Innehåll Ansvar... 3 Granskare/arbetsgrupp... 3 Uppföljning, utvärdering och revision... 3 Revideringar i denna version... 4 Definitioner...

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Ulla-Britt Wennerholm, Överläkare, FoUU ALF (ullwe9) Godkänd av: Lotta Wassén, Verksamhetschef, Gynekologi och reproduktionsmedicin gemensamt (annwa30) Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi Operation IVA Östra; Obstetrik gemensamt Innehåll Ansvar... 3 Granskare/arbetsgrupp... 3 Uppföljning, utvärdering och revision... 3 Revideringar i denna version... 4 Definitioner... 4 Blodtrycksmätning... 4 Signifikant proteinuri... 4 Kronisk hypertoni... 4 Nydiagnostiserad hypertoni... 4 Graviditetshypertoni... 4 Preeklampsi... 5 Svår preeklampsi... 5 Eklampsi... 5 HELLP... 5 Handläggning... 5 Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni... 5 Inskrivning BMM i tidig graviditet... 5 Barnmorskebesök... 6 Misstänkt preeklampsiutveckling... 6 Förlossning... 6 Tabell 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni före graviditetsvecka Graviditetshypertoni... 7 Vid debut... 7 Indikation för farmakologisk behandling (länk)... 7 Läkarbesök... 7 Barnmorskebesök... 7 Misstänkt preeklampsiutveckling... 7 Vecka 37+0, kontroll vid kvinnoklinik... 7 Vecka Tabell 2. Handläggning av graviditetshypertoni... 8 Tabell 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi... 9 Svår preeklampsi Intensivövervakning Tabell 5. Kontroller och åtgärder vid utvidgad övervakning av svår preeklampsi Blodtryckssänkande behandling (av

2 Indikation för behandling Tabell 6. Peroral behandling Akut behandling av högt blodtryck Vätskebalans vid svår preeklampsi Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi Förlossningssätt Smärtlindring under förlossning Eklampsi Prevention Behandling vid eklampsi Posterior reversible encephalopathy (PRES) HELLP Övervakning Behandling Post partum behandling och övervakning vid HELLP Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning Trombosprofylax Under graviditet Post partum trombosprofylax Uppföljning post partum Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi Svår preeklampsi Tabell Blodtryckssänkande behandling post partum Patient med normalt blodtryck utan behandling och normala prover postpartum Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång Vid nästa graviditet Riskbedömning och förebyggande behandling Långtidsuppföljning Bilagor IVP Svår preeklampsi Preeklampsi under graviditet Till dig som har preeklampsi (havandeskapsförgiftning) INFORMATION TILL DIG SOM HAR HAFT HÖGT BLODTRYCK UNDER GRAVIDITETEN Flödesschema för graviditetsinducerad hypertoni och preeklampsi efter graviditetsvecka (v) Sida 2 (av

3 Ansvar Gäller för personal inom de enheter/verksamheter som berörs av patienter med preeklampsi/hypertoni i samband med graviditet. Verksamhetschefen ansvarar för att rutinen finns och följer gällande författningar/lagar. Vårdenhetschefer och medicinskt ledningsansvariga ansvarar för spridning och implementering. Granskare/arbetsgrupp SU: Margareta Hellgren, Ulla-Britt Wennerholm, Anna-Karin Ringqvist Gbg Närhälsan: Joy Ellis, Anna Glantz SÄS: Pihla Kuusela SkaS: Jan Leyon NÄL: Anna Hagman Halland: Eva Nordberg Uppföljning, utvärdering och revision Ansvarig för revision: Ulla-Britt Wennerholm, Överläkare, Radha Korsoski, Specialistläkare. Verksamhetschef ansvarar för uppföljning av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Obstetrix/Melior. Sida 3 (av

4 Revideringar i denna version Ersätter version från Rutinen är reviderad i sin helhet Definitioner Blodtrycksmätning Blodtrycksmätning utförs sittande eller halvsittande i 45 graders vinkel (se bild) och efter 5-10 minuters vila. Blodtrycksmanschetten ska ha tillräcklig bredd, dvs manschettbredden bör vara omkring 40 % av armens omkrets, och vara i nivå med hjärtat. Diastoliskt blodtryck registreras vid Korotkoff fas 5 (där ljudet försvinner). Automatiska blodtrycksmätare kan användas men kräver regelbunden kalibrering gentemot kvicksilvermanometer. Automatisk mätning kan annars överskatta eller underskatta blodtrycket (BT). Signifikant proteinuri Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs vid blodtrycksförhöjning om: urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Kvantifiering av proteinuri ska ske med 24 timmars urinsamling eller protein/kreatininkvot. Upprepad kvantifiering av proteinuri behövs inte efter verifiering av signifikant proteinuri med 24 timmars urinsamling (> 300 mg/24 timmar) eller protein/kreatininkvot, på morgonurin (> 30 mg/mmol). Om icke signifikant proteinuri, fortsatt kontroll med urinsticka. Kvantifiering upprepas om urinstickan är positiv. Kronisk hypertoni Känd hypertoni, behandlad eller obehandlad, före graviditeten. Nydiagnostiserad hypertoni Debut före graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg i vila, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall. Graviditetshypertoni Debut efter graviditetsvecka 20+0 av BT 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall, och ingen proteinuri. Graviditetshypertoni övergår till svår preeklampsi när ett av nedanstående kriterier tillkommer: Njurpåverkan: Kreatinin > 100 µmol/l Oliguri: < 500 ml per dygn Leverpåverkan: förhöjda transaminaser (> dubblerat övre referensvärde) med eller utan HELLP TPK < 100 x 10 9 /l Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus (> 3 slag), medvetanderubbningar Lungödem Proteinuri är således inte krav för svår preeklampsi om ett av dessa andra kriterier uppfylls. Sida 4 (av

5 Preeklampsi Debut efter graviditetsvecka 20+0 av BT > 140/90 mm Hg, mätt vid två tillfällen med minst fyra timmars intervall, och signifikant proteinuri, se definition. Svår preeklampsi Preeklampsi övergår till svår preeklampsi när ett av nedanstående kriterier tillkommer: Systoliskt BT > 160 eller diastoliskt BT > 110 mm Hg, mätt vid två tillfällen med fyra timmars intervall Njurpåverkan: Kreatinin > 100 µmol/l Oliguri: < 500 ml per dygn Leverpåverkan: förhöjda transaminaser (> dubblerat övre referensvärde) med eller utan HELLP TPK < 100 x 10 9 /l Svår epigastralgi eller svår smärta under höger arcus CNS-påverkan: svår huvudvärk, ögonflimmer, dimsyn, synbortfall, fotklonus (> 3 slag), medvetanderubbningar Lungödem Eklampsi Generella kramper under graviditet, förlossning eller de första veckorna post partum. Kramperna inträffar i samband med eller efterföljs av preeklampsi. Kramperna kan inte förklaras av andra orsaker (exempelvis epilepsi). HELLP HELLP föreligger när samtliga tre patologiska provsvar föreligger: Haptoglobin < 0,25 g/l eller LD > 600 U/l (> 10 µkat/l) ASAT/ALAT > 1,2 µkat/l TPK < 100 x 10 9 /l och som regel förenat med symtom som smärta under höger arcus eller epigastralgi HELLP kan förekomma med eller utan klassiska symtom på preeklampsi/eklampsi. Handläggning Kronisk hypertoni och nydiagnostiserad hypertoni Definition Se Tabell 1. Hypertoni är en betydande riskfaktor för att utveckla preeklampsi. Av kvinnor med kronisk hypertoni riskerar cirka 25 % att utveckla preeklampsi. Inskrivning BMM i tidig graviditet Så snart patienten tagit kontakt med barnmorskemottagningen (BMM) frågar barnmorskan efter hennes medicinering. Patienter som behandlas med kalciumantagonister, ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister ska byta preparat vid konstaterad graviditet. I dessa fall kontaktas mödravårdsläkare (MHV-läkare), som kan vara gynekolog eller allmänläkare med speciell kompetens, omgående för ställningstagande till medicinbyte. Om patienten inte tar något av ovannämnda preparat, görs läkarbedömning och vårdplanering inom en vecka efter att hon tagit kontakt med BMM. Lokala rutiner avgör om läkarbedömning sker genom konsultation eller bokat besök. Liberal inställning till sjukskrivning i syfte att reglera blodtrycket. I många fall åtminstone under första delen av graviditeten om BT < 130/80 mm Hg, kan blodtrycksmediciner sättas ut eller dosen sänkas. Sida 5 (av

