Fall 1. Vitala parametrar: AF 26, p 110, BT 105/60, VAS 8/10.

Transkript

1

2

3 Fall Kod Dagens första patient är en 5-årig man som vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Vitala parametrar: AF 26, p, BT 5/6, VAS 8/. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. : Vilka differentialdiagnoser överväger du? (2p) 2 :2 Hur tolkar du patientens EKG? (p) MEQ T6, 3 juni 2 3

4 Dagens första patient är en 5-årig man som vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Vitala parametrar: AF 26, p, BT 5/6 VAS 8/. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Du överväger bl a STEMI och perikardit som differentialdiagnoser. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. :3 Behandla patienten! (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 4

5 Dagens första patient vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. Pat får på behandling med trombocytaggregationshämmare och faktor X hämmare (Arixtra) och blir inlagd på HIA. Du blir dock uppringd av HIA överläkare då man där tolkar EKGbilden som talande för perikardit. Pga platsbrist på HIA skrivs pat hem efter två dygn med behandling och uppföljande utredning. :4 Vilken behandling () och utredning (2)? (3p) 2 3 MEQ T6, 3 juni 2 5

6

7

8 Dagens första patient vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. Pat får på behandling med trombocytaggregationshämmare och faktor X hämmare (Arixtra) och blir inlagd på HIA. Du blir dock uppringd av HIA överläkare då man där tolkar EKG-bilden som talande för perikardit. Pga platsbrist på HIA skrivs pat hem efter två dygn med behandling och uppföljande utredning. Pat får behandling med NSAID och genomgår utredning med uppföljande UKG och arbetsprov som båda är u.a. Ingen vidare uppföljning planeras. Pat återkommer 9 år senare på sin 6-årsdag. Som födelsedagspresent har pat varit på spa. Vid 4-tiden blir pat plötsligt andfådd, har svårt att andas och har huggande smärtor under hö arcus vid djupandning. Vid ankomsten är pat kallsvettig, takykard och takypnoisk med ytlig andning. BT 44/9. Nytt EKG bifogas (EKG 2) :5 Hur tolkar du detta EKG? (p) :6 Vilka differentialdiagnoser överväger du nu som förklaring till det akuta insjuknandet och vilken undersökningar planeras? (2 p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 8

9 Dagens första patient vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. Pat får på behandling med trombocytaggregationshämmare och faktor X hämmare (Arixtra) och blir inlagd på HIA. Du blir dock uppringd av HIA överläkare då man där tolkar EKG-bilden som talande för perikardit. Pga platsbrist på HIA skrivs pat hem efter två dygn med behandling och uppföljande utredning. Pat får behandling med NSAID och genomgår utredning med uppföljande UKG och arbetsprov som båda är u.a. Ingen vidare uppföljning planeras. Pat återkommer 9 år senare på sin 6-årsdag. Som födelsedagspresent har pat varit på spa. Vid 4-tiden blir pat plötsligt andfådd, har svårt att andas och har huggande smärtor under hö arcus vid djupandning. Vid inkomsten är pat kallsvettig, takykard och takypnoisk med ytlig andning. BT 44/9. Nytt EKG bifogas (EKG 2) EKG visar sinusrytm med ST-sänkning i avledningarna V, V2 och V3. Du beställer en CT thorax på misstanke om lungemboli. CT thorax visar en stor lungemboli i hö lungartärer och sannolikt även till vä. Hö-kammaren är förstorad och lika stor som vänster vilket talar för hemodynamisk påverkan. Det finns också rikligt med förstorade lymfkörtlar. På översiktsbilden ser man att trachea är medellinjeförskjuten och mediastinum breddökad. :7 Pat är takykard (28 slag/min), takypnoisk (AF33) och har en ytlig snabb andning. Finns det någon ytterligare undersökning du kan göra för att värdera pat hemodynamiska status? (p) :8 Vilket behandlingsalternativ överväger du om pat är hemodynamiskt påverkad? (p) MEQ T6, 3 juni 2 9

10 Dagens första patient vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. Pat får på behandling med trombocytaggregationshämmare och faktor X hämmare (Arixtra) och blir inlagd på HIA. Du blir dock uppringd av HIA överläkare då man där tolkar EKG-bilden som talande för perikardit. Pga platsbrist på HIA skrivs pat hem efter två dygn med behandling och uppföljande utredning. Pat får behandling med NSAID och genomgår utredning med uppföljande UKG och arbetsprov som båda är u.a. Ingen vidare uppföljning planeras. Pat återkommer 9 år senare på sin 6-årsdag. Som födelsedagspresent har pat varit på spa. Vid 4-tiden blir pat plötsligt andfådd, har svårt att andas och har huggande smärtor under hö arcus vid djupandning. Vid inkomsten är pat kallsvettig, takykard och takypnoisk med ytlig andning. BT 44/9. Nytt EKG bifogas (EKG 2) EKG visar sinusrytm med ST-sänkning i avledningarna V, V2 och V3. Du beställer en CT thorax på misstanke om lungemboli. CT thorax visar en stor lungemboli i hö lungartärer och sannolikt även till vä. Hö-kammaren är förstorad och lika stor som vänster vilket talar för hemodynamisk påverkan (syns ej på aktuella bilder). Det finns också rikligt med förstorade lymfkörtlar. På översiktsbilden ser man att trachea är medellinjeförskjuten och mediastinum breddökad. Du överväger akut trombolys och beställer därför ett UKG. När UKG göres har pat hunnit stabiliseras och är opåverkad. Pat har god hö och vä-kammarfunktion utan tecken till belastning. Man tolkar detta som att lungembolin har spontant fragmenterats. :9 Vilken behandling kan pat komma ifråga för nu? Vill du av andra skäl begränsa behandlingen? (2 p för gott resonemang) 2 : Hur länge skall behandlingen fortgå? (p) MEQ T6, 3 juni 2

