Tentamen. Kvinnans hälsa

Transkript

1 [1] Instruktion till MEQ (Modified Essay Questions): När skrivningen börjar tar Du det första (översta bladet) och vänder det rätt. Fyll i Ditt kodnummer högst upp Besvara frågan och lägg bladet i kuvertet. Därefter vänder Du upp nästa blad o.s.v. Du kan inte gå tillbaka då svaret eller delar av detta finns på nästa blad. När alla frågor är besvarade lämnas de till skrivningsvakten. Den gamla informationen står med: Svar på föregående fråga: Den nya informationen med: Den nya frågan med: liten stil kursiv stil vanlig stil fet stil Fråga 1-4 Gynekologi; Fråga 5 kortsvar ob-gyn, Fråga 6-7 Obstetrik. Fråga 1: Fråga 2: Fråga 3: Fråga 4: Fråga 5: Fråga 6: Fråga 7: 11 p 13 p 14,5 p 14 p 11,5 p 17 p 18 p Max poäng: 87,5 p Godkänd: 58 p (66 %) Lycka till! Önskar Katajon och Ulf

2 [2] 1.1 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. a)vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) b) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) c) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p)

3 [3] 1.2 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. a)vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) b) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) c) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Svar: a) Ej haft vaginal penetration/samlag de 2 3 sista månaderna. Etablerad graviditet. b) Graviditetstest, prov för Chlamydia, gonokockodling, Wet smear, CRP eller SR eller LPK, feber, urinsticka. c) Fynd i status: Smärtor bilateralt i bäckenregionen nedtill i buken, mucopurulent flytning, ruckömhet, palpationsöm uterus, palpationsömhet över adnexa. Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är vitgul och skummig. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser. (1 p)

4 [4] 1.3 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. Vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är v i t g u l o c h s k u m m i g. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser. (1 p) Svar: Cluecell, bakteriefilm vidhäftar vaginalepitelet bestående av fr.a. gardenella vaginalis och mobiluncus. Innan du granskade wetsmear hade du gjort snifftest och mätt ph. a) Hur gör du snifftest och hur uppstår doften? (0,5 p) b) Vilket utslag på ph fick du? (0,5 p)

5 [5] 1.4 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. Vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är v i t g u l o c h s k u m m i g. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser (1 p) Innan du granskade wetsmear hade du gjort snifftest och mätt ph. a) Hur gör du snifftest och hur uppstår doften? (0,5 p) b) Vilket utslag på ph fick du? (0,5 p) Svar: a) Pos sniff-test = fisk-doft uppstår när en droppe vaginalsekret blandas med kaliumhydroxid på ett objektglas. Lukten beror på att aminer frigörs från vissa bakterier när ph höjs b) ph>5 Diagnosen blir bakteriell vaginos. Vilken behandling ger du? (0,5 p)

6 [6] 1.5 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. Vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är v i t g u l o c h s k u m m i g. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser (1 p) Innan du granskade wetsmear hade du gjort snifftest och mätt ph. a) Hur gör du snifftest och hur uppstår doften? (0,5 p) b) Vilket utslag på ph fick du? (0,5 p) Vilken behandling ger du? (0,5 p) Svar: metronidazol (lokalt eller oralt) alt. klindamycin lokalt. Pia kommer ett år senare till gynmottagningen för oönskat graviditet sedan hon varit hos barnmorskan i Gottsunda. Det är hennes första graviditet. Hon har haft oskyddade samlag senaste halvåret. Enligt sista mens ska hon vara 8 veckor +4 dagar. Med ultraljudet bekräftas graviditetslängden och det är en viabel graviditet. Ange vad du finner vid den gynekologiska undersökningen och förklara varför. (2 p)