6 Om patienten står på betablockad kan hon fortsätta med denna under hela graviditeten. För övriga sätts labetalol (Trandate ) in, se Tabell 6. Vårdplan görs avseende kontroller och provtagning under graviditet (Tabell 1), såvida inte patienten bedöms behöva kvinnoklinikens resurser. Barnmorskebesök BT, puls, U-protein vid varje besök (se Tabell 1). Fråga om preeklampsimisstänkta symtom vid varje besök efter vecka 20. Misstänkt preeklampsiutveckling Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Förlossning Förlossningen innebär risk för BT-stegring. BT/puls följs minst var fjärde timme. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT, PK tas vid etablerat värkarbete. Tabell 1. Handläggning under graviditet av kronisk hypertoni eller nydiagnostiserad hypertoni före graviditetsvecka 20+0 BT, mm Hg < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Vårdnivå MVC/BMM MVC/BMM/ specialist-mvc > 160/110 Sjukhusvård BT-mätning Behandling* Var fjärde vecka till och med vecka 20. Varannan vecka till och med vecka 30. Varje vecka till och med vecka 40. Två gånger per vecka efter vecka Sjukskrivning vid behov. Mål BT, mm Hg** < 150/ > 2 gånger per vecka > 4 gånger dagligen Sjukskrivning. Betablockerare Kalciumantagonister (inte i första trimestern) Hydralazin (kontraindicerat vid SLE) Test av proteinuri*** Vid varje besök Dagligen Laboratorieprover Rutinprover på BMM Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom Ultraljud Viktskattning och AFI eller DVP**** vecka 28, 32, 36 och 40. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Hb, TPK, ALAT och kreatinin. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se Tabell 3.. Viktskattning varannan vecka och AFI eller DVP**** varje vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Sida 6 (av

7 BT, mm Hg < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Förlossning Vårdplanering Överväg förlossning kvinnoklinik vecka efter vecka > 160/110 Förlossning övervägs efter vecka 34+0 eller tidigare vid svårbehandlad hypertoni. AFI amniotic fluid index, DVP deepest vertical pocket * Se Tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs om: urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion eller urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Se länk **** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Graviditetshypertoni Patienten handläggs primärt på MVC/BMM av MHV-läkare (se ovan) om inga komplikationer som kräver kvinnoklinikens resurser. Av kvinnor som får graviditetshypertoni före graviditetsvecka 37 kommer cirka 40 % att utveckla preeklampsi. Riskfaktorer för att utveckla preeklampsi är ålder > 40 år, diabetes, högt BMI, hereditet, tidigare preeklampsi, njursjukdom. Vid debut Hb, TPK, ALAT, kreatinin och U-protein. Upprepad provtagning ordineras av läkare. Indikation för farmakologisk behandling (länk) BT > 150/100 mm Hg. Om BT > 160/110 remitteras patienten akut till kvinnoklinik för bedömning. Mål-BT < 150/ mm Hg. Läkarbesök Inom en vecka om BT < 150/100 mm Hg och subjektivt symtomfri för vårdplanering. Liberal inställning till sjukskrivning i syfte att reglera blodtrycket Barnmorskebesök BT, puls, U-protein, fråga om preeklampsimisstänkta symtom vid varje besök. Se vidare Tabell 2. Kvantifiering för att fastställa signifikant proteinuri utförs om: urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Misstänkt preeklampsiutveckling Akut till kvinnoklinik om BT > 160/110 mm Hg eller preeklampsimisstänkta symtom. Vecka 37+0, kontroll vid kvinnoklinik Vecka 40+0 Vårdplanering av läkare. BT, puls, U-protein. Induktion alternativt fortlöpande kontroll en gång per vecka. Induktion rekommenderas. Sida 7 (av

8 Förlossning, handläggning Förlossningen innebär risk för BT-stegring. BT/puls följs minst var fjärde timme. Vid ankomst BT och U-protein. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT och PK tas vid etablerat värkarbete. Tabell 2. Handläggning av graviditetshypertoni BT, mm Hg > 140/90 och > 150/100 och > 160/110 < 150/100 < 160/110 Vårdnivå Läkarbesök vid MVC/BMM inom 1 Läkarbesök vid MVC/BMM/kvinnoklinik Sjukhusvård tills stabilt BT < 160/110. vecka. Vårdplan. inom 1 dygn. Vårdplan. Därefter öppenvård MVC/BMM/specialist MVC BT mätning/puls Varje vecka. Minst 2 gånger per vecka. Minst 4 gånger dagligen vid sjukhusvård. Behandling* Sjukskrivning vid Sjukskrivning. behov. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Mål BT, mm Hg** < 150/ Test av proteinuri*** Vid varje besök. Dagligen. Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Ultraljud Viktskattning**** och AFI eller DVP**** vid debut och därefter med 4 veckors intervall. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. Hb, TPK, ALAT och kreatinin vid debut och därefter varje vecka. Upprepas vid stigande BT, proteinuri och/eller preeklampsimisstänkta symtom. Vid misstanke om preeklampsi, se tabell 3. Viktskattning**** och AFI eller DVP**** vid debut** och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning individuell planering. CTG Vid kontroll på kvinnoklinik. Dagligen. Förlossning Ställningstagande till förlossning efter vecka 37+0 alternativt vårdplan. Förlossning planeras senast vecka Ställningstagande till förlossning efter vecka 34+0 och < 34 veckor vid svårbehandlad hypertoni, maternella och/eller fetala komplikationer. AFI amniotic fluid index, DVP deepest vertical pocket. * Se tabell 6. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Kvantifiering av proteinuri utförs: Om urinsticka är 1+ vid två tillfällen utan tecken till infektion. Om urinsticka är > 2+ utan tecken till infektion. Se länk. **** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka ***** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Sida 8 (av

9 Preeklampsi Definition Preeklampsi är alltid en allvarlig komplikation under graviditet. Kliniska symtom kan initialt vara små men tillståndet kan snabbt progrediera till svår preeklampsi, HELLP eller eklampsi. För handläggning se Tabell 3. Tabell 3. Handläggning av graviditet med preeklampsi BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Vårdnivå Om inga Kontroll vid kvinnoklinik preeklampsimisstänkta inom 1 dygn. symtom: Om preeklampsimisstänkta läkarbesök på symtom akut MVC/BMM inom 1 kontroll vid vecka. Vårdplan. kvinnoklinik. Vårdplan. Om symtom - akut Därefter öppen kontroll vid eller slutenvård, kvinnoklinik. tydligt PAL-skap. BT mätning/puls 2 3 gånger per Minst 4 gånger dagligen vecka. vid sjukhusvård. Minst 2 3 gånger per vecka vid öppenvård. Vikt/vätskebalans Vid BT-kontroll. Vid BT-kontroll i öppenvård. Dagligen vid sjukhusvård. Svår preeklampsi > 160/110 Akut kontroll vid kvinnoklinik oavsett preeklampsimisstänkta symtom eller inte. Vårdplan. Slutenvård. Minst 4 gånger dagligen beroende på klinisk bild. Dagligen. Behandling* Sjukskrivning. Sjukskrivning. Betablockerare. Kalciumantagonister. Hydralazin (kontraindicerat vid SLE). Mål BT, mm Hg** < 150/ Test av proteinuri Upprepa inte kvantifiering när signifikant proteinuri fastställts. Laboratorieprover Hb, TPK, ALAT, kreatinin 1 2 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover, se Tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Hb, TPK, ALAT, kreatinin 2 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se Tabell 4. Inom 6 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Hb, TPK, ALAT, kreatinin, antitrombin, S-albumin minst 3 gånger per vecka och vid förlossning. Vid påverkade prover se Tabell 4. Upprepad provtagning under förlossning. Inom 2 timmar inför EDA/spinal kontrolleras TPK, APTT och PK. Vid intensivövervakning se tabell 5. Vid misstänkt HELLP: Hb, TPK, ASAT, ALAT, bilirubin, ALP, Na, K, kreatinin, S- albumin, haptoblobin, LD, APTT, PK (INR), antitrombin och fibrinogen. Vid debut före vecka 30: tillägg av lupus antikoagulans, kardiolipin/ß2glykoprotein1- antikroppar vid ett tillfälle. Sida 9 (av

