Är blodtransfusioner farliga? Clas Göran Axelsson Lab Med Kliniken USÖ

Transkript

1 Är blodtransfusioner farliga? Clas Göran Axelsson Lab Med Kliniken USÖ

2 Blodtransfusion Blod - läkemedel Indikationer Nytta Biverkningar Blod ett främmande material Cellytor Proteiner Immunkompetenta celler Blodgruppslika blodkomponenter

3 Möjliga sidoeffekter av transfusion Serologiska Blodsmitta Infektioner (kontamination) Allergiska TRALI Immunmodulerande Infektioner, sepsis, canceråterfall Lagringsbetingade ex.vis: Morfologiska 2,3-DPG NO-aktivitet Kalium Hemodynamiska: Volymsbelastning (TACO) Blodviskositet störd mikrocirkulation ANNAT??

4 Transfus Med Rev 2004:18:184

5 Transfusion och mortalitet/morbiditet

6 När ska man transfundera? Kirurgi: Akut blodförlust Transfusion vid lägsta fysiologiskt accepterade Hb erytrocyter trombocyter plasma Medicin: Kronisk blodförlust/anemi Transfusion beroende på aktivitet, trötthet, livskvalitet, pågående terapi

7 Circulation 2005;111:2042 ASSOCIATION BETWEEN Hb and cardiovascular mortality through 30 days in patients with STEMI

8 Varför ger anemi ökad mortalitet hos hjärtsjuka? Förträngningar i coronarkärl begränsar hjärtmuskelns möjlighet att öka lokala blodflödet som svar på ett ökat O 2 -behov hos kritiskt sjuka patienter Anemi förvärrar detta tillstånd. Hypermetabola tillstånd som vid sepsis eller chock leder till ökat O 2 -behov som den anemiske patienten inte kan kompensera

9 Anemi är farligt för kritiskt sjuka med hjärtsjukdom APACHE II score var signifikant relaterat (linjärt) till mortaliteten för alla diagnosgrupper 1-6 erykoncentrat minskar risken för död hos patienter med APACHE II > 20 och hjärtsjukdom med 40 % Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1618 Hébert et al Men - lågt APACHE II och ej hjärtsjuk ökad mortalitet hos transfunderade patienter

10 TRICC trial liberal vs restrictive strategy of red cell transfusion 838 kritiskt sjuka IVA-patienter Multicenter, randomiserad Restriktiv transfusion: Hb < 70 g/l (70-90) Liberal transfusion: Hb < 100 g/l ( ) Mortalitet efter 30 dagar N Engl J Med 1999;340:409 Hébert et al

11 TRICC trial

12 Resultat TRICC trial Korrigerad OR för död inom 30 dagar restrikt vs liberal OR=0,72 (p=0,07)

13 TRICC Liberala gruppen sjukare?

14 TRICC Ingen gruppskillnad i kliniskt tillstånd 48 tim före döden

15 TRICC mortalitet Blodförbrukningen minskade med 53 % i gruppen med transfusionsgräns 70 g/l

16 Varför effekt på överlevnad i TRICC? Ökat antal infektioner? Kunde inte verifieras 30 % av pat infekterade initialt Cirkulatorisk överbelastning? Ökat antal MI och CHD i liberalt transf gruppen Hemodilution i den konservativt transf gruppen? Förbättrad mikrocirkulation Mindre trombocytpåverkan

17 Design TRICC trail

18 Ytterligare bias i TRICC? Transfusionsprotokoll endast obligat under vistelsen på IVA. På avdelning rek transfusion enligt riktlinjer från ACP (American Collage of Physicians): Undvik automatisk transfusionsgräns Hb < 100 g/l Normovolemisk anemi (Hb g/l) kan tolereras hos asymptomatiska patienter Om symtom transfundera Transfundera en enhet i taget Ann Intern Med 1992;116:403

19 Crit Care Med 2004;32:39 Prospektiv observationsstudie Primärt: Användning av transfusioner Sekundärt: kliniska utfallet komplikationer Anemi (< 120 g/l) vid inkomst - 66 % Medelålder 60 år 44 % transfunderades på IVA Pretransfusions-Hb 86 g/l 30 dagar eller utskrivning/död 4892 patienter 213 sjukhus 284 ICU i USA APACHE II medel 19,7

20 Ingen relation mellan ålder på blodet och mortalitet Medelålder 21 dagar 25 % av blodet var > 1 månad Crit Care Med 2004;32:39

21 Hb, transfusion och mortalitet under 30 dagar på IVA Crit Care Med 2004;32:39

22 ABC-studien Anemi och blodtransfusion hos kritiskt sjuka patienter Prospektiv observationsstudie i 2 delar Blodprovtagning: 1136 pat från 145 europeiska IVA klin Blodtransfusion: 3534 pat från 146 europeiska IVA klin Uppföljning 28 dagar eller tills: Överföring till annan klinik Utskrivning från sjukhus Död 4,6 prover/dag 10,3 ml/provtagning Totalt 41,1 ml/dag 12 dagar = 500 ml blod JAMA 2002;288:

23 Transfunderade patienter var sjukare JAMA 2002;288:

24 ABC matchade grupper ålder. kön, intagn. orsak, Hb vid intag, APACHE II, SOFA, tidigare anemi eller blödning, tid på IVA JAMA 2002;288:

25 Antal erykonc och mortalitet Hb före transfusion - 84 g/l 42 % transfunderades Ålder på erykonc 16 dagar Leukocytinnehåll: 46 % reducerat 19 % ofiltrerat 35 % blandat JAMA 2002;288:

