Aid nr: Sidan 1 av 36 Omtentamen Läkarprogrammet Stadium II, VT12 MSTA20/8LAG20 STA

Transkript

1 Aid nr: Sidan 1 av 36 Fall A (37 p) Martin, 22 år Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Från sjuksköterskan som bokade in patienten har du fått följande bokningstext: Mamma ringer. Sonen har buksmärta. IBS? Innan du hämtar Martin i väntrummet funderar du igenom hur du på bästa sätt ska genomföra samtalet under konsultationen. A1 Under samtalet vill du inhämta relevant information. Vad vill du få fram för information under samtalet med tanke på besöksorsaken? (2p) Stadium I - kommunicera i syfte att förstå patienters problem och livssituation Stadium II - utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd A2 Hur vill du inhämta informationen som du är intresserad av? Vilka tekniker använder du under samtalet för att få konsultationen att bli så bra som möjligt? (2p) Stadium I - kommunicera i syfte att förstå patienters problem och livssituation Stadium II - beakta patient-läkarrelationens betydelse för behandlingsresultat T2: B2, B4, B5; T3: B10

2 Aid nr: Sidan 2 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. För att få Martins egen berättelse börjar du samtalet med öppna frågor. Du låter Martin tala till punkt utan att avbryta. Genom upprepningar och sammanfattningar visar du honom att du lyssnar till vad han säger och har uppfattat vad han har sagt. Under samtalet efterforskar du Martins egna Föreställningar, Förväntningar och Farhågor kring de symtom som han söker för (3F). Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ca 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem i avföringen. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. A3 Uppge fyra troliga sjukdomar som Martin kan ha drabbats av. Motivera för varje sjukdom vad som talar för och vad som talar mot att han ska ha drabbats av just denna sjukdom. (4p) Stadium II - utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T4: C9, C10, C25

3 Aid nr: Sidan 3 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B- Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B-Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l) A4 Tolka Martins blodprover och förklara tänkbara orsaker till hans värden. (2p) Stadium II - utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T3: C16; T4: C10, C11

4 Aid nr: Sidan 4 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l) Blodvärdet är normalt men nära det nedre referensvärdet och de röda blodkropparna är lätt mikrocytära vilket kan förklaras av en järnbrist. Järnvärdena är låga talande för järnbrist men detta är svårtolkat då det samtidigt föreligger en lätt inflammatorisk reaktion (CRP, LPK, TPK). Martins avföringsprov visar ett kraftigt stegrat calprotektin vilket starkt talar för en inflammatorisk reaktion i mag-tarmkanalen. Järnbalansen regleras bland annat genom halten av hepcidin i blodet. Hos Martin var halten av hepcidin låg. A5 Vad beror det på att Martin har ett lågt hepcidin och hur påverkar ett lågt hepcidin järnupptaget i tarmen? (2p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T1: C19; T4: C11

5 Aid nr: Sidan 5 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l) Blodvärdet är normalt men nära det nedre referensvärdet och de röda blodkropparna är lätt mikrocytära vilket kan förklaras av en järnbrist. Järnvärdena är låga talande för järnbrist men detta är svårtolkat då det samtidigt föreligger en lätt inflammatorisk reaktion (CRP, LPK, TPK). Martins avföringsprov visar ett kraftigt stegrat calprotektin vilket starkt talar för en inflammatorisk reaktion i mag-tarmkanalen. Hepcidin binder till ferroportin på enterocyternas basolaterala membran vilket minskar enterocyternas utsöndring av järn till portablodet. Detta resulterar i minskat upptag av järn från födan. En låg halt hepcidin talar för järnbrist och leder till ökat upptag av järn från tarmen. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom och remitterar honom till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag. Martin konsumerar en del alkohol vilket man inte får glömma när man går igenom hans kosthållning. A6 Hur många gram alkohol intar Martin de kvällar han dricker alkohol? (2p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T4: C28

6 Aid nr: Sidan 6 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag. En starköl á 33 cl kan likställas med ett standardglas (naturligtvis beror detta på vilken alkoholhalt just den ölen innehåller, men man måste göra denna typ av uppskattningar) vilket i Sverige motsvarar 12 gram etanol. I Martins fall konsumerar han mellan gram etanol de kvällar han dricker öl. Martin konsumerar således i genomsnitt ca 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein och 320 g kolhydrat per dag. A7 Beräkna, uttryckt i %, bidraget från samtliga energigivande näringsämnen i Martins kost till hans totala energiintag. Det är tillräckligt att visa hur man ställer upp beräkningarna. (3p) Stadium II - analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå för upprätthållande av hälsa T4: C6

