Tentamen Kvinnans hälsa

Transkript

1 Kod Instruktion till MEQ (Modified Essay Questions) skrivning: När skrivningen börjar tar Du det första (översta bladet) och vänder det rätt. Fyll i Ditt kodnummer högst upp Besvara frågan och lägg bladet i kuvertet. Därefter vänder Du upp nästa blad o.s.v. Du kan inte gå tillbaka då svaret eller delar av detta finns på nästa blad. När alla frågor är besvarade lämnas de till skrivningsvakten. Den gamla informationen står med: Svar på föregående fråga (ej alltid): Den nya informationen med: Den nya frågan med: liten stil kursiv stil vanlig stil fet stil Fråga 1: Gynekologi Fråga 2 Gynekologi Fråga 3: Gynekologi Fråga 4: Gynekologi Fråga 5: Kortsvar Fråga 6: Obstetrik Fråga 7: Obstetrik Fråga 8: Obstetrik 9 p 12 p 14 p 10 p 10 p 15 p 15 p 15 p Max poäng: 100 p Godkänd: 66 p Lycka till önskar Katajon och Ulf 1

2 Kod Fall 1.1 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) 2

3 Kod Fall 1.2 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) Svar: Missfall, extrauterin graviditet, adnextorsion, endometrios, corpus luteumkomplikation, corpuspolyp eller intrakavitärt myom i framfödande. Vilka prover är av stor vikt att ta i detta fall? (1 p) Vilka undersökningar gör/ordinerar du? (1 p) 3

4 Kod Fall 1.3 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) Svar: Missfall, extrauterin graviditet, adnextorsion, endometrios,corpus luteumkomplikation, corpuspolyp eller intrakavitärt myom i framfödande. Vilka prover är av stor vikt att ta i detta fall? (1 p) Vilka undersökningar gör/ordinerar du? (1 p) Svar: U-hCG och kapillärt Hb; Blodtryck och puls. Vaginalundersökning inkluderande inspektion och palpation samt ultraljud. U-hCG är klart positivt. Hb 136 g/l. BT 120/85, puls 85. Vid inspektion av vagina ses sparsam blödning ur cervix. Palpatoriskt är hon öm över inre genitalia, öm i bakre fornix och vänster adnex som känns något förstorat. Med ultraljud ses ingen intrauterin graviditet men en drygt centimetertjock slemhinna. Lite fri vätska i fossa Douglasi men inget anmärkningsvärt. En normal corpus luteum ses i vänster ovarium. Vilken/vilka bakomliggande diagnoser bör du ha mest respekt för i det här läget och vad blir den mest lämpliga fortsatta handläggningen? (2 p) 4

5 Kod Fall 1.4 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) Svar: Missfall, extrauterin graviditet, adnextorsion, endometrios, corpus luteumkomplikation, corpuspolyp eller intrakavitärt myom i framfödande. Vilka prover är av stor vikt att ta i detta fall? (1 p) Vilka undersökningar gör/ordinerar du? (1 p) Svar:U-hCG och kapillärt Hb; Blodtryck och puls. Vaginalundersökning inkluderande inspektion och palpation samt ultraljud. U-hCG är klart positivt. Hb 136 g/l. BT 120/85, puls 85. Vid inspektion av vagina ses sparsam blödning ur cervix. Palpatoriskt är hon öm över inre genitalia, öm i bakre fornix och vänster adnex som känns något förstorat. Med ultraljud ses ingen intrauterin graviditet men en drygt centimetertjock slemhinna. Lite fri vätska i fossa Douglasi men inget anmärkningsvärt. En normal corpus luteum ses i vänster ovarium. Vilken/vilka bakomliggande diagnoser bör du ha mest respekt för i det här läget och vad blir den mest lämpliga fortsatta handläggningen? (2 p) Det kan vara en extrauterin graviditet alternativt ett tidigt missfall. S-hCG kontrolleras. Inlägges fastande, nål+dropp. Preoperativa prover (blodstatus och elstatus) tas liksom bastest. Puls och blodtryckskontroller i väntan på svar S-hCG. Två timmar senare får du veta att S-HCG är Vid förnyad klinisk bedömning finner du att hon inte mår bra och har mer ont. Puls 115 och BT 90/60. Buken känns spänd. Hur bedömer du situationen och vilken blir handläggningen nu? (2 p) 5