11 Dagens första patient vaknade mellan kl 5 och 6 pga smärtor i bröstet med utstrålning mot vänster axel. Smärtorna var andningskorrelerade och han har fått hålla tillbaka andningen. Han har själv tagit sig till akuten. Pat prioriteras som akut sjuk (METTS Orange) och tas till akutrummet. Hjärta och lungor auskulteras u.a. Anamnesen kompletteras men inga riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom framkommer. Du kontrollerar EKG (bifogas EKG ) och hjärtprover. Pat har sinusrytm med generaliserade ST-höjningar. Labmässigt TNT,7µg/l. Blodstatus och blödningsprover är u.a. Pat får på behandling med trombocytaggregationshämmare och faktor X hämmare (Arixtra) och blir inlagd på HIA. Du blir dock uppringd av HIA överläkare då man där tolkar EKG-bilden som talande för perikardit. Pga platsbrist på HIA skrivs pat hem efter två dygn med behandling och uppföljande utredning. Pat får behandling med NSAID och genomgår utredning med uppföljande UKG och arbetsprov som båda är u.a. Ingen vidare uppföljning planeras. Pat återkommer 9 år senare på sin 6-årsdag. Som födelsedagspresent har pat varit på spa. Vid 4-tiden blir pat plötsligt andfådd, har svårt att andas och har huggande smärtor under hö arcus vid djupandning. Vid inkomsten är pat kallsvettig, takykard och takypnoisk med ytlig andning. BT 44/9. Nytt EKG bifogas (EKG 2) EKG visar sinusrytm med ST-sänkning i avledningarna V, V2 och V3. Du beställer en CT thorax på misstanke om lungemboli. CT thorax visar en stor lungemboli i hö lungartärer och sannolikt även till vä. Hö-kammaren är förstorad och lika stor som vänster vilket talar för hemodynamisk påverkan (syns ej på aktuella bilder). Det finns också rikligt med förstorade lymfkörtlar. På översiktsbilden ser man att trachea är medellinjeförskjuten och mediastinum breddökad. Du överväger akut trombolys och beställer därför ett UKG. När UKG göres har pat hunnit stabiliseras och är opåverkad. Pat har god hö och vä-kammarfunktion utan tecken till belastning. Man tolkar detta som att lungembolin har spontant fragmenterats. Patienten får lågmolekylärt heparin, som fortsätter i 6 månader. Man avstår från Waran då pat,s lymfkörtelförändringar i mediastinum gör att man kan behöva bronkoskopera patienten. Du genomför kompletterande status med palpation av lymfkörtelstationer, prostata och provtagning med bla Ca, Diff, leverstatus, LD och ACE (överkurs). Du kompletterar också anamnesen avseende B-symtom såsom viktnedgång, nattssvettningar, andfåddhet mm. Du planerar pat för en bronkoskopi med EBUS (ultraljudsledd punktion) av lymfkörtlarna. När svar så småningom anländer visar strukturer som påminner om granulom. Det finns små och stora lymfoida celler med inslag av jätteceller. Inga atypiska celler eller plasmaceller som inger misstanke om lymfom ses dock. : Vilka två diagnoser kvarstår att överväga med denna histologiska bild? (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2

12 Epiteloidcellsgranulom talar för sarkoidos men man skall alltid överväga tuberkulos. I detta fall valde man att följa upp pat med en ny CT 7 månader senare och lymfkörtelförstoringebn gick i regress vilket också talar för att pat hade en sarkoidos. Pat behandlades med Innohep fram till punktionen och fick därefter Waran i 6 månader. MEQ T6, 3 juni 2 2

13 Fall 2 Kod En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär. 2: Hur stor total rökbelastning anger du i journalen(paketår)? ( p) MEQ T6, 3 juni 2 3

14 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. 2:2 Vad blir den mest troliga preliminärdiagnosen, och vilka andra luftvägsdiagnoser är mindre sannolika? (3 p) 2 3 MEQ T6, 3 juni 2 4

15 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. Mest troligt har patienten KOL. Andra möjligheter är kronisk bronkit och astma. 2:3 Hur fastställer Du diagnosen? (2 p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 5

16 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. Mest troligt har patienten KOL. Andra möjligheter är kronisk bronkit och astma. Du låter KOL-sköterskan göra en spirometri, och får in svaret som visar: VC 2,5 l (patientens förväntade värde är 4,) FEV,2 l (patientens förväntade värde är 3,) Efter bronkdilatation med Bricanyl: VC 2,8 l och FEV,4 l 2:4 Vilka av ovanstående värden använder Du för att fastställa diagnosen KOL, och vilket värde har den här patienten som ger dig en diagnos, och vad är gränsvärdet för sjukdom. (3p) 2 3 2:5 Vilket värde bestämmer svårighetsgraden av sjukdomen.( p) 2:6 Vilken reversibilitet har patienten?(p) MEQ T6, 3 juni 2 6

