Tentamen Kvinnans hälsa

Transkript

1 1 Kod... Information om MEQ (ModifiedEssayQuestions) skrivning: Den gamla informationen står med: Svar på föregående fråga (ej alltid): Den nya informationen med: Den nya frågan med: Fråga 1: Gyn Fråga 2: Gyn Fråga 3: Gyn Fråga 4: Gyn Fråga 5: Kortsvar obs & gyn Fråga 6: Obstetrik Fråga 7: Obstetrik Fråga 8: Obstetrik liten stil kursiv stil vanlig stil fet stil 10 p 9 p 11 p 4 p 14 p 8 p 11 p 11 p Max poäng: 78 p Godkänd: p 55 Lycka till önskar Charlotte Sara och Inger

2 2 Kod (10 p) Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Vad vill du mer veta om Malin? (2 p)

3 3 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Vad vill du mer veta om Malin? (2 p) Preventivmedel? Regelbundna menstruationer innan blödningen startade? Var den aktuella blödningen försenad då den startade? Har hon gått på sina cellprovskontroller? Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Utöver gynekologisk undersökning, hur vill du utreda Malinytterligare? (1 p)

4 4 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Utöver gynekologisk undersökning, hur vill du utreda Malin ytterligare? (1 p) Gravtest, chlamydia, cellprov. Om du nu händelsevis vill göra ett vaginalt ultraljud, vad skulle du i så fall primärt undersöka? (1 p)

5 5 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Om du nu händelsevis vill göra ett vaginalt ultraljud, vad skulle du i så fall primärt undersöka? (1 p) Fynd förenliga med corpuspolyp kan ibland ses, men framträder tydligare vid samtidig koksaltinfusion. Undersökning av endometriet är svårbedömt (åtminstone om man misstänker hyperplasi/malignitet) hos kvinna som fortfarande menstruerar. Gynundersökningen är normal, möjligtvis något lättblödande portio. Ultraljudsundersökningen visar ett homogent endometrium som mäter 7 mm i sitt bredaste omfång. Gravtest negativt. Cellprovet visar CIN III förändringar. Du bestämmer dig för en snar kolposkopi med riktade px. Beskriv hur undersökningen går till och vad man letar efter? (2 p)

6 6 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Gynundersökningen är normal, möjligtvis något lättblödande portio. Ultraljudsundersökningen visar ett homogent endometrium som mäter 7 mm i sitt bredaste omfång. Gravtest negativt. Cellprovet visar CIN III förändringar. Du bestämmer dig för en snar kolposkopi med riktade px. Beskriv hur undersökningen går till och vad man letar efter? (2 p) Inspektion i 6-40 gångers förstoring med bra ljus. Vid pensling med ättiksyra 5% framträder dysplasimisstänkta områden i transformationszonen som vita, och efter jodpensling som gula områden. Kärlmönster i de dysplasimisstänkta områdena som punktering, mosaik, breddökade kärl, kärl med kaliberväxlingar talar för minst CIN III förändringar. Px tas från de mest patologiska förändringarna. PAD-svaret från pxportio visar lågt differentierad skivepitelcancer med klartinvasiv växt i cervix stromat. a) 70% av all skivepitelcancer i cervix orsakas av HPV 16 och 18. Beskriv tumörgenesen? (1 p) b) Nämn minst tre ytterligare cancerformer som orsakas av högrisk HPV (1 p) c) Hur bör du gå vidare i den preoperativa utredningen? (1 p)

7 7 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Gynundersökningen är normal, möjligtvis något lättblödande portio. Ultraljudsundersökningen visar ett homogent endometrium som mäter 7 mm i sitt bredaste omfång. Gravtest negativt. Cellprovet visar CIN III förändringar. PAD-svaret från pxportio visar lågt differentierad skivepitelcancer med klart invasivväxt i cervix stromat. a) 70% av all skivepitelcancer i cervix orsakas av HPV 16 och 18. Beskriv tumörgenesen? (1 p) b) Nämn minst tre ytterligare cancerformer som orsakas av högrisk HPV (1 p) c) Hur bör du gå vidare i den preoperativa utredningen? (1 p) a) HPV infekterar basalmembranets celler i transformationszonen. HPV viruset uttrycker bara ett fåtal protein, varav proteinerna E6 och E7 påverkar onkoproteinerna p53 (minskad apoptos) och retinoblastomtumörsupprimerande protein (prb)(inget stopp i cellcykeln). b) Vulvacancer, analcancer, peniscancer och tonsillcancer c) PIN, konisering eller eventuellt ytterligare px, Cystoskopi, CT thorax/buk. MR bäcken. Malin är helt förkrossad över cancerdiagnosen som kom som en blixt från klar himmel. Den preoperativa utredningen har inte visat några tecken till spridning utanför cervix. Du tar god tid på dig att informera henne om vad som nu kommer att hända. a) Hur vill du behandla Malin? (1 p) b) Vilken är den vanligaste primära metastaslokalisationen för cervixcancer? (1 p)