7 [7] 1.6 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. Vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är v i t g u l o c h s k u m m i g. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser (1 p) Innan du granskade wetsmear hade du gjort snifftest och mätt ph. a) Hur gör du snifftest och hur uppstår doften? (0,5 p) b) Vilket utslag på ph fick du? (0,5 p) Vilken behandling ger du? (0,5 p) Pia kommer ett år senare till gynmottagningen för oönskat graviditet sedan hon varit hos barnmorskan i Gottsunda. Det är hennes första graviditet. Hon har haft oskyddade samlag senaste halvåret. Enligt sista mens ska hon vara 8 veckor +4 dagar. Med ultraljudet bekräftas graviditetslängden och det är en viabel graviditet. Ange vad du finner vid den gynekologiska undersökningen och förklara varför. (2 p) Svar: Lividitet (blåton) i vaginalslemhinnan (ökad blodgenomströmning), cervix palperas mjuk (progesteron), istmus uppmjukad=hegars graviditetstecken (progesteron), uterus förstorad motsvarande gåsäggstor. Vilka prover överväger du att ta? (0,5 p)

8 [8] 1.7 Du arbetar som AT-läkare på Gottsunda vårdcentral. Pia, 21 år, sjuksköterskestuderande, söker pga. ökande flytningar och av och till ont över äggstockarna. Tidigare gynekologiskt frisk. Vilka två frågor skall du ställa till Pia för att rimligtvis kunna utesluta salpingit? (1 p) Vilka prover/tester tar du nu? Räkna upp högst 6 prover. (1 p) Antibiotika ges ofta under misstanke om pelvic inflammatory disease (PID). Av 6 vanliga kliniska fynd i status vid PID, skall Pia ha minst två fynd för att behandling skall bli aktuellt. Ange minst 3 fynd i status som ingår vid PID. (1 p) Vid undersökningen noterar du att Pia har en lätt rodnad i introitus vaginae. Flytningen är v i t g u l o c h s k u m m i g. På portio ser du en lättblödande ektopi. Cervix är inte rucköm och ingen ömhet föreligger över adnexae I wetsmear (NaCl) ser du följande. Beskriv och förklara vad du ser (1 p) Innan du granskade wetsmear hade du gjort snifftest och mätt ph. a) Hur gör du snifftest och hur uppstår doften? (0,5 p) b) Vilket utslag på ph fick du? (0,5 p) Vilken behandling ger du? (0,5 p) Pia kommer ett år senare till gynmottagningen för oönskat graviditet sedan hon varit hos barnmorskan i Gottsunda. Det är hennes första graviditet. Hon har haft oskyddade samlag senaste halvåret. Enligt sista mens ska hon vara 8 veckor +4 dagar. Med ultraljudet bekräftas graviditetslängden och det är en viabel graviditet. Ange vad du finner vid den gynekologiska undersökningen och förklara varför. (2 p) Vilka prover överväger du att ta? (0,5 p) Svar: Chlamydiaprov. Pia vill göra abort och för hennes informerad val om abortmetod ger du följande information. a) Möjliga abortmetoder b) förklara dem medicinskt c) fördelar och nackdelar med respektive metod (3 p)

9 [9] 2.1 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p)

10 [10] 2.2 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Svar: endometrios, navelbråck med blödning Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p)

11 [11] 2.3 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p) Svar: Dysmenorre primär och sekundär, dyspareuni, miktionssmärta, blod i avföring, ofrivillig barnlöshet Lena hade haft invalideriserande dysmennorre under skoltiden, regelbundna menstruationer, inte besvär i samband med antikonception, barnönskan sedan två år och därmed ånyo besvär. Väntar på utredning för blod i avföringen. Hade inte haft dyspareuni. Nu är det dags för undersökningen. Vad skall du leta efter, negera eller bejaka vid den gynekologiska undersökningen och vaginala ultraljudet? (2 p)

12 [12] 2.4 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p) Lena hade haft invalideriserande dysmennorre under skoltiden, regelbundna menstruationer, inte besvär i samband med antikonception, barnönskan sedan två år och därmed ånyo besvär. Väntar på utredning för blod i avföringen. Hade inte haft dyspareuni. Nu är det dags för undersökningen. Vad skall du leta efter, negera eller bejaka vid den gynekologiska undersökningen och vaginala ultraljudet? (2 p) Svar: Makroskopiska förändringar i vagina, ömmande knottror över sakrouterina ligamenten, ömhet över adnexen. Ovarialendometriom. Lena hade inga förändringar i vagina, ingen ömhet i Fossa Douglasi. Ultraljudet visar misstänkt endometriom på höger ovarium. Endometrios är enligt defintionen körtlar och stroma av samma typ som endometriet men utanför livmodern. Hur uppkommer endometrios? Ange minst tre teorier för uppkomsten av endometrios (3 p)

