (amniocentes) eller CVS (corionvillibiopsi): kromosomodling, FISH, QF-PCR. Pågående studier och metodutveckling NIPT (non-invasiveprenataltesting): analys av foster-dna för könsbestämning, blodgrupp och kromosomavvikelser. Vilka fördelar och risker finns undrar paret om det som idag erbjuds med rutinultraljud och KUB. Ange vilka fördelar som finns med missbildningsdiagnostik vid rutinultraljud. (1,5 p) Vilka nackdelar finns med invasiv provtagning? Hur vanligt är det? (1,5 p)

22 Martin 39 år och Kajsa 37 år väntar sitt tredje barn. De har tidigare 2 barn tillsammans födda för 7 och 5 år sedan. Båda graviditeterna och förlossningarna var normala. De kommer till dig på MVC för information om fosterdiagnostik. Ange möjligheter för fosterdiagnostik som idag erbjuds i svensk mödravård och framtida möjligheter? (3 p) Svar: Rutinultraljud (RUL) i v missbildningsdiagnostik. Riskvärderingsmetoden KUB: kombinerat ultraljud för bedömning av nackuppklarning och blodprov för fritt beta hcg och PAPP-A). Diagnostik för kromosomundersökning med AMC (amniocentes) eller CVS (corionvillibiopsi): kromosomodling, FISH, QF- PCR. Pågående studier och metodutveckling NIPT (non-invasiveprenataltesting): analys av foster-dna för könsbestämning, blodgrupp och kromosomavvikelser. Vilka fördelar och risker finns undrar paret om det som idag erbjuds med rutinultraljud och KUB. Ange vilka fördelar som finns med missbildningsdiagnostik vid rutinultraljud. (1,5 p) Svar: Stilla oro. Avbryta graviditet vid svår eller letal sjukdom hos fostret. Planera för optimalt omhändertagande under graviditet, förlossning och efter födelse. Möjlighet till diagnos och behandling intrauterint. Vilka nackdelar finns med invasiv provtagning? Hur vanligt är det? (1,5 p) Svar: Risk för missfall. Risken för missfall vid invasiv provtagning ökar 0,5-1 % Förutom att undersöka kromosomer vilka andra indikationer finns för AMC? (1 p)

23 Martin 39 år och Kajsa 37 år väntar sitt tredje barn. De har tidigare 2 barn tillsammans födda för 7 och 5 år sedan. Båda graviditeterna och förlossningarna var normala. De kommer till dig på MVC för information om fosterdiagnostik. Ange möjligheter för fosterdiagnostik som idag erbjuds i svensk mödravård och framtida möjligheter? (3 p) Svar: Rutinultraljud (RUL) i v missbildningsdiagnostik. Riskvärderingsmetoden KUB: kombinerat ultraljud för bedömning av nackuppklarning och blodprov för fritt beta hcg och PAPP-A). Diagnostik för kromosomundersökning med AMC (amniocentes) eller CVS (corionvillibiopsi): kromosomodling, FISH, QF- PCR. Pågående studier och metodutveckling NIPT (non-invasiveprenataltesting): analys av foster-dna för könsbestämning, blodgrupp och kromosomavvikelser.. Vilka fördelar och risker finns undrar paret om det som idag erbjuds med rutinultraljud och KUB. Ange vilka fördelar som finns med missbildningsdiagnostik vid rutinultraljud. (1,5 p) Svar: Stilla oro. Avbryta graviditet vid svår eller letal sjukdom hos fostret. Planera för optimalt omhändertagande under graviditet, förlossning och efter födelse. Möjlighet till diagnos och behandling intrauterint. Vilka nackdelar finns med invasiv provtagning? Hur vanligt är det? (1,5 p) Svar: Risk för missfall. Risken för missfall vid invasiv provtagning ökar 0,5-1 % Förutom att undersöka kromosomer vilka andra indikationer finns för AMC? (1 p) Svar: Blodgruppering av foster. Bestämma alfafetoproteinnivån. Infektionsfrågeställning. Martin och Kajsa har nu fått information om möjligheterna för fosterdiagnostik som erbjuds. Martin och Kajsa beslutar sig för att genomföra KUB-testet där ultraljudsundersökningen visar bred subkutan vätskespalt i nacken, hjärtmissbildning, förhöjt fritt beta-hcg, och sänkt PAPP-P. Istället för den förväntade åldersrisken för Kajsa blir risken 1:40. Amniocentesutföres och kromosomanalysen visar foster med Downs syndrom. Kajsa är 17+5 dagar och de vill nu avbryta graviditeten. Vad säger lagen om abort vid denna graviditetslängd? (1 p) Ange aktuell metod för inducerad abort? (1 p) Ange de farmakologiska verkningsmekanismerna? (1 p)