17 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. Mest troligt har patienten KOL. Andra möjligheter är kronisk bronkit och astma. Du låter KOL-sköterskan göra en spirometri, och får in svaret som visar: VC 2,5 l (patientens förväntade värde är 4,), FEV,2 l (patientens förväntade värde är 3,). Efter bronkdilatation med Bricanyl: VC 2,8 l och FEV,4 l Du visste givetvis att det är kvoten FEV/VC efter bronkdilatation som används för att ställa KOL-diagnosen och då denna är,5(5%) och väl under,65 som är gränsen för diagnos då man är äldre än 65 år. Svårighetsgraden bestäms av FEV i % av det förväntade värdet, och är således 47%. Patientens reversibilitet är (,4-,2)/,2, alltså 7%. 2:7 Vilken är den viktigaste terapeutiska åtgärden, och hur genomförs detta med optimal hälsoekonomi? (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 7

18 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. Mest troligt har patienten KOL. Andra möjligheter är kronisk bronkit och astma. Du låter KOL-sköterskan göra en spirometri, och får in svaret som visar: VC 2,5 l (patientens förväntade värde är 4,), FEV,2 l (patientens förväntade värde är 3,). Efter bronkdilatation med Bricanyl: VC 2,8 l och FEV,4 l Du visste givetvis att det är kvoten FEV/VC efter bronkdilatation som används för att ställa KOL-diagnosen och då denna är,5(5%) och väl under,65 som är gränsen för diagnos då man är äldre än 65 år. Svårighetsgraden bestäms av FEV i % av det förväntade värdet, och är således 47%. Patientens reversibilitet är (,4-,2)/,2, alltså 7%. Viktigast är att få patienten att sluta röka, och det kostnadsmässigt mest effektiva sättet är att som doktor genomföra ett kort samtal under några minuter och tala om faror med rökning och behovet av att sluta för denna patient. 2:8 Om patienten inte kan sluta röka efter ert samtal, vilka farmakologiska möjligheter står då till buds? Ange två möjligheter. (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 8

19 En 66-årig man kommer för nybesök till din vårdcentral. Han klagar över slemhosta så gott som varje dag, och skulle vilja ha en slemlösande medicin. Vid din kompletterande anamnesupptagning framkommer att patienten rökt ca. 2 cigaretter dagligen sedan militärtjänsten(2 år), men för 2 månader sedan, på 66-årsdagen minskat till cigaretter dagligen. Han berättar också på din fråga att han nog är mera andfådd nu än för några år sedan. Hustrun brukar numera ofta gå snabbare än han när de är ute på promenader. På din fråga om tidigare luftvägssjukdom berättar han att han i ungdomen behandlades för lunginflammationer, och vidare har han på senare år flera gånger årligen haft svåra förkylningar, med mycket slem och gula upphostningar, aldrig blodfärgade. Han har inte haft några allergiska besvär I journalen anger du att patienten har rökt 46 paketår. Vid din kompletterande anamnesupptagning får du också veta att patienten har en stabil angina pectoris, som behandlas med selektiv beta--blockad. Dessutom har han nitropreparat att ta vid behov. Mest troligt har patienten KOL. Andra möjligheter är kronisk bronkit och astma. Du låter KOL-sköterskan göra en spirometri, och får in svaret som visar: VC 2,5 l (patientens förväntade värde är 4,), FEV,2 l (patientens förväntade värde är 3,). Efter bronkdilatation med Bricanyl: VC 2,8 l och FEV,4 l Du visste givetvis att det är kvoten FEV/VC efter bronkdilatation som används för att ställa KOL-diagnosen och då denna är,5(5%) och väl under,65 som är gränsen för diagnos då man är äldre än 65 år. Svårighetsgraden bestäms av FEV i % av det förväntade värdet, och är således 47%. Patientens reversibilitet är (,4-,2)/,2, alltså 7%. Viktigast är att få patienten att sluta röka, och det kostnadsmässigt mest effektiva sättet är att som doktor genomföra ett kort samtal under några minuter och tala om faror med rökning och behovet av att sluta för denna patient. För att hjälpa patienten med att sluta röka har Du övervägt att ge nikotinersättningsmedel, t ex som plåster eller tuggummi, och sedan har du övervägt behandling med bupropion(zyban ) eller vareniklin(champix ). 2:9 Vilka två huvudtyper av farmakologisk behandling för att påverka sjukdomen eller dess följder kan du ge till denna KOL-patient, och vilka effekter förväntar du dig? (4 p) MEQ T6, 3 juni 2 9

20 Epilog Du kan behandla patienten med inhalerat antikolinergikum, tiotropium, som har god symtomeffekt, och påverkar exacerbationsfrekvensen. Även inhalerad kombinationsbehandling med inhalationssteroid och långverkade beta-2-stimulerare kan ges f a för att minska exacerbationerna. MEQ T6, 3 juni 2 2

21 Fall 3 Kod En 9-årig kvinna kommer för bedömning hos dig pga diarré och viktnedgång. Hon är tidigare frisk. Äter p-piller sedan 2 år men inga andra mediciner. Röker ej. Går sista året på gymnasiet, bor kvar i föräldrahemmet. Hennes symtom debuterade successivt för cirka 4 månader sedan, utan någon säker utlösande händelse. Hon har inte ätit antibiotika och inte varit utomlands. Ingen annan i familjen har diarré. Anföringsfrekvensen har successivt ökat och hon tömmer nu tarmen cirka 6 gånger dagligen. Hon har inte noterat något blod. Blev rädd när hon såg på vågen att hon gått ned i vikt från 55 till 52 kg. Utöver diarrén inga andra symtom. 3: Ange två sannolika differentialdiagnoser! 3:2 Vilket symtom bör du fråga efter om du misstänker K-vitamin brist? 3:3. Vilka enkla metoder kan du använda vid din kroppsundersökning för att bilda dig en uppfattning om mängden underhudsfett och muskelmassa? (2 st) MEQ T6, 3 juni 2 2