13 [13] 2.5 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p) Lena hade haft invalideriserande dysmennorre under skoltiden, regelbundna menstruationer, inte besvär i samband med antikonception, barnönskan sedan två år och därmed ånyo besvär. Väntar på utredning för blod i avföringen. Hade inte haft dyspareuni. Nu är det dags för undersökningen. Vad skall du leta efter, negera eller bejaka vid den gynekologiska undersökningen och vaginala ultraljudet? (2 p) Lena hade inga förändringar i vagina, ingen ömhet i Fossa Douglasi. Ultraljudet visar misstänkt endometriom på höger ovarium. Endometrios är enligt defintionen körtlar och stroma av samma typ som endometriet men utanför livmodern. Hur uppkommer endometrios? Ange minst tre teorier för uppkomsten av endometrios (3 p) Svar: Implantationsteorin, störningar i immunsystemet, hereditet, miljögifter, metastaseringsteorin, metaplasi av coelomceller. Hur vanligt är endometrios i fertil ålder? (1 p)

14 [14] 2.6 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p) Lena hade haft invalideriserande dysmennorre under skoltiden, regelbundna menstruationer, inte besvär i samband med antikonception, barnönskan sedan två år och därmed ånyo besvär. Väntar på utredning för blod i avföringen. Hade inte haft dyspareuni. Nu är det dags för undersökningen. Vad skall du leta efter, negera eller bejaka vid den gynekologiska undersökningen och vaginala ultraljudet? (2 p) Lena hade inga förändringar i vagina, ingen ömhet i Fossa Douglasi. Ultraljudet visar misstänkt endometriom på höger ovarium. Endometrios är enligt defintionen körtlar och stroma av samma typ som endometriet men utanför livmodern. Hur uppkommer endometrios? Ange minst tre teorier för uppkomsten av endometrios (3 p) Hur vanligt är endometrios i fertil ålder? (1 p) Svar: 10 % Lena hade varit besvärsfri under åren hon använt antikonception. Ange tre typbehandlingar för att undertrycka endometriosaktiviteten (3 p)

15 [15] 2.7 Lena är 27 år, gift sedan 2 år, O-gravida. Hon insjuknade för 1 ½ år sedan med smärtor i naveln, lokal bula, tidvis som ömmande blånad med ytlig blödning. Hon söker närakuten flera gånger och får analgetika och alsolsprit att badda med. Du är hennes husläkare som hon nu söker för första gången. Du läser anteckningarna från närakuten. Följande ser du i bukstatus: Vad differentialdiagnostiskt överväger du som husläkare? (2 p) Du remitterar Lena till kirurgmottagningen. Innan hon hinner komma dit läggs hon akut på misstanke inklämt navelbråck. Det görs CT-buk visar en cm stor rundad förändring på botten av naveln. Smärtorna går över och hon skrivs ut med Alsolsprit. Hon kommer sedan på dagtid till kirurgmottagningen och man gör elektiv operation på misstanke om navelbråck. På hennes operationsdag är du ST-läkare i obgyn och randar dig på narkossidan och rekommenderar provtagning operationspreparatet som exciderats. PAD visade endometrios. Lena remitteras nu till dig ST-läkare på kvinnokliniken. På din första fråga om cykliciteten i smärtorna och blödningen från naveln anger hon att det alltid kom i samband med menstruation.i Lenas besvär visar det sig. Vilka ytterligare symtom frågar du efter? (2 p) Lena hade haft invalideriserande dysmennorre under skoltiden, regelbundna menstruationer, inte besvär i samband med antikonception, barnönskan sedan två år och därmed ånyo besvär. Väntar på utredning för blod i avföringen. Hade inte haft dyspareuni. Nu är det dags för undersökningen. Vad skall du leta efter, negera eller bejaka vid den gynekologiska undersökningen och vaginala ultraljudet? (2 p) Lena hade inga förändringar i vagina, ingen ömhet i Fossa Douglasi. Ultraljudet visar misstänkt endometriom på höger ovarium. Endometrios är enligt defintionen körtlar och stroma av samma typ som endometriet men utanför livmodern. Hur uppkommer endometrios? Ange minst tre teorier för uppkomsten av endometrios (3 p) Hur vanligt är endometrios i fertil ålder? (1 p) Lena hade varit besvärsfri under åren hon använt antikonception. Ange tre typbehandlingar för att undertrycka endometriosaktiviteten (3 p) Svar: a) P-piller monofasiska gärna gestagen dominerade, tages kontinuerligt b) Gestagener tabletter, depoprovera, Mirena c) GnRHa Lena hade varit besvärsfri under de åren hon först använt p-piller och Depo-provera. Du skriver nu en remiss till I väntan på kallelse vilken behandling av de tre ovan sätter du in? (2 p)