24 Svar: Martin 39 år och Kajsa 37 år väntar sitt tredje barn. De har tidigare 2 barn tillsammans födda för 7 och 5 år sedan. Båda graviditeterna och förlossningarna var normala. De kommer till dig på MVC för information om fosterdiagnostik. Ange möjligheter för fosterdiagnostik som idag erbjuds i svensk mödravård och framtida möjligheter? (3 p) Svar: Rutinultraljud (RUL) i v missbildningsdiagnostik. Riskvärderingsmetoden KUB: kombinerat ultraljud för bedömning av nackuppklarning och blodprov för fritt beta hcg och PAPP-A). Diagnostik för kromosomundersökning med AMC (amniocentes) eller CVS (corionvillibiopsi): kromosomodling, FISH, QF- PCR. Pågående studier och metodutveckling NIPT (non-invasiveprenataltesting): analys av foster-dna för könsbestämning, blodgrupp och kromosomavvikelser. Vilka fördelar och risker finns undrar paret om det som idag erbjuds med rutinultraljud och KUB. Ange vilka fördelar som finns med missbildningsdiagnostik vid rutinultraljud. (1,5 p) Svar: Stilla oro. Avbryta graviditet vid svår eller letal sjukdom hos fostret. Planera för optimalt omhändertagande under graviditet, förlossning och efter födelse. Möjlighet till diagnos och behandling intrauterint. Vilka nackdelar finns med invasiv provtagning? Hur vanligt är det? (1,5 p) Svar: Risk för missfall. Risken för missfall vid invasiv provtagning ökar 0,5-1 % Förutom att undersöka kromosomer vilka andra indikationer finns för AMC? (1 p) Svar: Blodgruppering av foster. Bestämma alfafetoproteinnivån. Infektionsfrågeställning. Martin och Kajsa beslutar sig för att genomföra KUB-testet där ultraljudsundersökningen visar bred subkutan vätskespalt i nacken, hjärtmissbildning, förhöjt fritt beta-hcg, och sänkt PAPP-P. Istället för den förväntade åldersrisken för Kajsa blir risken 1:40. Amniocentesutföres och kromosomanalysen visar foster med Downs syndrom. Kajsa är 17+5 dagar och de vill nu avbryta graviditeten. Vad säger lagen om abort vid denna graviditetslängd? (1 p) Ange aktuell metod för inducerad abort? (1 p) Ange de farmakologiska verkningsmekanismerna? (1 p) Svar: Kvinnor i Sverige har rätt att avbryta graviditeten till och med en graviditetslängd av 18 veckor + 0 dagar. Efter denna graviditetslängd fordras särskilt tillstånd av Socialstyrelsen för att erhålla ett avbrytande av graviditeten. Medicinsk abort gäller vid denna i andra trimestern. Kan behöva avslutas med exeres, s.k. tvåstegsabort. Aborten inledes med mifepriston (Mifgegyn) som är ett antiprogesteron som binder till progesteronreceptorn. Efter 48 timmar ges prostaglandinanalog (exempelvis misoprostol (Cytotec), ges peroralt eller vaginalt, som inducerar uteruskontraktioner

25 Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet? (1 p) Vilka prover vill du komplettera med för Majd? (1 p)

