Cervixcancer onkologisk behandling

Transkript

1 Cervixcancer onkologisk behandling Föreläsning ST kurs Kristina Hellman Överläkare, Onkologiska kliniken

2 Onkologisk behandling Innehåll: Utredning Stadieindelning Onkologisk behandling Recidiv Överlevnad Endometriecancer Vaginalcancer Biverkningar Uppföljning

3 Cervixcancer Onkologisk behandling: Kurativ Definitiv Radiokemoterapi/Radioterapi Postop Radiokemoterapi/Radioterapi Palliativ beh Kemoterapi (cisplatin el carboplatin/paklitaxel/bevacizumab) Radioterapi (tex 3Gyx10, 4Gyx5, 8Gyx1)

4 Cervixcancer stadium IIB 31 år, 0-gravida, tid frisk Symtom: Kontaktblödning Sökt privatgynekolog, px portio visade skivepitelcancer Remiss till gynonkologisk klinik Beh: Definitiv radiokemoterapi

5 Stadium FIGO Behandling IA1 IA2 IB1 IB2 IIA1, IIA2, IIB IIIA, IIIB, IVA IVB Konisation, enkel hysterektomi Radikal trakelektomi ( 2cm) /hysterektomi + pelvin lymfkörtelutrymning Definitiv radiokemoterapi Palliativ behandling Kemoterapi +/- strålbehandling Postop radiokemoterapi

6 Primärbehandling Sthlm/Gotland : Kirurgi: 276 fall (43%) Kirurgi + adjuvant radio(kemo)terapi 62 fall (10%) Primär radiokemoterapi 287 (44%) Totalt fall/år i Sthlm/Gotland 563 fall i Sverige 2015 Källa: Svenska kvalitetsregistret för Gynekologisk Onkologi

7 Utredning Välgrundad misstanke eller histologisk verifierad cervixcancer - remiss till behandlande centra (gynonkologiska klinik) MR bäcken - Tumörstorlek? Parametrieinfiltration? Lymfkörtelmetastaser? CT thorax/buk alternativt PET/CT - Paraaortala metastaser? Fjärrmetastaser? Hydronefros? Gynekologisk palpation i narkos (gynkirurg + gynonkolog) - stadieindelning och behandlingsbeslut Nationellt vårdprogram för cervix- och vaginalcancer 2017 referenser och mer information

8 Stadieindelning Enligt FIGO 2009 Klinisk Bilddiagnostik (MRT-PET/DT) får ej påverka den kliniska stadieindelningen, men anv som underlag vid beslut om beh TNM IIA1 4cm IIA2>4cm T FIGO, N-regionala lymfkm M- fjärrmet och PA körtlar

9 Stadiefördelning IB2-IVB : 40-45% IA1 13% IA2 5% IB1 35% IB2 6% IIA1 3% IIA2 1% IIB 15% IIIA 2% IIIB 10% IVA 3% IVB 4% Källa: Svenska kvalitetsregistret för Gynekologisk Onkologi

10 Cervixcancer - Spridningsvägar Växt per continuitatem Lymfogent: Iliacala, paraaortala och mediastinala lymfkörtlar Hematogent: Lungor Skelett

11 Definitiv radiokemoterapi Extern strålbehandling Daglig behandling (mån-fre) under 6-7 veckor, slutdos Gy Brachybehandling (lokal strålbehandling) 3-4 behandlingar med en veckas intervall Cytostatika Veckovis Cisplatin 40 mg/m2, optimalt 6 kurer

12 Radiokemoterapi EBRT Vecka 1 Vecka 2 Vecka 3 Vecka 4 Vecka 5 Vecka 6 BT CIS MRT EBRT: Extern strålbehandling (25-35 beh, 5 dgr/v, må-fre) BT: Brachyterapi (HDR 3-4 ggr, 1g/v) CIS: Cisplatin 40mg/m 2 (1g/v) MRT: Vid brachy för 3D dosplanering pat/år får primär radiokemo på KS

13 Extern strålbehandling Indikering: CT och MR utan kontrast Strålfältet ritas in Dosplan

14 Extern strålbehandling Bäckenfält + paraaortalt fält + uterus + boost mot lymfkörtlar (45-46Gy/23-25 fraktioner, 5d/v) Primär/definitiv RT

15 Extern strålbehandling Bäckenfält + paraaortalt fält+ uterus+ boost mot lymfkörtlar

16 Extern strålbehandling

17 Extern strålbehandling

18 Radiokemoterapi Extern strålbehandling Cytostatika Brachyterapi Mot körtelmetastaser Ger förlängd överlevnad (6%), minskad risk för fjärrmetastaser Mot den lokala tumören