22 En 9-årig kvinna kommer för bedömning hos dig pga diarré och viktnedgång. Hon är tidigare frisk. Äter p- piller sedan 2 år men inga andra mediciner. Röker ej. Går sista året på gymnasiet, bor kvar i föräldrahemmet. Hennes symtom debuterade successivt för cirka 4 månader sedan, utan någon säker utlösande händelse. Hon har inte ätit antibiotika och inte varit utomlands. Ingen annan i familjen har diarré. Anföringsfrekvensen har successivt ökat och hon tömmer nu tarmen cirka 6 gånger dagligen. Hon har inte noterat något blod. Blev rädd när hon såg på vågen att hon gått ned i vikt från 55 till 52 kg. Utöver diarrén inga andra symtom. Du misstänker i första hand celiaki eller Crohns sjukdom. Ulcerös colit är mindre sannolikt eftersom patienten inte blöder från tarmen. 3:4 Hur kan du utesluta möjligheten av celiaki hos din patient? 3:5 Du misstänker även Crohns sjukdom som möjlig förklaring till patientens symtom. Var i digestionskanalen tror du att inflammationen i så fall sitter, med hänsyn tagen till din patients symtombild? 3:6 Vilka fynd i samband med din kroppsundersökning av patienten skulle kunna styrka misstanken om Crohn? 3:7. Vilka två biokemiska analyser ger dig den bästa uppfattningen om graden av inflammatorisk aktivitet i den eventuella Crohnsjukdomen? : MEQ T6, 3 juni 2 22

23 En 9-årig kvinna kommer för bedömning hos dig pga diarré och viktnedgång. Hon är tidigare frisk. Äter p- piller sedan 2 år men inga andra mediciner. Röker ej. Går sista året på gymnasiet, bor kvar i föräldrahemmet. Hennes symtom debuterade successivt för cirka 4 månader sedan, utan någon säker utlösande händelse. Hon har inte ätit antibiotika och inte varit utomlands. Ingen annan i familjen har diarré. Anföringsfrekvensen har successivt ökat och hon tömmer nu tarmen cirka 6 gånger dagligen. Hon har inte noterat något blod. Blev rädd när hon såg på vågen att hon gått ned i vikt från 55 till 52 kg. Utöver diarrén inga andra symtom. Du misstänker i första hand celiaki eller Crohns sjukdom. Ulcerös colit är mindre sannolikt eftersom patienten inte blöder från tarmen. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi visade inga tecken på celiaki. Patienten visade sig ha en måttlig anemi (Hb 5) av järnbristtyp. CRP var måttligt stegrat (2) liksom fecescalprotectin (5). En coloskopi visade uttalad fokal inflammation i cecum och ileum, utan striktur. 3:8 Vilka två metoder menar du är bäst för att kartlägga utbredningen av den sannolika Crohninflammationen i tunntarmen.? 3:9 Finns det någon fråga angående patientens eventuella tarmsymtom som är särskilt viktig att ställa inför valet av metod för undersökning av tunntarmen? MEQ T6, 3 juni 2 23

24 En 9-årig kvinna kommer för bedömning hos dig pga diarré och viktnedgång. Hon är tidigare frisk. Äter p- piller sedan 2 år men inga andra mediciner. Röker ej. Går sista året på gymnasiet, bor kvar i föräldrahemmet. Hennes symtom debuterade successivt för cirka 4 månader sedan, utan någon säker utlösande händelse. Hon har inte ätit antibiotika och inte varit utomlands. Ingen annan i familjen har diarré. Anföringsfrekvensen har successivt ökat och hon tömmer nu tarmen cirka 6 gånger dagligen. Hon har inte noterat något blod. Blev rädd när hon såg på vågen att hon gått ned i vikt från 55 till 52 kg. Utöver diarrén inga andra symtom. Du misstänker i första hand celiaki eller Crohns sjukdom. Ulcerös colit är mindre sannolikt eftersom patienten inte blöder från tarmen. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi visade inga tecken på celiaki. Patienten visade sig ha en måttlig anemi (Hb 5) av järnbristtyp. CRP var måttligt stegrat (2) liksom feces-calprotectin (5). En coloskopi visade uttalad fokal inflammation i cecum och ileum, utan striktur. MR enterografi visade inflammation inom de distala 5 cm av ileum. Inga strikturer. Övriga delar av tunntarmen ser friska ut. Tillsammans med coloskopibilden är därmed Crohndiagnosen sannolik. 3: Vilka histopatologiska fynd förväntar du dig i colonbiopsierna? 3: Vilka två viktiga substanser absorberas huvudsakligen i distala ileum? 3:2 Vilken karaktär har din patients Crohnssjukdom? 3:3 Vilka behandlingsalternativ överväger du? MEQ T6, 3 juni 2 24