26 Transfusion påverkar mortaliteten positivt

27 Anemi är farligt för kritiskt sjuka med hjärtsjukdom APACHE II score var signifikant relaterat (linjärt) till mortaliteten för alla diagnosgrupper 1-6 erykoncentrat minskar risken för död hos patienter med APACHE II > 20 och hjärtsjukdom med 40 % Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1618 Hébert et al Men - lågt APACHE II och ej hjärtsjuk ökad mortalitet hos transfunderade patienter

28 NEJM 2001;345:1230 Retrospektiv patienter > 65 år Är anemi en komplicerande faktor vid AMI? Hur påverkar transfusion risken att dö? 43 % hade anemi (WHO kriterier) APACHE II 10 (9,5-13) Ålder 78 år Läkemedel: salicyl 77 % b-blockare 43 % Hypertoni 62 % Diabetes 32 % KOL 20 %

29 NEJM 2001;345: pat (5 %) transfunderades %

30 Long term survival in ICU after erythrocyte transfusion AJCC 2009;18: pat Inga hjärtopererade pat Uppföljning 5 år Analys efter: 1-30 dagar dagar > 180 dagar APACHE II poäng Transfunderad grupp = 41 Ej-transfunderad grupp = 24 Transfusionsguidelines Blodförlust > 20 % av BV Hb < 80 g/l Anemi med koronarsjukdom Symptomgivande KOL CVS Normovolemisk anemi endast leukocytreducerade erytrocytkoncentrat

31 Long term survival in ICU after erythrocyte transfusion AJCC 2009;18:124 P= 0, Dashed line = transfusion Solid line = non-transfusion

32 103 matchade par

33 JAMA 1998;279:199 Ingen risk men ej heller ingen nytta med blodtransfusioner Perioperativ transfusion ( 7 dagar före till 7 dagar efter op) påverkade inte mortaliteten efter 30 eller 90 dagar postop hos patienter äldre än 60 år med höftfraktur Hb g/l: 56 % transfunderade Hb < 80 g/l: 90 % transfunderades

34 Transfusion och immunomodulation leukocytinnehåll

35 Transfusionsrelaterad immunomodulation TRIM Blood reviews 2007;21:327

36 Återfall i cancer Blood reviews 2007;21:327

37 Postoperativa infektioner Blood reviews 2007;21:327

38 Mortalitet 0-3 mån efter transfusion Blood reviews 2007;21:327

39 Mortalitet (alla orsaker) vid hjärtkirurgi 0-3mån efter transfusion Blood reviews 2007;21:327 OR = 1,72 (1,05-2,81) P<0,05

40 Slutsatser TRIM Allogena leukocyter i erytrocytkomponenter är associerade till ökad dödlighet (0-3 mån) vid hjärtkirurgi. Mekanism oklar Inget stöd för återfall i cancersjukdom

41 Before and after study pat Cardiac surgery Hip fracture ICU care due to multiple trauma or surgical intervention 1 live saved for every 120 patients who received leucoreduced blood JAMA 2003;289:1941

42 Lagringseffekter ålder på transfunderat blod

43 Lagringseffekter RBC Viabilitet: 75 % vid 24 tim (gold standard) 2,3-DPG ej detekterbart efter 1 v ATP red: form och rigiditet erytrocyter Laktat ph-sänkning Hemolys: fritt Hb, järn, kalium, lipidvesiklar Orsakar immunsuppression och MODS??

44 PNAS 2007;104:17058 och SNO-Hb är en vasodilaterare Brist leder till en inhibering av den nödvändiga hypoxiska dilatationen i kapillärerna och därmed nedsatt syresättning av vävnaderna

45 Effect on stored-blood transfusions on oxygen delivery in patients with sepsis Upptag av O 2 i magslemhinna Ändring i phi återspeglar tillgången till O 2 Följt i 6 timmar efter transfusion av 3 enheter packed red cells Perifert Hb ökade från 90 till 120 g/l Ökning av kärlresistens i såväl system som lungcirkulation JAMA 1993;269:3024

46 Observationsstudier association mellan kliniskt utfall och ålder på lagrat blod Transfusion 2006;46:2014

47 Age of transfused red cells and early outcomes after cardiac surgery Ann Thor Surg 2008;85:554 Ålder på transfunderade erytrocyter är inte associerade med dödlighet eller sjuklighet. Däremot antalet erytrocytenheter

48 Immunrespons och hemostas

49 Preoperativ immunrespons Elektiv hjärtkirurgi Jämfört pat som fick < 2 enh ery resp > 2 enh ery Avseende Produktionen av cytokiner från CD4+ celler Patienter som fick > 2 enh erykonc hade en lägre preoperativ andel CD4+Th1 celler J Cardioth Vasc Anesth 2009;23:330 Justerat OR för transfusion: CPB Hb TNF-a

50 Koppling immunrespons och koagulation Minskat TNF-a : Trombomodulin Protein-Ca TF Minskad trombinbildning Blödning

51 Sammanfattning - 1 Anemi är farligt Blodtransfusion associerat med ökad mortalitet/morbiditet Kritiskt sjuka, hjärtsjukdom, hjärtoperation övriga diagnoser? Transfunderade patienter är sjukare Matchade patientgrupper skillnad kvarstår

52 Sammanfattning - 2 Finns ett orsakssamband? Hur förklara långtidseffekter? Transfusion ett surrogatmått?

53 Transfusionsscore? Anemi 2 Hjärtsjukdom 2 Hypovolemisk 2 Hjärtkirurgi 2 Ålder 1 Symtom 1??

54 Återhållsamhet är en dygd även när det gäller att transfundera TACK!