Gynekologisk Cancer: cervix. Christer Borgfeldt Kvinnokliniken Susanne Malander SOK gyn-sektionen Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund

Transkript

1 Gynekologisk Cancer: cervix Christer Borgfeldt Kvinnokliniken Susanne Malander SOK gyn-sektionen Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund

2

3

4

5 Vad vi skall tala om idag Cervix Ovariet Epiteliala tumörer Germinalcellstumörer Stromacellstumörer Tuba Peritoneum Uterus Endometriecancer Sarkom Vagina Vulva Skivepitelcancer Malignt melanom Maligna Trofoblastsjukdomar

6 Kvinna inkommer med vaginal blödning Utredning? Orsaker? Differentialdiagnoser? Histopatologisk bild? Behandling?

7 Vad/varför söker patienten just nu? Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat?

8 Vad/varför söker patienten just nu? I. Anamnes Hur länge? Var i buken? SM? Tidigare graviditeter? Preventivmedel? Ny partner? Flytning? Blödning? III. Intervallsmärtor? Illamående? Urinvägsbesvär? Avföring? Temperaturstegring? Flytning/ Blödning/ Sveda/Annat? Ultraljud Endometriet Ovarierna Vätska i fossa Douglasi II. IV. Gynundersökning Lab. Flytning? Blödning? Slemhinnehudförändringar? Portioförändringar? Uterus? Storlek, form Adnex Urin: Hb, nitur, U- HCG Blod: Hb, vita, CRP, Beta-HCG Clamydia, GC-odl

9 Vaginal blödning Menstruation Missfall, X MHC (Menorragia Hemoragika Cyctica) Adenomatös hyperplasi med eller utan atypi Cancer Cervix Corpus (endometrium) Ovarium (Hormonproducerande granulosacellstumörer) Myom Atrofi Infektion inklusive urinvägsinfektion PCO Hormonbehandling (Östrogen) Prolaktinom

10 35 årig kvinna med blodig flytning sedan ett par månader VS Klamydiatest Ev biopsi

11 Biopsi histopathology skivepitelcancer: Invasion 4 mm, diameter 6 mm

12 FIGO stadieindelning för livmoderhalscancer

13 Cervixcancer stadieindelnng rödmarkerat till kirurgi Stadium 0 In situ Stadium I Stadium IA Stadium IA1 Stadium IA2 Stadium IB Stadium IB1 Stadium IB2 Tumören begränsad till cervix. Ingen hänsyn ska tagas till utbredning i corpus. Endast mikroskopiskt identifierad stromainvasion. Invasionsdjup < 3 mm. Utbredning < 7 mm. Invasionsdjup < 5 mm. Utbredning < 7 mm. Mikroskopiska lesioner större än IA eller makroskopiska lesioner begränsade till cervix. Makroskopiska lesioner < 4 cm i utbredning. Makroskopiska lesioner >4 cm i utbredning. Stadium II Stadium IIA Stadium IIB Utbredning utanför cervix/corpus, men har ej nått bäckenväggen eller nedre 1/3 av vagina. Växt i övre 2/3 av vagina men ej i parametrier. Växt i parametrier. Stadium III Stadium IIIA Stadium IIIB Utbredning till bäckenvägg eller nedre 1/3 av vagina. Hydronefros eller tyst njure utan annan känd orsak. Nått nedre 1/3 av vagina men ej bäckenväggen. Nått bäckenvägg och/eller hydronefros och/eller tyst njure. Stadium IV Stadium IVA Stadium IVB Utbredning utanför lilla bäckenet och/eller klinisk överväxt på blås eller rektalslemhinnan. Överväxt på intilliggande organ. Fjärrmetastasering.

14 Utredning CT (CT-PET) MRI Palpation i narkos inkl cystoskopi för sk klassning av tumören

15 Cervixcancer fall i Södra sjukvårdsregionen Ca 40 pat /år kräver onkologisk beh

16 Genes HPV! Ingen ärftlig koppling

17 Cervix cancer: behandling Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering Stadium 1A2 (invasiv 3-5mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet Stadium 1B till 2A(>5mm invasionsdjup och begränsad till övre vagina) behandlas med kirurgi som st1a2 men om tumören >4cm radikal radiokemoterapi Stadium IB:2 IIIB radikalt kurativt syftande ges radiokemoterapi (vilket innebär externstrålbehandling, intern strålbehandling sk brachyterapi samt konkomittant-samtidig cytostatika)