6 Kod Fall 1.5 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot ryggen och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) Svar: Missfall, extrauterin graviditet, adnextorsion, endometrios, corpus luteumkomplikation, corpuspolyp eller intrakavitärt myom i framfödande. Vilka prover är av stor vikt att ta i detta fall? (1 p) Vilka undersökningar gör/ordinerar du? (1 p) Svar: U-hCG och kapillärt Hb; Blodtryck och puls. Vaginalundersökning inkluderande inspektion och palpation samt ultraljud. U-hCG är klart positivt. Hb 136 g/l. BT 120/85, puls 85. Vid inspektion av vagina ses sparsam blödning ur cervix. Palpatoriskt är hon öm över inre genitalia, öm i bakre fornix och vänster adnex som känns något förstorat. Med ultraljud ses ingen intrauterin graviditet men en drygt centimetertjock slemhinna. Lite fri vätska i fossa Douglasi men inget anmärkningsvärt. En normal corpus luteum ses i vänster ovarium. Vilken/vilka bakomliggande diagnoser bör du ha mest respekt för i det här läget och vad blir den mest lämpliga fortsatta handläggningen? (2 p) Det kan vara en extrauterin graviditet alternativt ett tidigt missfall. S-hCG kontrolleras. Inlägges fastande, nål+dropp. Preoperativa prover (blodstatus och elstatus) tas liksom bastest. Puls och blodtryckskontroller i väntan på svar S-hCG. Två timmar senare får du veta att S-HCG är Vid förnyad klinisk bedömning finner du att hon inte mår bra och har mer ont. Puls 115 och BT 90/60. Buken känns spänd. Hur bedömer du situationen och vilken blir handläggningen nu? (2 p) Svar:S-hCG är så pass högt att vore det en normal intrauterin graviditet så skulle den ha varit enkel att se med hjälp av ultraljud. Misstanken om extrauterin graviditet stärks. Hon visar tecken på prechock, misstanke om intraabdominell blödning. Kontrollera med ultraljud och ser att det nu är rikligt med vätska i buken. Op-anmäler för akut operation på grund av misstänkt extrauterin graviditet med blödning. Under operationen suger du ut ca 800 ml blod. Du finner att vänster tuba är uppdriven mitt på och att det alltså rör sig om en tubargraviditet. Du väljer att göra en tubotomi och graviditetsvävnader tas bort från tuban. Vilken risk finns det med tubotomi jämfört med salpingektomi och hur handläggs patienten postoperativt med tanke på denna risk? (1 p) 6

7 Kod Svar Fall 1 En 26-årig väsentligen frisk kvinna söker dig på grund av lågt sittande buksmärta med viss utstrålning mot rygge och vaginal blödning. Hon lever i ett fast förhållande sedan 2 år, och använder kondom som preventivmedel. Hon är 0-gravida. Hon berättar att hon haft attacker av lågt sittande buksmärta den senaste veckan men att de gått över efter en stund. Det gör mer ont åt vänster sida nedtill i buken. Vid bukpalpation finner du att hon är rejält öm nedtill i buken. Vilka rimliga gynekologiska differentialdiagnoser tas med i bedömningen av denna patient. (2 p) Svar: Missfall, extrauterin graviditet, adnextorsion, endometrios,corpus luteumkomplikation, corpuspolyp eller intrakavitärt myom i framfödande. Vilka prover är av stor vikt att ta i detta fall? (1 p) Vilka undersökningar gör/ordinerar du? (1 p) Svar: U-hCG och kapillärt Hb; Blodtryck och puls. Vaginalundersökning inkluderande inspektion och palpation samt ultraljud. U-hCG är klart positivt. Hb 136 g/l. BT 120/85, puls 85. Vid inspektion av vagina ses sparsam blödning ur cervix. Palpatoriskt är hon öm över inre genitalia, öm i bakre fornix och vänster adnex som känns något förstorat. Med ultraljud ses ingen intrauterin graviditet men en drygt centimetertjock slemhinna. Lite fri vätska i fossa Douglasi men inget anmärkningsvärt. En normal corpus luteum ses i vänster ovarium. Vilken/vilka bakomliggande diagnoser bör du ha mest respekt för i det här läget och vad blir den mest lämpliga fortsatta handläggningen? (2 p) Det kan vara en extrauterin graviditet alternativt ett tidigt missfall. S-hCG kontrolleras. Inlägges fastande, nål+dropp. Preoperativa prover (blodstatus och elstatus) tas liksom bastest. Puls och blodtryckskontroller i väntan på svar S-hCG. Två timmar senare får du veta att S-HCG är Vid förnyad klinisk bedömning finner du att hon inte mår bra och har mer ont. Puls 115 och BT 90/60. Buken känns spänd. Hur bedömer du situationen och vilken blir handläggningen nu? (2 p) Svar:S-hCG är så pass högt att vore det en normal intrauterin graviditet så skulle den ha varit enkel att se med hjälp av ultraljud. Misstanken om extrauterin graviditet stärks. Hon visar tecken på prechock, misstanke om intraabdominell blödning. Kontrollerar med ultraljud och ser att det nu är rikligt med vätska i buken. Op-anmäler för akut operation på grund av misstänkt extrauterin graviditet med blödning. Under operationen suger du ut ca 800 ml blod. Du finner att vänster tuba är uppdriven mitt på och att det alltså rör sig om en tubargraviditet. Du väljer att göra en tubotomi och graviditetsvävnader tas bort från tuban. Vilken risk finns det med tubotomi jämfört med salpingektomi och hur handläggs patienten postoperativt med tanke på denna risk? (1 p) Svar:Risken finns att graviditetsvävnad blir kvar i tuban och att den kan fortsätta och vara aktiv om den får härja ostört. S-hCG följs postoperativt så man ser att nivån går ner på ett adekvat sätt. 7

8 Kod Fall 2. 1 Anna, 24 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på fem månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) 8

9 Kod Fall 2:2 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar: Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken. Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren redan ha tagit? Nämn minst fyra prover (2 p) 9

10 Kod Fall 2.3 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar: Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren ha redan tagit? Nämn minst fyra prover (2 p) Svar: hcg, prolaktin, S-FSH, TSH, möjligen testosteron/shbg om hirsutism/oligomenorré Vilka är de vanliga differential diagnoser vid sekundär amenorré? (2 p) 10