10 BT, mm Hg > 140/90 och < 150/100 > 150/100 och < 160/110 Svår preeklampsi > 160/110 Ultraljud CTG Förlossning Viktskattning*** och AFI eller DVP**** och blodflödesmätning i arteria umbilicalis vid debut och därefter varannan vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, se PM angående detta. Vid kontroll på kvinnoklinik. Vårdplanering på kvinnoklinik. Ställningstagande till förlossning efter > 37+0 veckor alternativt fortlöpande kontroll 2 3 gånger per vecka. Förlossning planeras senast vecka Vid kontroll på kvinnoklinik. Dagligen vid sjukhusvård. Vårdplanering på kvinnoklinik. Förlossning rekommenderas efter > 37+0 veckor. Viktskattning*** och AFI eller DVP**** och blodflödesmätning i arteria umbilicalis vid debut. Därefter viktskattning varannan vecka och AFI/DVP och blodflödesmätning varje vecka. Vid misstänkt tillväxthämning, se PM angående detta. Dagligen. Överväg förlossning om (se sid 15): > 34 veckor < 34 veckor och svåra maternella och/eller fetala komplikationer < 24 veckor på maternell indikation. AFI, amniotic fluid index, DVP, deepest vertical pocket. * Se tabell Farmakologisk behandling. ** Vid njursjukdom eftersträvas 130/80 mm Hg. *** Vid debut före vecka 25+0, görs första ultraljud vecka **** Oligohydramnios: AFI < 50 mm eller DVP < 20 mm. Svår preeklampsi Definition Vid misstänkt svår preeklampsi, som efter observation och värdering inte bedöms som svår, handläggs patienten beroende på BT och eventuell farmakologisk behandling, se tabell Preeklampsi. Vid svår preeklampsi fortsatt sjukhusvård. Patienten ska ha lugn och ro och prioriteras för enkelrum. Patientansvarig läkare (PAL) och patientansvarig barnmorska (PAB) utses. Ställningstagande till förlossning. Transport av patient med svår preeklampsi ska undvikas. Vid påverkade rutinlabprover tas utvidgade prover, se tabell 4. Sida 10 (av

11 Tabell 4. Utvidgade laboratorieprover Lab-analys Sjunkande Hb TPK < 100 x 10 9 /l Förhöjt ALAT (> dubblerat övre referensvärde) Förlängd APTT Kreatinin > 100 µmol/l Debut < 30 veckor Utvidgad provtagning EVF, ASAT, bilirubin, haptoglobin, LD APTT, PK, antitrombin, haptoglobin, LD, D-dimer. TPK tas om i citratrör vid värde < 100. ASAT, bilirubin, ALP, PK (INR), antitrombin Fibrinogen, lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar Antitrombin, albumin, Na, K Lupus antikoagulans, kardiolipin/ ß2glykoprotein1 antikroppar Hb, TPK, ALAT, kreatinin, APTT, PK (INR) Vid påbörjad induktion/spontant värkarbete och upprepas efter behov Vid önskemål om EDA/spinal TPK, APTT, PK (INR), D-dimer (tagna inom 2 timmar före EDA-läggning) Intensivövervakning Patient med mycket högt BT, svår organpåverkan (kraftigt avvikande provsvar) eller svåra symtom ska intensivövervakas. Rummet ska vara rofyllt och svagt upplyst. Tabell 5. Kontroller och åtgärder vid utvidgad övervakning av svår preeklampsi Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Läkaranteckning Dagligen Prövning av reflexer och fotklonus Hjärt-/lungauskultation Bukpalpation Kontroll av ödem BT och puls Minst 4 gånger per dygn BT-lista på rummet Överväg kardioskopövervakning Respiration Dagligen Andningsfrekvens Pulsoximeter Vätskebalans Dagligen Vätskelista Urinmätning/vikt Överväg KAD/timdiures Överväg fasta Provtagning Dagligen Hb, TPK, ALAT, kreatinin, S-albumin, Na, K, antitrombin, APTT, PK Om avvikande analyser utvidgad provtagning, se tabell ovan Fosterövervakning Dagligen CTG (system 8000 rekommenderas) Ultraljud Individuellt, enligt Ultraljud med viktskattning, AFI/DVP och Samordning Dokumentation läkarordination Vid inläggning, försämring, inför partus och vid överflyttning till intensivvård blodflödesmätning i arteria umbilicalis Anestesiolog och neonatolog informeras BT, puls, POX, andningsfrekvens, vikt, vätskebalans, temp, medvetandegrad, dokumenteras i OBS-listan i Obstetrix Sida 11 (av

12 Farmakologisk behandling Blodtryckssänkande behandling Indikation för behandling Diastoliskt BT > 100 mm Hg vid två tillfällen Diastoliskt BT > 120 mm Hg vid ett tillfälle Systoliskt BT > 150 mm Hg vid två tillfällen Systoliskt BT > 170 mm Hg vid ett tillfälle Behandling övervägs även vid lägre blodtryck, vid samtidig HELLP eller koagulationsrubbning på grund av risk för bland annat intracerebral blödning. Målblodtrycket är < 150/ mm Hg. Vid diabetes med njurpåverkan eller njursjukdom (med eller utan hypertoni) eftersträvas ett BT på 130/80 mm Hg. Tabell 6. Peroral behandling Preparat Dosering Kommentarer Labetalol (Trandate ) mg per os (po), 2 4 gånger dagligen, maxdos mg per dygn. Vanlig startdos 100 mg x 3. Försiktighet vid astma, AV block II III. Vid doser > mg överväg kombinationsbehandling. Metoprolol (Seloken ) Pindolol (Visken ) Nifedipin (Adalat ) mg po, 1 2 gånger dagligen. 2,5 10 mg po, 2 gånger dagligen mg po, 2 3 gånger dagligen eller depåtablett mg dagligen. OBS! Nifedipin och isradipin finns som tabletter respektive depåtabletter. Isradipin (Lomir ) 2,5 5 mg po, 2 gånger dagligen. Kalciumantagonister rekommenderas inte under första trimestern. Hydralazin (Apresolin ) Interaktion kalciumblockerare och magnesiumsulfat finns beskrivet (< 1 %). Behandlas med kalciumglukonat 10 g i v mg po, 3 4 gånger dagligen. Kontraindicerat vid SLE. Akut behandling av högt blodtryck Symtomens svårighetsgrad avgör val av administrationssätt. Kombinationsbehandling bör övervägas vid höga doser eller utebliven effekt. Kontroller vid akut sänkning av blodtrycket Kontinuerligt CTG. Elektronisk mätning av BT + puls via CTG-apparat eller kardioskop efter manuell kalibrering. Mätintervall: 5 10 minuter. OBS! Vid systoliskt BT > 180 mm Hg och svåra symtom Börja direkt med parenteral tillförsel av labetalol (Trandate ) (se punkt A:2) eller tablett nifedipin (Adalat ). Nifedipin (Adalat ) 10 mg tuggas vid akutbehandling (se punkt B). Sida 12 (av

