Lena 26 år med amenorré

Transkript

1 Tentamen T5 HT Kod 1(21) Fall A Lena 26 år med amenorré Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena har ingen fast partner. Hon använder inga mediciner. Har en lättare pollenallergi men ingen känd läkemedelsöverkänslighet. Fråga A1 (2p) Hur vill du fördjupa din anamnes? Fråga A2 (1p) Amenorré kan vara primär eller sekundär. Vad innebär detta?

2 Tentamen T5 HT Kod 2(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena har ingen fast partner. Hon använder inga mediciner. Har en lättare polenallergi men ingen känd läkemedelsöverkänslighet. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Fråga A3 (4p) Vad i den kompletterande anamnesen skulle kunna förklara hennes amenorré? Spekulera i bakomliggande orsaker och motivera dina synpunkter och underbygg ditt resonemang med patofysiologiska förklaringar. Fråga A4 (2p) Förutom de faktorer som nämns här ovan finns det andra tillstånd som bör beaktas vid sekundär amenorré. Ge förslag.

3 Tentamen T5 HT Kod 3(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena har ingen fast partner. Hon använder inga mediciner. Har en lättare polenallergi men ingen känd läkemedelsöverkänslighet. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation till hennes aktivitet, ett lågt energiintag. Orsaken är vanligtvis en betaendorfinmedierad hämning av GnRH insöndringen. Du kontrollerar ett graviditetstest som är negativt och ordinerar s-prolaktin för att utesluta ett bakomliggande prolaktinom. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Fråga A5 (2p) Med ledning av vad som framkommit - vilken bakomliggande orsak till bensmärtorna misstänker du? Varför? Motivera ditt svar. '

4 Tentamen T5 HT Kod 4(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena har ingen fast partner. Hon använder inga mediciner. Har en lättare polenallergi men ingen känd läkemedelsöverkänslighet. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation tll dett lågt energiintag. Orsaken är vanligtvis en betaendorfinmedierad hämning av GnRH insöndringen. Du kontrollerar ett graviditetstest som är negativt och ordinerar s-prolaktin för att utesluta ett bakomliggande prolaktinom. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Du misstänker att Lena kan ha en stressfraktur och remitterar henne för en sedvanlig skelettröntgenundersökning. Då endast ungefär en 1/5 av stressfrakturer ger sig till känna vid skelettröntgen görs ändå denna framför allt för att utesluta annan skelettär genes till symptomen, t ex förekomst av bencysta/tumör, där den diagnostiska känsligheten är hög. Skelettröntgen var i Lenas fall normal. Fråga A6 (3p) Vilken diagnostiska överväganden gör du för att verifiera din misstanke? Hur går man tillväga?

5 Tentamen T5 HT Kod 5(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation tll dett lågt energiintag. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Du misstänker att Lena kan ha en stressfraktur. Då det statusmässigt ändå låg en stor portion tveksamhet till om det ändå inte kunde röra sig om en mjukdelsprocess, t ex ett kroniskt compartmentsyndrom, ville Du skapa en säkrare grund för fortsatt handläggning. Du ville få till stånd en scintigrafi då denna metod bäst kan svara på om det verkligen rör sig om en skelettaffektion (ex stressfraktur). När Du förklarat för Lena hur undersökningen går till blir hon orolig avseende strålningen. Fråga A7 (3p) Hur ser strålningsrisken ut för en scintigrafi i relation till radiologiska metoder? Om hennes amenorré varit orsakad av graviditet - hade detta spelat någon roll?

6 Tentamen T5 HT Kod 6(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation tll dett lågt energiintag. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Du misstänker att Lena kan ha en stressfraktur och skriver remiss för en scintigrafi då denna metod bäst kan svar på din frågeställning. Scintigrafi visar ett ökat upptag i distala tibia på höger sida. Således hållpunkter för en stressfraktur. Du undrar då givetvis hur det står till med hennes bentäthet och remitterar för bentäthetsmätning. Fråga A8 (3p) Vilka metoder finns tillgängliga. Hur går mätningen till. Finns strålskyddsasdpekter? Vad säger svaret?