11 Kod Fall 2.4 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar:Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren ha redan tagit? (2 p) Svar: hcg, prolaktin, sfsh, TSH, möjligen testosteron/shbg om hirsutism/oligomenorré Vilka är de vanliga differential diagnoser vid sekundär amenorré? (2 p) Svar: Graviditet, Funktionell hypotalam amenorré, prematur ovarial insufficiens, hyperprolaktinemi, tyreoidasjukdomar, PCOS Vilka andra anamnestiska frågor skulle du vilja ställa? (2 p) 11

12 Kod Fall 2.5 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar:Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren ha redan tagit? (2 p) Svar: hcg, prolaktin, sfsh, TSH, möjligen testosteron/shbg om hirsutism/oligomenorré Vilka är de vanliga differential diagnoser vid sekundär amenorré? (2 p) Svar: Graviditet, Funktionell hypotalam amenorré, prematur ovariell insufficiens, hyperprolaktinemi, tyreoidasjukdomar, PCOS Vilka andra anamnestiska frågor skulle du vilja ställa? (2 p) Svar: Andra sjukdomar, mediciner, åldern vid menarche, hereditet, regelbundenhet i mensen innan, mensmängden, tecken på hyperandrogenism, stress, vikt förändringar, BMI, galaktorré? Anna är väsentligen frisk, använder inga mediciner. Menarche vid 13 års ålder. Mamma och syster haft normala menstruationen. Hade regelbunden mens innan, som varade i 4 dagar, normal mängd. Inga kliniska tecken på hyperandrogenism. Ingen galaktorré. Hon studerar medicin. Tränar 5 gånger i veckan x 3 timmar, BMI Har gått ner 5 kg senaste året. Vilken är den troligaste diagnosen? (1 p) 12

13 Kod Fall 2.6 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar:Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken. Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren ha redan tagit? (2 p) Svar: hcg, prolaktin, sfsh, TSH, möjligen testosteron/shbg om hirsutism/oligomenorré Vilka är de vanliga differential diagnoser vid sekundär amenorré? (2 p) Svar: Graviditet, Funktionell hypotalam amenorré, prematur ovariell insufficiens, hyperprolaktinemi, tyreoidasjukdomar, PCOS Vilka andra anamnestiska frågor skulle du vilja ställa? (2 p) Svar: Andra sjukdomar, mediciner, åldern vid menarche, hereditet, regelbundenhet i mensen innan, mensmängden, tecken på hyperandrogenism, stress, vikt förändringar, BMI, galaktorré? Anna är väsentligen frisk, använder inga mediciner. Menarche vid 13 års ålder. Mamma och syster haft normala menstruationen. Hade regelbunden mens innan, som varade i 4 dagar, normal mängd. Inga kliniska tecken på hyperandrogenism. Ingen galaktorré. Hon studerar medicin. Tränar 5 gånger i veckan x 3 timmar, BMI Har gått ner 5 kg senaste året. Vilken är den troligaste diagnosen? (1 p) Svar: Funktionell hypotalam amenorré Hur skall Anna, utredas, behandlas och följas upp? (2 p) Vad är riskerna med denna typ av amenorré? (1 p) 13

14 Svar Fall 2 Anna, 21 år, remitteras till kvinnokliniken pga amenorré, har nu inte fått mens på sex månader. Vad betyder definitionen amenorré och vad finns det för indelningar? (2 p) Svar:Primär amenorré: Ingen mens vid 16 år med normala pubertestecken. Sekundär amenorré: Utebliven mens mer än tre månader vid tidigare regelbundna menstruationer, utredning efter sex månader. Vilka hormonprover borde husläkaren ha redan tagit? (2 p) Svar: hcg, prolaktin, sfsh, TSH, möjligen testosteron/shbg om hirsutism/oligomenorré Vilka är de vanliga differential diagnoser vid sekundär amenorré? (2 p) Svar: Graviditet, Funktionell hypotalam amenorré, prematur ovariell insufficiens, hyperprolaktinemi, tyreoidasjukdomar, PCOS Vilka andra anamnestiska frågor skulle du vilja ställa? (2 p) Svar: Andra sjukdomar, mediciner, åldern vid menarche, hereditet, regelbundenhet i mensen innan, mensmängden, tecken på hyperandrogenism, stress, vikt förändringar, BMI, galaktorré? Anna är väsentligen frisk, använder inga mediciner. Menarche vid 13 års ålder. Mamma och syster haft normala menstruationen. Hade regelbunden mens innan, som varade i 4 dagar, normal mängd. Inga kliniska tecken på hyperandrogenism. Ingen galaktorré. Hon studerar medicin. Tränar 5 gånger i veckan x 3 timmar, BMI Har gått ner 5 kg senaste året. Vilken är den troligaste diagnosen? (1 p) Svar: Funktionell hypotalam amenorré Hur skall Anna, utredas, behandlas och följas upp? (2 p) Svar: Eventuellt vidare utredning via dietist och remiss till ätstörningsenhet vid behov. DXA( Dual Energy X-Ray Obsorptiometry) om amenorré längre än 6 månader. Råd: Förbättrad näringsintag, minskad stress, minskad träning Eventuella behandlingar: Cykliskt gestagen behandling vid adekvata östrogen nivåer annars hormon substitution med kombinerade preventiv medel vid kvarstående amenorré. Calcium och D-vitamin kost tillskott om bentäthetsmätningen visat tecken till osteoporos och fortsatt dålig nutrition. Vad är riskerna med denna typ av amenorré? (1 p) Svar: Förlust av benmassan, ffa i trabekulär ben med osteoporos som resultat. Ökad risk för muskuloskeletala skador. Infertilitet. 14