8 8 Kod Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Gynundersökningen är normal, möjligtvis något lättblödande portio. Ultraljudsundersökningen visar ett homogent endometrium som mäter 7 mm i sitt bredaste omfång. Gravtest negativt. Cellprovet visar CIN III förändringar. PAD-svaret från pxportio visar lågt differentierad skivepitelcancer med klart invasiv växt i cervix stromat. Malin är helt förkrossad över cancerdiagnosen som kom som en blixt från klar himmel. Den preoperativa utredningen har inte visat några tecken till spridning utanför cervix. Du tar god tid på dig att informera henne om vad som nu kommer att hända. a) Hur vill du behandla Malin? (1 p) b) Vilken är den vanligaste primära metastaslokalisationen för cervixcancer? (1 p) a) Wertheim-Meig operation (radikal hysterektomi med lymfkörtelutrymning) b) Lymfkörtlar i lilla bäckenet. Vad skiljer en radikal hysterektomi från en total hysterektomi? (1 p)

9 9 Kod Svar Malin 37 år söker för långdragen blödning sedan 7-8 veckor tillbaka. Blödningen har mestadels varit sparsam, men vid några tillfällen har hon blött mer rikligt. Malin är relativt frisk sedan tidigare men har besvär av irritabel kolon och medicinerar med sertralin 50 mg x 1 för en utmattningsdepression. Hon lever ensam med en 17-årig dotter, men har en fast partner som hon träffar på helgerna, då han är bosatt i Gävle. Malin hade regelbunden menstruation innan besvären startade, förutom mellanblödningar av och till de sista 6 månaderna. Mensen var inte försenad innan blödningen startade. Använder kondom som preventivmedel, har tidigare haft svårt att tåla hormonella preventivmedel. Minns inte när hon kontrollerade cellprov sist, tror att det kan vara lite drygt sex år sedan. Gynundersökningen är normal, möjligtvis något lättblödande portio. Ultraljudsundersökningen visar ett homogent endometrium som mäter 7 mm i sitt bredaste omfång. Gravtest negativt. Cellprovet visar CIN III förändringar. PAD-svaret från pxportio visar lågt differentierad skivepitelcancer med klart invasiv växt i cervix stromat. Malin är helt förkrossad över cancerdiagnosen som kom som en blixt från klar himmel. Den preoperativa utredningen har inte visat några tecken till spridning utanför cervix. Du tar god tid på dig att informera henne om vad som nu kommer att hända. a) Hur vill du behandla Malin? (1 p) b) Vilken är den vanligaste primära metastaslokalisationen för cervixcancer? (1 p) a) Wertheim-Meig operation (radikal hysterektomi med lymfkörtelutrymning) b) Lymfkörtlar i lilla bäckenet. Vad skiljer en radikal hysterektomi från en total hysterektomi? (1 p) Vid en radikal hysterektomi tas stödevävnaden runt cervix bort (parametrierna). Man försöker gå så nära bäckenväggen som möjligt.

10 10 Kod (9 p) Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19-årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Medan du springer i korridorerna funderar du över vilka möjliga diagnoser som du i första hand bör överväga. Vilka? (1 p)

11 11 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Medan du springer i korridorerna funderar du över vilka möjliga diagnoser som du i första hand bör överväga. Vilka? (1 p) Dysmenorre, extrauterin graviditet, cysttorsion, salpingit är väl de vanligaste orsakerna om man är ordentligt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringeracetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Vad behöver du veta mer om flickan i nuläget? (1 p)

12 12 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Vad behöver du veta mer om flickan i nuläget? (1 p) Smärtanamnes, sista mens, preventivmedel, tidigare medicinsk, gynekologisk och kirurgisk anamnes. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Vad vill du ta för prover på henne i nuläget? (1 p)

13 13 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Vad vill du ta för prover på henne i nuläget? (1 p) Hb, LPK, CRP, elektrolyter, urinsticka, gravtest (minst dödsstraff om man missar gravtest, men det ska väl inte inträffa) Gravtest är positivt. a) Hur kan hon ha blivit gravid? (1 p) b) Hur handlägger du Amanda nu? (1 p) c) Vad tror du är den direkta orsaken till hennes peritonitstatus? (1 p)