25 En 9-årig kvinna kommer för bedömning hos dig pga diarré och viktnedgång. Hon är tidigare frisk. Äter p- piller sedan 2 år men inga andra mediciner. Röker ej. Går sista året på gymnasiet, bor kvar i föräldrahemmet. Hennes symtom debuterade successivt för cirka 4 månader sedan, utan någon säker utlösande händelse. Hon har inte ätit antibiotika och inte varit utomlands. Ingen annan i familjen har diarré. Anföringsfrekvensen har successivt ökat och hon tömmer nu tarmen cirka 6 gånger dagligen. Hon har inte noterat något blod. Blev rädd när hon såg på vågen att hon gått ned i vikt från 55 till 52 kg. Utöver diarrén inga andra symtom. Du misstänker i första hand celiaki eller Crohns sjukdom. Ulcerös colit är mindre sannolikt eftersom patienten inte blöder från tarmen. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi visade inga tecken på celiaki. Patienten visade sig ha en måttlig anemi (Hb 5) av järnbristtyp. CRP var måttligt stegrat (2) liksom feces-calprotectin (5). En coloskopi visade uttalad fokal inflammation i cecum och ileum, utan striktur. MR enterografi visade inflammation inom de distala 5 cm av ileum. Inga strikturer. Övriga delar av tunntarmen ser friska ut. Tillsammans med coloskopibilden är därmed Crohndiagnosen sannolik. PAD visade en fokal inflammation med granulom hos denna patient med inflammatorisk Crohnsjukdom omfattande distala ileum och cecum. I fösta hand bör ileocecalresektion erbjudas denna patient, alternativt medicinsk behandling med azatioprin eller budesonid. 3:4. Vilket är behandlingsmålet för medicinsk behandling? 3:5 Efter ileocecalresektion ställdes patienten på underhållsbehandling med azatioprin (vilket kan diskuteras, det hade varit mera korrekt att avvakta utvecklingen utan behandling). Tre år senare fick hon buksmärtor efter måltid och visade sig trots fortsatt azatioprinbehandling ha två nya strikturer inom den neoterminala delen av ileum. De var tillgängliga för endoskopisk dilatation. I detta skede bör du överväga byte av underhållsbehandling. Vad väljer du istället? 3:6. Vad måste göras innan behandling med anti-tnf preparat inleds? 3:7 Om en mera utvidgad ileum resektion istället utförts skulle patienten löpa risk för mera omfattande malabsorption. Av vad? MEQ T6, 3 juni 2 25

26 Fall 4 En nyinflyttad 49-årig socialarbetare med tablettbehandlad typ 2-diabetes, känd sedan 8 år tillbaka, kommer till din mottagning. Patienten är före detta storrökare och slutade röka för 4 år sedan då en kollega drabbades av hjärtinfarkt. Han har inga tidigare kända komplikationer sekundärt till sin diabetes men kommer nu på en årskontroll. Det finns ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom eller hypertoni i släkten men fadern fick i hög ålder diabetes som enbart kostbehandlades. Någon regelbunden motion förekommer i princip inte, däremot har han oregelbundna matvanor och äter en hel del snabbmat. Han förnekar bestämt och trovärdigt alkoholöverkonsumtion. Rutinundersökning på företagshälsovården för något år sedan skall ha varit normal. Han medicinerar med T. Metformin 5 mg ++. 4: Vilka huvudsakliga verkningsmekanismer har metformin? ( p),5 4:2 Vilket blodprov är viktigt att kontrollera med avseende på patientens metforminbehandling? ( p) 4:3 Varför är det väsentligt att sätta ut metformin vid undersökningar med röntgenkontrastmedel? ( p) MEQ T6, 3 juni 2 26

27 En nyinflyttad 49-årig socialarbetare med tablettbehandlad typ 2-diabetes, känd sedan 8 år tillbaka, kommer till din mottagning. Patienten är före detta storrökare och slutade röka för 4 år sedan då en kollega drabbades av hjärtinfarkt. Han har inga tidigare kända komplikationer sekundärt till sin diabetes men kommer nu på en årskontroll. Det finns ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom eller hypertoni i släkten men fadern fick i hög ålder diabetes som enbart kostbehandlades. Någon regelbunden motion förekommer i princip inte, däremot har han oregelbundna matvanor och äter en hel del snabbmat. Han förnekar bestämt och trovärdigt alkoholöverkonsumtion. Rutinundersökning på företagshälsovården för något år sedan skall ha varit normal. Han medicinerar med T. Metformin 5 mg ++. I samband med din undersökning noterar du ett blodtryck på 4/9 efter det att patienten fått vila minuter. Inget anmärkningsvärt framkommer vid somatisk undersökning av hjärta, perifera kärl, lungor och buk. Vikt och längd uppmäts till 94 kg respektive 67 cm. Inför mottagningsbesöket har HbAc kontrollerats som ligger på 5.8%. 4:4 Vad anser du om patientens blodtryck och vill du vidta några åtgärder i detta läge med tanke på patientens blodtryck? Motivera hur Du tänker! ( p),5 4:5 Vad är i nuläget den viktigaste behandlingsåtgärden för att förbättra långtidsprognosen för patientens diabetessjukdom? ( p) MEQ T6, 3 juni 2 27

28 En nyinflyttad 49-årig socialarbetare med tablettbehandlad typ 2-diabetes, känd sedan 8 år tillbaka, kommer till din mottagning. Patienten är före detta storrökare och slutade röka för 4 år sedan då en kollega drabbades av hjärtinfarkt. Han har inga tidigare kända komplikationer sekundärt till sin diabetes men kommer nu på en årskontroll. Det finns ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom eller hypertoni i släkten men fadern fick i hög ålder diabetes som enbart kostbehandlades. Någon regelbunden motion förekommer i princip inte, däremot har han oregelbundna matvanor och äter en hel del snabbmat. Han förnekar bestämt och trovärdigt alkoholöverkonsumtion. Rutinundersökning på företagshälsovården för något år sedan skall ha varit normal. Han medicinerar med T. Metformin 5 mg ++. I samband med din undersökning noterar du ett blodtryck på 4/9 efter det att patienten fått vila minuter. Inget anmärkningsvärt framkommer vid somatisk undersökning av hjärta, perifera kärl, lungor och buk. Vikt och längd uppmäts till 94 kg respektive 67 cm. Inför mottagningsbesöket har HbAc kontrollerats som ligger på 5.8%. Patientens BMI ligger för högt (34 kg/m 2 ) och du ger honom därför kostråd och förskriver fysisk aktivitet på recept. Blodtrycket ligger högre än vad som är önskvärt för en diabetiker och du bestämmer du dig för att regelbundet följa patientens blodtryck via distriktssköterskan under den närmaste månaden för att bättre kunna ta ställning till om patienten behöver blodtryckssänkande behandling. 4:6 Patienten verkar inte riktigt mottaglig för dina råd kring viktreduktion och motion. Motivera kortfattat och övertygande vinsterna för honom! ( p) 4:7 Vilka tankar har du kring BMI som riskindikator? ( p) 4:8 Vilka andra kroppsmått som relaterar till fetma finns och vad har de för värde jämfört med BMI ( p)? MEQ T6, 3 juni 2 28