13 Övriga patienter börjar behandling enligt nedan: A. Labetalol (Trandate ) 1. Tablett labetalol (Trandate ) 200 mg. kan upprepas efter en timme om ingen effekt. 2. Vid mycket högt blodtryck (> 180 mm Hg) eller utebliven effekt av tablett labetalol (Trandate ) 200 mg efter 30 minuter: Injektion labetalol (Trandate ) 5 mg/ml, 10 ml i v (50 mg) ges under minst en minut, kan upprepas var 20 30: e minut till maxdos 300 mg i v (därefter peroral behandling). 3. Fortsatt behandling Antingen tablett labetalol (Trandate ) 200 mg x 3 eller infusion labetalol (Trandate ) 2,5 mg/ml (blanda labetalol (Trandate ) 5 mg/ml, 100 ml = 5 ampuller à 20 ml, med NaCl 9 mg/ml, 100 ml). Infusionstakt: startdos 8 ml per timme (20 mg per timme), kan höjas var 30:e minut på följande sätt: 16 ml per timme (40 mg per timme) 32 ml per timme (80 mg per timme) 64 ml per timme (160 mg per timme), maxdos 300 mg i v Därefter peroral behandling. Alternativt peroral behandling när tillståndet tillåter. Använd labetalol (Trandate ) med försiktighet vid svår tillväxthämning och/eller patologiskt flöde och vid maternell puls < 80 slag per minut: Undvik höga doser och välj hellre tillägg med dihydralazin (Nepresol, licenspreparat). Kontraindikation labetalol: Obstruktiv lungsjukdom, AV-block grad II och III. B. Nifedipin (Adalat ) Tablett nifedipin (Adalat ) 10 mg (inte depåtablett) tuggas vid akutbehandling. Kan upprepas efter 30 minuter. Fortsätt med 10 mg var sjätte timme när blodtrycket är under kontroll. C. Dihydralazin (Nepresol ) Infusion dihydralazin (Nepresol licenspreparat) 1. Infusion dihydralazin 0,05 mg/ml (dihydralazin (Nepresol ) 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml). Startdos 10 ml per timme, kan höjas med 5 ml per 30 minuter till 30 ml per timme. 2. Vid otillräcklig effekt: infusion dihydralazin 0,10 mg/ml (dihydralazin (Nepresol ) 12,5 mg/ml, 4 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 500 ml). Startdos 10 ml per timme, kan höjas med 5 ml per 30 minuter till 30 ml per timme. Alternativ 1. Dihydralazin (Nepresol ), 12,5 mg/ml, 6,25 mg 12,5 mg (0,5 1 ml) intramuskulärt, kan upprepas efter 20 minuter. 2. Dihydralazin (Nepresol ) 2 mg/ml (beredning: dihydralazin (Nepresol 12,5 mg/ml, 2 ml blandas med 10 ml NaCl) och 1 ml ( 2 mg) ges intravenöst). Dosen kan upprepas efter minuter om utebliven effekt. Kontraindikation dihydralazin: SLE och symptomgivande takykardi. Vätskebalans vid svår preeklampsi Vätskeintag/tillförsel bör inte vara mer än cirka 80 ml per timme ~ ml per dygn. Om BT-fall vid snabb korrigering av BT ges 200 ml Ringer-Acetat följt av kontinuerlig infusion av resterande 800 ml. Urinmängd bör vara > 500 ml per dygn. För patienter utan timdiures bedöms urinmängd en gång per dygn. Vid timdiures summeras urinmängderna var fjärde timme. Om < 200 ml per åtta timmar föreligger oliguri. Sida 13 (av

14 Vid oliguri är det av största vikt att noga följa vätskebalans i syfte att undvika såväl över- som undervätskning med risk för inkompensation eller manifest lungödem respektive blodtrycksfall. Korrigera eventuell undervätskning med Ringer-Acetat. Vid övervätskning ges initialt furosemid (Furix ) 10 g/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v. Vid misstanke om eller manifest lungödem initialt furosemid (Furix ) 10 mg/ml, 1 2 ml (10 20 mg) i v och tillkalla narkosläkare och/eller medicinjour. Vid kvarstående oliguri trots adekvat vätsketillförsel bör patienten förlösas. Steroidbehandling vid hotande förtidsbörd Injektion betametason (Betapred ) 12 mg intramuskulärt två gånger med 24 timmars intervall ges vid sannolik förlossning inom sju dagar i graviditetsvecka Förlossning rekommenderas vid svår preeklampsi > 34 graviditetsveckor. < 34 graviditetsveckor: Förlös om svåra maternella eller fetala komplikationer (eklampsi, lungödem, njurinsufficiens, disseminerad intravasal koagulation (DIC), HELLP, ablatio, tillväxthämning, hotande fosterasfyxi, kvarstående subjektiva symtom). < 24 graviditetsveckor förlöses på maternell indikation. Prognosen för barnet är mycket dålig vid svår preeklampsi och debut < 24 veckor. Förlossningssätt Vid spontant värkarbete och huvudbjudning kan vaginal förlossning ske oavsett graviditetslängd under noggrann övervakning av moder och foster. Induktion och vaginal förlossning kan prövas efter graviditetsvecka 32. Kejsarsnitt i stället för induktion förordas före graviditetsvecka 32. I enstaka fall före graviditetsvecka 32 kan induktion övervägas vid gynnsamma förutsättningar (gynnsamt cervixstatus, enkelbörd, huvudbjudning, ingen tillväxthämning). Förlossningsplan upprättas. Smärtlindring under förlossning Vid koagulationspåverkan är regional anestesi relativt kontraindicerad. Vid TPK < 100 x 10 9 /l bör PK (INR) och APTT kontrolleras och vara utförd inom två timmar. Vid TPK < 80 x 10 9 /l är EDA/spinal kontraindicerat. OBS! Ge magnesiumsulfat som eklampsiprofylax Eklampsi Definition Prevention Prevention av eklampsi består av noggrann övervakning vid preeklampsi, antihypertensiv och krampförebyggande behandling samt rätt val av förlossningstidpunkt. Behandling med magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) ges till patienter med: Svår preeklampsi med cerebrala symtom och/eller fotklonus under graviditet. Magnesiumsulfat kan avslutas om tillståndet stabiliserats och tillåter att graviditeten fortsätter. Svår preeklampsi vid induktion/förlossning/sectio, individuell bedömning avseende start beroende på cerebrala symtom eller fotklonus. HELLP. Utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP post partum. Magnesiumsulfatinfusion bör pågå under minst 24 timmar efter partus. För förlöst patient med utveckling av svår preeklampsi och/eller HELLP ges magnesiumsulfat under minst 24 timmar. Sida 14 (av

15 Behandling vid eklampsi Magnesiumsulfat ersätter tidigare akut behandling med diazepam (Stesolid ). Magnesiumsulfat är effektivare vid behandling och förebyggande av kramper än diazepam och ger inte oönskad sedering. 1. Akut omhändertagande vid krampanfallet Urakut sectio är inte indicerat på grund av eklampsianfall! Krampanfallet varar vanligen sekunder och följs av en postiktal fas. Larma förlossnings- och narkosjour. Hämta eklampsilåda. A, B, C, D åtgärder. Lägg patienten i sidoläge för att undvika aspiration. Koppla syrgas och pulsoxymeter. PVK. Behandla med bolusdos och infusion magnesiumsulfat enligt nedan. 2. Behandling med magnesiumsulfat. Färdigblandad bolusdos finns i eklampsilåda. Bolusdos: Injektion magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml i v, långsamt under minst fem minuter, gärna minuter. Bolusdosberedning: Magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 1 mmol/ml, 20 ml blandat med NaCl 9 mg/ml, 20 ml, total volym 40 ml = 0,5 mmol/ml. 35 ml = 17,5 mmol = 4,3 g magnesiumsulfat. Infusion: Infusion magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,1 mmol/ml, 40 ml per timme i v startas efter bolusdos. Infusionsberedning: Magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 1 mmol/ml, 50 ml blandas med NaCl 9 mg/ml, 450 ml, total volym 500 ml = 0,1 mmol/ml. 40 ml per timme = 4 mmol per timme = 1 g magnesiumsulfat per timme. Infusionslösningen är hållbar i 12 timmar. Infusionen fortsätter 24 timmar efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 3. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall Vid fokala symtom eller mer än ett anfall beställs akut CT hjärna. Vid fortsatta kramper eller återkommande anfall under pågående infusion av magnesiumsulfat ges en ny bolusdos under 5 10 minuter. Vikt < 70 kg: halv färdigblandad bolusdos: Magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 17,5 ml i v. Vikt > 70 kg: Hel färdigblandad bolusdos: Magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,5 mmol/ml, 35 ml i v. 4. Kontroll av terapi Kontrollera eventuella toxiska biverkningar av magnesium, såsom upphävd patellarreflex, andningsdepression och nedsatt urinproduktion. En vanlig biverkning är värmekänsla. De första två timmarna kontrolleras patellarreflexer och andningsfrekvens var 15:e minut, därefter med minuters intervall. Timdiures (protokoll för kontroller finns i eklampsilåda). Om patellarreflexen bortfaller avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Observera andningen noggrant. När patellarreflexen återkommer påbörjas infusionen magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,1 mmol/ml igen med reducerad dos (0,5 g per timme = 2 mmol per timme = 20 ml per timme, förutsatt att andningsdepression inte föreligger). Sida 15 (av