14 14 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Gravtest är positivt. a) Hur kan hon ha blivit gravid? (1 p) b) Hur handlägger du Amanda nu? (1 p) c) Vad tror du är den direkta orsaken till hennes peritonitstatus? (1 p) a/ Mini-Pe är ettlågdoseratgestagent preparat som har en glömskemarginal om tre timmar. Dessutom kan man alltid bli gravid, oavsett hur säkert preventivmedel man använder. Det fanns säkert särskilda skäl att man valde just lågdoserat gestagen, men annars tillhör Amanda en åldersgrupp som generellt ska förses med mer effektiva preventivmedel. b/ Anmäler henne till op för åtgärdande av extrauterin graviditet. Om hon har ett positivt gravtest och peritonitstatus (vilket ju är anledningen till att hon inte tar sig upp i gynstolen) så är detta förstahandsdiagnos, även om det inte kan bekräftas av vaginalt ultraljud. c/ Ruptur av tuba med åtföljande gissningsvis relativt riklig intraabdominell blödning. (Hon är knappast mindre än 8 graviditetsveckor gången, eftersom extrauterina graviditeter sällan rupturerar förrän vecka 8). Sista mens (som hon uppfattade det) kan mycket väl ha rört sig om en deciduablödning). Väl uppe på operationsavdelningen bestämmer du dig för laparoskopisk ansats, trots att du misstänker att det kan finnas en hel del blod i buken. Men vilken kirurgisk metod bör du välja (motivera ditt svar)? (1 p)

15 15 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Väl uppe på operationsavdelningen bestämmer du dig för laparoskopisk ansats, trots att du misstänker att det kan finnas en hel del blod i buken. Men vilken kirurgisk metod bör du välja (motivera ditt svar)? (1 p) Salpingektomi eller tubotomi (båda svar lika rätt). Val av metod beror på tubarskadans omfattning, den andra tubans utseende och eventuella andra tekniska svårigheter under ingreppet. Kunskapsläget är oklart om någondera metod har bättre långtidsprognos avseende framtida fertilitet. Eftersom det visar sig möjligt, så gör du en tubotomi. Sammanlagd blödning visade sig vara 2400 ml, men efter blodtransfusion mår Amanda bra postoperativt. Morgonen därpå ordinerar du ett serum-hcg, varför? (1 p)

16 16 Kod Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Väl uppe på operationsavdelningen bestämmer du dig för laparoskopisk ansats, trots att du misstänker att det kan finnas en hel del blod i buken. Eftersom det visar sig möjligt, så gör du en tubotomi. Sammanlagd blödning visade sig vara 2400 ml, men efter blodtransfusion mår Amanda bra postoperativt. Morgonen därpå ordinerar du ett serum-hcg, varför? (1 p) För att utesluta kvarvarande trofoblast. Serum hcg följs till dess att det inte längre kan detekteras. Extrauterina graviditeter kan också behandlas med metotrexat. Men, vilka villkor ska vara uppfyllda för att man ska våga sig på en medicinsk behandling? (1 p)

17 17 Kod Svar Vid halvfem-tiden på natten väcks du av ett telefonsamtal från akutmottagningen där man tagit emot en 19- årig kvinna med låga, centrala buksmärtor sedan några timmar. Sköterskan ber dig skynda eftersom patienten är kraftigt smärtpåverkad. Väl framme på akutmottagningen finner du en tunn, blek flicka som ligger alldeles stilla på britsen i undersökningsrummet. Sköterskan har redan satt en nål och kopplat Ringer-acetat. Blodtryck 95/65, puls 90. Pojkvännen ser lätt uppjagad ut vid flickans sida. Flickan, som du numera fått veta heter Amanda, är väsentligen frisk sedan tidigare. Hon hade sista mens för ungefär en månad sedan och använder Mini-Pe som preventivmedel. Hon brukar ha rätt så sparsamma menstruationer, men däremot ofta svåra smärtor vid mens. Vid något tillfälle har hon svimmat på toaletten, men det har aldrig varit så uttalat som nu. Hon tror sig inte klara av en gynundersökning just nu, om hon inte får smärtstillande först. Amanda är ordentligt ömmande, med defense, nedtill i buken, ingen sidoskillnad. Väl uppe på operationsavdelningen bestämmer du dig för laparoskopisk ansats, trots att du misstänker att det kan finnas en hel del blod i buken. Eftersom det visar sig möjligt, så gör du en tubotomi. Sammanlagd blödning visade sig vara 2400 ml, men efter blodtransfusion mår Amanda bra postoperativt. Extrauterina graviditeter kan också behandlas med metotrexat. Men, vilka villkor ska vara uppfyllda för att man ska våga sig på en medicinsk behandling? (1 p) Patienten ska vara cirkulatoriskt stabil och hcg värden ska ej överstiga 3000 IE/L.