7 Tentamen T5 HT Kod 7(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation tll dett lågt energiintag. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Du misstänker att Lena kan ha en stressfraktur och för en scintigrafi då denna metod bäst kan svar på din frågeställning. Scintigrafi visar ett ökat upptag i distala tibia på höger sida. Således hållpunkter för en stressfraktur. Du undrar då givetvis hur det står till med hennes bentäthet och remitterar för bentäthetsmätning. Bentäthetsmätning med DXA visar osteopeni. Mätstället genomlyses med en smal röntgenstråle med tvåenerginivåer. Absorbansen kan omräknas till benmineralinnehåll vilket sedan relateras till ytan vilket ger Bone Mineral Density Fråga A9 (3p) Vad innebär bgreppen osteopeni och osteoporos? Skillnader? Beskriv de patofysiologiska bagrunderna till de olika begreppen och beskriv också den histopatologiska bilden.

8 Tentamen T5 HT Kod 8(21) Lena Svensson, 26 år, söker på vårdcentralen i Åtvidaberg där du är vikarierande distriktsläkare. Hon har det senaste året enbart haft en liten, sparsam menstruation. Detta var för 7 månader sedan. Hon säger sig annars må bra. Lena fick sin första menstruation vid 13 års ålder. Lite oregelbunden mens under ett par år men härefter regelbundna menstruationer. Åt p-piller en period mellan 19 och 24 års ålder. Härefter har menstruationerna blivit allt glesare. Hon väger 47kg, är 168cm lång (BMI 17). Äter regelbundet, mestadels vegetariskt. Ingen mistanke om ätstörning. Lena är aktiv tävlingslöpare, långdistans, och springer ca 10 mil per vecka. Du bedömer att Lena har en sekundär amenorré orsakad av extensiv träning och sannolikt ett i relation tll dett lågt energiintag. Lena har ytterligare ett bekymmer. Den senaste månaden har hon vid flera tillfällen fått avbryta sin träning pga smärtor i framför allt höger underben. Hon har själv tolkat det som "benhinnorna". Hon har bytt modell på sina skor och försökt att springa mer på mjuka underlag (i skogen) utan att besvären förbättrats. Du misstänker att Lena kan ha en stressfraktur och för en scintigrafi då denna metod bäst kan svar på din frågeställning. Scintigrafi visar ett ökat upptag i distala tibia på höger sida. Således hållpunkter för en stressfraktur. Du undrar då givetvis hur det står till med hennes bentäthet och remitterar för bentäthetsmätning. Bentäthetsmätning med DEXA visar osteopeni Osteoporos/osteopeni innebär minskad mängd ben per ytenhet i bildplanet och därmed minskad hållfasthet.. Lena behöver behandling. Fråga A10 (6p) Vilka behandlingsprinciper finns? Vilken väljer Du i Lenas Fall? Beskriv både farmakologiska och icke farmakologiska principer.

9 Tentamen T5 HT Kod 9(21) Fall B Siv 74 år med andfåddhet och bröstsmärta Du är distriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Sista veckan har hon också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Fråga B1 (1p) Ange tre tänkbara orsaker till Sivs symtom. Motivera valet av differentialdiagnoser med tanke på vad som framkommer i anamnesen! Fråga B2 (2p) Du ordinerar provtagning med bl.a. EKG och blodstatus Motivera varför!

10 Tentamen T5 HT Kod 10(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 6,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-bilirubin, µmol/l 18 <20 S-ALP, µkat/l 4,0 <4,6 S-ASAT, µkat/l 0,6 <0,8 S-ALAT, µkat/l 0,5 <0,8 S-gamma-GT, µkat/l 0,9 <1,3 S-CK-MB, µg/l 2 <10 Fråga B3 (2p) Vilken typ av anemi har Siv? Vilka prover vill Du ta för att karaktärisera Sivs anemi ytterligare?