16 [16] 3.1 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p)

17 [17] 3.2 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p) Svar: Saknar allergier socialt, mediciner. Barnsjukdomar är irrelevant om tämligen frisk vad är inte friskt? Gyn: Saknas mycket. Blödningsmönster senaste cytologiprov, klimakteriellt status. Sexualanamnes. Graden av och vilka framfallssymtom, påverkan på samlivet. vilka avföringsbesvär samt vad menas med täta urinträngningar; var 5 minut? Var fjärde timme? Läckage? I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II-para. Senaste blödningen början av augusti 2012, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga värmevallningar och svettningar. Sista månaden sveda vid samlag. Sedan drygt ett år buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 16 mg x1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2 p)

18 [18] 3.3 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p) I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II-para. Senaste blödningen början av augusti 2012, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga. värmevallningar och svettningar. Sista månaden sveda vid samlag. Sedan drygt ett år buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 16 mg x1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2 p) Svar: Endometriebiopsi, men definitionsmässig är det inte en postmenopausal blödning. Amenorre drygt ett halvt år och klimakteriella besvär i fyra månader. Troligen har hon kvarvarande östrogenproduktion med proliferation av endometriet som nu tillbakabildas och blöder. Inte tvingande att ta endometriebiopsi men skall i så fall ha cykliskt gestagen i tre månader för blödningskontroll. Urinodling räknas inte. Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5 p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5 p)

19 [19] 3.4 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p) I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II-para. Senaste blödningen början av augusti 2012, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga värmevallningar och svettningar. Sista månaden sveda vid samlag. Sedan drygt ett år buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 16 mg x1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2 p) Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5 p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5 p) Svar: a) Buktar vid avföring och måste hålla emot när hon har avföring är i det närmaste patognomont för rektocele b) Vid palpation av adnexa finns ingen resistens. Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p)

20 [20] 3.5 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p) I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II-para. Senaste blödningen början av augusti 2012, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga värmevallningar och svettningar. Sista månaden sveda vid samlag. Sedan drygt ett år buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 16 mg x1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2 p) Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5 p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5 p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p) Svar: a) ca 10% pga. dold ansträngningsinkontinens, prolapsen (i detta fall rektocelet) kan ge adekvat stöd under uretra så att hon är kontinent så länge prolapsen inte åtgärdas. b) Prolapsring och minst lågdos lokalt östrogen. Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. (2 p)