7 Aid nr: Sidan 7 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Denna fördelning avviker något från den som anges som s.k. populationsmål i de nordiska näringsrekommendationerna som är: 30, 15 och 55 energi% för fett, protein respektive kolhydrat. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. A8 Vad är egentligen kostfibrer? (2p) Stadium II - analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå för upprätthållande av hälsa T4: C6 A9 Hur förklarar du att han blir sämre av att äta fibrer? (2p) Stadium II - analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå för upprätthållande av hälsa T4: C28

8 Aid nr: Sidan 8 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Kostfibrer är polysackarider i födan som inte är stärkelse. En alternativ definition är att fibrer är kolhydrater i födan som inte digererats och/eller tagits upp när tarminnehållet når kolon. Ökat fiberintag leder till ökad avföringsvikt och i regel förkortad transit-tid vilket kan leda till ökade besvär. Dessutom ger ökat fiberintag ökad gasbildning och många personer kan därför känna sig uppblåsta. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom ses ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier. A10 Vilken sjukdom har Martin troligtvis drabbats av? Motivera! (2p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T4: C10

9 Aid nr: Sidan 9 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier. Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar det makroskopiska utseendet med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Normal slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. I samband med ileokoloskopin togs vävnadsprover för histologisk undersökning. Fortsätt till nästa sida. DETTA BLAD FÅR LIGGA FRAMME TILLS DU BESVARAT FRÅGA A11.

10 Aid nr: Sidan 10 av 36 I bildmontaget ovan ser man en mikroskopisk översiktsbild i den vänstra delen av montaget. De två bilderna till höger visar förstoringar med karakteristiska fynd. A11 Beskriv i stora drag de histologiska avvikelserna i översiktsbilden. I de två förstoringarna ses typiska fynd. Namnge dessa. Redogör också för vad som är karakteristiskt för fynden. (3p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T4: C10

11 Aid nr: Sidan 11 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier.martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar bilden med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Frisk slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. Histopatologiskt finner man rikligt med inflammatoriska härdar med lymfocyter runt kryptorna i mukosan men även djupare vilket orsakar en förtjockning av slemhinnan och sekundärt härtill atrofi. I den övre högre rutan ser man förgrenade kryptor. I förstoringen ses också granulom vilka innehåller epiteloida makrofager och flerkärniga jätteceller. Den nedre högra förstoringen visar ett exempel på neutrofiler som har vandrat ut i kryptan och bildat en kryptabscess. Fyndet av granulom i biopsin är i det närmaste patognomont för Crohns sjukdom. A12 Ge en översiktlig förklaring till hur man idag anser att Crohns sjukdom uppkommer. (1p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T4: C10

12 Aid nr: Sidan 12 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier.martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar bilden med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Frisk slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. Även de histologiska fynden talar starkt för Crohns sjukdom. Crohns sjukdom uppkommer genom ett dysreglerat inflammatoriskt svar på den naturliga bakteriefloran hos genetiskt predisponerade individer. A13 Utveckla denna översiktliga förklaring (uppkomsten av Crohns sjukdom) genom att redogöra för 4 olika faktorer som har betydelse för etiologin bakom sjukdomen. (2p) Stadium II - analysera och förklara patofysiologiska mekanismer på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemsnivå som orsakar störd struktur och funktion T4: C10

13 Aid nr: Sidan 13 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier.martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar bilden med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Frisk slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. Även de histologiska fynden talar starkt för Crohns sjukdom, som uppkommer genom ett dysreglerat inflammatoriskt svar på den naturliga bakteriefloran hos genetiskt predisponerade individer. Några dagar senare får du veta att Martin tyvärr drabbades av en allvarlig komplikation efter koloskopin. Bara någon timme efter undersökningen drabbades han av en allvarlig blödning vilket ledde till att han vårdades på intensivvårdsavdelningen. I Martins fall blev man tvungen att gå in med en ledare (=tunn slang) i pulsådern i ljumsken för att ta sig fram och stoppa blödningen som hade inträffat i mitten av colon descendens. A14 Namnge de kärl som, med hjälp av den specialutbildade läkarens styrning, ledaren passerade för att komma fram till stället där blödningen var belägen. (2p) Stadium II - analysera och värdera betydelsen av normal struktur och funktion på molekyl-, cell-, vävnads-, organ- och organsystemnivå för upprätthållande av hälsa T1b: C6