15 Fall 3.1 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Markera ditt val enligt bilderna. (1 p) Fig 1 Fig 2 Fig 3 15

16 Fall 3.2 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Markera ditt val enligt bilderna. (1 p) Svar: A: Fig 1: CIN 1 and HPV (varierande storlek, mindre och mindre kantiga celler, koilocytos) Fig 2: CIN 3 (mindre, omogna celler med relativt mer kärna än cytoplasma) Fig 3: normalt smear (normala ytceller). Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Utifrån dina kunskaper om cervixcancer och medelålder för insjuknande och dess precancerösa stadium ange den mest troliga åldern för patienten du möter. Nämn möjliga riskfaktorer för utveckling av dysplasi du kan förväntas finna i hennes sjukhistoria och motivera ditt svar (2 p) 16

17 Fall 3.3 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Markera ditt val enligt bilderna. (1 p) Svar: A: Fig 1: CIN 1 and HPV (varierande storlek, mindre och mindre kantiga celler, koilocytos) Fig 2: CIN 3 (mindre, omogna celler med relativt mer kärna än cytoplasma) Fig 3: normalt smear (normala ytceller). Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Utifrån dina kunskaper om cervixcancer och medelålder för insjuknande och dess precancerösa stadium ange den mest troliga åldern för patienten du möter. Nämn möjliga riskfaktorer för utveckling av dysplasi du kan förväntas finna i hennes sjukhistoria och motivera ditt svar (2 p) Svar: Medelålder för CIN 3 är cirka år (± 2 standard deviationer), år före medelåldern för insjuknande i livmoderhalscancer. Expositionen för carcinogena HPV är den vanligaste orsaken till CIN 3, ungefär 99,7%, hög paritet (troligen pga ökad cell turn-over i övergångszonen) och rökning (nitrosaminer) ökar risken för dysplasi. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Vad ger du som barnmorska för information till Lisa om risker för hennes graviditet och hur kan graviditetskontroller minska riskerna? (1 p) 17

18 Fall 3.4 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Markera ditt val enligt bilderna och förklara förkortningen av CIN (1 p) Svar: A: Fig 1: CIN 1 and HPV (varierande storlek, mindre och mindre kantiga celler, koilocytos) Fig 2: CIN 3 (mindre, omogna celler med relativt mer kärna än cytoplasma) Fig 3: normalt smear (normala ytceller). Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. a) Utifrån dina kunskaper om cervixcancer och medelålder för insjuknande och dess precancerösa stadium ange den mest troliga åldern för patienten du möter (1 p) b) Nämn möjliga riskfaktorer för utveckling av dysplasi du kan förväntas finna i hennes sjukhistoria och motivera ditt svar (2 p) Svar: a)medelålder för CIN 3 är cirka år (± 2 standard deviationer), år före medelåldern för insjuknande i livmoderhalscancer. b) Expositionen för carcinogena HPV är den vanligaste orsaken till CIN 3, ungefär 99,7%, hög paritet (troligen pga ökad cell turn-over i övergångszonen) och rökning (nitrosaminer) ökar risken för dysplasi. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Vad ger du som barnmorska för information till Lisa om risker för hennes graviditet och hur kan graviditetskontroller minska riskerna? (1 p) Svar:Det finns en liten ökad risk för prematur förlossning och för tidig vattenavgång. Bör bedömas av läkare avseende cervixlängd lämpligen med ultraljud. Om förkortad cervixlängd föranleder det särskilda kontroller under graviditeten. Du är WHO-konsult på hälsoministeriet i ett sjukvårdsdistrikt i ett grannland till Sverige. Här har man hittills bara haft s.k. opportunistisk screening, dvs. man har tagit cellprov på kvinnor som sökt för gynekologiska besvär, men inte haft regelbunden kallelse för alla kvinnor. Ditt uppdrag är nu att medverka till uppbyggnad av ett screeningprogram med provtagning för att identifiera förstadier till cervixcancer. Du behöver nu övertyga de ansvariga på ministeriet om nyttan med denna screening. Genom att använda dina kunskaper om riktlinjer för att starta ett screeningprogram, motivera varför screening för CIN kan uppfylla kriterierna för screeningprogram. (3 p) 18