11 Tentamen T5 HT Kod 11(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Analys Resultat Referensområde B-Hemoglobin, g/l 91* B-EVF, % 30* B(ery)-MCV, fl 69* B(ery)-MCHC, g/l 304* B-LPK, x10 9 /L 6,7 4,0-9,0 B-TPK, x10 9 /L B-CRP, mg/l <10 <10 S-Natrium, mmol/l S-Kalium, mmol/l 4,1 3,5-5,0 S-Kreatinin, µmol/l S-Albumin, g/l S-bilirubin, µmol/l 18 <20 S-ALP, µkat/l 4,0 <4,6 S-ASAT, µkat/l 0,6 <0,8 S-ALAT, µkat/l 0,5 <0,8 S-gamma-GT, µkat/l 0,9 <1,3 S-CK-MB, µg/l 2 <10 Du undersöker även järnstatus, då Din främsta misstanke är järnbristanemi. Denna uppstår ofta till följd av blödning från magtarmkanalen. Misstanken om detta ökar ju också med Sivs intag av Voltaren (diklofenak), ett NSAID-preparat. Därför kontrollerar Du även F-Hb. Samtliga 3 faecesprover är positiva för blod. Siv har alltså en blödning i magtarm-kanalen som orsak till den mikrocytära anemin. Järnstatus såg ut så här Analys Resultat Referensområde P-järn, µmol/l P-transferrin, g/l 4,5 1,9-3,3 P-transferrinmättnadsgrad, % 13, P-ferritin, µg/l Fråga B4 (1p) Vad betyder dessa provsvar? Fråga B5 (2p) Vad säger detta Dig om blödningen från mag-tarmkanalen?

12 Tentamen T5 HT Kod 12(21) Fråga B6 (4p) Redogör för kroppens normala järnomsättning. Beakta särskilt tillgången i föda, absorption i mag-tarmkanalen, transport i plasma, och fördelning i kroppens olika organ. Behandla ej orsaker till järnbristanemi som följer i en senare fråga.

13 Tentamen T5 HT Kod 13(21) Fråga B7 (4p) Redogör principiellt för orsaker till järnbrist. Ge exempel för varje typorsak.

14 Tentamen T5 HT Kod 14(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Du vill även ta järnstatus, då Din främsta misstanke är järnbristanemi. Denna uppstår ofta till följd av blödning från magtarmkanalen. Misstanken om detta ökar ju också med Sivs intag av Voltaren (diklofenak), ett NSAIDpreparat. Därför kontrollerar Du även F-Hb. Samtliga 3 faecesprover är positiva för blod. Siv har alltså en blödning i mag-tarm-kanalen som orsak till den mikrocytära anemin. Detta tyder på att blödningen hunnit tömma kroppens järndepåer och sannolikt har pågått under en längre tid med låg intensitet. Fråga B8: (6p) På vilka sätt ger NSAID gastrointestinal blödning? Beskriv patogenes och biokemisk bakgrund!

15 Tentamen T5 HT Kod 15(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Labprover: B-Hb 91* ( ); B-EVF 30* (36-42); F-Hb pos x 3. Transferrin lågt, ferritin högt. Detta tyder på att blödningen hunnit tömma kroppens järndepåer och sannolikt har pågått under en längre tid med låg intensitet. Då Siv är välmående i vila beslutar Du efter samråd med mer erfaren kollega att behandla henne med järnmedicinering och skriver remisser för snar undersökning med gastroskopi och coloskopi. Hon får komma på ett återbesök om en vecka för ny provtagning och kontroll. När Du ser Siv efter en vecka har hon Hb 82. Hon har inte kunnat ta sig till sin dotter pga dagliga besvär med bröstsmärta. Fråga B9 (1p) Vad glömde Du i dina råd till Siv ovan? Fråga B10 (1p) Hur handlägger Du Siv nu?

16 Tentamen T5 HT Kod 16(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Labprover: B-Hb 91* ( ); B-EVF 30* (36-42); F-Hb pos x 3. Transferrin lågt, ferritin högt. Detta tyder på att blödningen hunnit tömma kroppens järndepåer och sannolikt har pågått under en längre tid med låg intensitet. Då Siv är välmående i vila beslutar Du efter samråd med mer erfaren kollega att behandla henne med järnmedicinering och skriver remisser för snar undersökning med gastroskopi och coloskopi. Hon får komma på ett återbesök om en vecka för ny provtagning och kontroll. När Du ser Siv efter en vecka har hon Hb 82. Hon har inte kunnat ta sig till sin dotter pga dagliga besvär med bröstsmärta. Du har glömt att säga till Siv att sluta med NSAID. Hon har nu hotande ischemisk hjärtsjukdom och Du skriver akut remiss till medicinakuten. Man beslutar där om att ge Siv blodtransfusion. Fråga B11 (6p) Vilka prov behöver man ta inför transfusion? Vad undersöks i dessa? Beskriv den immunologiska bakgrunden till de undersökningar som görs.