19 Brachyterapi vid definitiv radiokemoterapi, nödvändig för botande effekt Brachy: strålkällan i eller intill tumören Fördelar: Hög stråldos mot tumören Låg stråldos till närliggande organ Efterladdningsteknik Intrakavitär brachybehandling Interstitiell brachybehandling LDR/PDR/HDR Radioaktiva källor (cesium, iridium)

20 MR-planerad individualiserad brachybehandling (3D) Spinalanestesi, applikatorer och av nålar placeras MR undersökning med applikatorer på plats Inritning av tumör och riskorgan Dosplanering av fysiker Behandling ca 15 min

21

22

23 Brachyterapi Vinster med MR-brachy: bättre tumörkontroll mindre strålbiverkningar från blåsa/tarm Seneffekter grad 3-4 fr tarm och urinblåsa minskat från 10% vid 2D till 2% vid 3D brachyterapi förbättrad överlevnad? Med kompletterande interstitiell strålbehandling ytterligare förbättring Bättre överlevnad!?

24 Diagnos 3 mån efter beh Fall: pat f Diagnos 2016 Komplett remission efter 3 mån Recidivfri 2 år

25 Fall: f-1985, cervixca stad IIB Biverkningar/komplikationer: Tarmbesvär Kaputnekros Infertilitet Före beh fertilitetsbev op Prematur menopaus

26 Adjuvant radiokemoterapi Indikation: Lymfkörtelmetastaser diagnosticerade vid operation Tumörstorlek 4cm Snäva resektionsränder, histologi, LVSI, djup stromainfiltration (fall för MDK) Neuroendokrin tumör (alt enbart cytostatika cisplatin/etoposid)

27 Adjuvant radiokemoterapi Behandling: Strålbehandling 45Gy under 5 veckor mot lymfkörtelstationer i bäckenet och övre delen av vagina Veckovis cisplatin 40mg/m 2 5 behandlingar Ev tillägg av vaginal brachybehanding vid snäva resektionsränder eller stor tumör

28 Behandling vid spridd sjukdom (st IVB) och recidiv Individualiserad behandling beaktande symtom, allmäntillstånd och tumörutbredning Ej botande, men ofta god tumörregress och symtomlindring Primärt spridd sjukdom med fjärrmetastaser (IVB) Recidiv Cytostatika: cisplatin/paklitaxel alternativt carboplatin singel x 6, ev följt av strålbehandling mot bäckentumör och lymfkörtlar Inom strålbehandlat område: möjligt med kirurgi? Utanför strålbehandlat område: strålbehandling? Cytostatika: Cisplatin, carboplatin, paklitaxel, veckovis paklitaxel + ev tillägg av bevacizumab (Avastin)

29 Cervixcancer - Recidiv Recidiv 20 25% Lokala recidiv (vanligast) - bäcken, vagina Fjärrmetastaser (40%) - lungor, lever, lymfkörtlar, skelett

30 Behandlingsresultat Stadium FIGO 5-års överlevnad I 89% Utan lymfkörtelmetastaser 92% Med lymfkörtelmetastaser 73% II 69% III 40% IV 17% (Källa: FIGO Annual Report, vol 26, 2006)

31 Cervixcancer under graviditet Riktlinjer för behandling: Stadium IA1: Konisering Stadium IA2 IB2: Före graviditetsvecka 22: laparoskopisk lymfkörtelutrymning (erfaren tumörkirurg) Vid små tumörer ( 2 cm): enkel trachelektomi eller konisation Vid större tumörer (>2 cm): neoadjuvant cytostatika kan övervägas (ej före v 15) under observation (gynundersökning och MR) Efter graviditetsvecka 22: ej lymfkörtelutrymning, neoadjuvant cytostatika kan övervägas om radiologi ej tyder på lymfkörtelspridning Vid > st IB2 eller lymfkörtelspridning : Rekommenderas avbrytande av graviditeten

32 Cervixcancer under graviditet Multidisciplinär handläggning på specialistkvinnoklinik Lyhördhet för patientens beslut, inga förhastade åtgärder Neoadjuvant cytostatikaterapi (NACT): Data på långtidsöverlevnad saknas, får betraktas som experimentell Uppföljning av barn som erhållit prenatal kemoterapi (70 barn, medianuppföljn 22 mån) visar ingen ökad morbiditet vg CNS, hörsel- eller hjärtfunktion Cisplatin/Taxol var 3:e vecka Sedvanlig antiemetika kan användas, metoklopramid, 5-HTantagonister, steroider, granulocytstimulerande läkemedel vb Graviditetsavslut med sectio, efter fullgångna veckor. Kemoterapi bör avslutas 3veckor före sectio