26 Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet? (1 p) Svar: HIV, Syfilis, Hepatit B Vilka prover vill du komplettera med för Majd? (1 p) Svar: Rubella, ev TBC, evgonorre, chlamydia, Eftersom Majd är normalviktig och saknar fokalsymptom som hosta beslutar du dig för att ta prov för HIV, Hepatit B, syfilis samt rubellaserologi. Efter en vecka har du fått provsvar som visar följande: HIV neg, Syfilis neg, Rubella: inga IgG eller IgM antikroppar påvisas Hepatit B: HBsAg +, HBeAg +, anti-hbe Hur tolkar du svaret? (2 p)

27 Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet? (1p) Svar: HIV, Syfilis, Hepatit B Vilka prover vill du komplettera med för Majd? (1p) Svar: Rubella, ev TBC, evgonorre, chlamydia, Eftersom Majd är normalviktig och saknar fokalsymptom som hosta beslutar du dig för att ta prov för HIV, Hepatit B, syfilis samt rubellaserologi. Efter en vecka har du fått provsvar som visar följande: HIV neg, Syfilis neg, Rubella: inga IgG eller IgM antikroppar påvisas Hepatit B: HBsAg +, HBeAg +, anti-hbe Hur tolkar du svaret? (2 p) Svar: Ej immun mot rubella Smittsam Hepatit B Vilka åtgärder och behandlingar överväger du? (2 p) Hur påverkar provsvaret barnet och omhändertagandet av detta? (2 p)

28 Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet?(1 p)vilka prover vill du komplettera med för Majd?(1 p) Svar: HIV, Syfilis, Hepatit B Svar: Rubella, ev TBC, evgonorre, chlamydia, Eftersom Majd är normalviktig och saknar fokalsymptom som hosta beslutar du dig för att ta prov för HIV, Hepatit B, syfilis samt rubellaserologi. Efter en vecka har du fått provsvar som visar följande:hiv neg, Syfilis neg, Rubella: inga IgG eller IgM antikroppar påvisas Hepatit B: HBsAg +, HBeAg +, anti-hbe Hur tolkar du svaret?(2 p)svar: Ej immun mot rubellasmittsam Hepatit B Vilka åtgärder och behandlingar överväger du? (2 p) Svar: Information till mamman. Ordinera rubella vaccination som kan ges efter partus. Patient med Hepatit B skall remitteras till infektionsklinik för värdering och uppföljning post partum. Under partus skall speciellt infektionsrum användas. Kvinnan skall använda egen toalett under vårdtiden. Personalen skall ha speciella skyddskläder med dubbla handskar, visir och skyddsrock under förlossningen. Hur påverkar provsvaret barnet och omhändertagandet av detta? (2 p) Svar: Barnet har mycket hög risk (95-98%) att smittas av Hepatit B om inte skyddsåtgärder sätts in. Barn till all Hepatit pos kvinnor skall vaccineras enligt rådande vaccinationsschema. Dessutom skall barnet ges Immunoglobulin i im injektion så snart som möjligt efter partus om mamman är höggradigt smittsam som i detta fall. Med dessa åtgärder minskar risken för att barnet smittas till 3-5%. Att mamman inte är immun mot rubella påverkar barnet ffa i tidig graviditet. Risken att mamman skall smittas nu sedan hon kommit till Sverige är liten. Även risken för fosterskador är liten efter 20 graviditetsveckor. MHV 2 ser ut som nedan. Din tolkning, åtgärd eller utredning? (2 p)