17 Tentamen T5 HT Kod 17(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Labprover: B-Hb 91* ( ); B-EVF 30* (36-42); F-Hb pos x 3. Transferrin lågt, ferritin högt. Detta tyder på att blödningen hunnit tömma kroppens järndepåer och sannolikt har pågått under en längre tid med låg intensitet. Då Siv är välmående i vila beslutar Du efter samråd med mer erfaren kollega att behandla henne med järnmedicinering och skriver remisser för snar undersökning med gastroskopi och coloskopi. Hon får komma på ett återbesök om en vecka för ny provtagning och kontroll. När Du ser Siv efter en vecka har hon Hb 82. Hon har inte kunnat ta sig till sin dotter pga dagliga besvär med bröstsmärta. Du har missat att säga till Siv att sluta med NSAID. Hon har nu hotande ischemisk hjärtsjukdom och Du skriver akut remiss till medicinakuten. Man beslutar där om att ge Siv blodtransfusion som första åtgärd. Efter att Siv fått sammanlagt 4 enheter blod har hon Hb 115 och mår betydligt bättre. Man går vidare med gastroskopi som visar ett litet prepyloralt ulcus, inga tecken på aktiv blödningskälla. Man beställer därför även coloskopi: Utlåtande coloskopi: Pat som kommer på remiss för anemi och pos F-Hb. Gastroskopi visade ingen säker blödningskälla. Väl rengjord tarm. Tekniskt lite besvärligt genom sigmoideum, men sedan lätt upp till caekum. Caekalpolen normal, inklusive ileocekalvalveln och appendixöppningen. I colon ascendens, c:a 5 cm ovan valveln, ses en 3-4 cm stor bredbasig tumör. Makroskopiskt ej säkert malign. Ingen aktiv blödning. Multipla px tas, till PAD med snabbsvar. Hö-flexuren och transversum ua. I vä-colon ses multipla divertiklar, rikligt i sigmoideum. Rektum ua. Sammanfattningsvis således malignitetssuspekt tumör i colon ascendens. Divertiklar i väcolon som annan möjlig blödningskälla. Avvaktar PAD-svar. Fråga B12: (3p) PAD från tumören visar villöst adenom med ställvis övergång i cancer. Vilka histologiska kriterier skall vara uppfyllda för att man skall säga att ett adenom har övergått i cancer?

18 Tentamen T5 HT Kod 18(21) Du är disriktsläkare på vårdcentralen i Toraxdal. Siv kommer på hypertonikontroll. Hypertonin har tidigare varit välkontrollerad med Atenolol 50 mg x 1. Hon upplever nu att hon blivit alltmer orkeslös och andfådd i samband med trädgårdsarbetet. Hon har också fått konstiga känningar i bröstet när hon cyklar i uppförsbacken på väg till dottern och barnbarnen. Tidigare har hon föredragit att promenera för att få röra på sig mer, men senaste året har hon fått ont i höften och ljumsken vid promenaderna. Det har dock blivit bättre när hon börjat använda makens Voltaren-tabletter. Status: At: Opåverkad i vila. Ingen feber. Halsvener normala. Cor, pulm: Fys u.a. Puls 80. Bltr: 130/70 Buk: Mjuk, och oöm, inga resistenser. Per rektum: Slemhinnor palp ua. Mörk avföring på handsken. Vilo-EKG: Visar väsentligen normalfynd. Labprover: B-Hb 91* ( ); B-EVF 30* (36-42); F-Hb pos x 3. Transferrin lågt, ferritin högt. Detta tyder på att blödningen hunnit tömma kroppens järndepåer och sannolikt har pågått under en längre tid med låg intensitet. Då Siv är välmående i vila beslutar Du efter samråd med mer erfaren kollega att behandla henne med järnmedicinering och skriver remisser för snar undersökning med gastroskopi och coloskopi. Hon får komma på ett återbesök om en vecka för ny provtagning och kontroll. När Du ser Siv efter en vecka har hon Hb 82. Hon har inte kunnat ta sig till sin dotter pga dagliga besvär med bröstsmärta. Du har missat att säga till Siv att sluta med NSAID. Hon har nu hotande ischemisk hjärtsjukdom och Du skriver akut remiss till medicinakuten. Man beslutar där om att ge Siv blodtransfusion som första åtgärd. Efter att Siv fått sammanlagt 4 enheter blod har hon Hb 95 och mår betydligt bättre. Man går vidare med gastroskopi som visar ett litet prepyloralt ulcus, inga tecken på aktiv blödningskälla. Man beställer därför även coloskopi som visar malignitetssuspekt tumör i colon ascendens. Divertiklar i vä-colon som annan möjlig blödningskälla. Avvaktar PAD-svar. Histopatologisk undersökning av tumören visar villöst adenom med grav atypi och ställvis invasion genom muscularis mucosae ner i submukosan. PAD: Adenocarcinom Man beslutar om kirurgisk behandling, högersidig hemikolektomi. Siv klarar ingreppet utmärkt och går hem på femte dagen postoperativt. Slutgiltigt PAD-svar på operationspreparatet visar adenocarcinom stadium Dukes B, med TNM-klassifikation T2 N0 M0. När Du träffar Siv igen ett halvår senare mår hon utmärkt och trivs med livet. Hon undrar dock över sin långsiktiga prognos. Fråga B13: (3p) Ange några tumörhistologiska kriterier som har betydelse för långtidsprognosen!