16 Om andningsfrekvensen är < 12 per minut avbryts infusionen av magnesiumsulfat. Ge O 2 på mask. Håll fria luftvägar. Vid mer uttalad andningsdepression ge antidot (se nedan). Vid andningsstillestånd: intubera och ventilera omedelbart. Avsluta infusionen magnesiumsulfat. Ge antidot (se nedan). Assisterad ventilation tills spontanandning återkommer. Om urinproduktionen är < 25 ml per timme, men andra symtom på magnesiumintoxikation saknas, reduceras infusionshastigheten magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) 0,1 mmol/ml till 0,5 g per timme (2 mmol per timme = 20 ml per timme). Kontrollera vätskebalansen och eventuell blodförlust. Serumnivå av magnesium kontrolleras endast vid behov. Terapeutisk nivå = S-Mg 2 4 mmol/l. 5. Antidot Kalciumgluconat (Calcium Sandoz ) 9 mg/ml, 10 ml ges som långsam i v injektion under 10 minuter. 6. Lab Kontrollera Hb, TPK, ALAT, APTT, PK (INR), Na, K, kreatinin. 7. Anestesiologiska synpunkter Vid sectio individuell bedömning angående generell anestesi eller EDA/spinal. EDA/spinal kan användas om koagulationsparametrar (TPK, PK (INR) och APTT) tillåter. 8. Förlossning Handläggs så konservativt som möjligt med kontinuerlig CTG-övervakning. När krampen är kontrollerad och kvinnan har återfått medvetandet bedöms om vaginal förlossning är möjlig. CTG ska normaliseras efter eventuell initial bradykardi. Magnesiumsulfatbehandlingen kan ge nedsatt variabilitet. Även vid ogynnsamt cervixstatus kan majoriteten av patienterna efter vecka förlösas vaginalt efter induktion. Om kvinnan inte är förlöst inom timmar rekommenderas kejsarsnitt. Steroidprofylax är värdefullt vid graviditetslängd < 34 veckor, även om förlossning sker inom 24 timmar. 9. Post partum Ergotamin (Methergin ) är kontraindicerat. Magnesiumsulfat fortsätts till 24 timmar efter senaste krampanfallet och åtminstone 24 timmar efter partus. 10. Neonatala synpunkter Magnesiumintoxikation av barnet är sällsynt. Om tecken på hypotension eller andningsdepression ska antidot kalciumglukonat ges långsamt i v. 11. Interaktion Vid samtidig behandling med kalciumantagonist (Lomir, Adalat ) kan magnesiumsulfat (Addex -Magnesium) potentiera den antihypertensiva effekten och ge upphov till svår hypotension, varför försiktighet bör iakttas. Sida 16 (av

17 Posterior reversible encephalopathy (PRES) Skador i hjärnvävnaden kan utlösa ett eklamptiskt anfall och möjligen även uppstå som en följd av det. PRES manifesterar sig med symtom som huvudvärk, förvirring, kräkningar och kramper. PRES uppstår inte enbart vid eklampsi utan är beskrivet också vid olika grader av preeklampsi. Tillståndet kan också ha helt andra etiologier och är inte alltid reversibelt. Vid misstanke om PRES rekommenderas MRI och neurologkonsult. HELLP Definition I % är HELLP en del i preeklampsi. Övriga fall debuterar utan tecken på högt BT och/eller proteinuri. Hos cirka 70 % av patienterna debuterar sjukdomen före partus. Typiska symtom är epigastriesmärta och smärta under höger arcus, ibland med utstrålning mot ryggen. Illamående, kräkning och allmän sjukdomskänsla är också vanliga symtom, såväl som huvudvärk och visuella förändringar. HELLP har ett tvåpuckligt naturalförlopp med övergående förbättring. Vid HELLP sker en mikroangiopatisk hemolys och mikrotrombotisering med konsumtion av trombocyter, som kan vara mycket snabb (timmar). Subkapsulär blödning och spontan ruptur av leverkapseln kan förekomma och dessa diagnoser ställs med ultraljud, CT eller MRI. Upp till 15 % av patienter med HELLP utvecklar njursvikt. Ablatio placentae och DIC är vanliga och allvarliga komplikationer. Ablatio ökar risken för DIC, njursvikt och postpartumblödningar! Övervakning Se svår preeklampsi för övervakning provtagning. Hb, TPK, APTT, PK (INR), ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, Na, K, kreatinin, S-albumin, haptoglobin, LD, antitrombin, fibrinogen. Vid sjunkande TPK upprepas antitrombin, fibrinogen, APTT och PK (INR). Provtagning med 2 4 timmars intervall. Behandling Ges för stabilisering inför förlossning och syftar till BT-kontroll, förebyggande av eklampsi samt behandling av koagulationsrubbning. BT behandlas mer aggressivt och bör inte överstiga 140/90 mm Hg. Profylax med Magnesiumsulfat Tillförsel av plasma, trombocytkoncentrat och eventuellt antitrombinkoncentrat. Vid svårare former kan även koagulationsfaktorkoncentrat vara aktuellt, se nedan. Förlossning efter stabilisering av hemostas. Om möjligt avvakta effekten av steroidprofylax för fostrets lungmognad. Vaginal förlossning eftersträvas. Vätskebalans följs. Vid stigande kreatinin, minskande diures, kvarstående oliguri/anuri ska njurmedicinare konsulteras. Post partum behandling och övervakning vid HELLP Det är vanligt med en försämring under de första dagarna post partum. Fortsätt noggrann övervakning av BT, organfunktion och hemostas. Avvakta trombosprofylax vid akut blödningskomplikation och vid svårkontrollerat BT (> 160/110 mm Hg) på grund av ökad risk för intrakraniell blödning. Vid osäkerhet kring blödningsrisk kontakta koagulationsjour. Vid sectio ges trombosprofylax minst en vecka och kan vara aktuellt vid andra riskfaktorer såsom anemi, stor blödning och antitrombinbrist. Överväg förlängd trombosprofylax (> 1 vecka) vid kvarstående riskfaktorer, se PM Trombosprofylax under partus och puerperiet. Patienten kallas till efterkontroll hos obstetriker och utreds för antifosfolipidantikroppsyndrom Sida 17 (av

18 (APLA) med provtagning för lupus- och kardiolipin-/beta2glykoprotein1-antikroppar. Recidiv av HELLP vid ny graviditet har rapporterats hos ungefär 25 % om HELLP lett till förlossning före graviditetsvecka 34, annars cirka 5 % recidivrisk. Diagnostik och behandling av förvärvad koagulationsrubbning Provtagning görs för bestämning av TPK, APTT, PK (INR), fibrinogen, antitrombin och D-dimer. Provtagning upprepas vid påvisad hemostasrubbning var 2 6: e timme. Om möjligt används i blödningssituation ROTEM/TEG för snabb bedömning av hemostas. Hemostasrubbningar vid preeklampsi, HELLP och eklampsi är alltid en indikation för ställningstagande till förlossning efter stabilisering av hemostas. Konsultation av koagulationskunnig kollega alternativt koagulationsjouren, SU, rekommenderas vid allvarlig trombocytopeni (TPK < 50 x 10 9 ) eller uttalad koagulationsrubbning. Trombocytopeni Vid trombocytopeni med TPK < 100 x 10 9 kan pseudoagglutinering förekomma i EDTA-rör, vilket ger falskt lågt värde. Kontroll i citratplasmarör rekommenderas, vissa lab kontrollerar dock på annat sätt. TPK < 100 x 10 9 /l: färskfrusen plasma ges med 8 10 ml per kg kroppsvikt per dygn. TPK < 80 x 10 9 /l: EDA/spinal kontraindicerat. TPK < 50 x 10 9 /l: trombocytkoncentrat om samtidig blödning eller risk för detta såsom vid partus eller inför ett invasivt ingrepp. TPK < 20 x 10 9 /l: trombocytkoncentrat. Risk för spontana blödningar! Fibrinogen Vid fibrinogennivåer < 2,0 2,5 g/l och pågående blödning ge fibrinogen (Riastap ). Initialt ges 4 g fibrinogen. Följ fibrinogennivån, om inte snabbt stigande nivå föreligger troligen fortsatt konsumtion eller dålig produktion på grund av leversvikt. Vid fibrinogen < 2,0 2,5 g/l men utan blödning ges fibrinogen (Riastap ) beroende av övrig hemostas och om förlossning planeras. Kontakta alltid koagulationsexpertis! Antitrombin Antitrombin <0,8 IU/ml ges trombosprofylax med lågmolekylärt heparin i normaldos (Fragmin 5000 IE/24 t eller Innohep 4500 IE/24) om patienten har normal vikt. Lågmolekylärt heparin (LMWH) utsätts under partus se nedan. Antitrombinbrist < 0,7 IU/ml och misstanke på DIC ges: färskfrusen plasma 8 10 ml per kg kroppsvikt. Antitrombin < 0,5 IU/ml: överväg antitrombinkoncentrat (se FASS för dosering) till normalisering av antitrombin i samråd med koagulationsjour. Observera att antitrombinkoncentrat förstärker effekten av heparin och LMWH. Dosreduktion av dessa kan vara nödvändigt för att undvika blödningskomplikationer. Vid isolerad antitrombinbrist är det viktigt med anamnes på hereditet för VTE och egen trombos. Hereditär antitrombinbrist kan föreligga och kontroll av antitrombin i navelsträngsblod ar indicerat efter födelsen. Akut analys av detta görs för ställningstagande till behandling av barnet med antitrombinkoncentrat. Kontakta koagulationsjour. APTT och PK (INR) Om dessa är påverkade föreligger en svårare hemostasrubbning och koagulationsexpert tillfrågas. Substitution med protrombinkoncentrat (Oceplex ) bör undvikas då det har en trombogen effekt vilket ökar risken för tromboemboliska komplikationer. Förlängd APTT kan bero på lupus antikoagulans, vilket ökar risken för trombos och kan förekomma vid preeklampsi, HELLP och autoimmuna sjukdomar, till exempel Sida 18 (av