14 Aid nr: Sidan 14 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery-MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B- Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier.martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar bilden med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Frisk slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. Även de histologiska fynden talar starkt för Crohns sjukdom, som uppkommer genom ett dysreglerat inflammatoriskt svar på den naturliga bakteriefloran hos genetiskt predisponerade individer. Några dagar senare får du veta att Martin tyvärr drabbades av en allvarlig komplikation efter koloskopin. Bara någon timme efter undersökningen drabbades han av en allvarlig blödning vilket ledde till att han vårdades på intensivvårdsavdelningen. I Martins fall blev man tvungen att gå in med en ledare (=tunn slang) i pulsådern i ljumsken för att ta sig fram och stoppa blödningen som hade inträffat i mitten av colon descendens. För att komma fram till blödningen fördes ledaren in i a. femoralis och fördes via a. iliaca externa/a. iliaca communis/aorta abdominalis/a. mesenterica inferior/a. colica sinistra fram till blödningsstället. Sedermera kompletterades utredningen med magnetkameraundersökning av tunntarmen. Man såg en väggförtjockning av terminala ileum. Förtjockningen sträckte sig minst 30 centimeter oralt om ileocekalvalveln. Det förelåg ingen prestenotisk dilatation av tarmen. A15 Ange vilka olika typer av läkemedel som man kan använda för att behandla Martins sjukdom. (3p) Stadium II - föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar T4: C34