19 Fall 3.5 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Du är WHO-konsult på hälsoministeriet i ett sjukvårdsdistrikt i ett grannland till Sverige. Här har man hittills bara haft s.k. opportunistisk screening, dvs. man har tagit cellprov på kvinnor som sökt för gynekologiska besvär, men inte haft regelbunden kallelse för alla kvinnor. Ditt uppdrag är nu att medverka till uppbyggnad av ett screeningprogram med provtagning för att identifiera förstadier till cervixcancer. Du behöver nu övertyga de ansvariga på ministeriet om nyttan med denna screening. Genom att använda dina kunskaper om riktlinjer för att starta ett screeningprogram, motivera varför screening för CIN kan uppfylla kriterierna för screeningprogram (3 p) Svar: 1) Sjukdomen ska vara allvarlig, ha hög prevalens i prekliniskt stadium, naturalhistorien ska vara känd, lång period mellan första tecken till sjukdom och att sjukdomen bryter ut; 2) Diagnostiska testet ska vara: sensitivt och specifikt, billigt och enkelt, säkert och acceptabelt, tillförlitligt. 3) Diagnos och behandling ska vara: effektiv, acceptabel och säker behandling finns. Kan du kommentera i allmänna drag dina förbehåll för att ta hand om personer med falskt positiva testresultat, dvs. att försöka minska negativa hälsoeffekter av ett screeningprogram. Därefter vill vi att du ger förslag på hur det prediktiva värdet kan förbättras, dvs. minska andelen falskt negativa (2 p) 19

20 Fall 3.6 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Du är WHO-konsult på hälsoministeriet i ett sjukvårdsdistrikt i ett grannland till Sverige. Här har man hittills bara haft s.k. opportunistisk screening, dvs. man har tagit cellprov på kvinnor som sökt för gynekologiska besvär, men inte haft regelbunden kallelse för alla kvinnor. Ditt uppdrag är nu att medverka till uppbyggnad av ett screeningprogram med provtagning för att identifiera förstadier till cervixcancer. Du behöver nu övertyga de ansvariga på ministeriet om nyttan med denna screening. Kan du kommentera i allmänna drag dina förbehåll för att ta hand om personer med falskt positiva testresultat, dvs. att försöka minska negativa hälsoeffekter av ett screeningprogram. Därefter vill vi att du ger förslag på hur det prediktiva värdet kan förbättras, dvs. minska andelen falskt negativa (2 p) Svar: 1) En förutsättning för ett screening program är ett informerat samtycke till deltagande som är grundat på information om varför och hur, samt en beredskap för rådgivning och stöd till kvinnor som far psykologiskt illa och stigmatiseras av ett falskt-positivt testresultat; 2) Andelen falskt negativa minskas genom att införa ett test som har hög sensitivitet (=test för högrisk-hpv). Du är nu skolhälsovårdsläkare i ett svenskt sjukvårdsdistrikt. Socialstyrelsen erbjuder HPV-vaccination till alla 12-åriga flickor. En upprörd pappa söker upp dig och anklagar myndigheterna för att uppmuntra till föräktenskapligt sex. Du gör ditt bästa för att informera om vaccinets fördelar och dess möjligheter att förebygga cellförändringar och den förmodade effekten att förebygga utveckling av cervixcancer. Mot vilka högrisk-hpv riktar sig det vaccin som används i Sverige idag? (1 p) Ungefär hur stor andel av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av de HPV-typer som ingår i vaccinet? (1 p) Vilka ytterligare HPV-typer ingår i vaccinet och vilken klinisk betydelse har det? (1 p) 20

21 Fall 3.7 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Du är nu skolhälsovårdsläkare i ett svenskt sjukvårdsdistrikt. Socialstyrelsen erbjuder HPV-vaccination till alla 12-åriga flickor. En upprörd pappa söker upp dig och anklagar myndigheterna för att uppmuntra till föräktenskapligt sex. Du gör ditt bästa för att informera om vaccinets fördelar och dess möjligheter att förebygga cellförändringar och den förmodade effekten att förebygga utveckling av cervixcancer. Mot vilka högrisk-hpv riktar sig det vaccin som används i Sverige idag? Ungefär hur stor andel av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av de HPV-typer som ingår i vaccinet? Vilka ytterligare HPV-typer ingår i vaccinet och vilken klinisk betydelse har det? (1p) (1p) (1p) Svar: Nuvarande vaccin som används i vaccinationsprogrammet i Sverige ger skydd mot HPV 6, 11, 16, 18. HPV typerna 6 & 11 har inget samband med cervixcancer men ger skydd mot genitala vårtor (kondylom). Uppskattningsvis upp till 70 % av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av HPV 16 och 18. Slutligen är du gynekologisk onkolog ett par år innan pension. Du möter nu Lisa med CIN 3 du behandlade för 30 år sedan. Hon har nu cervixcancer i stadium 1b1 (tumören är lokaliserad till cervix och mindre än 3 cm) Vilken prognostisk faktor är viktigast att klargöra före och under operationen för att kunna bestämma om kompletterande radiologisk och/eller kemoterapi? (1 p) 21