19 SLE. Förlängd APTT på grund av lupus antikoagulans medför inte ökad blödningsbenägenhet. D-dimer D-dimer är förhöjt under graviditet och mycket höga nivåer ses vid till exempel ablatio placentae. Höga D-dimer är ett tecken på fibrinbildning och fibrinolys. Sammansatt förvärvad hemostasrubbning inklusive DIC Sköts alltid tillsammans med koagulationsjour. Sänkt antitrombin kan vid DIC och leverpåverkan balanseras av faktorbrist/trombocytopeni. Behandlingen är många gånger svår och måste individualiseras. Generella rekommendationer går inte att ge. Trombosprofylax Under graviditet Vid hypoalbuminemi (< 20 g/l) ges normaldosprofylax enligt PM Vid isolerad antitrombinbrist se ovan, Sköts tillsammans med koagulationsjour. I övrigt ges trombosprofylax enligt scoring se PM Post partum trombosprofylax Börja med kompressionsstrumpor. Avvakta med trombosprofylax vid pågående blödningskomplikation, stabilt läge avseende blödning minst 6 12 timmar innan dalteparin (Fragmin )/tinzaparin (Innohep ) ges. Ge initialt IE var 12:e timme. Avvakta med farmakologisk trombosprofylax vid svårkontrollerat blodtryck > 160/100 mm Hg med ökad risk för intrakraniell blödning. Alltid trombosprofylax efter sectio enligt PM Vid vaginal förlossning trombosprofylax enligt PM Vid hypoalbuminemi(< 20 g/l), normalprofylax enligt PM Vid antitrombinbrist se ovan, sköts tillsammans med koagulationsjour. Uppföljning post partum Kronisk hypertoni, graviditetshypertoni, preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen cirka 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. BT-kontroll två gånger per dygn. Vårdtid minst två dygn. Utskrivs av läkare. Skriftlig patientinformation vid utskrivning om uppföljning Om blodtrycksmedicinering vid hemgång: BT-kontroll och läkarbesök inom en vecka (till läkare BMM om medicinering insatt av primärvården och i övrigt till kvinnoklinik) avseende fortsatt medicinering och eventuella fortsatta kontroller. Eftervårdsbesök hos barnmorska på BMM 6 8 veckor post partum. Besök hos MHV-läkare vid behov och enligt lokala rutiner. MHV-läkare ska åtminstone konsulteras om alla förlösta kvinnor med dessa diagnoser. Sida 19 (av

20 Kvinnor med tidigare känd hypertoni återupptar kontakt med ordinarie läkare efter eftervårdsbesöket. Utskrift av journal lämnas till kvinnan. Kvinnor med nydiagnostiserad hypertoni remitteras vid utskrivning till vårdcentral för fortsatt uppföljning efter eftervårdsbesöket. Svår preeklampsi Om blodtryckssänkande behandling har påbörjats bör den i regel fortsätta efter förlossningen. Försämring kan inträffa första dygnen post partum. Det är vanligt att BT stiger igen 1 3 dygn efter förlossningen. Patienten ska prioriteras för rofyllt och svagt upplyst enkelrum. De flesta kvinnor behöver observeras inneliggande minst fyra dygn post partum. Tabell 7. Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Blodtryck, puls 4 gånger per dygn Urinmätning/vätskelista Minst 2 dygn Vätskeintag: max 80 ml per timme, 2 l per dygn. Urinmätning var fjärde timme. Om < 200 ml per 8 timmar: eventuellt injektion furosemid (Furix ) 10 mg/ml, 2 ml i v. Basblodprov Hb, TPK, ALAT, kreatinin Dagligen Till normaliserade prover, i samråd med läkare Utvidgad provtagning/undersökning Efter behov Speglande de organsystem som varit påverkade. MR vid misstanke om PRES Smärtlindring Undvik NSAID vid lever-njur-koagulationspåverkan, svårbehandlad hypertoni. Stöd Patient som intensivvårdats eller förlösts under dramatiska omständigheter kan behöva extra stöd (PAL/PAB). Sida 20 (av

21 Blodtryckssänkande behandling post partum Vid behov av snabb trycksänkning post partum Behandling sätts in vid: BT 150/100 mm Hg BT > 140/90 mm Hg och samtidigt symtom till exempel huvudvärk som misstänks vara blodtrycksrelaterat. Målblodtryck: < 140/90 mm Hg. Preparatval post partum: Första hand: Nifedipin (Adalat ) mg po 1 2 gånger dagligen alternativt depåtablett nifedipin (Adalat Oros) mg po 1 gång dagligen eller depåtablett metoprolol mg 1 2 gånger dagligen (eventuellt Seloken ZOC, Metoprolol ) eller labetalol (Trandate ) mg po 2 4 gånger dagligen. Andra hand eller som tillägg: Tiazid (Salures ) startdos 2,5 mg x 1 po, maxdos 5 mg x 1. Tredje hand eller som tillägg: Enalapril (Renitec ), startdos 5 mg x 1 po, maxdos 20 mg x 1. Patient med normalt blodtryck utan behandling och normala prover postpartum Utskrivs av läkare. Vårdtid minst fyra dygn. Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning. Vid behov (t ex språksvårigheter) remiss (t ex epikriskopia) till MVC/BMM). Till barnmorska på BMM en vecka efter utskrivning för kontroll av BT och puls. Till barnmorska på BMM för eftervård 8 12 veckor för kontroll av BT, U-protein. Eftervård hos MHV-läkare efter 8 12 veckor för genomgång av sjukdomsförlopp, information inför nästa graviditet och om ökad risk för kardiovaskulär sjukdom senare i livet. Vid komplicerade förlopp efterkontroll på kvinnoklinik. Patient med behandling eller kvarstående organpåverkan men under förbättring vid hemgång Utskrivs av läkare. Vårdtid minst fyra dygn. Skriftlig patientinformation om uppföljning vid utskrivning. Kontroll kvinnoklinik 3 7 dagar efter utskrivning: Allmäntillstånd, BT, puls och planering av fortsatt uppföljning. Vid återbesöket: kontroll BT, puls och riktad blodprovstagning om patienten har haft påverkade prover vid utskrivning. Dosreduktion av farmakologisk behandling vid systoliskt BT < 140/90 mm Hg. Patienten följs varannan vecka tills hon är medicinfri. Till barnmorska på BMM för eftervårdsbesök efter 8 12 veckor. Återbesök kvinnoklinik inom 8 12 veckor. Kontroll BT och U-protein. - Vid kvarvarande farmakologisk behandling efter 8 12 veckor: Remiss till hypertonimottagning/vårdcentral. - Vid kvarvarande proteinuri > 1+ efter 8 12 veckor: U-alb/krea ratio kontrolleras och remiss till njurmedicin. Sida 21 (av