29 En nyinflyttad 49-årig socialarbetare med tablettbehandlad typ 2-diabetes, känd sedan 8 år tillbaka, kommer till din mottagning. Patienten är före detta storrökare och slutade röka för 4 år sedan då en kollega drabbades av hjärtinfarkt. Han har inga tidigare kända komplikationer sekundärt till sin diabetes men kommer nu på en årskontroll. Det finns ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom eller hypertoni i släkten men fadern fick i hög ålder diabetes som enbart kostbehandlades. Någon regelbunden motion förekommer i princip inte, däremot har han oregelbundna matvanor och äter en hel del snabbmat. Han förnekar bestämt och trovärdigt alkoholöverkonsumtion. Rutinundersökning på företagshälsovården för något år sedan skall ha varit normal. Han medicinerar med T. Metformin 5 mg ++. I samband med din undersökning noterar du ett blodtryck på 4/9 efter det att patienten fått vila minuter. Inget anmärkningsvärt framkommer vid somatisk undersökning av hjärta, perifera kärl, lungor och buk. Vikt och längd uppmäts till 94 kg respektive 67 cm. Inför mottagningsbesöket har HbAc kontrollerats som ligger på 5.8%. Patientens BMI ligger för högt (34 kg/m 2 ) och du ger honom därför kostråd och förskriver fysisk aktivitet på recept. Blodtrycket ligger högre än vad som är önskvärt för en diabetiker och du bestämmer du dig för att regelbundet följa patientens blodtryck via distriktssköterskan under den närmaste månaden för att bättre kunna ta ställning till om patienten behöver blodtryckssänkande behandling. Patienten verkar i nuläget klara sig med Metformin men han undrar om det finns risk att han framöver behöver ta insulinsprutor. 4:9 Vad utgör indikation för insulinbehandling vid typ 2-diabetes? ( p) 4: Vilka viktiga risker/biverkningar finns med insulinbehandling (åtminstone tre)? ( p),5 MEQ T6, 3 juni 2 29

30 En nyinflyttad 49-årig socialarbetare med tablettbehandlad typ 2-diabetes, känd sedan 8 år tillbaka, kommer till din mottagning. Patienten är före detta storrökare och slutade röka för 4 år sedan då en kollega drabbades av hjärtinfarkt. Han har inga tidigare kända komplikationer sekundärt till sin diabetes men kommer nu på en årskontroll. Det finns ingen känd hereditet för hjärt-kärlsjukdom eller hypertoni i släkten men fadern fick i hög ålder diabetes som enbart kostbehandlades. Någon regelbunden motion förekommer i princip inte, däremot har han oregelbundna matvanor och äter en hel del snabbmat. Han förnekar bestämt och trovärdigt alkoholöverkonsumtion. Rutinundersökning på företagshälsovården för något år sedan skall ha varit normal. Han medicinerar med T. Metformin 5 mg ++. I samband med din undersökning noterar du ett blodtryck på 4/9 efter det att patienten fått vila minuter. Inget anmärkningsvärt framkommer vid somatisk undersökning av hjärta, perifera kärl, lungor och buk. Vikt och längd uppmäts till 94 kg respektive 67 cm. Inför mottagningsbesöket har HbAc kontrollerats som ligger på 5.8%. Patientens BMI ligger för högt (34 kg/m 2 ) och du ger honom därför kostråd och förskriver fysisk aktivitet på recept. Blodtrycket ligger högre än vad som är önskvärt för en diabetiker och du bestämmer du dig för att regelbundet följa patientens blodtryck via distriktssköterskan under den närmaste månaden för att bättre kunna ta ställning till om patienten behöver blodtryckssänkande behandling. Patienten verkar i nuläget klara sig med Metformin men han undrar om det finns risk att han framöver behöver ta insulinsprutor. Patienten sätts upp för regelbundna besök hos distriktssköterska under den närmaste månaden. Första kontrollen efter två veckor visar ett blodtryck på 45/ medan andra och tredje kontrollen några veckor senare visar 65/5 respektive 75/. Detta är förstås en oroande utveckling och du väljer att boka in patienten på ett snart återbesök och då du träffar patienten 6 veckor efter första besöket hos dig är hans blodtryck 9/2. Urinprovet är invändningsfritt utan tecken till proteinuri. Hb ligger på 38 g/l, fb-glukos på 5.5 mmol/l, HbAc 5.7%, S-Na 38 mmol/l, K 3.5 mmol/l och S-kreatinin 8 μmol/l. Blodfetterna ligger också inom det normala referensintervallet. 4: Vad är den mest troliga orsaken till patientens snabbt tilltagande förhöjda blodtryck? Motivera! ( p),5 4:2 Hur vill du inleda din behandling av patientens blodtryck (farmakologiskt)? Motivera ditt val av läkemedel (Du behöver inte ange dos)! ( p),5 4:3 Vilken blir den vidare utredningsgången? ( p) MEQ T6, 3 juni 2 3