21 [21] 3.6 Till din distriktsläkarmottagning (utan ultraljudsutrustning) kommer idag Eva 54 år. Hon besväras av att det tynger i underlivet, tryckkänsla. Nedanstående journalanteckning avseende anamnesen är knappt ett år gammal. Tidigare sjukdomar: Sedvanliga barnsjukdomar. Gyn: II -para. Har fortfarande blödningar, och börjat få framfallsbesvär. Hon har dessutom kroniska avföringsbekymmer samt täta urinträngningar. Allmänt: Tämligen frisk. Vad tycker du om den 1 år gammal anamnesanteckningen och vad saknas? (2 p) I den nya anamnes du tar framkommer följande. Soc: Arbetar heltid som sekreterare, Gift, vuxna barn. Tidigare och nuvarande sjukdomar: Välreglerad hypertoni, senaste kontroll 6 mån sedan hos distriktssköterska. I övrigt frisk. Gyn: III-grava, II-para. Senaste blödningen början av augusti 2012, därefter blödningsfri, men för några veckor sedan börjat få lite blodtillblandade flytningar dagligen. Sedan 3 månader svårt att sova pga. värmevallningar och svettningar. Sista månaden sveda vid samlag. Sedan drygt ett år buktar det ut en bulle i underlivet, storlek som en tennisboll, när hon lyfter, är ute och går samt när hon har avföring. Besvären begränsar motion och dagliga livet. Har hård avföring och måste hålla emot med handen mot underlivet för att avföringen skall komma ut. Inget urinläckage vid hosta, besvärande trängningar som ökat markant sista månaderna. Cytologiprov 1 år var u.a. Mediciner: Atacand 16 mg x1. Allergier: 0. Anamnesen gör att du bör fundera över ett specifikt gynekologiskt prov att ta vid undersökningen. Vilket, samt resonera för och emot detta prov, samt alternativ till att ta provet. (2 p) Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5 p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5 p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p) Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. (2 p) Svar: Eftersom vaginalslemhinnan är atrofisk pga. östrogenbrist är aven trigonumområdet i blåsan påverkad och känsligare för tänjning av urinpåfyllnad. Urinpåfyllnad ger via spinala reflexen signal till detrusorkontraktion. Denna spinala reflex hämmas centralt av att volontärt hålla emot. Denna hämning minskar om hon går och kissar så fort hon känner en trängning. Att gå och kissa direkt vid trängning leder på sikt till minskad central hämning och ökande trängningsbesvär. Patienten tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut ettårsförbrukning Neovletta men bestämt sig för att försöka bli gravid. Hon undrar om hon kan använda dotterns P-piller. Om inte, kan hon då bara spola ner dem i toaletten. a) Vad för skillnad är det mellan kombinerade p-piller och HRT i klimakteriet, varför? (1 p) b) Varför bör hon inte ta kombinerade p-piller? (0,5 p) c) Kan hon spola ner kombinerade p-pillren i toaletten? Motivera ditt svar (0,5 p)

22 [22] 3.7 Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p) Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. (2 p) Patienten tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut ettårsförbrukning Neovletta men bestämt sig för att försöka bli gravid. Hon undrar om hon kan använda dotterns P-piller. Om inte, kan hon då bara spola ner dem i toaletten. a) Vad för skillnad är det mellan kombinerade p-piller och HRT i klimakteriet, varför? (1 p) b) Varför bör hon inte ta kombinerade p-piller? (0,5 p) c) Kan hon spola ner kombinerade p-pillren i toaletten? Motivera ditt svar (0,5 p) Svar: a) P-piller skall innehålla östrogen/gestagen i doser som hämmar ovulationen. Klimakteriella besvär kräver klart lägre östrogendos för att hämma besvären. b) P-piller skulle fungera mot klimakteriella besvär men bl.a. trombosrisken är dosberoende varför hon inte skall ta P-pillren. c) Steroiderna passerar reningsverken och ger påverkan på marina livets reproduktion. Pia är en vetgirig patient och ställer dina kunskaper på prov. Hon har hört att det finns släktskap mellan könshormonerna trotts att deras fysiologiska effekter är så olika. a) Vilken är ursprungssubstansen från vilken sexualsteroiderna progesteron, testosteron och estradiol bildas? b) Vilket syntessteg är irreversibelt? c) Steroiderna klassificeras utifrån antalet atomer av ett kol. I vilken ordning syntetiseras de? (1 p)