15 Aid nr: Sidan 15 av 36 Martin, 22 år, söker på vårdcentralen där du sedan två veckor har påbörjat ditt första vikariat som underläkare. Martin berättar att han sedan 4-5 månader tillbaka får ont i magen efter att han har ätit. Smärtan finns diffust i magen och förvärras ibland av mycket besvärliga knipsmärtor. Tidigare i livet har han inte haft några större besvär med sin mage. Han har gått ner ungefär 5 kg i vikt. Avföringskonsistensen är något lösare än normalt och lägger sig som en hög i toalettstolen. Han tömmer tarmen 1-2 gånger dagligen och har inte noterat något blod eller slem. Han dricker starköl á 33 cl på fredagar, ibland även på lördagar, ungefär varannan till var tredje helg och röker ungefär 10 cigaretter per dag. Så vitt han vet finns det ingen i hans släkt som har någon mag-tarmsjukdom. Martin är frisk sedan tidigare, tar inga mediciner och har inga allergier. Du tycker att Martin ser lite blek och trött ut men han har ingen förhöjd andningsfrekvens, takykardi eller feber. Förutom en generell lätt ömhet vid bukpalpation finner du inget annat avvikande vid kroppsundersökningen. Inför besöket har följande laboratorieanalyser utförts: B-Hemoglobin 138 ( g/l), B-Ery-MCV 81 (82-98 fl), B-Ery- MCH 27 (27-33 pg), B-Ery-MCHC 320 ( g/l), B-Leukocyter 9,5 (3,5-8,8 x 10 9 /L), B-Trombocyter 400 ( x 10 9 /L), P-CRP 43 (<10 mg/l), P-Kreatinin 88 ( μmol/l), F-Calprotektin 732 (<50μg/g), S-Fe 8 (9-34 μmol/l), Transferrin 2,1 (1,9-3,3 g/l), Transferrinmättnad 0,17 (0,15-0,6), Ferritin 140 ( μg/l. Martins symtom har utvecklats långsamt vilket starkt talar emot en bakterieinfektion. Dessutom visar sig avföringsodlingarna vara negativa. Du misstänker att Martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom. Du remitterar Martin till sjukhuset med önskan om en ileokoloskopi. Eftersom Martin har tappat 5 kg i vikt vill du undvika att han förlorar ytterligare vikt i väntan på fortsatt utredning. Därför ber du vårdcentralens dietist att kalla Martin för en genomgång av hans kostintag.martin konsumerar i genomsnitt ungefär 10 gram etanol/dag. Dietisten gör dessutom en genomgång av Martins kostintag och finner att han i genomsnitt äter cirka 100 g fett, 100 g protein, 320 g kolhydrat per dag. I Martins kost kommer cirka 31 % av energin från fett, 14 % från protein, 52 % från kolhydrat och 2-3 % från alkohol. Martin berättar för dietisten att han sedan han fick besvär med magen har försökt att lägga om kosten så att han får i sig mera fibrer eftersom han har hört att det är nyttigt med fibrer. Det här är helt i linje med de nordiska näringsrekommendationerna där man anger att intaget av kostfiber bör vara ganska högt. Martin upplever dock att han snarare blir sämre av att äta fiberrik kost. Vid ileokoloskopin ser man att den största delen av kolon har normalt utseende men i colon ascendens finns ett ca två decimeter långt område med rodnad slemhinna med längsgående erosioner som ser ut ungefär som snigelspår. Dessutom finns ett flertal mindre sår. Det finns en skarp kant mellan normal och avvikande slemhinna. Det är svårt att komma in i ileum men man kan titta in i de nedersta två centimetrarna där man ser ett flertal aftösa sår. I samband med undersökning tas rikligt med biopsier.martin har drabbats av en inflammatorisk tarmsjukdom vilket stämmer bra med hans symtom, blodprover och fynden vid endoskopin. Lokalisationen av de inflammatoriska förändringarna talar starkt för Crohns sjukdom. Normal rektum utesluter i princip ulcerös kolit. Dessutom passar bilden med aftösa sår och snail track lesions bättre med Crohns sjukdom än med ulcerös kolit. Frisk slemhinna mellan områden med avvikande slemhinna, så kallade skip lesions, talar också för Crohns sjukdom. Även de histologiska fynden talar starkt för Crohns sjukdom, som uppkommer genom ett dysreglerat inflammatoriskt svar på den naturliga bakteriefloran hos genetiskt predisponerade individer. Några dagar senare får du veta att Martin tyvärr drabbades av en allvarlig komplikation efter koloskopin. Bara någon timme efter undersökningen drabbades han av en allvarlig blödning vilket ledde till att han vårdades på intensivvårdsavdelningen. I Martins fall blev man tvungen att gå in med en ledare (=tunn slang) i pulsådern i ljumsken för att ta sig fram och stoppa blödningen som hade inträffat i mitten av colon descendens. Sedermera kompletterades utredningen med magnetkameraundersökning av tunntarmen. Man såg en väggförtjockning av terminala ileum. Förtjockningen sträckte sig minst 30 centimeter oralt om ileocekalvalveln. Det förelåg ingen prestenotisk dilatation av tarmen. Martin får initialt behandling med glukokortikoid i form av Prednisolon 40 mg per dag vilket medför att han snabbt blir mycket bättre. Därefter behandlas han med azatioprin. Tyvärr svarar inte Martins sjukdom på läkemedelsbehandling trots att han dessutom får behandling med metotrexat, azatioprin och TNF-alfablockad. De närmaste åren måste han genomgå upprepade operationer. När Martin har fyllt 40 år har man opererat bort över 150 centimeter av distala tunntarmen samt större delen av kolon förutom sigmoideum och rektum. A16 De tarmresektioner som Martin genomgått kan potentiellt påverka hans nutritionsstatus med avseende på vissa näringsämnen. För vilka näringsämnen finns det risk för en sådan påverkan? Motivera! (3p) Stadium II - utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T1b: C18-19

16 Aid nr: Sidan 16 av 36 Fall B (28 p) Fatima, 67 år Fatima, 67 år, är på sitt årliga besök på vårdcentralen där hon kontrolleras pga. hypertoni, som behandlas med Enalapril 10 mg x 1. Fatima har inga symtom som kan relateras till hypertonin eller den farmakologiska behandlingen. Hon påtalar dock att hon det senaste halvåret noterat successivt tilltagande problem med munnen. Bl a har hon svårigheter med att bita av föda av fast konsistens. Det känns som att hon inte har någon kraft i käken. Hon upplever att hon inte riktigt kan styra käke och tunga och inte riktigt kan prata som tidigare. Ibland tar det stopp när hon ska prata. Hon får tugga noga och svälja försiktigt eftersom hon ofta sätter i halsen. Hon berättar att hon pga besvären gått ned ca 10 kg i vikt under denna tid. Fatima kan också ibland uppleva orkeslöshet i armarna. Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Lite sluddrigt tal. MoS: Proteser uppe och nere, oretade slemhinnor. Lymfkörtlar: Ej palpabla på halsen, supra- eller infraklavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/80 mmhg Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud. B1 Mot bakgrund av Fatimas symtom vill du som distriktsläkare komplettera status. Beskriv kort vad du gör och/eller vad du ber patienten göra. Ge fyra relevanta förslag. (4p) Stadium II-utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T5: C28