31 Fall 5 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri, och har inga infektionssymptom, men uppger på förfrågan ökad trötthet. Du kompletterar din utredning med ytterligare blodprover. 5: Vilka prover tar Du för att basalt utreda anemin (3p) 2 3 MEQ T6, 3 juni 2 3

32 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri, och har inga infektionssymptom, men uppger på förfrågan ökad trötthet. Du kompletterar din utredning med ytterligare blodprover. Du tog MCV som var 95, och S-järn och TIBC var båda sänkta. 5:2 Vilken typ av anemi har patienten ( p) MEQ T6, 3 juni 2 32

33 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Du uppfattar anemin som sekundär. Ytterligare prover visar LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. 5:3 Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? (p) MEQ T6, 3 juni 2 33

34 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Din kompletterande provtagning visade MCV 95, LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? Du beställer plasmaelektrofores. Denna visade en M-komponent av IgA-typ 32 g/l. Sänkt nivå av IgG och IgM. Ingen inflammatorisk aktivitet. 5:4 Vilken är den mest sannolika diagnosen? (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 34

35 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Din kompletterande provtagning visade MCV 95, LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? Du beställer plasmaelektrofores. Plasmaelektrofores visade en M-komponent av IgA-typ 32 g/l. Sänkt nivå av IgG och IgM. Ingen inflammatorisk aktivitet. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Den mest sannolika diagnosen är myelom. Myelom är en sjukdom som består av en klonal population av maligna celler. 5:5 Vilka celler är myelomcellernas normala motsvarighet?(p) 5:6 Var i kroppen finns vanligen myelomcellerna vid denna diagnos?(p) 5:7 Vilken ytterligare undersökning gör Du för att bekräfta diagnosen?(p) MEQ T6, 3 juni 2 35

36 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Din kompletterande provtagning visade MCV 95, LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? Du beställer plasmaelektrofores. Plasmaelektrofores visade en M-komponent av IgA-typ 32 g/l. Sänkt nivå av IgG och IgM. Ingen inflammatorisk aktivitet. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Myelom är en sjukdom som består av en klonal population av maligna plasmaceller, som i de flesta fall är lokaliserade till benmärg och skelett. Diagnosen bekräftas av benmärgsundersökning. Benmärgspunktionen visade 44% plasmaceller med avvikande utseende i märgen. Ett diagnostiskt kriterium för myelom är förekomst av minst % plasmaceller i benmärgen. Patient hade anemi och trombocytopeni, vilket innebär att hans sjukdom bedöms som behandlingskrävande. 5:8 Vilka andra 3 fynd (förutom benmärgspåverkan med blodbrist) är typiska för myelom och medför att sjukdomen bör behandlas, nämn 3? (3p) 2 3 MEQ T6, 3 juni 2 36

37 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Din kompletterande provtagning visade MCV 95, LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? Du beställer plasmaelektrofores. Plasmaelektrofores visade en M-komponent av IgA-typ 32 g/l. Sänkt nivå av IgG och IgM. Ingen inflammatorisk aktivitet. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Myelom är en sjukdom som består av en klonal population av maligna plasmaceller, som i de flesta fall är lokaliserade till benmärg och skelett. Diagnosen bekräftas av benmärgsundersökning. Benmärgspunktionen visade 44% plasmaceller med avvikande utseende i märgen. Ett diagnostiskt kriterium för myelom är förekomst av minst % plasmaceller i benmärgen. Patient hade anemi och trombocytopeni, vilket innebär att hans sjukdom bedöms som behandlingskrävande. De komplikationer man ser vid myelom är bl a hypercalcemi, njurfunktionsnedsättning, osteolytiska skelettförändringar, neuropati, hyperviskositet, amyloidos, frekventa bakteriella infektioner. 5:9 Vad är den patogenetiska orsaken till hyperkacemi respektive njurfunktionsnedsättning? (2p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 37

38 En 8-årig man med måttlig hypertoni sedan 986 genomgår årlig rutinkontroll i primärvården, varvid anemi med Hb 89 konstateras. Patienten är i gott allmäntillstånd, är feberfri och har inga infektionssymptom. Din kompletterande provtagning visade MCV 95, LPK 2.3, differentialräkning av vita blodkroppar visade neutropeni,, men fördelningen för övrigt var utan anmärkning, trombocyter 8, och SR (sänka) 98 mm/h. Vilket prov beställer du för att utreda SR-stegringen? Du beställer plasmaelektrofores. Plasmaelektrofores visade en M-komponent av IgA-typ 32 g/l. Sänkt nivå av IgG och IgM. Ingen inflammatorisk aktivitet. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Myelom är en sjukdom som består av en klonal population av maligna plasmaceller, som i de flesta fall är lokaliserade till benmärg och skelett. Diagnosen bekräftas av benmärgsundersökning. Benmärgspunktionen visade 44% plasmaceller med avvikande utseende i märgen. Ett diagnostiskt kriterium för myelom är förekomst av minst % plasmaceller i benmärgen. Patient hade anemi och trombocytopeni, vilket innebär att hans sjukdom bedöms som behandlingskrävande. De komplikationer man ser vid myelom är bl a hypercalcemi, njurfunktionsnedsättning, osteolytiska skelettförändringar, neuropati, hyperviskositet, amyloidos, frekventa bakteriella infektioner. Den viktigaste orsaken till hypercalcemi, är skelettdestruktionen, och njurfunktionsnedsättningen är huvudsakligen orsakad av tubulär destruktion relaterad till förekomst av lätta proteinkedjor(bence-jones proteiner). 5: Nämn 2 läkemedel eller läkemedelsgrupper som oftast och sedan lång tid tillbaka används i behandlingen av äldre patienter med symptomgivande myelom. (2 p) 2 MEQ T6, 3 juni 2 38