33 Cervixcancer under graviditet - riktlinjer för behandling

34 Endometriecancer - Onkologisk behandling Postoperativ behandling Stad IIIB (vaginalmet), IIIC1 (pelvina lymfk) och IIIC2 (paraaortala lymfk), IVA (överväxt tarm eller urinblåsa) Extern strålbehandling, 45 Gy under 5 veckor mot lymfkörtelstationer i bäckenet och ev paraaortalt och övre delen av vagina Brachyterapi Adjuvant vaginal brachyterapi Primär onkologisk behandling (palliativ behandling) Inoperabel pat (komorbiditet, ålder, tumörspridning) Extern strålbehandling (palliativ beh, individuell dosering och fält) Brachyterapi Primär intrauterin brachyterapi Cytostatikabehandling Hormonell behandling

35 Vaginalcancer - Onkologisk behandling Strålbehandling (primär behandling, strålkänslig tumör) Extern strålbehandling mot vagina, lymfkörtlar i bäcken och ev ljumskar, 5-7v, 45-64Gy Radiokemoterapi Brachyterapi (BT) Individualiserad beh utifrån tumörens storlek, lokalisation och utbredning samt patientens allmäntillstånd Kirurgi (begränsad roll vid primärbeh mht närliggande organ) Lokal excision, vaginektomi, bäckenexenteration Recidiv Cytostatika (stad IVB, recidiv, palliation)

36 Brachyterapi - vaginalcylinder Primär vaginalcancer Adjuvant (förebyggande) postop beh vid endometriecancer sterilisera mikrometastaser HDR 3Gyx6 (medelhögrisk, stad I) HDR 5Gyx2 (i komb med extern strålbeh) Minskad användning, studieresultat! Vid snäva resektionsränder eller vid små recidiv i vagina

37 Brachyterapi - corpuspackning Inoperabla patienter med EC 2-3 beh med 3v intervall Ibland komb med extern strålbeh

38

39

40 Biverkningar vid strålbehandling mot bäcken och vagina Akuta: under strålbeh till 1-2 mån efter avslutad behandling Sena: oftast inom 5 år ( 15år) Biv relaterade till: -pat AT, ålder och andra sjukdomar (dålig cirkulation, tidigare bukkirurgi, inflammatorisk tarmsjukdom, bindvävssjukdom) -stråldos/volym -Strålbehteknik: IMRT/VMAT

41 Biverkningar vid strålbehandling mot bäcken och vagina Akuta: tarmbesvär, diarré, illamående, trötthet Sena: Vaginal fibros/stenos/nekros (25-40%) Urinvägsbesvär (cystit, inkontinens, blödningar, uretra/uretär strikturer) Tarmbesvär (diarré, blödningar, strikturer i rectum, colon, tunntarm) Fistlar mellan vagina och tarm/urinblåsa Skelettpåverkan (mikrofrakturer i bäcken och höftleder, caputnekros) Infertilitet, kastration Lymfödem

42 Uppföljning/kontroll Var 3:e - 6:e månad till 2 år efter avslutad behandling, därefter utremittering till ÖPV gyn för kontroll: var 6:e månad upp till 5 år efter avslutad behandling Nationella Kvalitetsregistret för Gynekologisk Cancer Skicka in uppföljningsblankett efter varje återbesök till RCC

43 Uppföljning/kontroll Syftet med uppföljningen är i första hand att finna behandlingsbara recidiv, då tidig upptäckt och behandling minskar morbiditet och mortalitet följa upp och lindra behandlingsrelaterade biverkningar, psykosociala besvär, sexuell dysfunktion m.m. Anamnes (symtom recidiv + biverkningar, ffa tarm efter RT) Status + gynekologisk undersökning Psykosocialt stöd Radiologi vid klinisk indikation Patientinformation: sök vid symtom såsom blödning, smärta (buk, bäcken, rygg, höfter), långvarig hosta, andfåddhet, svullnad buk/ben, viktnedgång

44 Problem under uppföljningsperioden Diarré, förstoppning, blödningar Efter strålbeh, hysterektomi (nervpåv) Åtg: Loperamid, laktos-, fett-reducerad kost, dietistkontakt, rekto-/coloskopi Urinläckage/trängningar, blödningar Efter strålbeh, hysterektomi (nervpåv) Åtg: Bäckenbottenträning, lokal östrogenbeh, cystoskopi Lymfödem Efter strålbeh (fibros, skada på lymfkärl), op med lymfkörtelextirpation Åtg: Viktigt tidig upptäckt, sjukgymnast, kompressionsbeh, diuretika tveksamt Hormonstörningar Prematur menopaus (pga strålbeh/op/cytostatika) ev HRT (beakta risk bröstcancer) Sexualitet och samliv Vaginal stenos - vaginal dilatator Sköra slemhinnor lokal östrogenbeh Infertilitet Skelett (mikrofrakturer) smärta Åtg: DT/ MR, analgetika, sjukgymn

45