17 Aid nr: Sidan 17 av 36 Fatima, 67 år, är på sitt årliga besök på vårdcentralen där hon kontrolleras pga. hypertoni, som behandlas med Enalapril 10 mg x 1. Fatima har inga symtom som kan relateras till hypertonin eller den farmakologiska behandlingen. Hon påtalar dock att hon det senaste halvåret noterat successivt tilltagande problem med munnen. Bl a har hon svårigheter med att bita av föda med fast konsistens. Det känns som att hon inte har någon kraft i käken. Hon upplever att hon inte riktigt kan styra käke och tunga och inte riktigt kan prata som tidigare. Ibland tar det stopp när hon ska prata. Hon får tugga noga och svälja försiktigt eftersom hon ofta sätter i halsen. Hon berättar att hon pga besvären gått ned ca 10 kg under denna tid. Fatima kan också ibland uppleva orkeslöshet i armarna. Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Lite sluddrigt tal. MoS: Proteser uppe och nere, oretade slemhinnor. Lymfkörtlar: Ej palpabla på halsen, supra- eller infraklavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/80 mmhg Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud. Du undersöker sensibilitet och motorik i ansiktet, tungmotorik, svälj- och talmotorik (ber patienten säga Aaaa och inspekterar gommens rörlighet samt testar svalgreflexen). Du undersöker också armmotorik och armsensibilitet. B2 Specificera vilka kranialnerver du kontrollerar funktionen av då du utför ovan angivna undersökningar. (5p) Stadium II-utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T5: C1, 4, 5, 8

18 Aid nr: Sidan 18 av 36 Fatima, 67 år, är på sitt årliga besök på vårdcentralen där hon kontrolleras pga. hypertoni, som behandlas med Enalapril 10 mg x 1. Fatima har inga symtom som kan relateras till hypertonin eller den farmakologiska behandlingen. Hon påtalar dock att hon det senaste halvåret noterat successivt tilltagande problem med munnen. Bl a har hon svårigheter med att bita av föda med fast konsistens. Det känns som att hon inte har någon kraft i käken. Hon upplever att hon inte riktigt kan styra käke och tunga och inte riktigt kan prata som tidigare. Ibland tar det stopp när hon ska prata. Hon får tugga noga och svälja försiktigt eftersom hon ofta sätter i halsen. Hon berättar att hon pga besvären gått ned ca 10 kg under denna tid. Fatima kan också ibland uppleva orkeslöshet i armarna. Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Lite sluddrigt tal. MoS: Proteser uppe och nere, oretade slemhinnor. Lymfkörtlar: Ej palpabla på halsen, supra- eller infraklavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/80 mmhg Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud. Du undersöker sensibilitet och motorik i ansiktet, tungmotorik, svälj- och talmotorik (ber patienten säga Aaaa och inspekterar gommens rörlighet samt testar svalgreflexen). Du undersöker också armmotorik och armsensibilitet. Sensibilitet i ansiktet=> n. trigeminus, motorik i ansiktet =>n. facialis, tungmotorik=> n. hypoglossus, svälj-och talmotorik=> n. glossopharyngeus, n. vagus, n. trigeminus, hängande skuldra=> n. accessorius Vid den utförliga neurologiska undersökningen finner du fyndet som illustreras nedan. I övrigt påvisas inga avvikelser. Tillståndet på bilden kan orsakas av antingen myogena eller neurogena orsaker. B3 Vilken kranialnerv och/eller vilken muskel är påverkad? (2p) Stadium II- utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T5: C1, 3, 8