18 18 Kod (11 p) Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vad vill du veta mer om Karin? (2 p)

19 19 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vad vill du veta mer om Karin? (2 p) Hur var hennes menstruationer innan hon började med p-piller? Har hon noterat några andra symtom under den tid som mensen varit borta (mjölksekretion ur brösten, ökad hårväxt)? Använder hon några läkemedel som kan påverka menstruationsmönstret (neuroleptika, antiepileptika, kortison, cytostatika)? Vilka möjliga orsaker tror du kan ligga bakom hennes amenorre? (2 p)

20 20 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vilka möjliga orsaker tror du kan ligga bakom hennes amenorre? (2 p) Graviditet, PCOS, hyperprolaktinemi, hypotyreos, hypothalamamenorre Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vilka prover ordinerar du på henne (eftersom klinikchefen är snål får du bara välja 6 prover)? (2 p)

21 21 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vilka prover ordinerar du på henne (eftersom klinikchefen är snål får du bara välja 6 prover)? (2 p) FSH, TSH, 17-OH progesteron, testosteron, SHBG, prolaktin Vid återbesöket har provsvar kommit som visar FSH 4,5 (normalt), TSH 3,6, 17-OH progesteron 4,5 (normalt), testosteron 4,7 (förhöjt), SHBG 18 (lågt). Varför har du kontrollerat FSH? (1 p) Behöver du göra någon ytterligare utredning med anledning av hennes höga testosteronvärde? (1 p)

22 22 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vid återbesöket har provsvar kommit som visar FSH 4,5 (normalt), TSH 3,6, 17-OH progesteron 4,5 (normalt), testosteron 4,7 (förhöjt), SHBG 18 (lågt). Varför har du kontrollerat FSH? (1 p) Behöver du göra någon ytterligare utredning med anledning av hennes höga testosteronvärde? (1 p) FSH kontrolleras för att utesluta prematur ovariell insufficiens. Hennes relativt höga testosteronvärde ska inte föranleda någon ytterligare utredning om hon inte har anamnes på hastigt påkommen virilisering. Karin blir alldeles förskräckt när du berättar för henne att hon har polycystisktovarialsyndrom. Hon har aldrig hört talas om detta tidigare, och oroar sig över hur äggstockarna ska klara sig. Förklara begripligt för Karin vad PCOS är (1 p)

23 23 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vid återbesöket har provsvar kommit som visar FSH 4,5 (normalt), TSH 3,6, 17-OH progesteron 4,5 (normalt), testosteron 4,7 (förhöjt), SHBG 18 (lågt). Karin blir alldeles förskräckt när du berättar för henne att hon har polycystisktovarialsyndrom. Hon har aldrig hört talas om detta tidigare, och oroar sig över hur äggstockarna ska klara sig. Förklara begripligt för Karin vad PCOS är (1 p) PCOS är den vanligaste hormonella störning som unga kvinnor har, ca 5-6 % i Sverige. Hon har inte cystor på äggstockarna, utan ett ökat antal äggblåsor, dvs hennes äggstockar är bara lätt förstorade. Besvären kan leda till oregelbunda, glesa menstruationer eller menstruationsbortfall och är hos vissa förenat med ökad hårväxt av manlig typ. Så länge hon inte lägger på sig ytterligare i vikt är hennes chanser att bli gravid utomordentligt goda. Karin har just nu ingen barnönskan. Hon skulle däremot gärna vilja få ordning på sina menstruationer så att hon inte får några problem att bli gravid när det väl är dags. Om det finns något som hjälper mot hårväxten skulle hon gärna också vilja prova det. Vilken behandling skulle du föreslå? (1 p)

24 24 Kod Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vid återbesöket har provsvar kommit som visar FSH 4,5 (normalt), TSH 3,6, 17-OH progesteron 4,5 (normalt), testosteron 4,7 (förhöjt), SHBG 18 (lågt). Karin blir alldeles förskräckt när du berättar för henne att hon har polycystisktovarialsyndrom. Hon har aldrig hört talas om detta tidigare, och oroar sig över hur äggstockarna ska klara sig. Karin har just nu ingen barnönskan. Hon skulle däremot gärna vilja få ordning på sina menstruationer så att hon inte får några problem att bli gravid när det väl är dags. Om det finns något som hjälper mot hårväxten skulle hon gärna också vilja prova det. Vilken behandling skulle du föreslå? (1 p) Viktnedgång och ökad fysisk aktivitet skulle sannolikt kunna förbättra hennes menstruationsmönster. Mot hårväxten kan man föreslå spironolakton. Information om laserbehandling, som hon dock får bekosta själv. Karin tyckte själv att hårväxten var bättre under den period som hon åt p-piller och undrar om man inte skulle kunna göra någon utredning för att se om hon har ökad risk för blodpropp. Vad svarar du? (1 p)