29 Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet?(1 p) Vilka prover vill du komplettera med för Majd?(1 p) Svar: HIV, Syfilis, Hepatit B Svar: Rubella, ev TBC, evgonorre, chlamydia, Eftersom Majd är normalviktig och saknar fokalsymptom som hosta beslutar du dig för att ta prov för HIV, Hepatit B, syfilis samt rubellaserologi. Efter en vecka har du fått provsvar som visar följande:hiv neg, Syfilis neg, Rubella: inga IgG eller IgM antikroppar påvisas Hepatit B: HBsAg +, HBeAg +, anti-hbe Hur tolkar du svaret?(2 p)svar: Ej immun mot rubellasmittsam Hepatit B Vilka åtgärder och behandlingar överväger du? (2 p) Svar: Information till mamman. Ordinera rubella vaccination som kan ges efter partus. Patient med Hepatit B skall remitteras till infektionsklinik för värdering och uppföljning post partum. Under partus skall speciellt infektionsrum användas. Kvinnan skall använda egen toalett under vårdtiden. Personalen skall ha speciella skyddskläder med dubbla handskar, visir och skyddsrock under förlossningen. Hur påverkar provsvaret barnet och omhändertagandet av detta? (2 p) Svar: Barnet har mycket hög risk (95-98%) att smittas av Hepatit B om inte skyddsåtgärder sätts in. Barn till all Hepatit pos kvinnor skall vaccineras enligt rådande vaccinationsschema. Dessutom skall barnet ges Immunoglobulin i im injektion så snart som möjligt efter partus om mamman är höggradigt smittsam som i detta fall. Med dessa åtgärder minskar risken för att barnet smittas till 3-5%. Att mamman inte är immun mot rubella påverkar barnet ffa i tidig graviditet. Risken att mamman skall smittas nu sedan hon kommit till Sverige är liten.även risken för fosterskador är liten efter 20 graviditetsveckor. MHV 2 ser ut som nedan. Din tolkning, åtgärd eller utredning? (2 p) Svar: Anemiutredning med blodstatus och järnstatus. Glukosbelastning Blodstatus visar: Hb 89 ( ), MCV 79 (82-98), MCHC 25 (27-33), P-järn 7.3 (10-35 µmol,s-ferritin 5 (8-140 µg/l) Glukosbelastning: Fastevärde 6.5 (<7,0 mmol/l) 2 timmars värdet på 9,(< 10.0 mmol/l) Hur tolkar du svaret? (2 p) Föranleder detta någon utredning/behandling? (2 p)

30 Svar: Majd, 31 år, kommer till dig på mödravårdscentralen för bedömning. Hon har kommit till Sverige som flykting från Syrien. Hennes make dog nyligen i inbördeskriget. Hon bor hos sin bror i Gottsunda. Hon väntar tredje barnet och är i vecka 34. De två barnen är 6 och 4 år gamla. De har fötts på normalt sätt enligt Majd. Hon har varit gravid ytterligare en gång men det barnet dog under förlossningen. Majd har varit i Sverige i tre veckor. Vilka infektionsprover erbjuds alla i det ordinarie mödravårdsprogrammet?(1 p)vilka prover vill du komplettera med för Majd?(1 p) Svar: HIV, Syfilis, Hepatit B Svar: Rubella, ev TBC, evgonorre, chlamydia, Eftersom Majd är normalviktig och saknar fokalsymptom som hosta beslutar du dig för att ta prov för HIV, Hepatit B, syfilis samt rubellaserologi. Efter en vecka har du fått provsvar som visar följande:hiv neg, Syfilis neg, Rubella: inga IgG eller IgM antikroppar påvisas Hepatit B: HBsAg +, HBeAg +, anti-hbe Hur tolkar du svaret?(2 p)svar: Ej immun mot rubellasmittsam Hepatit B Vilka åtgärder och behandlingar överväger du? (2 p) Svar: Information till mamman. Ordinera rubella vaccination som kan ges efter partus. Patient med Hepatit B skall remitteras till infektionsklinik för värdering och uppföljning post partum. Under partus skall speciellt infektionsrum användas. Kvinnan skall använda egen toalett under vårdtiden. Personalen skall ha speciellaskyddskläder med dubbla handskar, visir och skyddsrock under förlossningen. Hur påverkar provsvaret barnet och omhändertagandet av detta? (2 p) Svar: Barnet har mycket hög risk (95-98%) att smittas av Hepatit B om inte skyddsåtgärder sätts in. Barn till all Hepatit pos kvinnor skall vaccineras enligt rådande vaccinationsschema. Dessutom skall barnet ges Immunoglobulin i im injektion så snart som möjligt efter partus om mamman är höggradigt smittsam som i detta fall. Med dessa åtgärder minskar risken för att barnet smittas till 3-5%. Att mamman inte är immun mot rubella påverkar barnet ffa i tidig graviditet. Risken att mamman skall smittas nu sedan hon kommit till Sverige är liten. Även risken för fosterskador är liten efter 20 graviditetsveckor. MHV 2 ser ut som nedan. Din tolkning, åtgärd eller utredning? (2 p) Svar: Anemiutredning med blodstatus och järnstatus. Glukosbelastning Blodstatus visar: Hb 89 ( ), MCV 79 (82-98), MCHC 25 (27-33), P-järn 7.3 (10-35 µmol/l), TIBC hög 88 (49-82 µmol/l ), S-Ferritin 5 (8-140 µg/l) Glukosbelastning: Fastevärde 6.5 (<7,0 mmol/l) 2 timmars värdet på 9,(< 10.0 mmol/l) Hur tolkar du svaret? (1 p) Föranleder detta någon utredning/behandling? (1 p) Svar: Normal glukosbelastning. Ingen åtgärd. Järnbristanemi. Insättande av peroralt järn. Uppföljning med nytt Hb. Anemin bör noteras i journalen inför förlossningen då man bör ta ett Hb vid inkomsten om det fortsätter att vara lågt.