19 Tentamen T5 HT Kod 19(21) Del C Skrivningsfrågor knutna till vetenskaplig artikel, Fråga C1 (1p) Vilken är den "Population" som författarna vill studera. Fråga C2 (2p) Det urval som användes - 23 patienter på ett sjukhus inom ca ett år vad säger det om populationen? Diskutera! Fråga C3 (3p) Studiedesignen i artikeln är enkel, bekväm och vanlig. Föreslå andra former för design och diskutera fördelar och nackdelar med dessa jämfört med den design som artikeln redovisar. Fråga C4 (2p) Vilka fördelar och nackdelar har medelvärdet och medianen som mått på central tendens och standarddeviationen vs range som spridningsmått. Fråga C5 (3p) De i grunden snarlika Wilcoxon test och Mann-Whitney U-test används i artikeln. Har författarna rimliga anledningar att använda dessa test som de har gjort? Fråga C6 (3p) Vad menas med p-värden, sensitivitet och specificitet? Fråga C7 (1p) Författarnas syfte är bl a att studera huruvida olika njurundersökningar hos patienter med NE är relaterade till sjukdomsprogressen. De båda ultraljudsundersökningarna som gjordes på varje patient avsåg dels en morfologisk, dels en fysiologisk infallsvinkel. Hur fungerar ultraljudsundersökning principiellt?

20 Tentamen T5 HT Kod 20(21) Fråga C8 (2p) Diskutera vad njurarnas storlek har för relevans i sammanhanget dels med utgångspunkt i vad som anges i artikeln, dels vad Du själv gör för reflektion. Fråga C9 (4p) Artikeln rapporterar resultaten av en mängd klinisk kemiska laboratorieundersökningar. Förklara för var och en av de följande komponenterna vilken relevans de har för diagnostik och uppföljning av njursjukdomar i allmänhet. Kreatinin Urea Erytrocyt volymfraktion/hematokrit CRP Fråga C10 (2p) Vad menas med begreppet clearance och vilken betydelse har det att mäta denna storhet i den aktuella studien? Fråga C11 (2p) Det Hanta-virus (ett genom som trots att det består av tre RNA-segegment är mycket genetiskt stabilt) som är skyldigt till Nefropathia epidemica, eller hellre N. endemica (NE), har skogssorken som reservoir och vector. Vad finns det för andra virusgrupper än RNA-virus? Ge exempel på sådana virus? Fråga C12 (3p) Efter kontakt med döda sorkar eller så litet som litet sorkspillning och en inkubationstid på 2-6 veckor insjuknar den smittade med influenzaliknande symptom, som dock endast

21 Tentamen T5 HT Kod 21(21) undantagsvis innefattar övre luftvägssymptom. Buk- och/eller ryggsmärtor dominerar den tidiga sjukdomsbilden och är ofta dramatiska. Vad i den i artikeln beskrivna fyndarsenalen skulle kunna förklara denna intensiva smärta. Beskriv, spekulera och motivera! Fråga C13 (3p) Specifika NE IgM antikroppar (EIA-test) finns redan efter 2-3 dagar efter insjuknandet och förblir positiva i 6-12 månader. Specifika NE IgG antikroppar (EIA-test) debuterar också under första veckan och kvarstår sedan livslångt. Hur skulle Du kunna nyttja denna information vid val av serologisk diagnostik? Fråga C14 (3p) Även i kliniska studier kan det finnas anledning att fundera kring precision påverkar den interna validiteten t ex confounding. Resonera kring dessa aspekter i den aktuella studien.