25 25 Kod Svar Karin 23 år söker på grund av att mensen uteblivit i 9 månader. Hon har kontrollerat gravtest vid åtminstone två tillfällen som båda gångerna varit negativa. Karin har tidigare använt kombinerade p-piller och då haft regelbunden mens, men slutade då hennes äldre syster fick en blodpropp efter sitt kejsarsnitt. Numera använder hon och sambon kondom som preventivmedel och det fungerar bra. Karin väger 78 kg till sina 164 cm och är frisk i övrigt. Hon och sambon har inga aktuella planer på att skaffa barn, utan tänker sig att det kan få vänta i ytterligare något år. Vill dock gärna ha klart för sig att det är något allvarligare fel på henne. Vid undersökning finner du klart ökad behåring på bukens nedre del, klart ökad hårväxt på underarmar, lår och underben, en bred matta med skäggstrån under hakan och enstaka grova hår på kinder och överläpp. Vulva, vagina med normala förhållanden. Uterus normalstor, ovarier ua. Ultraljudsundersökning visar höger ovarium med 18 antralfolliklar, storlek 32 x 35 x 29 mm; vänster ovarium 25 antralfolliklar storlek 35 x 38 x 27 mm. Vid återbesöket har provsvar kommit som visar FSH 4,5 (normalt), TSH 3,6, 17-OH progesteron 4,5 (normalt), testosteron 4,7 (förhöjt), SHBG 18 (lågt). Karin blir alldeles förskräckt när du berättar för henne att hon har polycystisktovarialsyndrom. Hon har aldrig hört talas om detta tidigare, och oroar sig över hur äggstockarna ska klara sig. Karin har just nu ingen barnönskan. Hon skulle däremot gärna vilja få ordning på sina menstruationer så att hon inte får några problem att bli gravid när det väl är dags. Om det finns något som hjälper mot hårväxten skulle hon gärna också vilja prova det. Vilken behandling skulle du föreslå? (1 p) Viktnedgång och ökad fysisk aktivitet skulle sannolikt kunna förbättra hennes menstruationsmönster. Mot hårväxten kan man föreslå spironolakton. Information om laserbehandling, som hon dock får bekosta själv. Karin tyckte själv att hårväxten var bättre under den period som hon åt p-piller och undrar om man inte skulle kunna göra någon utredning för att se om hon har ökad risk för blodpropp. Vad svarar du? (1 p) Blodpropp hos förstagradssläkting är en kontraindikation för kombinerade p-piller. Vi har inte kartlagt alla genetiska faktorer för blodpropp, så en negativ trombosutredning innebär inte att hon kan använda p-piller.

26 26 Kod (4 p) Britt 56 år söker pga smärta vid samlag. Britt har tre barn, som vid det här laget är mellan år gamla. Britt har varit ensamstående under de sista 15 åren men har träffat en ny man för ett år sedan. Hon har sedan tidigare hypotyreos och en välreglerad hypertoni, men är i övrigt frisk. Vad vill du veta mer om Britt? (1 p)

27 27 Kod Britt 56 år söker pga smärta vid samlag. Britt har tre barn, som vid det här laget är mellan år gamla. Britt har varit ensamstående under de sista 15 åren men har träffat en ny man för ett år sedan. Hon har sedan tidigare hypotyreos och en välreglerad hypertoni, men är i övrigt frisk. Vad vill du veta mer om Britt? (1 p) Menopaus? Hur länge sedan hon gick i menopaus? Östrogensubstitution? Anamnes på andra hudåkommor? Britt hade sin sista menstruation vid 51 års ålder. Hade inte så mycket besvär med svettningar och vallningar, kanske bara några månader, så det blev aldrig riktigt aktuellt att pröva någon östrogenbehandling. Dessutom känner hon sig skeptisk till östrogen då flera i bekantskapskretsen redan drabbats av bröstcancer. Inga kända hudåkommor. Vilka rimliga differentialdiagnoser bör du överväga i Britts fall? (1 p)

28 28 Kod Britt 56 år söker pga smärta vid samlag. Britt har tre barn, som vid det här laget är mellan år gamla. Britt har varit ensamstående under de sista 15 åren men har träffat en ny man för ett år sedan. Hon har sedan tidigare hypotyreos och en välreglerad hypertoni, men är i övrigt frisk. Vad vill du veta mer om Britt? (1 p) Menopaus? Hur länge sedan hon gick i menopaus? Östrogensubstitution? Anamnes på andra hudåkommor? Britt hade sin sista menstruation vid 51 års ålder. Hade inte så mycket besvär med svettningar och vallningar, kanske bara några månader, så det blev aldrig riktigt aktuellt att pröva någon östrogenbehandling. Dessutom känner hon sig skeptisk till östrogen då flera i bekantskapskretsen redan drabbats av bröstcancer. Inga kända hudåkommor. Vilka rimliga differentialdiagnoser bör du överväga i Britts fall? (1 p) LSA eller atrofisk vaginit. Candida är ingen rimlig differentialdiagnos hos postmenopausal kvinna som inte är östrogensubstituerad. Vid undersökning finner du helt normala förhållanden i vulva, så misstanken om LSA kan avskrivas. Hur ser den atrofiska vaginiten ut vid klinisk undersökning? (1 p)