23 [23] 3.8 Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p) Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. (2 p) Patienten tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut ettårsförbrukning Neovletta men bestämt sig för att försöka bli gravid. Hon undrar om hon kan använda dotterns P-piller. Om inte, kan hon då bara spola ner dem i toaletten. a) Vad för skillnad är det mellan kombinerade p-piller och HRT i klimakteriet, varför? (1 p) b) Varför bör hon inte ta kombinerade p-piller? (0,5 p) c) Kan hon spola ner kombinerade p-pillren i toaletten? Motivera ditt svar (0,5 p) Pia är en vetgirig patient och ställer dina kunskaper på prov. Hon har hört att det finns släktskap mellan könshormonerna trots att deras fysiologiska effekter är så olika. a) Vilken är ursprungssubstansen från vilken sexualsteroiderna progesteron, testosteron och estradiol bildas? b) Vilket syntessteg är irreversibelt? c) Steroiderna klassificeras utifrån antalet atomer av ett kol. I vilken ordning syntetiseras de? (1 p) Svar: a) Kolesterol b) avspjälkning av kol c) Kol c) (Cholesterol C27), Progesteron C21, testosteron C19, östrogen C18 e) progesteron (C21), testosteron (C19), östrogen (C18). Den behandling din patient får blir prolapsring och östradiol 1 mg. Pia har också tidigare haft stora besvär med PMS. Hon har varit fri från det sista året. Med insatt gestagen finns risk att besvären återkommer. a)skall hon ha Gestagen och varför? (1 p) b) Principiellt finns tre skilda regimer att ge Gestagen. Vilka är de och deras applicerbarhet på Pia? (1 p)

24 [24] 3.8 svar Innan du undersöker patienten läser du ånyo det status som noterades för ett år sedan. At: Gott. normalviktig Hjärta, lungor och buk: u.a. BT: 135/90 Gyn-undersökning: Uterus normalstor. Vulva glipande i liggande ställning. Har ett knappt apelsinstort cystocele. Ingen uterusdescens eller rektocele, Portio normal. a) Vad är troligtvis rent felaktigt i status - varför? (0,5 p) b) Vad skall oundgängligen finnas i status men saknas? (0,5 p) Status blir: Liten uterus, sidor fria. Apelsinstort rectocele inget eg. cystocele. God knipförmåga. Vid hosttest inget urinläckage. Vaginalslemhinnan rodnad, lätt atrofisk. Rektalpalpation verifierar ännu större rectocele men övrigt PR u.a. Endometriebiopsi tas. Patienten har så pass stora prolapsbesvär att hon önskar operation. a) Prolapsoperation innebär risk för urininkontinens, hur stor och varför? (0,5 p) b) Vilken behandling ges i avvaktan på operation? (0,5 p) Patienten undrar varför hennes trängningsbesvär har ökat, och om hon skall gå och kissa så fort hon känner trängning. Svara på frågan och redogör för den fysikaliska bakgrunden rörande miktionen. (2 p) Patienten tycker att de klimakteriella besvären är så påtagliga att hon önskar systemisk (HRT) behandling. Hennes dotter har nyligen tagit ut ettårsförbrukning Neovletta men bestämt sig för att försöka bli gravid. Hon undrar om hon kan använda dotterns P-piller. Om inte, kan hon då bara spola ner dem i toaletten. a) Vad för skillnad är det mellan kombinerade p-piller och HRT i klimakteriet, varför? (1 p) b) Varför bör hon inte ta kombinerade p-piller? (0,5 p) c) Kan hon spola ner kombinerade p-pillren i toaletten? Motivera ditt svar. (0,5 p) Pia är en vetgirig patient och ställer dina kunskaper på prov. Hon har hört att det finns släktskap mellan könshormonerna trots att deras fysiologiska effekter är så olika. a) Vilken är ursprungssubstansen från vilken sexualsteroiderna progesteron, testosteron och estradiol bildas? b) Vilket syntessteg är irreversibelt? c) Steroiderna klassificeras utifrån antalet atomer av ett kol. I vilken ordning syntetiseras de? (1 p) Den behandling din patient får blir prolapsring och östradiol 1 mg. Pia har också tidigare haft stora besvär med PMS. Hon har varit fri från det sista året. Med insatt gestagen finns risk att besvären återkommer. Skall hon ha Gestagen och varför? (1 p) Principiellt finns tre skilda regimer att ge Gestagen. Vilka är de och deras applicerbarhet på Pia? (1 p) Svar: a) Ja, endometriecancer-profylax bryter tillväxten av endometriet och ge bortfallsblödning. b 1) Sekventiellt 12 dagar varje månad, Liknar vanliga cykeln, god blödningskontroll. Förstahandsbehandlingen för Pia, har ju småblödningar och ev. genombrottsblödning. Vill säkerställa regelbundet blödningsmönster först men nackdel att det nog ger PMS. b 2) Sekventiellt 14 dagar men utglesat var tredje månad. Mer sällan blödning, mindre ev. PMS men sämre blödningskontroll och Pia har ju småblödningar så säkerställer inte regelbundet blödningsmönster (Malignitetstanken) men endometriebiopsi var ju tagen. b 3) Kontinuerligt, ofta atrofiblödningar och oregelbundna blödningar spec. om inte varit amenorroisk, inte lämpligt för Pia nu.