22 - Vid tidigt debuterad (debut < 30 veckor) svår preeklampsi: Ställningstagande till behov av vidare utredning avseende autoimmun sjukdom (kardiolipin/beta2glykoprotein1 antikroppar, lupus antikroppar). - Vårdplan, inklusive eventuell förebyggande behandling vid framtida graviditeter dokumenteras. Det finns sällan skäl att avråda från graviditet i frånvaro av svår interkurrent sjukdom. Vid nästa graviditet Kvinnor med tidigare svår preeklampsi har recidivrisk för preeklampsi på % i nästa graviditet vilket motiverar tidig bedömning av MHV-läkare. MHV-läkare tar del av tidigare lagd vårdplan, alternativt konsulterar kvinnoklinik för att besluta om vårdplan. Det finns ingen evidens för någon särskild vårdplan för nästkommande graviditet hos en frisk kvinna som haft graviditetshypertoni eller preeklampsi, som inte klassificerats som svår. De flesta av dessa kvinnor kan skötas enligt basprogram. MHV-läkare konsulteras vid nästa graviditet. Vid riskfaktorer såsom ålder och/eller fetma kan det finnas anledning till en vårdplan med tidigare och/eller tätare BT eller andra kontroller. Om en kvinna med preeklampsi i anamnesen vid en tidigare graviditet därefter haft en helt normal graviditet, utan hypertoni eller preeklampsi, handläggs hon vid efterföljande graviditeter enligt basprogram. Riskbedömning och förebyggande behandling Hög risk för preeklampsi föreligger hos kvinnor med tidigare svår eller tidig preeklampsi/tillväxthämning, kronisk njursjukdom, diabetes med kärlkomplikationer eller allvarliga autoimmuna sjukdomar, till exempel SLE. Dessa kvinnor behöver noggrann övervakning under graviditeten och individuell vårdplan ska göras vid den tidiga läkarbedömningen. Utöver flerbörd, diabetes typ 1 och 2, hypertoni och äggdonation föreligger även ökad risk för preeklampsi vid bland annat förstagångsgraviditet, låg och hög ålder, sub-saharisk etnicitet, hereditet, annan assisterad befruktning och obesitas. Individuell bedömning görs vid förekomst av flera riskfaktorer. Arteria uterinaflöde rekommenderas inte för riskbedömning. Profylax Lågdos acetylsalicylsyra (ASA) 75 g (Trombyl ) rekommenderas till högriskgrupper senast från graviditetsvecka 12 till minst graviditetsvecka 36. Lågmolekylärt heparin (LMWH) tillsammans med ASA (Trombyl ) 75 mg rekommenderas till kvinnor med antifosfolipidantikroppar (APS) så fort graviditeten blivit känd. Detta behålls graviditeten ut och minst 12 veckor post partum. Vid APS och tidigare tromboemboliska komplikationer påbörjas LMWH och ASA (Trombyl ) om möjligt före konception. Folsyretillägg (minst 1 mg per dag) kan övervägas vid hög risk inte bara för att minska risken för neuralrörsdefekter utan även för prevention av preeklampsi/ablatio. Råd om levnadsvanor (kost, motion, vila) är desamma som för övriga kvinnor. Det finns idag inte evidens för att rekommendera vitamin D, C eller E, magnesium, fiskolja eller omega-3 som prevention mot preeklampsi. Vid adekvat kostintag rekommenderas inte kalcium. Långtidsuppföljning Genomgången graviditetsrelaterad hypertonisjukdom påverkar maternell långtidsprognos avseende framför allt hjärt-kärlsjukdom. Det finns en ökad risk för högt blodtryck senare i livet. Sida 22 (av

23 Ungefär en fjärdedel av alla kvinnor som haft graviditetsrelaterad hypertonisjukdom har högt blodtryck år efteråt. Sambandet kan antigen bero på gemensamma riskfaktorer/arv för sjukdomarna eller också kan den graviditetsrelaterade hypertonisjukdomen vara en belastning för kvinnans kärl vilket orsakar ökad risk för sjukdom senare i livet. Sambandet är starkare ju svårare hypertonisjukdom kvinnan haft och vid graviditetsrelaterad hypertonisjukdom vid mer än en graviditet. Risken för stroke, koronar- och njursjukdom är också ökad men risken är låg på individnivå. Det finns också ett samband med risk för att insjukna i diabetes typ 2. Efter graviditetsrelaterad hypertonisjukdom rekommenderas årlig kontroll på vårdcentral innefattande vikt, blodtryck och plasmaglukos. Bilagor IVP = individuell vårdplan Patientinformation öppenvård Patientinformation slutenvård Information post partum Flödesschema: Graviditetshypertoni och preeklampsi Sida 23 (av

24 Bilaga 1 IVP Svår preeklampsi Vid inläggning En individuell vårdplan görs tillsammans med patienten. Lugn och ro eftersträvas på BB. Skriftlig patientinformation ges. Rekommenderad vårdtid efter förlossning vid svår preeklampsi är minst 4 dygn om inga komplikationer tillstöter. PAL: PAB: Datum gravvecka/dag pp BT och puls vikt labprover bas labprover utökade vätskelista urinmätning CTG ultraljud cor/pulm neurologstatus förlossningsförberedelse kontakt neonatal NAMNETIKETT Signatur A-tur Signatur C-tur Signatur natt Puls och Puls och blodtryck Under graviditet puls och BT minst 4 ggr/dygn. Efter förlossningen fortsätter kontrollerna minst 2 ggr/dygn. Labprover Dagliga basala venprover tas tills stabilisering inträtt. Utökade bedöms individuellt, se tabell sid 2. Bas: Hb, TPK, ALAT, kreatinin. Vätskebalans Under graviditet följs vätskebalans dagligen. Vätsketillförsel cirka ml/dygn (max 80 ml/timme) Urinproduktion => 500 ml/dygn. För patienter utan timdiures bedöms urinmängd 1 gång/dygn. Vid timdiures summeras urinmängd var 4:e timma. Vid < 200 ml på 8 timmar kontakta läkare, eventuellt ge vätskedrivande enligt ordination. Postpartum följs vätskebalans i minst 2 dygn Fosterövervakning Under graviditeten CTG dagligen, system 8000 rekommenderas. Under aktiv förlossning kontinuerlig CTG. Förlossningsförberedelse Ansvarig barnmorska förbereder patienter för vaginal förlossning alternativt sectio och förväntad BB-vård. Barnmorskan tar kontakt med neonatalavdelning för information till patienten/familjen vid behov. Magnesiumbehandling Separat övervakningsprotokoll används. Vid hemgång Vid normaliserat BT och labprover vid hemgång sker uppföljning hos barnmorska på BMM/MVC efter 1 v. Uppföljning hos läkare på BMM/MVC efter 8 v. Efterkontroll hos barnmorska på BMM/MVC efter 6 8 v. Vid blodtrycksmedicinering eller organpåverkan vid hemgång bokas uppföljning inom 1 v på sjukhuset. Ordinarie efterkontroll hos barnmorska i primärvården efter 6 8 v. Återbesök till läkare inom specialistvården 8 12 v. Skriftlig hemgångsinformation ges. Sida 24 (av

25 Utvidgade laboratorieprover Lab-analys Sjunkande Hb TPK < 100 x 10 9 /l Förhöjt ALAT (> dubblerat normalvärde) Förlängd APTT Kreatinin > 100 µmol/l Debut < 30 veckor Vid påbörjad induktion/spontant värkarbete och upprepas efter behov Vid önskemål om EDA/spinal Utvidgad provtagning EVF, ASAT, bilirubin, haptoglobin, LD APTT, PK, antitrombin, haptoglobin, LD, D-dimer. TPK tas om i citratrör vid värde < 100 ASAT, bilirubin, ALP, PK (INR), antitrombin Fibrinogen, lupus antikoagulans, kardiolipin/β2glykoprotein1 antikroppar Antitrombin, albumin, Na, K Lupus antikoagulans, kardiolipin/ β2glykoprotein1 antikroppar Hb, TPK, ALAT, kreatinin,aptt, PK (INR) TPK, APTT, PK/PK INR, D-dimer (tagna inom 2 timmar före EDA-läggning) Intensivövervakning vid svår preeklampsi före förlossning (se PM) Kontroll/åtgärd Hur ofta/när? Kommentar Läkaranteckning Dagligen Kontroll av reflexer och fotklonus Hjärt-/lungauskultation Bukpalpation Kontroll av ödem BT och puls Minst 4 gånger per dygn BT-lista på rummet Överväg kardioskopövervakning Respiration Dagligen Andningsfrekvens Pulsoximeter Vätskebalans Dagligen Vätskelista Urinmätning/vikt Överväg KAD/timdiures Överväg fasta Provtagning Dagligen Hb, TPK, ALAT, kreatinin, S-albumin, Na, K, antitrombin, APTT, PK Om avvikande analyser utvidgad provtagning, se tabell nedan Fosterövervakning Dagligen CTG (system 8000 rekommenderas) Ultraljud Samordning Dokumentation Individuellt, enligt läkarordination Vid inläggning, försämring, inför partus och vid överflyttning till intensivvård Bilaga från PM Preeklampsi Ultraljud med viktskattning, AFI/DVP och blodflödesmätning i arteria umbilicalis Anestesiolog och neonatolog informeras BT, puls, POX, andningsfrekvens, vikt, vätskebalans, temp och medvetandegrad dokumenteras i OBS-listan i Obstetrix Sida 25 (av