18 Sentinel node

19 Injection sites ml 99TC albumin

20 Lymphoscintigram

21 Handstyrd probe

22 SLN distribution: Sentinel nodes Metastatiska sentinel nodes Rob et al. Gynecol Oncol 98:281-88, 2005

23 Cervixcancer < 20 mm Falskt negativ SLN rate < 1% Förväntad incidens avlymfkörtelmetastaser är ca10% (<3 cm stage IB1) Risk för att missa lymfkörtelmetastaser med SLN teknik <1/1000 patients

24 Utredning(efter PAD) Klassning (tumörkirurg och onkolog) (klinisk) -Palpation i narkos -Cystoskopi MR- tumörutbredning CT- lgl, metastaser

25 Cervix cancer: behandling Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittantsamtidig cytostatika

26 Kirurgi i St I-IB1 Radikal hysterektomi med iliacal och paraortal lymfkörtelutrymning

27 Fertilitetsbevarande kirurgi?

28 Radikal trachelektomi Liten tumör (<2cm) Inga positiva lymfkörtlar Ingen infertilitet Tekniskt krävande(bör opereras på 2-3 i Sverige) Risk för prematuritet

29 Cervix cancer: behandling Tidig invasiv cancer(<3mm) (std 1A1) enkel hysterektomi ev enbart konisering Invasiv cancer Stadium 1A2-2A (invasiv >3mm) metastaserar oftare och bör behandlas med radikal hysterektomi och körtelutrymning i bäckenet men om tumören är >4cm radiokemoterapi Stora och/ avancerade tumörer kurativt syftande radiokemoterapi (vilket innebär extern strålbehandling, brachyterapi (intern strålbehandling) samt koncomittantsamtidig cytostatika

30 Stadium IB2-IIIB Radikal radiokemoterapi:extern strålbehand kombinerat med konkomitant cytostatika samt brachyterapi

31 Dosplanering

32 Intensy Modulated RadioTherapy:IMRT IMRT gör det möjligt att med hög precision anpassa stråldosen till tumörens form och specifika strålningskänslighet. Genom IMRT minskas även risken för att frisk vävnad skadas. Fördelen med IMRT är att strålfälten mer exakt kan anpassas till tumörens utbredning även om tumörens utbredning är oregelbunden, genom flera anpassade fält. Detta medför i sin tur att man i en större omfattning kan undvika att bestråla kringliggande vävnad

33 Brachyterapi applikatorer för livmoderhalscancer Bild 32 :

34 Brachyterapi HDR rum

35 ringapplikator insertion Applikatorn sättes på plats i anestesi Notera det externa fältet markerat på patienten

36 Applikator insertion

37 Applikatorn är ihopkopplad med strålkällan(ir192) med sk efterladdningsteknik Patienten är vaken under själva behandlingen

38 Cervixcancer Brachyinstrumentets läge

39 3-D Brachyterapi

40 Golden standard Primär RT + konkomittant cisplatin 40 mg/m2 veckovis under RT, max 7v Lokalt avancerade st IB:2 IVA Postop vid lgl-met eller bristande radikalitet

41 Avancerad/metastaserad sjukdom Problem: Hög incidens av njurfunktionsnedsättning Reducerad vävnadspenetration p g a fibros efter radioterapi eller kirurgi Tidigare strålbehandling har givit nedsatt tolerans för myelodepression Ökande incidens av cisplatinresistens Få patienter svårt få tillräckligt stora studier

42 Postop radiokemoterapi Postop vid lgll-met eller icke radikalitet XRT Gy + cisplatin 40 mg/m 2 q7d alt cisplatin-baserad kombination Inga stora rz, fas III Signifikant bättre PFS och OS Peters JCO 2000 Ryu Gynecol Oncol 2005 Hur snäva får kirurgiska marginalerna vara?

43 Total femårsöverlevnad 70% stadium IB1:90.5% stadium IB2: 79.5% stadium IIA: 74.8% stadum IIB: 67,4% stadium IIIA: 40,5% stadium IIIB: 44% stadium IVA: 22,3% stadium IVB: 9,3%. Vid tidig cervixcancer (Stadium I IIA) anses spridning till de regionala lymfkörtlarna i lilla bäckenet vara en viktig prognostisk faktor Incidensen av lymfkörtelmetastasering vid stadium IB är i genomsnitt 17 % medan den hos stadium IIA är 32%.

44 5 års överlevnad: Stadium I: 90% Stadium II: 75% Stadium III: 35-40% Stadium IV: 10% Livmoderhalscancer

45 Vaginal cancer 30 cases/year in Sweden HPV induced Cervical screening- Programme do not screen for vaginal cancer Squamous cell cancer Adenocarcinoma Malignant Melanom very unusual Päivi Kannisto

46 Ytterligare utredning Cellprov från livmoderhalsen Endometriebiopsi Fraktionerad abrasio CT vid misstänkt cancer