22 Fall 3.8 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Du är nu skolhälsovårdsläkare i ett svenskt sjukvårdsdistrikt. Socialstyrelsen erbjuder HPV-vaccination till alla 12-åriga flickor. En upprörd pappa söker upp dig och anklagar myndigheterna för att uppmuntra till föräktenskapligt sex. Du gör ditt bästa för att informera om vaccinets fördelar och dess möjligheter att förebygga cellförändringar och den förmodade effekten att förebygga utveckling av cervixcancer. Mot vilka högrisk-hpv riktar sig det vaccin som används i Sverige idag? Ungefär hur stor andel av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av de HPV-typer som ingår i vaccinet? Vilka ytterligare HPV-typer ingår i vaccinet och vilken klinisk betydelse har det? (1p) (1p) (1p) Svar: Nuvarande vaccin som används i vaccinationsprogrammet i Sverige ger skydd mot HPV 6, 11, 16, 18. HPV typerna 6 & 11 har inget samband med cervixcancer men ger skydd mot genitala vårtor (kondylom). Uppskattningsvis upp till 70 % av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av HPV 16 och 18. Slutligen är du gynekologisk onkolog ett par år innan pension. Du möter nu Lisa med CIN 3 du behandlade för 30 år sedan. Hon har nu cervixcancer i stadium 1b1 (tumören är lokaliserad till cervix och mindre än 3cm) Vilken prognostisk faktor är viktigast att klargöra före och under operationen för att kunna bestämma om kompletterande radiologisk och/eller kemoterapi? (1 p) Svar: Eventuell metastasering till lymförtlar. Markera de vanligaste lymfkörtelmetastas-ställena för cervixcancer (1 p) 22

23 Svar Fall 3 Du har gått tre terminer på Läkarprogrammet i Uppsala. Efter en inlärningsperiod börjar du ditt första vikariat inom hälso- och sjukvården som cytologassistent. En av dina arbetsuppgifter är att granska cellprov från cervix och skilja normala från de med CIN (cervical intraepitelial neoplasia). Du har nu skrivit utlåtande på tre cellprov: a) normalt, b) CIN 1 och HPV, c) CIN 3. Som ST-läkare i obstetrik & gynekologi möter du Lisa för att hon har CIN 3 på cellprovet hon tagit vid screeningen. Hon har varit gravid två gånger och genomgått två inducerade aborter. Kolposkopiskt kan du lokalisera cellförändringen och du tar riktad provexcision där PAD bekräftar diagnosen CIN 3. Det utföres konisering med diatermi, C-LETZ (contoured loop excision of the transformation zone). Höjden på konen är c. 1,5 cm. PAD visar fria resektionskanter. Det postoperativa förloppet går bra. Cellprovet vid första uppföljningen är normalt. Det har nu gått tre år. Lisa är gravid och skriver in sig på mödravården. Du är nu skolhälsovårdsläkare i ett svenskt sjukvårddistrikt. Socialstyrelsen erbjuder HPV-vaccination till alla 12-åriga flickor. En upprörd pappa söker upp dig och anklagar myndigheterna för att uppmuntra till föräktenskapligt sex. Du gör ditt bästa för att informera om vaccinets fördelar och dess möjligheter att förebygga cellförändringar och den förmodade effekten att förebygga utveckling av cervixcancer. Mot vilka högrisk-hpv riktar sig det vaccin som används i Sverige idag? Ungefär hur stor andel av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av de HPV-typer som ingår i vaccinet? Vilka ytterligare HPV-typer ingår i vaccinet och vilken klinisk betydelse har det? (1p) (1p) (1p) Svar: Nuvarande vaccin som används i vaccinationsprogrammet i Sverige ger skydd mot HPV 6, 11, 16, 18. HPV typerna 6 & 11 har inget samband med cervixcancer men ger skydd mot genitala vårtor (kondylom). Uppskattningsvis upp till 70 % av de allvarliga dysplasierna och cervixcancrarna orsakas av HPV 16 och 18. Slutligen är du gynekologisk onkolog ett par år innan pension. Du möter nu Lisa med CIN 3 du behandlade för 30 år sedan. Hon har nu cervixcancer i stadium 1b1 (tumören är lokaliserad till cervix och mindre än 3cm) Vilken prognostisk faktor ärviktigast att klargöra före och under operationen för att kunna bestämma om kompletterande radiologisk och/eller kemoterapi? (1 p) Svar: Eventuell metastasering till lymförtlar. Markera de vanligaste lymfkörtelmetastas-ställena för cervixcancer (1 p) Svar: Lymfkörtlar i lilla bäckenet (obturator och iliaca interna) (IB 20%) samt para-aortalt (1B 5%). 23

24 Fall 4.1 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) 24

25 Fall 4.2 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senaste menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) 25

26 Fall 4.3 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senaste menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) Svar: Infektionen uppkommer när normala floran i vagina ändras av någon orsak och svamp(candida) växer till och ger en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Detta gör att vävnaden i vagina och vulva kan bli svullen, öm, varm/ rodnad och kliande. Främsta subjektiva symtomet brukar vara klåda och brännande känsla i vulva och ibland vitgul grynig flytning. Vid inspektion ses ofta symmetriskt inflammerad glansig vävnad i vulva och vagina. Kesoliknade vit ofta gryning flytning i vagina. Flytningen kan ibland vara adherent och klistrig i vagina som en beläggning och då ses inte sällan transudation (vattentunn flytning för övrigt), ibland lite med homogen och gulaktig (inflammatoriskt svar). I wetsmear ses svamphyfer och mycelier, ibland ökat antal vita blodkroppar. Lindas akuta infektion läkte väl ut efter din ordinerade behandling. Hon återkommer till dig efter sex månader då hon efterbehandlat sig själv flera gånger med Ecanazolvagitorier men hon är inte besvärsfri. Du misstänker kronisk svampinfektion. Vilka är symtomen och undersökningsfynden vid kronisk svampinfektion? Hur kan du säkerställa diagnosen? (2 p) 26