19 Aid nr: Sidan 19 av 36 Fatima, 67 år, är på sitt årliga besök på vårdcentralen där hon kontrolleras pga. hypertoni, som behandlas med Enalapril 10 mg x 1. Fatima har inga symtom som kan relateras till hypertonin eller den farmakologiska behandlingen. Hon påtalar dock att hon det senaste halvåret noterat successivt tilltagande problem med munnen. Bl a har hon svårigheter med att bita av föda med fast konsistens. Det känns som att hon inte har någon kraft i käken. Hon upplever att hon inte riktigt kan styra käke och tunga och inte riktigt kan prata som tidigare. Ibland tar det stopp när hon ska prata. Hon får tugga noga och svälja försiktigt eftersom hon ofta sätter i halsen. Hon berättar att hon pga besvären gått ned ca 10 kg under denna tid. Fatima kan också ibland uppleva orkeslöshet i armarna. Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Lite sluddrigt tal. MoS: Proteser uppe och nere, oretade slemhinnor. Lymfkörtlar: Ej palpabla på halsen, supra- eller infraklavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/80 mmhg Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud. Du undersöker sensibilitet och motorik i ansiktet, tungmotorik, svälj- och talmotorik (ber patienten säga Aaaa och inspekterar gommens rörlighet samt testar svalgreflexen). Du undersöker också armmotorik och armsensibilitet. Sensibilitet i ansiktet=> n. trigeminus, motorik i ansiktet =>n. facialis, tungmotorik=> n. hypoglossus, svälj-och talmotorik=> n. glossopharyngeus, n. vagus, n. trigeminus, hängande skuldra=> n. accessorius Neurologisk undersökning visar hängande höger ögonlock (s.k. ptos). Detta kan ses vid skada på n. oculomotorius eller m. levator palpebrae superioris. B4 Var ligger den kärngrupp som ger upphov till n. oculomotorius och var passerar nerven ut genom skallbenet? (2p) Stadium II - utifrån humanbiologiska och patofysiologiska mekanismer förklara och analysera symtom, undersökningsfynd och förlopp vid olika sjukdomstillstånd T5: C1, 3, 8

20 Aid nr: Sidan 20 av 36 Fatima, 67 år, är på sitt årliga besök på vårdcentralen där hon kontrolleras pga. hypertoni, som behandlas med Enalapril 10 mg x 1. Fatima har inga symtom som kan relateras till hypertonin eller den farmakologiska behandlingen. Hon påtalar dock att hon det senaste halvåret noterat successivt tilltagande problem med munnen. Bl a har hon svårigheter med att bita av föda med fast konsistens. Det känns som att hon inte har någon kraft i käken. Hon upplever att hon inte riktigt kan styra käke och tunga och inte riktigt kan prata som tidigare. Ibland tar det stopp när hon ska prata. Hon får tugga noga och svälja försiktigt eftersom hon ofta sätter i halsen. Hon berättar att hon pga besvären gått ned ca 10 kg under denna tid. Fatima kan också ibland uppleva orkeslöshet i armarna. Allmäntillstånd: Gott och opåverkat. Lite sluddrigt tal. MoS: Proteser uppe och nere, oretade slemhinnor. Lymfkörtlar: Ej palpabla på halsen, supra- eller infraklavikulärt. Cor: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/80 mmhg Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt, inga biljud. Du undersöker sensibilitet och motorik i ansiktet, tungmotorik, svälj- och talmotorik (ber patienten säga Aaaa och inspekterar gommens rörlighet samt testar svalgreflexen). Du undersöker också armmotorik och armsensibilitet. Sensibilitet i ansiktet=> n. trigeminus, motorik i ansiktet =>n. facialis, tungmotorik=> n. hypoglossus, svälj-och talmotorik=> n. glossopharyngeus, n. vagus, n. trigeminus, hängande skuldra=> n. accessorius. Neurologisk undersökning visar hängande höger ögonlock (s.k. ptos). Detta kan ses vid skada på n. oculomotorius eller m. levator palpebrae superioris. Kärngruppen ligger i mesencephalon och nerven passerar ut genom skallbenet via fissura orbitalis superior. Du remitterar Fatima till neurologiska kliniken. Där undersöks hon ånyo och i neurologiskt rutinstatus framkommer inget nytt. Man gör dock också ett utmattningstest, som visar att Fatima börjar sluddra efter att ha räknat högt en stund. Hon blir även utmattad i armarna efter armlyft 30 ggr. Vid benlyft blir höger sida något svagare efter 35 benlyft. Fatima orkar 11 huvudlyft, de sista två får minskad amplitud. Fynden är förenliga med myasthenia gravis (neuromuskulär transmissionsrubbning). B5 Vilken fysiologisk undersökning är relevant att göra för att konfirmera att det föreligger en neuromuskulär transmissionsrubbning? Motivera! (2p) Stadium II -föreslå diagnostiska metoder och behandling vid vanliga symtom och sjukdomar T5:C8; T2:39