26 Bilaga 2 Patientinformation: Preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Preeklampsi under graviditet Blodtrycket är förhöjt om det är 140/90 mm Hg eller högre. Förhöjt blodtryck i kombination med protein (äggvita) i urinen, som inträffar efter den 20:e graviditetsveckan, kallas för preeklampsi (havandeskapsförgiftning). Preeklampsi förekommer i olika svårighetsgrader. De allra flesta får en mild form. Ibland utvecklas preeklampsin till en mer allvarlig variant med kraftigt förhöjt blodtryck och i en del fall påverkas lever, njurar och blodets förmåga att levra sig. Moderkakans funktion kan påverkas vilket kan medföra att barnet växer långsammare. Hur tar man hand om kvinnor med preeklampsi? När högt blodtryck eller preeklampsi upptäcks vid ett rutinbesök utvidgas kontrollerna. Det innebär extra besök på barnmorskemottagningen (BMM) och/eller sjukhuset för: Blodtryckskontroller Urintest Blodprover (Hb=blodvärde, TPK=blodplättar, kreatinin=njurprov, ALAT =leverprov) CTG (registrering av barnets hjärtaktivitet) Ultraljudsundersökning för kontroll av fostertillväxt, uppskattning av mängden fostervatten och ibland mätning av flödeshastigheten i navelsträngens blodkärl. Vilka kontroller som görs och hur ofta de utförs styrs av sjukdomsgraden hos kvinnan. De flesta kvinnor har en mild preeklampsi och kontrolleras på sin vanliga BMM i kombination med några extra ultraljudsundersökningar på sjukhus. Behandling av preeklampsi Preeklampsi beror inte på stress men det är viktigt att undvika stress när tillståndet väl är känt, för att hålla blodtrycket inom acceptabel nivå. Sjukskrivning är därför en vanlig åtgärd. Ibland kan läkemedel behövas för att sänka blodtrycket. Vid svåra symtom kan inläggning på sjukhus bli aktuell. Igångsättning av förlossningen, i vissa fall flera veckor innan beräknat förlossningsdatum, kan behövas. När barnet är fött försvinner orsaken till preeklampsin och symtomen går tillbaka. När skall man söka akut vård? Ibland kan preeklampsi försämras hastigt under loppet av några dagar. Det är viktigt att söka vård direkt om något av följande symtom uppträder: Svår huvudvärk som inte släpper på paracetamol (Alvedon, Panodil) Hastigt uppkommen svullnad i kroppen (fötter/ben, händer, ansikte) Buksmärta högt upp i magen, i mitten eller till höger Synstörningar (suddig syn, blixtar, flimmer, dubbelseende) Allmän sjukdomskänsla, utan annan förklaring, eller uttalat illamående/kräkningar, i sen graviditet Kontaktuppgifter Sida 26 (av

27 Bilaga 3 Till dig som har preeklampsi (havandeskapsförgiftning) Preeklampsi innebär förhöjt blodtryck (140/90 mm Hg eller högre) i kombination med protein (äggvita) i urinen, som uppträder efter den 20:e graviditetsveckan. Preeklampsi förekommer i olika svårighetsgrader. De allra flesta får en mild form. Ibland utvecklas preeklampsin till en mer allvarlig variant med kraftigt förhöjt blodtryck och i en del fall påverkas lever, njurar och blodets förmåga att levra sig. Moderkakans funktion kan påverkas vilket kan medföra att barnet växer långsammare. Preeklampsi beror på reaktioner i moderkakan och i kroppens blodkärl. Vad som utlöser tillståndet är ännu inte känt, men man vet att det inte är något man stressar sig till. Ibland kan du behöva vara sjukskriven. Ibland kan preeklampsi försämras hastigt under loppet av någon dag eller dagar men ofta kommer symptomen mer smygande och man kan känna sig välmående trots att blodtrycket är högt. Vid svårare former av preeklampsi eller när man misstänker att en försämring kan vara på gång rekommenderas sjukhusvård för övervakning och tätare blodtryckskontroller. Om blodtrycket fortsatt visar sig vara högt ges blodtryckssänkande läkemedel. Om man bedömer att preeklampsin inte är svår och att blodtrycket är stabilt kan fortsatta kontroller oftast ske i öppen vård. Symptom vid allvarlig preeklampsi är: Svår huvudvärk som inte släpper på paracetamol (Alvedon, Panodil) Hastigt uppkommen svullnad i kroppen (fötter/ben, händer, ansikte) Buksmärta högt upp i magen Synstörningar (suddig syn, blixtar, flimmer, dubbelseende) Allmän sjukdomskänsla, uttalat illamående/kräkningar utan annan förklaring Inläggning på sjukhus På sjukhuset kontrolleras allmäntillstånd, vikt, blodtryck, puls, urin- och blodprov. Ofta mäts även intag av drycker och urinmängder. Barnets hjärtfrekvens övervakas med CTG och tillväxten följs med ultraljud. En individuell vårdplan för dig upprättas tillsammans med förlossningsläkare och barnmorska och vid behov även med barnläkare och narkosläkare. Preeklampsi är inget hinder för vaginal förlossning. Ibland behöver man sätta igång förlossningen, i vissa fall i förtid. I vissa fall kan kejsarsnitt vara att föredra. På alla större sjukhus finns neonatalavdelning för vård av barn som föds för tidigt och för barn som av annan anledning har särskilda behov. I vissa fall innebär det att den gravida kvinnan eller det nyfödda barnet behöver transporteras vidare till kvinnokliniken och/eller neonatalavdelningen på ett regionsjukhus. Man strävar efter att vårda mamma och barn tillsammans. Sida 27 (av

28 När barnet är fött Hos kvinnor med preeklampsi återgår blodtrycket oftast till normal nivå, men det kan vara förhöjt under några dagar. Ibland kan blodtrycket stiga igen efter förlossningen, för att sedan successivt sjunka. Blodtryckskontroller och övervakning fortsätter de första dagarna efter att barnet är fött Rekommenderad vårdtid på BB är minst 2 dagar och vid svår preeklampsi minst 4 dagar. Blodtryckssänkande behandling med tabletter kan ibland behövas i flera veckor. Kvinnor med kronisk hypertoni har oftast ett fortsatt behov av blodtryckssänkande läkemedel även efter förlossningen. Kvinnor som har haft preeklampsi har en ökad risk att få högt blodtryck senare i livet. Det är därför viktigt med uppföljning av blodtrycket minst en gång/år på ordinarie vårdcentral. Det är också viktigt med regelbunden motion och eftersträva en normal vikt. Inför nästa graviditet Preeklampsi är vanligast hos förstföderskor. Risken för att drabbas av preeklampsi i nästa graviditet är liten för friska kvinnor, men något ökad för kvinnor som har kronisk hypertoni, diabetes, njursjukdom eller övervikt. Tidigt i nästa graviditet görs en vårdplan på barnmorskemottagning/mödravårdscentral (MVC). Du kan läsa mer om preeklampsi (havandeskapsförgiftning) på Vårdguiden Sida 28 (av

29 Bilaga 4 INFORMATION TILL DIG SOM HAR HAFT HÖGT BLODTRYCK UNDER GRAVIDITETEN Din diagnos: Kronisk eller nydiagnostiserad hypertoni Graviditetshypertoni under graviditeten Havandeskapsförgiftning (preeklampsi) under graviditeten Svår havandeskapsförgiftning (preeklampsi) under graviditeten Eklampsi (kramper i samband med graviditet) HELLP (påverkan på levern, njuren eller blodkoagulation) Planering: Till dig som har behandlats för högt blodtryck. Blodtrycket är nu normalt och du behöver inte någon medicin Du skall kontrollera ditt blodtryck om 1 vecka på Till dig som har behandlats med medicin för högt blodtryck före eller under graviditeten och skall fortsätta med medicinering. Du skall fortsätta med Du skall kontrollera ditt blodtryck den på Du ska träffa läkare den på Du skall även kontrolleras hos läkare om 6-8 veckor på Vid besök efter förlossningen finns möjlighet till samtal och ställa ytterligare frågor. Du rekommenderas årliga kontroller av ditt blodtryck! Kontakta till exempel din distriktsköterska. Undertecknad ansvarig och telefonnummer Sida 29 (av

30 Bilaga 5 Flödesschema för graviditetsinducerad hypertoni och preeklampsi efter graviditetsvecka (v) 20 Sida 30 (av

31 Sida 31 (av