27 Fall 4.4 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senaste menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) Svar: Infektionen uppkommer när normala floran i vagina ändras av någon orsak och svamp(candida) växer till och ger en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Detta gör att vävnaden i vagina och vulva kan bli svullen, öm, varm/ rodnad och kliande. Främsta subjektiva symtomet brukar vara klåda och brännande känsla i vulva och ibland vitgul grynig flytning. Vid inspektion ses ofta symmetriskt inflammerad glansig vävnad i vulva och vagina. Kesoliknade vit ofta gryning flytning i vagina. Flytningen kan ibland vara adherent och klistrig i vagina som en beläggning och då ses inte sällan transudation (vattentunn flytning för övrigt), ibland lite med homogen och gulaktig (inflammatoriskt svar). I wetsmear ses svamphyfer och mycelier, ibland ökat antal vita blodkroppar. Lindas akuta infektion läkte väl ut efter din ordinerade behandling. Hon återkommer till dig efter sex månader då hon efter behandlat sig själv flera gånger med Ecanazolvagitorier men hon är inte besvärsfri. Du misstänker kronisk svampinfektion. Vilka är symtomen och undersökningsfynden vid kronisk svampinfektion? Hur kan du säkerställa diagnosen? (2 p) Svar: Den akuta inflammationen har oftast läkt ut. Symtomen är oftast klåda, sveda, torrhetskänsla och ibland sprickbildning. Dyspareuni. Flytning brukar inte vara så framträdande symtom och ses inte alltid vid undersökningen. Vid gynekologiska undersökningen ses ibland sprickbildning, men då inflammationen lagt sig kan status se normalt ut. I wetsmear ses oftast svamphyfer och/eller mycelier, men kan ibland se normalt ut. Diagnosen kan säkerställas genom att ta en svampodling. Du ställer nu diagnosen kronisk svampinfektion hos Linda. Vilken behandling och råd om hygien ger du vid kronisk svampinfektion? (1 p) 27

28 Fall 4.5 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senaste menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) Svar: Infektionen uppkommer när normala floran i vagina ändras av någon orsak och svamp(candida) växer till och ger en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Detta gör att vävnaden i vagina och vulva kan bli svullen, öm, varm/ rodnad och kliande. Främsta subjektiva symtomet brukar vara klåda och brännande känsla i vulva och ibland vitgul grynig flytning. Vid inspektion ses ofta symmetriskt inflammerad glansig vävnad i vulva och vagina. Kesoliknade vit ofta gryning flytning i vagina. Flytningen kan ibland vara adherent och klistrig i vagina som en beläggning och då ses inte sällan transudation (vattentunn flytning för övrigt), ibland lite med homogen och gulaktig (inflammatoriskt svar). I wetsmear ses svamphyfer och mycelier, ibland ökat antal vita blodkroppar. Lindas akuta infektion läkte väl ut efter din ordinerade behandling. Hon återkommer till dig efter sex månader då hon efter behandlat sig själv flera gånger med Ecanazolvagitorier men hon är inte besvärsfri. Du misstänker kronisk svampinfektion. Vilka är symtomen och undersökningsfynden vid kronisk svampinfektion? Hur kan du säkerställa diagnosen (2 p) Svar: Den akuta inflammationen har oftast läkt ut. Symtomen är oftast klåda, sveda, torrhetskänsla och ibland sprickbildning. Dyspareuni. Flytning brukar inte vara så framträdande symtom och ses inte alltid vid undersökningen. Vid gynekologiska undersökningen ses ibland sprickbildning, men då inflammationen lagt sig kan status se normalt ut. I wetsmear ses oftast svamphyfer och/eller mycelier, men kan ibland se normalt ut. Diagnosen kan säkerställas genom att ta en svampodling. Du ställer nu diagnosen kronisk svampinfektion hos Linda. Vilken behandling och råd om hygien ger du vid kronisk svampinfektion? (1 p) Svar: Per oral långtidsbehandling med Flucanazol, lämpligen 150 mg var 14:e dag. Obs oljehygien Linda blir bra med behandlingen. Hon föder två barn under de närmaste åren. Hon återkommer till dig 11 år efter första besöket. Du är nu distriktsläkare på vårdcentralen i Tierp. Hon söker åter för klåda. I status finner du följande: Förutom inspektion enligt vad ingår i ditt status, vad är dina differential diagnostiska överväganden och vilken provtagning kan bekräfta din diagnostiska misstanke? (2 p) 28