29 29 Kod Britt 56 år söker pga smärta vid samlag. Britt har tre barn, som vid det här laget är mellan år gamla. Britt har varit ensamstående under de sista 15 åren men har träffat en ny man för ett år sedan. Hon har sedan tidigare hypotyreos och en välreglerad hypertoni, men är i övrigt frisk. Vad vill du veta mer om Britt? (1 p) Menopaus? Hur länge sedan hon gick i menopaus? Östrogensubstitution? Anamnes på andra hudåkommor? Britt hade sin sista menstruation vid 51 års ålder. Hade inte så mycket besvär med svettningar och vallningar, kanske bara några månader, så det blev aldrig riktigt aktuellt att pröva någon östrogenbehandling. Dessutom känner hon sig skeptisk till östrogen då flera i bekantskapskretsen redan drabbats av bröstcancer. Inga kända hudåkommor. Vilka rimliga differentialdiagnoser bör du överväga i Britts fall? (1 p) LSA eller atrofisk vaginit. Candida är ingen rimlig differentialdiagnos hos postmenopausal kvinna som inte är östrogensubstituerad. Vid undersökning finner du helt normala förhållanden i vulva, så misstanken om LSA kan avskrivas. Hur ser den atrofiska vaginiten ut vid klinisk undersökning? (1 p) Rodnade slemhinnor, i mer uttalade fall blek slemhinna med petekier. Ökad flytning kan förekomma. Avsaknad av slemhinneveck. Vid undersökning finner man rodnade slemhinnor i vagina, avsaknad av rugae. Normal flytning. Portio makroskopiskt ua. Uterus liten, anteflekterad, rörlig. Inget avvikande över adnexa. Vilken behandling skulle du föreslå Britt? (1 p)

30 30 Kod Svar Britt 56 år söker pga smärta vid samlag. Britt har tre barn, som vid det här laget är mellan år gamla. Britt har varit ensamstående under de sista 15 åren men har träffat en ny man för ett år sedan. Hon har sedan tidigare hypotyreos och en välreglerad hypertoni, men är i övrigt frisk. Vad vill du veta mer om Britt? (1 p) Menopaus? Hur länge sedan hon gick i menopaus? Östrogensubstitution? Anamnes på andra hudåkommor? Britt hade sin sista menstruation vid 51 års ålder. Hade inte så mycket besvär med svettningar och vallningar, kanske bara några månader, så det blev aldrig riktigt aktuellt att pröva någon östrogenbehandling. Dessutom känner hon sig skeptisk till östrogen då flera i bekantskapskretsen redan drabbats av bröstcancer. Inga kända hudåkommor. Vilka rimliga differentialdiagnoser bör du överväga i Britts fall? (1 p) LSA eller atrofisk vaginit. Candida är ingen rimlig differentialdiagnos hos postmenopausal kvinna som inte är östrogensubstituerad. Vid undersökning finner du helt normala förhållanden i vulva, så misstanken om LSA kan avskrivas. Hur ser den atrofiska vaginiten ut vid klinisk undersökning? (1 p) Rodnade slemhinnor, i mer uttalade fall blek slemhinna med petekier. Ökad flytning kan förekomma. Avsaknad av slemhinneveck. Vid undersökning finner man rodnade slemhinnor i vagina, avsaknad av rugae. Normal flytning. Portio makroskopiskt ua. Uterus liten, anteflekterad, rörlig. Inget avvikande över adnexa. Vilken behandling skulle du föreslå Britt? (1 p) Lokal östrogenbehandling med lågdos estradiol (vagifem 10 mikrogram), 2 vagitorier per vecka.

31 31 Kod... Kortsvarsfrågor: 5 a-i a) Nämn två anpassningar av den gravida kvinnans cirkulationsfysiologi samt två graviditetsbesvär som dessa förändringar kan leda till? (2 p) b) Vad innebär förkortningen 46, XX DSD i beskrivningen av ett nyfött barn? (1 p) c) Vad avgör om ett ofrivilligt barnlöst par behöver ICSI som del i sin fertilitetsbehandling? (1 p) d) Varför är det viktigt att behandla UVI hos en gravid kvinna? (1 p) e) Vilka är de fem vanliga fynden vid bakteriell vaginos? (2 p)

32 32 Kod... Kortsvarsfrågor: 5 a-i f) Nämn fyra effektiva metoder för att minska globalt viktiga orsaker till maternell och neonatal morbiditet. (2 p) g) Vilka moment ingår i omhändertagandet av en kvinna som kommer för rättsmedicinsk undersökning efter våldtäkt? (3 p) h) Vilket personligt pronomen skall du använda när du pratar i tredje person om en person som är FtM? (1 p) i) Vilka tre huvudsakliga behandlingsmöjligheter finns vid ansträngningsinkontinens? (1 p)

33 33 Kod (8 p) Anna-Lena 25 år och Henrik väntar sitt första barn. Anna-Lena ringer sin MVC för att boka sitt inskrivningssamtal. Vad brukar ingå vid inskrivning på MVC? (2 p)