39 Behandlingsmöjligheter till äldre myelompatienter.. Kortikosteroider (ex.vis prednisolon) 2. Alkylerande cytostatika (ex.vis melfalan) MEQ T6, 3 juni 2 39

40

41 Fall 6 Kod En 49 årig man inkommer på larm i ambulans till akutmottagningen på det länssjukhus där du för närvarande tjänstgör. Anamnesen är knapphändig initialt. De uppgifter du får av patienten och ambulanspersonal är att det är en man med diabetes och högt blodtryck som plötsligt insjuknat med hjärtklappning, svimningskänsla och svårighet att andas. Inga bröstsmärtor. Status: AT patienten vaken men ångestladdad. Blek och kallsvettig. Hyperventilerar Saturation % på 5 liter syrgas. Inga benödem. Cor. Svårauskulterat men rytmen förefaller snabb och oregelbunden. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Snabb andningsfrekvens. Inga rassel eller ronchi. Rena andningsljud Blodtryck : ca 8 mmhg systoliskt vid palpation. Svårighet att auskultativt mäta blodtrycket. EKG se bifogat 6: Vilken medicinsk behandling bör omedelbart utföras på denna patient ( p) 6:2 Vad är diagnosen? (p) MEQ T6, 3 juni 2 4

42

43 En 49 årig man inkommer på larm i ambulans till akutmottagningen på det länssjukhus där du för närvarande tjänstgör. Anamnesen är knapphändig initialt. De uppgifter du får av patienten och ambulanspersonal är att det är en man med diabetes och högt blodtryck som plötsligt insjuknat med hjärtklappning, svimningskänsla och svårighet att andas. Inga bröstsmärtor. Status: AT patienten vaken men ångestladdad. Blek och kallsvettig. Hyperventilerar Saturation % på 5 liter syrgas. Inga benödem. Cor. Svårauskulterat men rytmen förefaller snabb och oregelbunden. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Snabb andningsfrekvens. Inga rassel eller ronchi. Rena andningsljud Blodtryck : ca 8 mmhg systoliskt vid palpation. Svårighet att auskultativt mäta blodtrycket. EKG se bifogat Du uppfattar att patienten har en oregelbunden breddökad tachykardi med olikformade QRSkomplex samt att han är hemodynamiskt instabil. Patienten elkonverteras synkroniserat i narkosrus 2 Joule med omslag till sinusrytm. Blodtrycket är efter elkonvertering 25/75mmHg och patienten mår märkbart bättre. 6:3 Varför görs elkonverteringen synkroniserat? ( p) 6:4 Vad kallas den EKG-anomali som ses på QRS-komplexet (bifogas)? (p) 6:5 Vad är dess anatomisk/patologiska substrat i hjärtats retledningssystem? (p) MEQ T6, 3 juni 2 43

44 En 49 årig man inkommer på larm i ambulans till akutmottagningen på det länssjukhus där du för närvarande tjänstgör. Anamnesen är knapphändig initialt. De uppgifter du får av patienten och ambulanspersonal är att det är en man med diabetes och högt blodtryck som plötsligt insjuknat med hjärtklappning, svimningskänsla och svårighet att andas. Inga bröstsmärtor. Status: AT patienten vaken men ångestladdad. Blek och kallsvettig. Hyperventilerar Saturation % på 5 liter syrgas. Inga benödem. Cor. Svårauskulterat men rytmen förefaller snabb och oregelbunden. Inga hörbara blåsljud. Pulm: Snabb andningsfrekvens. Inga rassel eller ronchi. Rena andningsljud Blodtryck : ca 8 mmhg systoliskt vid palpation. Svårighet att auskultativt mäta blodtrycket. EKG bifogas Du uppfattar att patienten har en oregelbunden breddökad tachykardi med olikformade QRS-komplex samt att han är hemodynamiskt instabil. Patienten elkonverteras synkroniserat i narkosrus 2 Joule med omslag till sinusrytm. Blodtrycket är efter elkonvertering 25/75mmHg och patienten mår märkbart bättre. Vid närmare anamnesupptagning framkommer att patienten i hela livet haft kortvariga episoder av upplevelse av mycket snabb hjärtfrekvens som abrupt börjat och slutat. Vid ett tillfälle har han svimmat i anslutning till en sådan episod men spontant vaknat uppe efter ngn minut. Vidare är patienten rökare. I anamnesen finns en tablettbehandlad hypertoni samt en kostbehandlad diabetes mellitus typ 2. Aktuell medicinering är T. Atacand (candesartan) 6mg ++. Du bestämmer dig för att patienten har en accessorisk överledningsbana som ses som en deltavåg på ett viloekg. 6:6 Patientens sjukhistoria med accessorisk överledningsbana och episoder av tachykardi gör att han uppfyller kriterierna för ett syndrom som ha en känd eponym, vilken? (p) 6:7 Patienten inkom med den ovanliga men farliga bilden av ett preexciterat förmaksflimmer. Vilken invasiv men kurativ behandling vill du föreslå för att bota patienten och förhindra att denna situation uppstår igen? (p) MEQ T6, 3 juni 2 44