31 Lydia,II-gravida, 0-para, och hennes man Olof, bor i Sävja, kommer en kall oktoberkväll till förlossningsavdelningen på Akademiska sjukhuset i vecka 38 för att hon inte känt fosterrörelser sedan lunch.hon uppger att graviditetskontrollerna varit normala. Hon har haft ökande förekomst av sammandragningar senaste veckan. Fråga: Vilka anamnestiska frågor behöver du även ha svar på. (1 p)

32 Lydia,II-gravida, 0-para, och hennes man Olof, bor i Sävja, kommer en kall oktoberkväll till förlossningsavdelningen på Akademiska sjukhuset i vecka 38 för att hon inte känt fosterrörelser sedan lunch.hon uppger att graviditetskontrollerna varit normala. Hon har haft ökande förekomst av sammandragningar senaste veckan. Fråga: Vilka anamnestiska frågor behöver du även ha svar på. (1 p) Svar: Buksmärtor? Vattenavgång? Blödning? Förvärkar? Lydia har senaste dagarna haft lite mer smärtsamma sammandragningar än under senaste månaden och de har kommit oftare, åtminstone 1-2 ggr i timmen. Hon har inte ont mellan sammandragningarna, inte känt att det runnit något, vare sig fostervatten eller blod. Du auskulterar fosterljuden till 140/min. Vid inre undersökning finner du livmoderhalsen opåverkad. Fråga: Vad ingår i utredningen av Lydias sökorsak? (1 p)

33 Lydia,II-gravida, 0-para, och hennes man Olof, bor i Sävja, kommer en kall oktoberkväll till förlossningsavdelningen på Akademiska sjukhuset i vecka 38 för att hon inte känt fosterrörelser sedan lunch.hon uppger att graviditetskontrollerna varit normala. Hon har haft ökande förekomst av sammandragningar senaste veckan. Fråga: Vilka anamnestiska frågor behöver du även ha svar på. (1 p) Svar: Buksmärtor? Vattenavgång? Blödning? Förvärkar? Lydia har senaste dagarna haft lite mer smärtsamma sammandragningar än under senaste månaden och de har kommit oftare, åtminstone 1-2 ggr i timmen. Hon har inte ont mellan sammandragningarna, inte känt att det runnit något, vare sig fostervatten eller blod. Du auskulterar fosterljuden till 140/min. Vid inre undersökning finner du livmoderhalsen opåverkad. Fråga: Vad ingår i utredningen av Lydias sökorsak? (1 p) Svar: CTG och ultraljud CTG är invändningsfri. Fostervattenmängden är normal. De får åka hem. Lydia och Olof ringer åter på klockan till förlossningsavdelningen tidig morgon den sista oktober. Hon uppger att hon haft värkar hela natten, men att de inte är regelbundna. De smärtar dock så mycket att hon inte kunnat sova i natt. CTG vid inkomsten är normal. Du känner på cervix som är sakralriktad, bibehållen till 75 %, medelmjuk i konsistensen och öppen för ett finger. Fråga: I vilket skede av förlossningen är Lydia? (0,5 p) Fortsatt handläggning? (0,5 p)