34 34 Kod Anna-Lena 25 år och Henrik väntar sitt första barn. Anna-Lena ringer sin MVC för att boka sitt inskrivningssamtal. Vad brukar ingå vid inskrivning på MVC? (2 p) Anamnes: Ålder, sociala förhållanden, partner, jobb etc., tidigare sjukdomar, tidigare gyn/obstetrisk anamnes, inkl. ev. tidigare graviditeter, ev. förlossningar etc. Ev läkemedel, ev. allergier, alkohol och rökning, ev. våld, mat/kost, sista mens, ev. ofrivillig barnlöshet Undersökning och provtagning: Längd och vikt; blodgruppering inklusive antikroppsscreening; Hb, glukos, ferritin; screening för rubella-ak, HIV, hepatit B, TSH för riskgrupper Info om: Alkohol och rökning; fosterdiagnostik; kostråd för gravida. Anna-Lena och Henrik får bland annat information om fosterdiagnostik. Vilka tre fosterdiagnostiska metoder förutom rutinultraljudet, erbjuds i många landsting? Vilken information kan de respektive undersökningarna ge och vilka ev. risker medför de för graviditeten? (4 p)

35 35 Kod Anna-Lena 25 år och Henrik väntar sitt första barn. Anna-Lena ringer sin MVC för att boka sitt inskrivningssamtal. Anna-Lena och Henrik får bland annat information om fosterdiagnostik. Vilka tre fosterdiagnostiska metoder förutom rutinultraljudet, erbjuds i många landsting? Vilken information kan de respektive undersökningarna ge och vilka ev. risker medför de för graviditeten? (4 p) KUB och fostervattensprov eller moderkaksprov. KUB ger en risksiffra för trisomi 21,18,13, och medför inga kända risker. Fostervattens eller moderkaksprov, som kan svara på ev. förekomst av trisomi 21,18,13 (och ibland även könskromosomerna), men medför en risk för missfall på ca 1% utöver bakgrundsrisken. Anna-Lena och Henrik väljer att bara göra rutinultraljud och kommer v 18+3 till SpecMVC. Ultraljudsundersökningen är normal utom fostrets vänsterfot, där man finner en misstänkt klumpfot. Anna-Lena och Henrik är chockade och frågande till vad det här innebär. De frågar spontant om svenska abortlagstiftningen. Vad gäller? (2 p)

36 36 Kod Svar Anna-Lena 25 år och Henrik väntar sitt första barn. Anna-Lena ringer sin MVC för att boka sitt inskrivningssamtal. Vad brukar ingå vid inskrivning på MVC? (2 p) Anamnes: Ålder, sociala förhållanden, partner, jobb etc., tidigare sjukdomar, tidigare gyn/obstetrisk anamnes, inkl. ev. tidigare graviditeter, ev. förlossningar etc. Ev läkemedel, ev. allergier, alkohol och rökning, ev. våld, mat/kost, sista mens, ev. ofrivillig barnlöshet Undersökning och provtagning: Längd och vikt; blodgruppering inklusive antikroppsscreening; Hb, glukos, ferritin; screening för rubella-ak, HIV, hepatit B, TSH för riskgrupper Info om: Alkohol och rökning; fosterdiagnostik; kostråd för gravida. Anna-Lena och Henrik får bland annat information om fosterdiagnostik. Vilka tre fosterdiagnostiska metoder förutom rutinultraljudet, erbjuds i många landsting? Vilken information kan de respektive undersökningarna ge och vilka ev. risker medför de för graviditeten? (4 p) KUB och fostervattensprov eller moderkaksprov. KUB ger en risksiffra för trisomi 21,18,13, och medför inga kända risker. Fostervattens eller moderkaksprov, som kan svara på ev. förekomst av trisomi 21,18,13 (och ibland även könskromosomerna), men medför en risk för missfall på ca 1% utöver bakgrundsrisken. Anna-Lena och Henrik väljer att bara göra rutinultraljud och kommer v 18+3 till SpecMVC. Ultraljudsundersökningen är normal utom fostrets vänsterfot, där man finner en misstänkt klumpfot. Anna- Lena och Henrik är chockade och frågande till vad det här innebär. De frågar spontant om svenska abortlagstiftningen. Vad gäller? (2 p) Svar på sista frågan: Tom v 18+0 har vi fri abort i Sverige och den gravida kvinnan väljer själv om hon vill göra abort eller inte. Någon orsak behöver inte anges. Från 18+1 tom 21+6 kan kvinnan ansöka om abort hos Socialstyrelsen. Då bifogas en motivering ex sociala problem, missbruk, ung ålder, våldtäkt, missbildning hos fostret etc. Vad hände sen: Anna-Lena och Henrik får ett återbesök till en fostermedicinläkare. Hos fostermedicinaren görs ett utförligt ultraljud och i samråd med föräldrarna tas fostervattenprov för kromosomanalys, för att undersöka om klumpfotsfyndet är del av ett syndrom. Efter att ha fått svar på kromosomanalysen som är normal, samt efter information från barnortopeden har Anna-Lena och Henrik kommit fram till att det inte är aktuellt att diskutera något avbrytande.