29 Fall 4.6 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senaste menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) Svar: Infektionen uppkommer när normala floran i vagina ändras av någon orsak och svamp(candida) växer till och ger en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Detta gör att vävnaden i vagina och vulva kan bli svullen, öm, varm/ rodnad och kliande. Främsta subjektiva symtomet brukar vara klåda och brännande känsla i vulva och ibland vitgul grynig flytning. Vid inspektion ses ofta symmetriskt inflammerad glansig vävnad i vulva och vagina. Kesoliknade vit ofta gryning flytning i vagina. Flytningen kan ibland vara adherent och klistrig i vagina som en beläggning och då ses inte sällan transudation (vattentunn flytning för övrigt), ibland lite med homogen och gulaktig (inflammatoriskt svar). I wetsmear ses svamphyfer och mycelier, ibland ökat antal vita blodkroppar. Lindas akuta infektion läkte väl ut efter din ordinerade behandling. Hon återkommer till dig efter sex månader då hon efter behandlat sig själv flera gånger med Ecanazolvagitorier men hon är inte besvärsfri. Du misstänker kronisk svampinfektion. Vilka är symtomen och undersökningsfynden vid kronisk svampinfektion? Hur kan du säkerställa diagnosen (2 p) Svar: Den akuta inflammationen har oftast läkt ut. Symtomen är oftast klåda, sveda, torrhetskänsla och ibland sprickbildning. Dyspareuni. Flytning brukar inte vara så framträdande symtom och ses inte alltid vid undersökningen. Vid gynekologiska undersökningen ses ibland sprickbildning, men då inflammationen lagt sig kan status se normalt ut. I wetsmear ses oftast svamphyfer och/eller mycelier, men kan ibland se normalt ut. Diagnosen kan säkerställas genom att ta en svampodling. Du ställer nu diagnosen kronisk svampinfektion hos Linda. Vilken behandling och råd om hygien ger du vid kronisk svampinfektion? (1 p) Svar: Per oral långtidsbehandling med Flucanazol, lämpligen 150 mg var 14:e dag. Obs oljehygien Linda blir bra med behandlingen. Hon föder två barn under de närmaste åren. Hon återkommer till dig 11 år efter första besöket. Du är nu distriktsläkare på vårdcentralen i Tierp. Hon söker åter för klåda. I status finner du följande: Förutom inspektion enligt vad ingår i ditt status, vad är dina differential diagnostiska överväganden och vilken provtagning kan bekräfta din diagnostiska misstanke (2 p) Svar: Undersök hela hudkostymen. Eksem eller lichen sklerosus et atrophicus (LSA). Stansbiopsi PAD visar LSA. Vad ordinerar du för behandling nu? (1 p) 29

30 Svar Fall 4 Linda, 0-gravida, 28 år, söker dig som AT-läkare på vårdcentralen i Tierp på grund av klåda i underlivet. Vilka fyra anamnestiska frågor talar för att det inte är en dermatos? (2 p) Svar: 1. Klåda dag eller natt? (natt = dermatos); 2. Hud eller slemhinna? (hud = dermatos); 3. Hela tiden eller i cykliskt? (hela tiden = dermatos); 4. Någon annanstans kroppen? (ja = dermatos) Linda har mest klåda på dagen. Hennes besvär har kommit senaste veckan i anslutning till senasteista menstruationen. Redogör för och förklara symtom och fynd vid akut svampinfektion (2 p) Svar: Infektionen uppkommer när normala floran i vagina ändras av någon orsak och svamp(candida) växer till och ger en inflammatorisk reaktion i slemhinnorna. Detta gör att vävnaden i vagina och vulva kan bli svullen, öm, varm/ rodnad och kliande. Främsta subjektiva symtomet brukar vara klåda och brännande känsla i vulva och ibland vitgul grynig flytning. Vid inspektion ses ofta symmetriskt inflammerad glansig vävnad i vulva och vagina. Kesoliknade vit ofta gryning flytning i vagina. Flytningen kan ibland vara adherent och klistrig i vagina som en beläggning och då ses inte sällan transudation (vattentunn flytning för övrigt), ibland lite med homogen och gulaktig (inflammatoriskt svar). I wetsmear ses svamphyfer och mycelier, ibland ökat antal vita blodkroppar. Lindas akuta infektion läkte väl ut efter din ordinerade behandling. Hon återkommer till dig efter sex månader då hon efter behandlat sig själv flera gånger med Ecanazolvagitorier men hon är inte besvärsfri. Du misstänker kronisk svampinfektion. Vilka är symtomen och undersökningsfynden vid kronisk svampinfektion? Hur kan du säkerställa diagnosen (2 p) Svar: Den akuta inflammationen har oftast läkt ut. Symtomen är oftast klåda, sveda, torrhetskänsla och ibland sprickbildning. Dyspareuni. Flytning brukar inte vara så framträdande symtom och ses inte alltid vid undersökningen. Vid gynekologiska undersökningen ses ibland sprickbildning, men då inflammationen lagt sig kan status se normalt ut. I wetsmear ses oftast svamphyfer och/eller mycelier, men kan ibland se normalt ut. Diagnosen kan säkerställas genom att ta en svampodling. Du ställer nu diagnosen kronisk svampinfektion hos Linda. Vilken behandling och råd om hygien ger du vid kronisk svampinfektion? (1 p) Svar: Per oral långtidsbehandling med flucanazol, lämpligen 150 mg var 14:e dag. Obs oljehygien Linda blir bra med behandlingen. Hon föder två barn under de närmaste åren. Hon återkommer till dig 11 år efter första besöket. Du är nu distriktsläkare på vårdcentralen i Tierp. Hon söker åter för klåda. I status finner du följande: Förutom inspektion enligt vad ingår i ditt status, vad är dina differential diagnostiska överväganden och vilken provtagning kan bekräfta din diagnostiska misstanke (2 p) Svar: Undersök hela hudkostymen. Eksem eller lichen sklerosus et atrophicus (LSA). Stansbiopsi PAD visar LSA. Vad ordinerar du för behandling nu? (1 p) Svar: Grupp IV steroider enligt schema + oljehygien 30