25 [25] 4.1 Emma, 20 år, och Oskar, 21 år har fram till nu använt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort en abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det går bra för henne att använda kombinerade p-piller. a) Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behöver du för din bedömning/rådgivning? (1 p) b) Ange minst fyra absoluta kontraindikationer som du behöver fråga Emma om innan förskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt. (2 p)

26 [26] 4.2 Emma, 20 år, och Oskar, 21 år har fram till nu använt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort en abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det går bra för henne att använda kombinerade p-piller. a) Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behöver du för din bedömning/rådgivning? (1 p) b) Ange minst fyra absoluta kontraindikationer som du behöver fråga Emma om innan förskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt (2 p) Svar: a) Anamnestiska uppgifter: Vikt och längd för uträkning av BMI. Tidigare bruk av hormonella preventivmedel och Emmas erfarenhet av dessa. Tidigare graviditet(er) och förlopp. Pågående sjukdomar som exempelvis hypertoni och diabetes mellitus. (Rökning). Blödningsmönster. b): Absoluta kontraindikationer: Tidigare djup ven- eller artärtrombos, hereditet för DVT (föräldrar, syskon), känd koagulationsdefekt, sjukdom i hjärtklaffarna som innebär ökad risk för trombos, tidigare bröstcancer, migrän med fokala neurologiska symptom, porfyri, pågående leversjukdom, malignitet. Emmas BMI=28. Hon har inte använt p-piller tidigare. Hon beskriver rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna menstruationer samt du noterar ökad behåring. Hon berättar att hon är frisk och såvitt hon vet har ingen i familjen någon koagulationsrubbning. Du beslutar dig för att förskriva kombinerade p-piller. Ett år senare kommer Emma tillbaka till din preventivmedelsmottagning och beskriver att hennes blödningsmönster blev normaliserat med p-pillren men hon känner sig tveksam till att fortsätta. Du efterfrågar/undersöker bieffekter för att kunna bedöma huruvida du ska rekommendera fortsatt användning? Nämn minst fyra (1 p)