37 37 Kod (11 p) Isabelle väntar sitt tredje barn. Hon har tidigare fött två barn i fullgången tid och med spontana vaginala förlossningar. Hittills har Isabelle haft en normal graviditet, men nu har hon gått över sitt beräknade förlossningsdatum utan några tecken till begynnande förlossning. Hur långt över beräknat datum får man gå enligt de riktlinjer vi tillämpar i Uppsala? Hur handlägger vi sedan? Varför får Anna-Lena inte gå hur långt som helst i sin graviditet? (3p)

38 38 Kod Isabelle väntar sitt tredje barn. Hon har tidigare fött två barn i fullgången tid och med spontana vaginala förlossningar. Hittills har Isabelle haft en normal graviditet, men nu har hon gått över sitt beräknade förlossningsdatum utan några tecken till begynnande förlossning. Hur långt över beräknat datum får man gå enligt de riktlinjer vi tillämpar i Uppsala? Hur handlägger vi sedan? Varför får Anna-Lena inte gå hur långt som helst i sin graviditet? (3p) Vid 42+0 kommer man på överburenhetskontroll inkl. ctg och cervixbedömning. Målet är induktion samma dag. Om det är platsbrist på förlossningen kan induktionen skjutas till nästkommande dag om ctg, fostervattenmängd och mammas blodtryck är normalt. I slutet av graviditeten ökar kraven på moderkakan allt eftersom fostret växer, samtidig åldras placentan och dess funktion riskerar att försämras. Överburenhet innebär en ökad risk för intrauterinfosterdöd till följd av sviktande placentafunktion. Isabelle kommer på sin överburenhetskontroll Hennes blodtryck är 135/75, ctg kurvan visar en basalfrekvens på 135, bra variabilitet, accelerationer ses, inga decelerationer och endast enstaka oregelbunden sammandragning registreras på tokografen. Isabelles får vid undersökning av livmodertappen 1 poäng enligt Bishop score. Vilka parametrar är det man poängsätter när man bedömer Bishop score? Vilka tre huvudsakliga induktionsmetoder använder vi oss av kliniskt? Vilken induktionsmetod skulle du välja för Isabelle med tanke på att hon har 1 poäng enligt Bishop score? (4 p)

39 39 Kod Isabelle väntar sitt tredje barn. Hon har tidigare fött två barn i fullgången tid och med spontana vaginala förlossningar. Hittills har Isabelle haft en normal graviditet, men nu har hon gått över sitt beräknade förlossningsdatum utan några tecken till begynnande förlossning. Isabelle kommer på sin överburenhetskontroll Hennes blodtryck är 135/75, ctg kurvan visar en basalfrekvens på 135, bra variabilitet, accelerationer ses, inga decelerationer och endast enstaka oregelbunden sammandragning registreras på tokografen. Isabelles får vid undersökning av livmodertappen 1 poäng enligt Bishop score. Vilka parametrar är det man poängsätter när man bedömer Bishop score? Vilka tre huvudsakliga induktionsmetoder använder vi oss av kliniskt? Vilken induktionsmetod skulle du välja för Isabelle med tanke på att hon har 1 poäng enligt Bishop score? (4 p) Graden av cervix-utmognad mätes med Bishop-score enligt en tiogradig skala. Den innefattar bedömning av cervix öppningsgrad, cervixlängd, fostretshuvudetspostion i bäckenet, cervix konsistens och cervix riktning. poäng cx öppen <0,5 cm > 0,5 - <1,5 cm >1,5 cm utplåning Ingen <50% >50% station ffd ovan / vidbing ovan spinae vid /nedomspinae konsistens fast medium mjuk riktning bakåt mellan framåt De tre induktionsmetoderna är induktion med cytotec om omogen cervixstatus, induktion med ballong om medelmogen cervix, som det går att få in en ballong i och om mogen cervixstatus amniotomi och vid behov syntocinonstimulering av värkar om inte amniotomin i sig stimulerar igång värkar. Då Isabelles cervix är helt omogen är induktion med cytotec den lämpliga induktionsmetoden. Isabelle har tur och slipper trots den ökade risken komplikationer. 24 timmar efter att induktionen inletts föds en pigg flicka spontant vaginalt. Barnets tillstånd direkt efter födelsen dokumenteras enligt ett standardiserat poängsystem, Apgar poäng. Vilka parametrar är det vi bedömer när vi sätter Apgar poäng och när bedömer vi dem? Efter förlossningen tas navelsträngsprover för syra-basstatus. Hur skiljer man en metabol acidos från en respiratorisk acidos hos den nyfödda? Varför är det av intresse? (4p)