27 [27] 4.3 Emma, 20 år, och Oskar, 21 år har fram till nu använt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort en abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det går bra för henne att använda kombinerade p-piller. a) Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behöver du för din bedömning/rådgivning? (1 p) b) Ange minst fyra absoluta kontraindikationer som du behöver fråga Emma om innan förskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt (2 p) Emmas BMI=28. Hon har inte använt p-piller tidigare. Hon beskriver rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna menstruationer samt du noterar ökad behåring. Hon berättar att hon är frisk och såvitt hon vet har ingen i familjen någon koagulationsrubbning. Du beslutar dig för att förskriva kombinerade p-piller. Ett år senare kommer Emma tillbaka till din preventivmedelsmottagning och beskriver att hennes blödningsmönster blev normaliserat med p-pillren men hon känner sig tveksam till att fortsätta. Du efterfrågar/undersöker bieffekter för att kunna bedöma huruvida du ska rekommendera fortsatt användning? Nämn minst fyra (1 p) Svar: Hypertoniutveckling efter insättning av p-piller är en kontraindikation för fortsatt användning. Östrogenrelaterade bieffekter: illamående, spända bröst och ödem. Gestagenrelaterade bieffekter: humörpåverkan, minskad libido, trötthet, nedstämdhet, ökad aptit, viktökning, fett hår, vadkramper. Du mäter Emmas blodtryck som är normalt. Efter din rådgivning bestämmer sig Emma för att fortsätta med kombinerade p-piller. Cirka 1 år senare inkommer Emma till akutmottagningen pga. svullet, värmeökat och smärtande vänster underben. Man fastställer att Emma har en djup ventrombos. Emma undrar över vad det här betyder för framtida graviditeter och preventivmedel samt när hon blir äldre och kanske får klimakteriebesvär. Vilken information ger du till Emma när det gäller graviditet, antikonception, klimakterium och postmenopaus? (2 p)

28 [28] 4.4 Emma, 20 år, och Oskar, 21 år har fram till nu använt kondom vid samlag. Emma har tidigare gjort en abort och vill inte bli gravid igen oavsiktligt. Du har preventivmedelsmottagning idag. Emma undrar om det går bra för henne att använda kombinerade p-piller. a) Vilka anamnestiska uppgifter av betydelse behöver du för din bedömning/rådgivning? (1 p) b) Ange minst fyra absoluta kontraindikationer som du behöver fråga Emma om innan förskrivning av kombinerade p-piller kan bli aktuellt (2 p) Emmas BMI=28. Hon har inte använt p-piller tidigare. Hon beskriver rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna menstruationer samt du noterar ökad behåring. Hon berättar att hon är frisk och såvitt hon vet har ingen i familjen någon koagulationsrubbning. Du beslutar dig för att förskriva kombinerade p-piller. Ett år senare kommer Emma tillbaka till din preventivmedelsmottagning och beskriver att hennes blödningsmönster blev normaliserat med p-pillren men hon känner sig tveksam till att fortsätta. Du efterfrågar/undersöker bieffekter för att kunna bedöma huruvida du ska rekommendera fortsatt användning? Nämn minst fyra (1 p) Du mäter Emmas blodtryck som är normalt. Efter din rådgivning bestämmer sig Emma för att fortsätta med kombinerade p- piller. Cirka 1 år senare inkommer Emma till akutmottagningen pga. svullet, värmeökat och smärtande vänster underben. Man fastställer att Emma har en djup ventrombos. Emma undrar över vad det här betyder för framtida graviditeter och preventivmedel samt när hon blir äldre och kanske får klimakteriebesvär. Vilken information ger du till Emma när det gäller graviditet, antikonception, klimakterium och postmenopaus? (2 p) Svar: Framtida graviditet: Emma kommer att erhålla antikoagulantia under kommande graviditeter som profylax mot DVT under graviditet. Preventivmedel: Ej preventivmedel innehållande östrogen pga risk för DVT. Klimakterium: Ej systemisk östrogenbehandling mot klimakteriebesvär pga. risk för DVT. Postmenopaus: vaginal östrogenbehandling innebär ej ökad risk för DVT. Du träffar Emma igen vid 27 års ålder. Hon kommer 8 månader efter att hon har fött sitt första barn. Hon slutade amma när barnet var 3 månader. Hennes BMI är 32. Hennes menstruationer är rikliga, periodvis oregelbundna och ibland långdragna, dvs som tidigare. Hon är nu intresserad av ett lämpligt preventivmedel. Hon undrar kring p-stav (Nexplanon ), hormonspiral (Mirena ) och kopparspiral som hon har hört att hon ska kunna använda. Du berättar för Emma om fördelar och nackdelar när det gäller dessa tre preventivmedel och avslutar med att ge din bedömning huruvida du tycker att preventivmedlet är lämpligt eller olämpligt i just hennes fall. (3 p)